第三十三章　腹部闭合性损伤

第一节　概　述

腹部创伤的认定标准，文献并不一致。著者认为，依据腹部损伤的简略分类和表33－1～33－7的腹内器损伤分级标准，不论是开放性还是闭合性损伤，凡属有腹内脏器损伤且分级达2级以上者，均应视为严重腹部创伤。综合性大型医院中，腹部创伤病例约占同期住院总人数的1%，占外科住院人数的2%，占普通外科住院人数的4%左右；而其中90%以上属严重腹部损伤。

美国创伤外科学会（AAST，American association for the surgery of trauma）于1989年及1990年公布的器官损伤分级（OIS，organ injury scale）标准已渐被国际创伤外科界接受。其基本点是按各个器官的损伤程度，从解剖学的角度予以限定，由低至高分为5级，包括最轻微至最严重的损伤。其中损伤描述系依据尸检、剖腹术或放射学检查中最准确的资料；同一器官的多处损伤在单一损伤的分级之上加一级（表33－1～表33－7）。

表33－1　肝损伤分级（AAST）

表33－2　脾损伤分级（AAST）

表33－3　胰腺损伤分级（AAST）

表33－4　十二指肠损伤分级（AAST）

表33－5　小肠损伤分级（AAST）

表33－6　结肠损伤分级（AAST）

表33－7　直肠损伤分级（AAST）

【诊断和鉴别诊断】

（一）腹部创伤的诊断和鉴别诊断思路

腹部创伤往往情况紧急，伤情复杂。重伤者有时病情在极短时间内急剧恶化，急如星火；但也有的伤后早期症状及体征不明显，与创伤程度不一致。对前者来说，果断把握手术的抢救时机往往比寻求准确的诊断更为紧要、迫切；而就后者而言，则力求及早地正确诊断和进行相应的治疗。既不延误脏器损伤的处理，又尽可能避免盲目的剖腹探查。这就要求在急诊一线的外科医生有良好的急诊工作素质，临危不乱，处变不惊。在危重症的狂涛之中不至于顾此失彼，忙中出错；在扑朔迷离、疑难费解之时亦能察微觅迹，追根寻踪。而这一切，均立足于不断完善的、逻辑清晰的诊断思路基础上。

腹部创伤的诊断程序，首先应排除其他系统脏器威胁生命的严重损伤，接着再认定有否腹内脏器的损伤，其次才考虑可能是哪类脏器或哪个脏器损伤。

合并伤的识别在技术上并不困难，关键在于要有“腹部损伤很可能是全身多发创伤之一”的警觉性。较多见并较易混淆的尤推合并胸内脏器或泌尿系损伤，更应特别注意排除之。腹部创伤诊断的核心问题是有否腹内脏器损伤。诊断的出发点在于采集详尽的受伤现病史，进行系统而有重点的体检，综合分析这两方面的资料而得出初步诊断。

开放性创伤涉及内脏与否，诊断多较易于明确。而闭合性损伤由于完整腹壁的掩盖，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。尤其是那些伤后早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，以及单纯腹壁损伤伴有较重软组织挫伤者，临床上多见的情况是腹壁完好无损而腹内脏器严重损伤。尽管许多参考书都阐述过单纯腹壁损伤的鉴别要点，如腹痛及局部压痛局限并渐减轻，无休克及恶心、呕吐等消化道症状。但不少腹内脏器损伤病例伤后早期亦仅具上述轻而少的症状和体征。因此，单纯腹壁损伤的诊断只能在排除脏器损伤之后作出。

必要的辅助检查对腹部脏器损伤，尤其是闭合性腹部损伤的早期诊断是极为有益的。考虑辅助性检查时必须注意3点：一是依靠病史、体征已能明确诊断者，不必再做其他检查；二是病情是否允许进行辅助检查，包括检查时的搬动转送对伤员的不利影响及时间上的延误；若确实需要，应一边积极纠正伤员的情况，一边进行必要的检查；三是检查方法应首先选用简单、安全、诊断价值大的方法。

明确什么脏器受到损伤有助于手术准备及切口选择。这一问题应先确定是哪一类脏器受损后再进一步鉴别之。实质性脏器损伤的突出表现是内出血。临床休克表现的轻重主要决定于出血量。肝破裂有胆汁泄漏时、腹膜刺激征重于脾破裂。空腔脏器损伤的后果是腹膜炎，其范围和程度主要决定于损伤部位，其次才是损伤程度。上消化道破裂的症状及体征出现得早而重，下消化道损伤则常较晚而轻。胰腺损伤因胰液外溢致使腹膜炎表现常掩盖出血症状。临床上还必须注意十二指肠、升结肠及降结肠等腹膜外位、间位器官的腹膜后破裂。老年人腹部创伤临床表现的特殊之处亦应备加注意。

（二）开放性腹部创伤的诊断

开放性腹部创伤的诊断多较容易，根据伤口的检查及临床表现，多能鉴别是单纯腹壁伤，抑或合并有腹内脏器损伤。

（1）伤口部位：凡是前胸乳头平面、后背肩胛下角以下，会阴部、大腿上段以上范围之内的伤道入口或出口，均有损伤腹腔内脏器的可能。尤其是火器伤及长刃利器伤更应着重注意。一般而言，腹部伤口之下的相应内脏受伤可能性较大。但要注意致伤物常在行进中改变方向，不应把伤道单纯想象为一直线；另外，伤口的大小有时并不与伤情一致，高速投射物往往伤口很小但有严重脏器损伤；长刃利器往往以不太大的伤口为支点在腹内大范围的搅动致多脏器严重损伤。

（2）伤口出血量多、色鲜，应考虑有实质性脏器或血管受损。

（3）伤口内有消化道内容物外溢，可确认消化道损伤。

（4）腹部伤口较小，无明显出血，伤员无明显的腹部症状及体征时，可试用钝头探针探测伤道。无脱空感，探针进入深度不足以穿透该处腹壁时，可考虑为腹壁盲管伤。必要时可插入软质导管作伤道造影鉴别之。

（5）伤口仅有大网膜脱出，无内出血和腹膜炎的临床表现，应密切观察。

（6）开放性腹部损伤除利器的直接损伤之外，高速投射物的冲击效应，同时性或异时性的其他暴力，可引致类似闭合性创伤的脏器伤。因此，详尽的病史采集，全面的体格检查以及必要的辅助检查，对开放性腹部损伤亦是非常重要和不可忽略的。一般说来，中下前腹壁的开放性小伤口，经6～14h观察，无内出血及腹膜刺激征，一般情况转好，可认定单纯腹壁损伤。

（三）闭合性腹部损伤的诊断

1．临床表现　详尽的受伤现病史有助于伤情的判断。致伤原因、时间、地点、致伤物的种类，受伤时的体位及受伤的部位，转送的方式及工具，所接受的救护措施等均应综合分析，以明确致伤暴力的作用方式及大小、方向，有无间接暴力致伤的可能并确定伤后时限。

伤后症状的严重程度及出现时间的早晚有助于伤势的判断。腹痛的部位、性质和范围，有无恶心、呕吐，有无口渴、肢冷、冷汗、眩晕等休克表现，有无消化道出血，均是重要的问诊内容。牵涉性疼痛亦应注意。肝、脾损伤时膈受刺激，可表现为右、左肩部疼痛。腹膜后十二指肠损伤时外溢的肠液，可刺激腹膜后间隙中的腰神经、精索神经，表现为右侧大腿部或睾丸疼痛。

腹部损伤病人的体格检查应恪守全面而有重点的原则，全身一般情况、各系统脏器均应顺序检查，尤应注意休克的体征和其他系统合并损伤的排除。腹部触诊的重点是腹部压痛、反跳痛、腹肌抵抗的部位及程度。此体征最明显之处往往是脏器损伤的部位。重度出血性休克时，此体征往往被掩盖，必须注意识别。该体征还是病情观察的重要内容。对于诊断有疑议者，不厌其烦地反复多次触摸腹部，细心比较压痛及肌卫征象最明显的部位与强度的改变，常给诊断提供有价值的线索。另外，腹式呼吸的观察、移动性浊音、胃泡鼓音区（Traube鼓音区）的叩诊和肠鸣音的强弱都是重要的资料。凡是腹部损伤的病例，均应做直肠或阴道内诊检查，除有助于发现下消化道及盆腔器官的损伤之外，若直肠后扪及捻发音，应考虑有腹膜后空腔脏器破裂。

2．辅助检查　简单易行的常规实验室检查，包括血、尿常规，血、尿淀粉酶，血清转氨酶等，均应常规进行。在怀疑有空腔脏器损伤及膈损伤时应施行腹部X线检查。胃肠道破裂腹腔游离气体阳性率为50%左右。腹后壁出现气影或沿腰大肌条带状气影时，应考虑空腔脏器（十二指肠Ⅱ、Ⅲ段，升、降结肠及直肠）的腹膜外破裂。高度可疑的胃肠破裂，必要时可藉碘液造影证实。透视或平片均应注重观察纵隔。伤侧膈肌位置升高，活动度减弱甚至消失，是膈下器官受损的征象。若膈上出现气体影或致密影、胸腔有液平、纵隔移位等，则是膈破裂的征象。以下重点述及五项辅助检查。

（1）B型超声检查：由于B超检查诊断准确率高，无创、无痛，可重复检查，且经济方便，可床边检查，使其在腹部损伤受重视，应用越来越广。不少医疗单位已配备给急诊外科门诊观察床边使用。但病人已有立即剖腹术指征、极度肥胖或皮下气肿时不适用。

B超声像图对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达85%以上。包膜下血肿、实质内血肿、包膜断裂及实质破裂等均具有特征性的声像图型。直径达2cm的血肿90%以上能被探及。超声检查的另一突出之处是对腹腔积液的确诊率高。量少时，可于肝肾隐窝或脾肾间隙内探及狭窄的带状无回声区。量多时，该区域可出现液性平段。一般每1cm液平段相当于腹腔积液约500m L。随着积液量的增加，可于肠管间隙、肝脏上下、胆囊及膀胱周围出现较大片的无回声区。气腹亦可被超声探得。肝前有腹腔游离气体覆盖时，由于气体对超声的强烈反射，声像图上肝前出现高回声区。

（2）诊断性腹腔穿刺：诊断性腹腔穿刺简便易行，痛苦甚小而诊断价值较大。腹腔积血500m L以上的阳性率达80%以上；若对穿刺方法及穿刺针加以适当选择，阳性率还可以提高。这一方法现今仍是急腹症，尤其是腹部创伤最常见的辅助诊断方法。除却腹内广泛粘连和重度鼓肠外，几乎无禁忌证，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者，以及休克难以用其他部位创伤解释者具有鉴别诊断价值。

穿刺点：脐与髂前上棘联线的中外1／3交界点之稍外方处最为常用。但此处并不是腹腔最低位处，因此对出血量不多的肝、脾破裂，选择脐与腋前线相交处穿刺，抽获结肠旁沟积血的阳性率较高。女性则自阴道后穹隆对腹腔最低位的盆腔穿刺最为理想。

穿刺针：最简便的为视腹壁厚薄选用普通7～9号注射针。Potter针带有针芯，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针芯，可避免组织块堵塞针尖。套管针则有可经套管置入导管而扩大抽吸范围的长处。

穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧5min，使腹腔内液体沉聚于该侧。穿刺手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入，易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度，可变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点，可易侧穿刺。一般以双侧3处穿刺为限。

穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时，应做细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。

（3）CT检查：CT对软组织和实质性器官具有较高的分辨力，检测腹腔脏器特别是实质性脏器损伤的准确率很高。CT检查基本上无损伤，可作动态观察。但CT检查应该在B超检查之后。

CT能清晰地显示肝、脾、肾的形态及大小。这类实质性脏器的挫裂、实质内或包膜下血肿的CT图像，均较B超的观察更为清晰和典型，表现为脏器影像增大、密度不均、形态失常，甚至呈分叶状、包膜中断、实质内包膜下有密度明显减低的区域等。扫描前静脉滴注60%泛影葡胺1～2mg／kg进行增强和／或口服胃肠道造影剂加强对比，可使影像更为清晰。对于胰腺有腹膜后间隙的损伤，CT能弥补B超的不足。胰腺周围的脂肪层便于CT获得清晰的胰腺扫描图像。口服低浓度造影剂，更使胰腺与显影的胃窦十二指肠形成鲜明对比。胰腺损伤的CT影像为胰腺弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均、形态失常。另外，CT能清楚地显示腹膜后间隙、腹主动脉和下腔静脉的形态及位置的改变，有助于腹膜后血肿的诊断。

作为影像学检查，CT亦有其局限性。对空腔脏器损伤和横膈裂伤，CT检查的阳性率低。Dai综合1 331例腹部创伤的CT检查资料，总的并发症为34%（46／1 331），包括假阴性25例，假阳性3例。18例因CT而延误手术，其中2例导致本可防止的死亡。此外，CT检查本身需30min，搬移病人总的时间需1h。总之，CT是很有价值的鉴别诊断及动态监测手段，但病人选择应适当，应有标准化的CT技术，准确的放射学解释，否则有导致严重失误的可能。

（4）诊断性腹腔灌洗（DPL）：国外此项技术应用较广，尤其是物理学检查不能确定诊断，腹腔穿刺结果又为阴性时应用极有价值。DPL对腹内出血的诊断准确率可达95%以上，积血30～50m L即可获阳性结果。假阳性及假阴性率均低于2%。DPL必须在必要的B超、CT等影像学检查之后进行，以免残灌洗液混淆腹腔积血。

适应证：①症状和体征不明显，但临床仍疑有内脏损伤，或经短期观察症状和体征仍持续存在者。②严重的骨盆、脊柱损伤可能合并有腹部脏器损伤者。③因颅脑损伤或酒精及药物中毒等所致神志不清、昏迷的腹部创伤者。腹部手术尤其是多次手术者，忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者应忌用。已有剖腹指征（如明显腹膜炎和内出血循环不稳定者）时应列为禁忌。

方法：排空膀胱，仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔，插入套管针。导管置入后即行抽吸。若有不凝血10m L以上，或有胆汁样液，含食物残渣的胃肠内容物抽出时，无灌洗之必要，可立即改行剖腹探查。否之，则经导管以输液的方法向腹腔快速（5～6min）注入等渗晶体液1 000m L（10～20m L／kg），协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔之各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流，一般应能回收500m L左右。取3管标本，每管10m L左右，分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定，沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其他有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时间观察后重复灌洗。

结果判定：回流液阳性指征为：①肉眼观察为血性（25m L全血可染红1 000m L灌洗液）。②浑浊，含消化液或食物残渣。③红细胞计数0．1×1012／L或血球压积大于1%。④白细胞计数大于0．5× 109／L。但此项需注意排除盆腔妇科感染性疾病。此外，距受伤时间不足4h之闭合伤可能有假阴性。⑤胰淀粉酶测定大于100苏氏单位／dl为小肠损伤指征。⑥镜检发现食物残渣或大量细菌。⑦第2次灌洗某项指征较第一次明显升高。凡具以上一项阳性结果即有临床诊断价值。

必须指出，单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。其原因一是灌洗技术上的错误，即置管过程中腹壁损伤所致的少量出血漏入腹腔，特别是床边施行的闭合式置管法为多；二是腹膜后血肿血液成分经破裂或完整的后腹膜渗入腹腔；三是腹内脏器或组织不需手术处理的轻微损伤；四是某些不宜手术治疗的腹腔感染性疾病，特别是妇科盆腔炎性疾病影响灌洗液的白细胞计数。另外，十二指肠第2、3部创伤、横膈裂伤时DPL可为假阴性结果，因腹内脏器及后腹膜可掩盖裂孔。国外文献回顾分析3年中2 809例腹腔灌洗，总的误诊率0．9%，含假阴性8例、假阳性3例及技术错误14例。

（5）腹腔镜检查：近年来腹腔镜技术发展迅速。现代腹腔镜应用光导纤维，光源强、镜身细、视角大、视野清晰，且配有摄像、摄影、电凝、吸引、活检等装置。特别是以腹腔镜胆囊切除术为代表的腹腔镜手术的广泛开展，使腹腔镜成为腹部外科一项极有价值和前途的诊疗新技术。应用于腹部创伤的诊断及治疗亦属必然。

就目前资料而言，腹部损伤的腹腔镜检查适应证尚限于X片、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍难以确定有无内脏损伤的病例。腹腔穿刺的假阴性率较高，而腹腔灌洗的敏感性虽高达95%，但有不少病人因此而接受并不必要的剖腹术。因此，只要伤员的血液动力学状况稳定，能耐受全身麻醉及人工气腹，且无腹内广泛粘连可能，适当扩大腹腔镜检的适应证，有助于提高诊断准确率及降低阴性剖腹率。

腹腔镜能直接窥见腹内各个脏器，尤其是对膈的观察，甚至比剖腹探查还更清晰、全面。可看到肝脾表面的70%～80%，能观察到胃前壁及大、小弯，肠管及网膜的大部分。借助一些解剖操作，可进入小网膜囊，窥见胃的后壁及胰腺的大部分。切开结肠旁沟后腹膜可查看到升、降结肠的后壁。一般来说，腹腔积血50m L即可直接看到。当发现腹腔内有中等量以上出血时，不必寻找出血部位，立即中转剖腹手术。少量或残迹出血，可进一步观察脏器损伤的部位与程度。空腔脏器伤以看到溢入腹腔的脏器内容（胃肠液、胆汁等）为主要依据，有时可直接看到破裂处。在排除多发性损伤之前，不要贸然经腹腔镜修补。腹膜后损伤易于发现的是腹膜后血肿，可见后腹膜隆起，呈暗红色或呈橙黄色；有时且可见其内液体随体位改变而移动。在排除腹膜后大血管、肾、十二指肠及胰腺的损伤之后，才能对此类血肿做非手术治疗观察。

可以预言，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜外科将在腹部损伤的诊治中发挥越来越大的作用，有望成为伤后早期诊断及替代无脏器损伤或脏器损伤程度较轻，可经腹腔镜处理的钝性腹部创伤的剖腹探查的重要手段。

（6）其他：放射性核素扫描对实质性器官损伤的诊断作用已基本被B超、CT所取代，但有必要获取受损器官的功能状况时，肝、肾核素扫描的价值还是独特的。ECT（enissioncomputed tomography）对胃肠道出血的定位较选择性动脉造影灵敏度更高而且简便，每分钟出血量0．1～1m L即能测出。断续出血时，选用能较长时间滞留于血循环的99m Tc红细胞标记法，可持续观察24h以上。

选择性腹腔内脏动脉造影对实质性脏器损伤的确诊率很高，但这种侵入性检查技术及条件要求均高。对腹部外伤后上消化道出血、鉴别胆道出血和消化管本身出血、区分真假性动脉瘤，以及后腹膜血肿应积极考虑。因其同时可进行栓塞（如肝内外伤性动脉瘤、膜腹后血管断裂出血等）治疗。

（四）其他系统复合伤诊断要点

因车祸、塌方冒顶、坠落等意外事故致伤者多系统复合伤的比率高达50%。这类伤员的伤情较单纯腹部创伤更加复杂而严重，临床表现也更为特殊，略一疏忽，即易致后果严重的误诊或漏诊。

1．合并颅脑损伤　颅脑损伤病人所合并的腹内脏器损伤最易漏诊。颅脑损伤的临床表现突出，易被医患双方注意到。加之颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，不能准确表达受伤史及伤后症状，腹部体征也可因脑损伤而不明显。因此，腹部检查必须列为颅脑损伤的重点范围。对不能以颅脑损伤完全解释的低血压及休克，应警惕腹腔内出血。及时的诊断性腹腔穿刺及进一步的诊断性腹腔灌洗极具鉴别诊断价值。

2．合并脊髓损伤　脊髓损伤尤其是并有截瘫甚或高位截瘫者合并腹内脏器损伤时，腹部的疼痛、压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征极不明显，甚至完全没有，但腹内出血所致休克的全身症状及体征，则因伤者意识清楚常不易被掩盖。因而这类伤员易于漏诊的是腹内空腔器损伤。凡此类伤员治疗观察过程中所出现的腹胀、肠鸣音减弱或消失等体征，应高度重视，在排除腹膜炎之后才能按神经源性肠麻痹处理。

3．胸腹联合伤　胸腹腔脏器复合伤称胸腹联合伤。但也有学者认为应同时有膈的穿通伤才能谓之胸腹联合伤。胸部损伤常伴有气胸、血气胸，有明显的胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等症状，易于引起重视。但有如下情况时应考虑有腹内脏器损伤：①下胸部肋骨骨折，出现上腹部疼痛及肌紧张。②胸腔穿刺血标本中疑混有胃肠道内容物。③反复间断性大量血胸，应考虑排除经膈肌裂口疝入胸腔的肝、脾破裂出血。④胸部听诊闻及肠鸣音或X线检查示腹内脏器疝入胸腔。胸腹联合伤是重型损伤，临床应特别注意因胸部损伤的突出症状和体征而忽略了腹部损伤。反之，偶尔也有明显的腹内脏器损伤而延误了症状、体征较隐匿的胸内损伤的情况。

4．合并脊柱、骨盆骨折　脊柱、骨盆骨折与腹部脏器损伤的关联在于因骨折所致的腹膜后血肿的3种临床病象可使腹内损伤的诊断更为复杂：一是巨大的腹膜后血肿可导致休克；二是腹膜后血肿可渗入，甚至破裂入腹腔致具血腹征象。这两种情况有时难以与实质性脏器破裂出血相鉴别，后者且常是不必要的单纯剖腹探查的原因。三是腹膜后血肿可引起肠麻痹，有时易与腹膜炎之肠麻痹相混淆。

5．合并泌尿系损伤　泌尿系损伤的突出临床表现为血尿和尿外渗。全面的病史采集及体检当不致遗漏。肾损伤轻者仅为肾实质挫伤或小而浅的肾皮质裂伤，重者则有肾实质深部裂伤、肾包膜破裂，甚至肾破裂及肾蒂撕裂、撕脱。严重肾损伤常因大量出血而致休克。肾周血肿及外渗的尿液常可渗入或破入腹腔。临床屡屡有因血腹探腹而仅需做肾切除的病例。输尿管除开放性创伤偶可被伤及外，无骨盆骨折的闭合性腹部损伤罕见合并输尿管损伤。下腹部及骨盆部创伤有伤及膀胱的可能，伤后出现的排尿障碍高度提示膀胱破裂。膀胱的腹膜外破裂所致的尿外渗严重者可延及会阴、臀部、股部及前腹壁等处。膀胱腹腔内破裂的早期，腹膜炎的症状及体征往往不明显，但尿内高浓度的尿素经腹膜吸收入血给人一种肾功能不良的假象。临床可借助血尿素氮测定提供腹腔内尿外渗的线索。另外，在处理会阴部及直肠肛管损伤时还应注意是否同时伴有尿道损伤。

【治疗】外科名家Williams和Zollinger曾一针见血地指出，腹部创伤死亡病例近半数主要是因诊断或治疗的延误所致。这也就意味着，改善腹部损伤的预后关键在于脏器损伤的及时而正确的处理。

1．紧急处理　面对腹部创伤伤员，首先要警觉的是，腹部损伤往往只是全身多发性损伤的一部分，尤其是来自事故及工伤意外的伤员，更必须注意从速对伤员的心、肺、脑功能状况作出初步判断。最紧急处理措施包括：①畅通呼吸道，必要时做人工辅助呼吸。②开放性气胸及张力性气胸的紧急处理。③有效地控制明显的外出血。

紧接着则是根据询问的受伤史及临床症状和重点体检所获的体征，大致判断损伤的部位及程度。分别轻重缓急，做出相应处置。

（1）救治休克：①建立通畅的静脉输液信道，必要时经深静脉插管。②首先快速输入平衡盐液1 000～2 000m L。③积极准备输血。

（2）气胸、血气胸的进一步处理（胸腔闭式引流等）。

（3）骨折的初步固定。

（4）严重休克不能用合并的颅脑损伤、骨盆四肢骨折、胸内损伤等原因解释，腹腔出血系腹内实质性脏器或大血管损伤所致并仍在进行性出血，应紧急剖腹探查。

（5）进展迅速、有脑干受压或呼吸抑制的硬膜外血肿等颅脑损伤亦应优先处理。

第三阶段是对已基本排除复合伤或其他系统复合伤对生命无直接威胁，血液动力学状况较稳定或对抗休克反应较好者，进一步作病史调查及全面体格检查，加上必要的一线辅助检查，以确定有否腹内脏器损伤以及是哪类哪个脏器损伤，并决定确切性的治疗方法。在此期间应继续进行抗休克治疗，积极补充血容量，监测动脉血压、脉压、中心静脉压、脉率、每小时尿量等血液动力学指标，以及观察意识、皮肤温度、皮肤颜色、甲皱微循环等与休克有关的现象。力争血压回升，稳定在11．9k Pa，中心静脉压控制在8～12cm H 2 O。此外应积极作好急症剖腹术的准备。留置胃管作胃肠减压。留置导尿管监测尿量。诊断基本明确时，可视情况适量给予镇静、镇痛剂。由于正确地选择并尽早地进行确定性治疗对腹部创伤的预后关系极大，因此把握腹部创伤早期急症剖腹探查的指征，从速作出是否需剖腹术的决定就意味着本阶段的结束。

应尽快剖腹探查的指征：①腹腔穿刺或B超等检查证实的腹腔内出血。②腹腔有游离气体征象。③腹部检查有明显的腹膜炎体征。④胃肠有明显的出血。⑤开放性损伤创口内有胃肠内容或较多血液外溢。⑥高速投射物所致的腹壁穿透伤。⑦持续低血压或一度上升又复下降，难以用腹部以外原因解释者。

2．早期观察　无上述尽快剖腹探查指征的腹部损伤病员，应留院观察48h。观察的重点是血液动力学参数，腹部症状及体征的变化，结合临床情况作进一步的辅助检查。具体观察项目及方法包括：

（1）每1～2h测量1次脉率、血压和呼吸。必要时每15～30min1次。

（2）每2h检查1次腹部体征。必要时每30～60min 1次，注意腹膜刺激征程度和范围的改变。

（3）每小时测定1次红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积，以及白细胞计数。

（4）必要时重复腹部X线、B超检查。

（5）重复2～3次腹腔诊断性穿刺，必要时做腹腔灌洗。

（6）结合临床征象选择CT、ECT、特殊X线检查及腹腔镜检查等。

3．观察期间的处理

（1）继续防治休克，补充血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡。

（2）禁食，必要时做胃肠减压。

（3）静脉滴注广谱抗生素。

（4）不随便搬动伤者，以免加重伤情。

（5）注意体位和保温。

（6）必要时可给适量镇静剂，合并有骨折者可给止痛剂，但腹部钝性损伤诊断不明确时慎用。

4．观察期间有下列情况时，应中止观察，及时剖腹探查：

（1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重，范围扩大。

（2）肠鸣音渐渐减少、消失或出现明显腹胀。

（3）全身情况有恶化趋势，血液动力学参数由稳定转为不稳定甚至进行性恶化。

（4）体温上升且与白细胞计数上升及腹部体征加重一致。

（5）红细胞计数、血红蛋白量及血球压积进行性下降。

（6）腹腔穿刺、腹腔灌洗有阳性结果，或其他特殊检查有肯定性诊断意见。

（7）观察48h后，仍不能排除腹内脏器损伤。

无上述剖腹探查指征者，视病情需要适当延长观察期2～3d。一般经48h密切观察，多能明确有否腹内脏器损伤。但对实质性脏器，特别是肝脾的包膜下、实质内有血肿征象者，应密切随诊观察，必要时应作B超或CT的连续监测，慎防延迟性真性破裂的发生。

5．剖腹探查术

（1）麻醉选择：原则上应选用气管内全身麻醉，便于术中呼吸管理及腹腔全面探查。中、下腹部的锐器刺伤、血压稳定者可选用硬膜外阻滞或椎管内麻醉。

（2）切口选择：切口应尽可能接近损伤的脏器，且易于延长或改变方向。切口应足够大，要能显露腹部各脏器。一般采用经腹直肌切口或正中切口最为简便、快捷。根据需要，可上、下延伸或向两侧横行扩大。要尽可能避开开放性伤口做切口。胸腹联合伤宜于胸腹部分别做切口探查。(www.daowen.com)

（3）腹腔探查：腹部创伤的探查应按照一定顺序有步骤地进行全面探查。

切开腹膜时，应注意有无气体溢出及异常气味。进入腹腔后，应先从腹腔积液的性状，初步判断主要是哪一类脏器损伤。腹内有大量积血，应尽速吸出积血、清除凝血块。血凝块集中之处，往往就是出血部位。发现仍有活动性大出血时，应迅即控制。脾门撕裂时可用右手捏住脾蒂。肝破裂出血则用左手食指中指伸入小网膜孔，拇指在前捏住肝十二指肠韧带。若出血凶猛，一时无法判明出血脏器，紧急时可在膈肌主动脉裂孔处压迫腹主动脉，暂时控制出血。控制住活动性出血之后，吸净手术野积血，查明脏器受损的程度，再作相应的处理。若腹内明显可见胃肠内容物积聚，则应在清除的同时据其性状判断消化道破裂部位，从而决定探查顺序，有食物残渣，则先探查上消化道；有粪样物，则先探查下消化道；有胆汁样液体，则先查看肝外胆道及十二指肠。纤维蛋白素沉积最多或大网膜包囊处往往是穿孔位置所在。发现破裂，应予以初步控制泄漏后再继续探查，以免扩大腹腔污染。

上述情况之外，则应系统探查。原则是既不能遗漏，又不乱翻乱找。一般先从左上腹开始，依次查看膈肌左半、肝左外叶、胃底贲门、脾、结肠脾曲、左肾，继而转向右上腹，顺序扪摸膈肌右半及肝右后叶膈面，查看右肾、结肠肝曲、胆囊、肝门、循肝十二指肠韧带转至十二指肠球部及胃窦胃体前壁。再切开胃结肠韧带，探查胃后壁、胰腺体尾段及横结肠。视必要，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查十二指肠降段及胰头部；接着从十二指肠空肠曲屈氏韧带开始，探查小肠及其系膜，并依次察看升结肠、降结肠、乙状结肠及其系膜；必要时可游离升、降结肠外侧腹膜，将升降结肠翻起，探查其后壁及其后的输尿管、血管等；最后探查直肠上段及盆腔脏器、盆壁血管。

不论探查从何处开始。最终必须完成整个腹腔的系统检查。只有全面、系统而又不失重点地细致探查，才能避免遗漏多脏器伤及单脏器多发伤。

损伤脏器处理完毕后，应将腹腔内积血、积液，以及组织碎块、异物等清除干净。腹腔污染严重者要用大量等渗温盐水冲洗。冲洗的顺序为中腹部、右上腹、左上腹，最后冲洗盆腔。污染源处要反复冲洗，并可用0．5%有机活力碘溶液局部擦拭后再洗净。视损伤脏器的种类及程度，选择引流方式及引流物。切口污染者亦宜用0．5%有机活力碘溶液冲洗后分层缝合。

第二节　脏器损伤的特点及处理原则

（一）脾脏

脾破裂约占各种腹部损伤的半数。临床所见的脾破裂85%为真性破裂。中央型破裂、包膜下破裂则因有延迟性破裂的极大可能而受到临床重视。随着对脾脏免疫功能认识的深化，外伤脾应予切除的传统观念遇到越来越多的挑战，20世纪90年代更已进入到选择性有效保脾新阶段。脾损伤的非手术治疗及各式保脾或保留脾功能手术均有不少成功的报道。但就目前的资料而言，非手术疗法应满足以下条件：闭合性单纯脾裂伤；血液动力学指标监测平稳；能用CT作动态观察；具随时中转手术的条件。实际上从脾损伤的程度上来说，非手术疗法仅适应于脾包膜破裂及脾实质的表浅裂伤。保脾手术的适应证可适当放宽，但保留的残脾或脾组织要具有脾的功能性组织结构，有良好血供，且保留体积至少为原脾的1／3。术式的选择，首选修补、粘合、网罩包裹，次选部分切除，最后是脾组织片网膜袋内植入。不论何种保脾手术，术中确认无活动性出血，术后密切观察都是不容疏忽的。

（二）肝脏

肝破裂约占腹部创伤中的15%左右。其病理类型及临床表现均类似于脾破裂，但因胆管系统的损伤，故腹痛及腹膜刺激征更为明显，出血且有经胆道进入十二指肠而出现呕血及黑便的可能。处理肝破裂的基本原则是彻底清创，确切止血及充分引流。已失活或行将失活的肝组织应全部切除。凡已结扎支干血管的，其供血的远侧肝段或肝叶应予切除。有时还需切断肝裂伤间的桥式连接，才能取尽伤口深处的凝血块，发现隐蔽的活动性出血点，清创后应将创面的出血点及断裂胆管逐一结扎。视裂伤的程度，有可能缝合的裂伤尽量予以缝合，但切忌留有死腔；必要时可在裂口内填入大网膜、明胶海绵或氧化纤维等后缝合。不论创面缝合与否，均需置双腔引流管作持续负压吸引。现已基本废弃置“T”型管引流胆总管来防治肝破裂的胆瘘。肝损伤的典型性肝切除仅适用某些特定的情况，多数情况需要的还是所谓的清创性切除。对手术中汹涌的大出血，限于设备及技术条件不能施以确切性手术者，有计划的纱布填塞尚不失为挽救生命、争取时间的应急手段。肝外伤非手术治疗亦是一新问题，目前应限于在有监护系统、CT追踪及中转肝外科手术条件的医疗单位，对肝包膜或实质的表浅裂伤且血循环稳定的伤员试用。

（三）胰腺

十二指肠与胰腺解剖位置深在，二者不仅在解剖部位及血液供给上密不可分，在生理功能上也以“胆－胰－肠结合部”而成为消化道的枢纽。胰腺、十二指肠的损伤虽然较为少见，但一旦受累则往往是强烈暴力所致，并且多数情况下是胰腺、十二指肠合并受伤。故临床上胰腺、十二指肠的损伤往往有四多现象：合并伤多，漏误诊多，处理方式方法多，并发症多。

1．胰腺损伤诊断要点

（1）胰腺损伤的临床表现随损伤程度的不同而有很大的差异。轻度的胰腺挫伤可仅有上腹疼痛及压痛；胰腺的挫裂伤伴有出血及胰液外溢者则有腹膜刺激征，腹膜刺激征的强弱程度又与后腹膜是否完整有关。后腹膜破裂时，胰液及血液溢入小网膜囊甚至突入大腹腔，则有较剧烈的腹痛、腹部压痛及腹肌紧张；若合并有十二指肠等空腔脏器损伤，则症状体征更为剧烈明显。

（2）实验室检查：腹腔穿刺液淀粉酶含量明显升高；血、尿淀粉酶也可不同程度的升高。

（3）B超、CT检查：B超声像图对胰腺损伤的确诊率可达85%。包膜下血肿、实质内血肿，包膜断裂及实质破裂等均有具特征性的声像图形。直径2cm的血肿，90%以上能被探及。超声检查的另一突出之处是准确地发现腹腔积液。量少时，可于肝肾隐窝或脾肾间隙内探及狭窄的带状无回声区。量多时，该区域可出现液性平段。但应注意，过度肥胖明显影响诊断率；另外，合并空腔脏器损伤致胰周围有较多积气时也可妨碍诊断。

对于胰腺及腹膜后间隙的损伤，CT能弥补B超的不足。胰腺周围的脂肪层便于CT获得清晰的胰腺扫描图像。口服低浓度造影剂，更使胰腺与显影的胃窦及十二指肠形成鲜明对比。胰腺损伤的CT影像为胰腺弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均、形态失常。术前术后的CT动态连续观察更有助于制定手术方案及监测并发症。

（4）探查时发现胰腺附近有血肿者，应切开检查，即使是小血肿亦不应忽视。有时胰颈完全断裂而局部血肿范围并不大。

2．胰腺损伤的处理　处理胰腺损伤的手术方法随胰腺损伤的部位及程度而异。原则是止血、清创、控制胰腺外分泌及建立有效引流。

（1）包膜完整的胰腺挫伤只需局部引流。

（2）未累及主胰管的裂伤可予缝合修补。

（3）胰颈、体、尾部的严重挫裂或横断则有多种处理方法供按损伤程度及合并伤情况选择：

1）近侧断端缝合、远侧段胰腺切除：适用于胰尾及肠系膜上静脉以远的胰体损伤。手术方法简便，效果确切。

2）近端缝闭，远端与空肠套接：适用于胰颈部横断性损伤，但胰头部无明显损伤者。

3）近、远端均用空肠袢转流：适用于胰颈部横断性损伤，且胰头部有明显损伤者。

4）主胰管直接吻合术：适用于胰颈部单纯断裂，胰头及胰体部无明显挫伤者。此法操作复杂费时，且术后胰漏、瘘发生率较其他方式高，远期尚有胰管狭窄的可能，宜慎为选用。

（4）胰头严重挫裂则应以胰腺空肠“Y”型吻合以保留远侧段的内、外分泌功能。

（5）胰头及十二指肠的严重损伤需作胰头十二指肠切除术。

胰腺损伤的主要并发症为胰腺脓肿、胰液漏及胰瘘和假性囊肿。充分有效的引流是预防及减少这些并发症的关键措施。损伤严重者，往往需多种多支引流物的多部位引流。小网膜孔、各个修补缝合处、各个转流性吻合口处、胰腺上下两缘及腹膜后间隙等处均有必要放置引流物。视局部病理情况分别选用烟卷、橡皮管、双套管等引流物。

（四）十二指肠

1．十二指肠损伤诊断要点　十二指肠的腹腔内破裂有明显的腹膜炎症状和体征，易于作出剖腹探查的决断。而十二指肠的腹膜外破裂则往往因早期无明显体征而导致诊断延误，甚至漏诊。诊断的关键在于凡上腹部创伤均应警觉十二指肠损伤的可能，进而注意搜寻腹膜后积血、积液、积气的症状、体征和X线表现。

（1）单纯的十二指肠腹膜后破裂，伤者自钝性创伤打击所致的短暂休克或昏迷中恢复后，可无特别不适，甚至还可行走，给人以“不幸中万幸”的假象。

（2）伤后早期症状可仅有恶心、呕吐及轻度右上腹痛等。随十二指肠内容外渗及出血的增多，症状逐渐加重。如右上腹或右腰腹部疼痛转为持续性且进行性加重，疼痛可向右肩及右侧睾丸放射，右上腹或右腰腹部出现固定性压痛，呕吐物中带血等。有的甚至出现皮下气肿。

（3）与腹部体征严重程度的进展不甚急剧相反，伤者的全身情况常迅速恶化。这种全身表现与腹部体征相分离的现象常提示腹膜后大出血或严重感染。

（4）腹部平片可见右肾及腰大肌轮廓不清，甚至可见腹膜后花斑样影的典型积气征象等。

（5）剖腹探查时，若十二指肠附近腹膜后有血肿、组织黄染或有捻发音，应作Kocher切口探查十二指肠降部或经横结肠系膜根部处切开探查十二指肠横部。

2．十二指肠损伤的处理　处理十二指肠损伤的手术方式很多，总的原则是修复缺损、转流十二指肠内容物及充分有效的引流。

（1）单纯十二指肠破裂，裂口较小且边缘较整齐者可直接缝合修补。尽量取横轴方向作全层缝合后再以浆肌层间断缝合覆盖全层缝线。

（2）十二指肠壁挫伤较重，对裂口周围组织生机有疑虑，直接单纯缝合恐难愈合时，若腹腔污染程度不太重，伤者全身情况允许，可切取带蒂胃浆肌层组织片、带蒂空肠浆肌层组织片予以覆盖加固修补缝合处。另一更为简便之法为或选用一段空肠袢，经横结肠系膜戳孔上提，将空肠浆肌层直接贴附在十二指肠损伤修补处，四周缝线固定。

（3）对十二指肠严重挫裂伤，应采用安全性高、效果确切的“三造口”法：①十二指肠造口：可选用普通橡皮引流管，但管内径要达6mm以上，头端10cm剪3～4个侧孔，以保证引流充分。造瘘管一般不宜直接经破裂处置入，而应将破损处缝合修补，另行经十二指肠球部戳孔置入，置入深度不少于12cm。但若损伤恰在球部，则可就便插入造瘘管，管周破裂口予以全层间断缝合。术后持续低负压吸引。②胃造口：用作较长时间内完全引流胃液。可采用最简便的Stam胃造口术，导管以与胃壁垂直的方向插入胃腔，直接通至前腹壁。③空肠上段造口：留待术后肠道功能恢复后灌注肠内营养液用。

（4）十二指肠一、二段严重损伤合并胰腺损伤者可考虑十二指肠憩室化手术，即作BillrothⅡ式胃大部切除术。十二指肠残端插管造口；破损处尽量对拢缝合修补；术毕应将鼻胃管经输入袢插至十二指肠，以引流十二指肠内胰、胆液。

（5）十二指肠三、四段严重损伤合并有胰腺损伤者，则可能需要利用空肠袢作与十二指肠的端端或端侧吻合以转流十二指肠内容。一般可于Treitz韧带下10cm处离断空肠，近侧断端与远侧空肠40cm处端侧吻合，远侧空肠断端经结肠后上提与十二指肠破损处或近侧横断裂口作端侧或端端吻合，十二指肠的远侧断裂口予以缝闭。

（6）十二指肠降段内侧壁和胰头严重碎裂者应考虑胰头十二指肠切除术。

各式处理方法均应注意安置充分有效的十二指肠腔减压管。应当强调术后5～7d内的十二指肠内容的确切有效的完全外引流，除可采用较大内径的鼻胃管经幽门或经空肠输入袢插至十二指肠内引流外，任何时候都不要忌讳十二指肠造口的方法。事实上，十二指肠较严重的损伤，多数均有十二指肠造口的指征。这种有备而作的十二指肠瘘较之无备而来的十二指肠漏、瘘要容易处理得多。

放置有效的腹腔引流是十二指肠损伤处理的重要原则。小网膜孔、十二指肠造口导管旁、十二指肠破损修补缝合处、十二指肠外侧腹膜后间隙等处均应放置引流管，估计渗液较多的地方需置双套管引流。术后要对各引流管加强管理，安全性引流管要保留较长的时间，直至确认“安全”后再逐一拔除。

（五）胃

上腹或左下胸部的穿透伤常伤及胃，而钝性伤时很少累及胃。胃破裂时气腹及腹膜炎征象均明显，但单纯后壁破裂时症状、体征可不典型。探查时，胃后壁、胃底、大小网膜附着处均应仔细检查；必要时尚需切断肝左三角韧带探查贲门周围。胃的破裂多可直接或略加修剪后缝合，很少需要部分或大部分切除术。

（六）小肠及其系膜

不论是腹部穿透还是闭合伤，均易伤及小肠及其系膜，且小肠的损伤常是多处损伤。因此腹部创伤探查必须检查全部小肠及其系膜，绝不能满足于一处或两处损伤的发现。并须特别注意系膜缘的细小破裂。小肠损伤多能缝合修补，肠切除仅用于严重挫裂，集中于短段肠管的多处破裂及系膜损伤所致的肠管血运障碍者。

（七）结肠与直肠

近年来，随着创伤外科急救在基础理论及临床诊疗技术方面的进展，以及广谱抗生素、营养治疗的应用，结直肠损伤的传统处理原则正受到越来越多的挑战。结直肠损伤的一期手术正越来越受到临床医生的关注与青睐。的确，一期手术免除了后期的外置肠段或造口的还纳性手术，对病人的生理及心理均有莫大的得益；但也必须看到，不顾伤者的具体情况以及不充分考虑实际的治疗条件，盲目追求一期手术，势必伴随着严重并发症，甚至致死性并发症的发生。因此，有必要重温传统处理原则，并对一期手术的适应证作一评估。

1．结直肠损伤的特点

（1）结直肠损伤的原因以开放性创伤为多见，钝性损伤则多累及横结肠或乙状结肠；另一类为医源性损伤，如纤维结肠镜、乙状结肠镜检查，肠壁电灼治疗、灌肠及硬质肛管插入等所致的结肠穿孔。

（2）结直肠损伤分为肠壁损伤和系膜损伤。前者包括肠壁挫伤、肠管破裂、肠管横断及肠壁大面积撕裂伤；后者包括系膜挫伤、分支血管破裂出血或系膜血肿、主要供血血管损伤合并肠管缺血坏死。

（3）结肠肠壁较薄、侧支血液供应欠丰富，因而创伤修复、愈合能力也较差。

（4）结肠内容物多近固态，破裂后不易发生弥漫性腹膜炎，但因含菌量多，致使局部多并发严重感染。结肠的腹膜后破裂因易于漏诊而更易招致腹膜后严重感染。

（5）直肠损伤，特别是腹膜返折之下的直肠损伤绝大多数为锐性损伤，且常以出血及肛管直肠周围间隙感染为突出的临床表现。直肠指诊有时可直接扪到破裂口。

结直肠损伤剖腹探查注意点：一是全面探查的同时，要特别注意肝曲和脾曲；二是升降结肠的前壁有损伤或侧腹膜后有血肿时应予切开并游离结肠检查其后壁。横结肠的彻底检查需切开胃结肠韧带探查其被大网膜所掩盖部分；三是对肥厚的结肠系膜的血肿不能轻易放过，有的结肠系膜缘的损伤（如纤维结肠镜穿破）就可被这类血肿所掩盖。

2．结直肠损伤的处理原则

（1）一期修补或切除吻合手术的适应证：结肠损伤的一期手术的适应证应从伤者的内部条件和外部的医疗条件两方面来考虑。前者应限定于：①全身情况较好，失血不多，无严重的复合伤。②手术距损伤时间不超过6～8h。③腹腔污染程度较轻。④腹内无其他脏器的严重损伤。⑤结肠内无大量粪便充斥、雍塞。⑥以上条件，右半结肠可稍放宽，而左半结肠则应从严掌握。最典型的适应证为医源性结肠损伤，只要发现及时，多可一期修复成功。就外部条件而言，医院的整体素质、急危重症救治水平、施术者处理结肠疾病的技术与经验以及伤者的经济条件等均应在考虑之列，若多有不尽人意之处，以选择安全性较大的分期手术方式为宜。

（2）结肠损伤一期手术要点：结肠损伤的一期修补或一期切除吻合，技术上须达到“上空、下通、口正”六字要求。上空是指近侧结肠空虚，或能在手术中予以清除干净。下通系指应确认远侧结肠畅通无阻。口正则要求修补处或吻合口无血运障碍、无张力，缝合技术精细。一期修复手术均应放置安全引流。

（3）结肠损伤分期手术方式：对伤后时间长、损伤范围大、腹腔污染重、肠道秽物多、全身情况差者，应采用安全性大的分期手术方案。此类术式的基本原则是受损肠段或修补、或切除，为保证修补或吻合处的安全愈合，或为避免肠管破损处的泄漏污染腹腔，或将破损处外置或在近侧造口。具体术式如下：

1）损伤肠段外置　即将破损肠管直接外置为结肠造口，数周后再择期手术修复。本术式简便，创伤小，费时少，适用于伤者全身情况危重、腹腔污染重、腹内多器官损伤以及肠管有血运障碍者。但因外置肠管难于管理，二次手术等待时间过长，加之升、降结肠技术上难于外置，故现时此术式已仅限于情况十分严重的病例。

2）损伤肠段修补外置　前一术式的适应证中，若肠管损伤范围较小，可将其一期修补后外置，以避免修补处可能发生的泄漏污染腹腔。若修补处愈合良好，可于术后10d左右还纳外置肠袢。不仅缩短了住院时间，且二次还纳手术时不需修复结肠，单纯还纳即可。

3）损伤肠段切除，吻合口外置　就前两术式的适应证，为避免外置肠管过多，或技术上难于外置的升、降结肠损伤，若病人情况允许，可将损伤肠段一期切除吻合，而将吻合口外置。

4）损伤肠段切除，断端造口　一期切除损伤肠段后，近侧断端提出腹壁造口。远侧断端可同时提出造口（双造口），也可自行缝闭后旷置于腹内。后一方式应确认远侧肠道无梗阻因素存在。此术式安全性类似于外置术式，但避免了肠袢外置所带来的术后管理繁琐及其他与外置有关的并发症，二期手术也可延至术后3个月左右，待病人完全复原时再作。

5）损伤肠段一期修补或切除吻合，近侧结肠造口　本术式适应于伤者全身情况较差，或腹腔污染较重，或合并腹内其他脏器损伤者。升、降结肠及直肠上段的可修补的损伤也适宜此法。损伤肠段修补或切除吻合后，在其近侧结肠另加一造口，以转流粪便，从而保证修补处或吻合口的愈合。造口部位选择原则是尽量靠近损伤处。如直肠上段及乙状结肠下段的损伤选乙状结肠造口，降结肠、乙状结肠上段损伤选横结肠造口，升结肠及结肠肝曲附近损伤选盲肠造口。造口方式有插管造口（只用于盲肠造口，又称管式造口）、袢式造口及双口造口3种。袢式造口因肠管未完全切断，故一期造口和二期闭合时的手术操作均略为简便，但粪便转流也不是完全的，故而安全性不及双口造口。

（4）直肠损伤处理原则：腹膜返折之上的直肠损伤的处理原则同结肠损伤。腹膜返折之下的直肠损伤的处理则依损伤的严重程度而异。小的损伤可只作会阴部引流、控制排便及应用抗生素数日即可。较重的损伤则视损伤部位的高低，分别经腹切开腹膜返折或经尾骨旁进入直肠后间隙进行修复，有时尚需同时经腹及会阴途径修补。术中应对直肠腔彻底冲洗，另外需加作乙状结肠转流性造口。直肠旁充分引流是防止直肠周围间隙脓肿形成的必要措施。

（八）腹膜后血肿的处理

腹膜后间隙是一个由疏松组织充填的潜在的大间隙，其解剖范围，上自横膈，下至盆膈，两侧相当于第十二肋尖至髂脊的垂直线，且左右侧之间无明显间隔；壁层腹膜为其前界，壁层腹膜在右肝裸区处为一缺损，而十二指肠、升结肠、降结肠以及直肠等腹膜间位元器官均有部分被其覆盖。间隙的后界为椎体、腰大肌、腰方肌、腹横肌以及骶骨和梨状肌等。肠系膜根部两层腹膜之间的潜在间隙也与腹膜后间隙相通。由于腹膜后组织疏松，前方的腹膜腔容量极大，又无甚抗力，因此腹膜后血肿可以广范围地浸润扩展，较大的血管损伤积血可达3 000～4 000m L，甚至更多。

致成腹膜后血肿的病因依常见程度可列为：①骨盆骨折。②腰椎骨折。③肾损伤。④胰腺损伤。⑤腹主动脉、下腔静脉或其主要分、属支的损伤。⑥腹主动脉瘤破裂。⑦医源性损伤，如血管结扎线的滑脱，血管造影导管插入损伤等。

1．腹膜后血肿鉴别诊断要点

（1）外伤史，但也要考虑到极为少见的腹膜后血管的自发性破裂。

（2）腹膜后出血的症状、体征常被并存的其他部位的多发创伤所掩盖，因而很难发现典型的临床表现。多数病人有腹痛或腰背部疼痛，肠麻痹表现也比较常见，少数病人可有腰胁部淤斑（Grey Turner征）；盆腔腹膜后血肿可有直肠刺激症状，直肠指检往往可以触及血肿。内出血表现随出血量的多少而程度各异，出血量过多时可陷入休克。

（3）血肿可由后腹膜损伤的破裂口流入腹腔，也可经完整的腹膜渗入腹腔，而与腹内脏器损伤出血相混淆。但腹膜后血肿所引起的腹膜刺激征程度较轻，范围也较难确定。

（4）X线检查若发现有骨盆、腰椎骨折，腰大肌阴影模糊等，即提示有腹膜后出血。

（5）静脉泌尿系造影发现造影剂从肾外渗亦提示肾外伤和腹膜后有出血。

（6）CT检查可确诊腹膜后血肿并确定其部位及范围。

2．腹膜后血肿的处理

（1）腹膜后少量出血及小的血肿，多可自行局限及逐渐吸收，不需特别处理。

（2）腹膜后血肿虽较大，但未引起血液动力学的改变者，可先行保守治疗并密切观察6～8h。若症状体征不进一步加重甚或有所改善，可继续保守治疗。若观察过程中出现血压不稳或下降，或出现腹膜刺激征等，则应积极处理。

（3）腹膜后大出血的处理原则基本上取决于原发创伤或原发疾病的治疗：

1）骨盆骨折、腰椎骨折、后腹壁组织损伤等：有条件应首选介入性血管造影栓塞疗法，选择性或超选择性栓塞腰动脉、髂内动脉的分支。腹膜后脏器创伤的治疗详见各有关章节。骨盆骨折在栓塞无效或无条件作介入性治疗时，对经选择的病例可结扎双侧髂内动脉以控制出血。

2）肾及肾血管损伤：为同时探查其他腹部脏器，宜经腹部切口探查肾脏。术中应先行控制肾蒂，再切开肾周筋膜仔细探查。按肾具体损伤情况选作肾修补、肾部分切除甚或肾切除术，但应注意，肾切除术的指征应限制于肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，且对侧肾解剖及功能正常。

3）胰腺、十二指肠损伤：见前节。

4）肠系膜血管损伤：肠系膜根部血管的损伤应早期修复，否则将迫使作极量肠切除。

5）腹膜后大血管损伤：腹主动脉损伤及腹主动脉瘤破裂少能成为外科临床急症，临床所见者多为下腔静脉损伤。二者均应尽快控制出血，修复血管。

（4）积极防治出血性休克。

（5）预防及治疗继发性感染：感染是腹膜后血肿的最重要的并发症，因腹膜后组织疏松，一旦感染发生，将迅速扩展，故预防极为重要。应常规使用抗生素，并在剖腹手术时尽量保持后腹膜的完整，以减少可能存在于腹腔内的感染源的污染。

（6）出血稳定后可用中医活血化淤法等治疗，以促使血肿的吸收。

（7）腹膜后血肿的切开探查：总的原则是，因较大血管损伤或内脏损伤所致者应探查，而因骨盆骨折、脊柱损伤、后腹壁组织损伤所致者不应贸然切开。前者探查的具体指征为：①搏动性血肿。②血肿进行性扩大。③血肿位于十二指肠、肾脏、升降结肠旁，小网膜囊后壁及胰腺周围等处，疑有这些脏器损伤；或发现腹膜后出血并有积气、黄染等异常征象。④腹膜后血肿已有破裂口，且出血不止。⑤探查时要注意腹内及腹膜后器官多发损伤的可能。⑥探查血肿时，应尽力找到出血血管，并予以牢靠结扎止血。出血无法控制，万不得已时，可用碘仿纱条加干纱布条填塞；术后3～5d，再考虑拔除。此操作应在手术室进行，以免拔除时遇再次大出血而措手不及。

（胡元龙）

参 考 文 献

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