第三十二章　腹部肿块

第一节　腹部肿块的诊断和鉴别诊断

腹部器官和组织由于各种原因而发生肿大、增生、膨胀、粘连或移位，而成为异常的包块被触及，称为腹部肿块。

【病因】　大多数腹部肿块来源于腹腔内器官，小部分为腹膜后器官或组织，前腹壁组织肿块少见。病因因素可分为：

（1）脏器、组织的先天性发育异常。

（2）任何组织成分的良性或恶性增生所致的器官良、恶性肿瘤。

（3）寄生虫感染、细菌感染或自身免疫反应所激起的炎症反应、增生、渗出物积聚及包裹。

（4）腔道器官的梗阻。

（5）器官、组织损伤后血肿、渗出或分泌物的积聚或包裹。

（6）器官的异常移位。

（7）某些器官功能性变化所致的形态改变，如妊娠的子宫。

【诊断】

（一）病史

（1）肿块发生与发展的过程，生长的快慢，检查治疗经过。

（2）伴随症状：一般性症状为各脏器肿块均有可能出现者，如贫血、消瘦、腹痛、腹胀、低热、腹水等。特征性症状则为有脏器定位性意义者，如黄疸、呕吐、黑便、血便、血尿、月经改变等。

（3）既往史、个人与家族史中有无与腹部肿块有关的线索。

（二）体格检查

腹部触诊应注重对肿块的部位、性状、活动度、压痛、波动及搏动感等的感知。全面的体格检查甚为重要，直肠和／或阴道指诊亦不能省略。

（三）辅助检查

1．实验室检查

（1）血红蛋白测定及红细胞计数：腹部恶性肿瘤特别是胃肠道癌肿病人常有重度贫血。

（2）白细胞计数及分类：炎性肿块常有白细胞计数升高及中性比例升高。

（3）尿：血尿提示泌尿系肿瘤。

（4）粪：隐血持续阳性提示胃肠道肿瘤。

（5）血甲胎蛋白（AFP）测定有助于诊断肝癌。

（6）寄生虫抗原的皮内试验有助于诊断腹部寄生虫包块。

2．X线检查

（1）腹部平片注意肿块相应部位有无钙化点、液平等影像，膈的位置及形态等。有时或可观察到肿块本身的阴影范围。

（2）上消化道钡餐、小肠造影及钡灌肠可显示胃肠道病变的部位及大小，亦可显示胃肠道外肿块对胃肠道的压迫及推移。

（3）静脉胆道造影、经皮经肝胆管穿刺造影（PTC）、经内窥镜逆行胰胆管插管造影（ERCP）等有助于肝、胆、胰病变的诊断。

（4）静脉或逆行插管尿路造影和腹膜后充气造影有助于鉴别肾、肾上腺及腹膜后肿瘤。

（5）选择性腹腔动脉造影，肠系膜上、下动脉造影，数字减影血管造影等对腹部肿块的定位，尤其是对肝、胰肿瘤及动脉瘤、血管瘤的诊断价值大。

3．B型超声检查　B超检查因简便、无创、经济而被列为腹部肿块的首选影像检查方法。它能提供的诊断资料包括：

（1）根据肿块的声像图特征，推断肿块的性质。无回声型肿块多为单纯性囊性肿物，如血肿、脓肿、肠系膜囊肿、囊性淋巴瘤等。低回声型肿块常为均质性实体肿瘤。不规则中至高回声型肿块多为不均质性实体肿瘤，如血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤、某些肉瘤及轻移性癌肿。混合型肿块多为胃肠道肿块。

（2）肿块区正常解剖位置脏器与肿块的关系。

（3）肿块的大小、边缘、移动度及与周围脏器的关系。

（4）肝脏、腹膜后淋巴结等处有无转移性病灶。

（5）腹水的有无。

4．核素检查　放射核素扫描近代已发展到发射计算机断层（ECT）。空间分辨率大为提高，定位更为精确，能获得活体三维图像并能定量计算脏器或病变部位的大小、体积及局部血流量等。其对腹部包块的鉴别诊断价值主要在于肝胆、胰腺的肿块及腹部脓肿。肝血池扫描仍是确诊肝海绵状血管瘤的重要手段。

5．内窥镜检查　消化道内窥镜（包括纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜和直肠镜、乙状结肠镜等）可以直接观察到病变的性状、范围并确定部位，还可以作细胞学检查及活检。

6．CT　腹部CT常采用横断面扫描加增强扫描。对腹部肿块尤其是实质性肿块能清晰地显示其大小、境界及与邻近器官、血管的关系，诊断价值极大。

7．细针穿刺细胞学检查　腹部包块细针直接穿刺或在B超、CT引导下穿刺，方法简便，诊断率高。理论上此方法应无假阳性结果，假阴性率多在10%～20%之间。只要凝血机制正常，细长针穿刺技术无需顾忌穿入穿过肠管、血管。但肠梗阻时应避开膨胀的肠管穿刺。有腹水时应注意避免腹水稀释标本。

8．磁共振（MRI）检查　MRI优于CT之处为可直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像，无射线硬化等伪影，无电离辐射损伤。但MRI的成像时间较长，易受器官活动的影响，且其空间分辨力不及CT，因而在腹部肿块的诊断上应用不及CT普遍。MRI快速扫描技术和MRI胃肠道造影剂的开发将扩大腹部肿块MRI的适应证。

9．腹腔镜检查　腹腔镜检可直接窥视到腹腔内大部分脏器，其对膈下及上腹部的观察尤为清楚满意。同时可进行活检，故可迅速、准确地作出诊断。部分病例可经腹腔镜完成治疗。

10．剖腹探查　对经体检及一般辅助检查诊断已基本明确、手术适应证确切，但限于医疗设备或经济条件不能进行更多的特殊检查患者，适时的剖腹探查是必需而有利的。但需注意术前准备应按完全切除的要求准备，且施术者应有较丰富的临床经验，以免因技术因素而轻率认定肿块无法切除。(www.daowen.com)

（四）鉴别诊断（表32－1）

表32－1　腹部外科常见肿块的鉴别诊断要点

续表

第二节　原发性腹膜后肿瘤

本节所述的原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumor）系指原发于腹膜后间叶组织、神经组织、淋巴组织以及胚胎残余组织等的良、恶性肿瘤，不包括肾上腺、肾、输尿管和胰腺的肿瘤，也不包括腹膜后淋巴结转移性肿瘤。

【病理】　腹膜后肿瘤以恶性居多（约80%），约15%发生于10岁以下。其病理分类参见表32－2。临床较多见的为恶性淋巴瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。

总的来说，临床所见的腹膜后肿瘤，不论其为良性或恶性，多数以膨胀性生长为主且多有完整包膜。肿瘤内常有纤维间隔，故多呈结节状生长。有些肿瘤形态虽为良性，但切除后易复发，如黏液瘤等，常视为恶性；有些肿瘤虽为孤立存在的实质性肿瘤，但有局部浸润生长倾向；有些肿瘤常多发且有恶性变可能，如脂肪瘤、纤维瘤、副神经节瘤等。大部分腹膜后肿瘤有明显的复发倾向。恶性原发性腹膜后肿瘤发生转移多较晚，主要为血行转移，以肝转移为多见。

表32－2　原发性腹膜后肿瘤的病理分类

【诊断】

（一）临床表现

1．症状

原发性腹膜后肿瘤生长常缓慢，加之腹膜后潜在间隙也较大，因而肿瘤生长发展的余地较大，以致肿瘤在相当长的时间内除自觉腹部包块外可无明显症状。随着肿瘤的增大，逐渐出现肿瘤的占位压迫症状：①对消化道的推压可发生恶心、呕吐、腹胀、便秘甚至肠梗阻症状；②对泌尿系的压迫可致单侧或双侧肾盂积水；③对静脉及淋巴管的压迫可导致精索静脉曲张、下肢及阴囊水肿；④对神经的压迫或侵犯可引起腰背部、腹部、会阴部、下肢疼痛或感觉异常等。

病程晚期可有发热、乏力、食欲不振、体重减轻等全身症状。

嗜铬细胞瘤有阵发性高血压症状。

2．体征　常见体征为腹部肿块。若肿瘤已对周围脏器产生严重的推压甚或侵犯，可有相应的体征出现。

（二）辅助检查

（1）超声检查：对实质性肿瘤和囊肿的鉴别有助，但对少数神经源肿瘤和均匀一致的囊肿仍可能混淆，对囊性肿瘤或寄生虫性囊肿，感染性脓肿、外伤性血肿尚难分辨，经B超引导进行穿刺有利明确诊断。彩色多普勒对腹主动脉瘤的排除极为可靠。

（2）腹部X线正、侧位平片可发现肿块阴影或局部钙化影。

（3）全消化道钡餐可见胃及肠管被推压的征象。

（4）静脉或逆行肾盂造影可显示输尿管及肾脏的移位、受压以及对侧肾的功能等。

（5）CT：可显示肿瘤的部位、范围、质地以及与邻近解剖结构的关系。特别是能明确肿瘤区的大血管是单纯被肿瘤推移，还是被包绕、侵犯，这对判断肿瘤的可切除性极为有助。CT还可对部分腹膜后肿瘤作出定性诊断，如脂肪肉瘤，其CT值很低，且呈分叶状，尤其好发在肾周围；某些神经纤维瘤，肿瘤中心可出现坏死灶，表现为CT值低，而部分肿瘤可有CT值高的钙化区；据此有可能于术前作出正确诊断。CT还可早期发现复发病变。亦可在CT引导下作细针穿刺细胞学检查。

（6）血管造影：腹主动脉或选择性腹腔动脉造影可根据血管分支的分布及其行径、形态的改变判断肿瘤的血供来源及肿瘤的定位。下腔静脉造影可显示其受压移位情况及是否被侵犯。

（7）磁共振成像（MRI）：MRI对腹膜后肿瘤的分辨力高于CT，且可获得三维结构图像。

（8）腹膜后淋巴造影对淋巴结肿大的检出率达90%以上，有助于诊断或鉴别淋巴系肿瘤。

（三）鉴别诊断

原发性腹膜后肿瘤的诊断的确立分为定位及定性两个方面。近代影像学检查的发展，使得绝大多数腹膜后肿瘤的定位均无多大困难。仅少数病例，特别是如肝尾叶部位的肿瘤、胰腺肿瘤等，有时需作选择性血管造影来甄别。

原发性腹膜后肿瘤的定性诊断则甚为困难，对肿瘤是良性还是恶性更难判断。多数原发性腹膜后肿瘤的性质要靠术前或术中的穿刺细胞学检查或活组织病理检查才能确定。由于肿瘤组织的不均一性，有时此类检查亦不能完全确定肿瘤的性质。确切的病理诊断，需待手术标本的全面病理检查。由于间叶组织来源的各类肿瘤，其病理组织学上的组织结构及细胞形态有很多相似之处，有时需借助于组织化学方法的特殊染色来鉴别。值得注意的是，有的肿瘤多次复发的病理检查结果亦可不相同。

【治疗】

（一）手术治疗

1．手术指征 除淋巴瘤外，对腹膜后良、恶性肿瘤均应及早手术探查。

2．术前准备 为提高腹膜后肿瘤的切除率，往往需要多专科的通力合作；术前应根据各项检查资料初步明确手术范围，必须作好大范围、多脏器切除的准备：①按结肠手术准备肠道。②按肾切除手术要求确认对侧肾解剖及功能正常；必要时应于术前留置患侧或双侧输尿管导管，以便于术中辨认输尿管。③按大血管受侵作好血管移植准备。④准备足够的同型血。

3．手术要点

（1）手术要求有良好的麻醉，对巨大的肿瘤以气管内全麻为安全。切口应足够大。对巨大的肿瘤应作上起剑突、下达耻骨联合的纵切口，必要时加一侧或两侧的横切口，有的病例尚需作胸腹联合切口。

（2）进入腹膜后的途径多自左侧或右侧的结肠旁沟切开结肠外侧之后腹膜，游离左半或右半结肠及其系膜，并将其推向对侧。

（3）视肿瘤包膜完整程度、对周围器官及组织的浸润情况，作肿瘤的完全切除、部分切除或包膜内切除。手术技术的关键之处在于正确地判断肿瘤的包膜并始终沿着包膜进行直视下的锐性分离。若肿瘤基底部固定，可考虑先将已游离的肿瘤部分切除，基底部再视局部情况在直视下继续分离，或用电灼器烧灼或注射无水乙醇等破坏肿瘤组织。对肿瘤周围有血管性浸润，包膜外切除极为困难者，从包膜内剜除大部分瘤体组织，亦不失为骑虎之势下减瘤的明智之举。

（4）脏器联合切除问题：或因直接的浸润，或因血供的破坏，腹膜后肿瘤切除要同时牺牲一个或多个其他脏器（肾、结肠、小肠、胰腺、脾等）的一部或全部。脏器联合切除的原则为一要确认原发肿瘤为恶性，二要能达到根治的目的。较为多见的情况是合并一侧肾脏的切除，特别是腹膜后脂肪肉瘤，绝大多数来源于肾周脂肪组织，若不同时切除肾脏，极易出现复发。

4．复发肿瘤的处理　腹膜后肿瘤术后复发率高，原因多为肿瘤基底部切除不彻底。如神经源性肿瘤，为避免损伤神经而影响了切除范围，或因与大血管关系紧密而未能彻底切除，均可导致局部复发。所幸的是，复发的腹膜后肿瘤仍有相当高的切除率，故对再次手术应持积极态度。有的病例经一而再、再而三的多次切除获长期存活。

（二）放、化疗及综合治疗

恶性淋巴瘤、网织细胞肉瘤等对放疗敏感。对复发病例（特别是仅在肿瘤基底部出现复发者）也可考虑放射治疗。化疗对恶性淋巴瘤也有一定的缓解率，某些软组织肉瘤用阿霉素等治疗也有不同程度的效果。采用介入放射学技术作区域性化疗更有可能提高疗效并减轻副作用。近年来，免疫疗法（如干扰素、胸腺肽、白介素－2、TIL细胞治疗）也已进入临床试验治疗阶段。

（胡元龙）