第三十章　下消化道出血

第一节　概　述

对下消化道的范围大多数学者主张以屈氏韧带为界，十二指肠侧为上消化道、肛侧为下消化道。下消化道出血系指由下消化道（空肠、回肠、结肠、直肠）疾病引起的显性出血和大出血。一般不包括痔、肛裂等肛周疾病。下消化道出血以病因繁杂、部位广泛、诊断困难、治疗方法迥异为特点。其表现可为黑便、暗红色便或果酱样便及鲜血便，慢性出血时一般不需紧急处理。急性大出血时和上消化道出血一样，来势凶猛，而又不易迅速查明出血原因，处理较为棘手。

第二节　病　因

引起下消化道出血的疾病，国内外资料的报道有明显不同。在我国导致下消化道出血的主要疾病依次为恶性肿瘤、息肉、肠道炎性疾病三大类。1980年北京地区14所医院的2 077例资料，其中恶性肿瘤1 110例（53．44%），息肉452例（21．76%），炎性肠病293例（14．20%），下消化道憩室仅10例（0．48%）。上述资料提示，导致下消化道出血半数以上的疾病是直肠癌和结肠癌。肠道息肉仅次于恶性肿瘤，是引起下消化道出血的第二位疾病，其中以结肠息肉为主，其次为直肠息肉。第三位疾病是炎性肠病，其中以慢性溃疡性结肠炎最多，克罗恩氏病次之，肠套叠和血管疾病等占有一定的例数，其余病例则病种繁杂，都属少见病因。而国外资料则以癌及憩室最常见。在Noer等统计的便血病因资料中，结肠癌占36．4%、憩室高达31．8%。其差别的主要原因可能是国人的饮食习惯与西方不同，饮食中纤维素较多，粪便在下消化道停留时间较短有关。

从宏观上看，引起下消化道出血的主要疾病有上述三大类，其中恶性肿瘤属首位。而在微观上分析下消化道出血的病因时，笔者发现恶性肿瘤并非是引起大出血的首要原因。笔者综合所在医院和北京地区14所医院及上海市第六医院等3家医院的87例下消化道大出血的资料看出，引起下消化道大出血的主要疾病为以下四大类：炎性肠病25例（占28．74%）居首，恶性肿瘤14例（占16．10%），居次，血管病13例（占14．9%），结肠息肉12例（占13．8%），其他疾病皆属少见病因。可导致下消化道出血的少见病十分繁杂，不易认识，这恰是下消化道出血诊断困难的原因之一，有的病例（5．59%）始终不能查出原因。

第三节　诊　断

下消化道范围广，导致出血的疾病很多，尤其引起出血的少见疾病十分繁杂，不易认识。因此，下消化道出血的诊断比较困难。为了提高对本症的诊断率，临床医师须熟悉能引起下消化道出血的主要疾病的临床特点、检查方法，遵循合理的诊断思维程序。

一、引起下消化道出血主要疾病的临床特点

（一）小肠疾病

小肠疾病引起的下消化道显性出血约占下消化道显性出血的2%～5%。但确定出血的部位十分困难，常需根据临床特点做出初步诊断。

1．恶性肿瘤　小肠发病最高的恶性肿瘤是恶性淋巴瘤。由于其营养血管缺少，故显性出血也比较少，文献报告约为13%。小肠恶性肿瘤一般是持续性渗血，很少呈显性出血。小肠平滑肌肉瘤可发生大出血，其特点为间歇性反复出血，且一次出血后几个月乃至一年内可不见潜血。出血的性状因肿瘤发生的部位和出血量而差异，以黑便、暗红色便较多。常突然发生出血，不伴有腹痛等其他消化系症状。生长在肠管之外与肠管交通不明显者，采用消化道造影的方法很难发现。

2．良性肿瘤　小肠良性肿瘤常为隆起型肿块，易伴发肠套叠，有时可出现反复的餐后间歇疼痛并发生出血。一般出血程度不严重，呈黑色或暗红色。文献报告小肠良性肿瘤的出血率为26%，小肠平滑肌瘤亦可发生类似平滑肌肉瘤引起的大出血。

3．小肠憩室　美克尔（Meckel）憩室可因憩室套叠诱发出血或因憩室内异位胃黏膜致憩室内或其起始部发生消化性溃疡出血。出血病例常见于20岁以下。文献报告出血发生率在欧美为39%，我国则较低。憩室出血缺乏伴发的其他临床症状，起病急，血便性状常呈暗红色，典型的呈现葡萄酒红色，可大量出血，也有少数呈慢性过程表现为缺铁性贫血。

4．炎性肠病

（1）克罗恩（Crohn）氏病：多见于青壮年，大多病例有间歇性腹痛、腹泻、发烧等症状。文献报告，克罗恩氏病约7．5%伴有显性出血，大出血并不常见。X线钡餐检查适宜小肠型者。

Farmer等报告，克罗恩氏病便血的频度因病变部位而异，小肠型10%，小肠大肠型22%，大肠型46%。

（2）肠结核：本病由于在病变基底的小动脉壁常增生、肥厚、狭窄形成闭塞性动脉内膜炎，故显性出血比克罗恩氏病少，大出血更少见，仅在病变侵蚀了大血管时方可能发生大出血。

（3）单纯性溃疡，可表现为从反复大出血到间歇潜血阳性等各种程度的便血。

（二）大肠疾病

大肠疾病引起下消化道显性出血或大出血的比率明显高于小肠疾病，文献报告前者为后者的9．6倍。

1．大肠癌　在下消化道显性出血的病例中，大肠癌占半数以上。据文献资料，乙状结肠癌和直肠癌病例中，以显性出血为初发症状者占66%，结肠癌以显性出血为初发症状者占21%。

大肠癌便血，一般不是血便，左半结肠癌、直肠癌的出血可呈现附着粪便表面的线状鲜红色或在粪便中呈暗红色，如出血量大而快，也可排鲜血便。右半结肠癌则常呈暗红色或黑色便，仅在大出血时血便颜色较鲜，大肠癌仅很少数引起大出血。

2．结肠息肉　结肠息肉包括腺瘤和真性息肉如绒毛状腺瘤，家族性腺瘤病，Peutz－Jeghors综合征，儿童息肉等。本病好发年龄在40岁以下，一般均为小量或中量的多次出血，大出血乃个别病例，由于绝大多数在出血前无明显症状，所以很难根据临床表现作出诊断，常需通过体检和辅以特殊检查才能发现。

3．炎性肠病　能引起下消化道显性出血或大出血的炎性肠病，主要是慢性溃疡性结肠炎、急性出血坏死性肠炎和克罗恩氏病。

（1）慢性溃疡性结肠炎：本病约4%合并大出血，多为急性暴发性，于出血前病人都有腹泻，黏液脓血便症状，严重者腹泻次数增多，粪便可为血水样，有痉挛性轻度腹痛，排便后缓解或消失。对有上述症状史的大出血病例应考虑本病的可能。直肠镜、乙状结肠镜检查对诊断有很大帮助，因90%～95%的病例其病变累及远侧结肠。

（2）克罗恩（Corhn）氏病：大肠型Crohn氏病的出血率明显高于小肠型者。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查对结肠病变颇具诊断价值。

（3）急性出血坏死肠炎：本病多见于儿童，起病急骤，常无前驱症状，其主要临床表现为腹痛、便血、发烧、腹胀及腹膜刺激症状等。还可出现全身中毒症状或休克。腹泻及便血是本病重要特点之一，便血症状突出者临床称“血便型”，便血的发生率为80．7%。

（三）其他少见疾病

除上述主要疾病外，还有血管瘤、血管畸形等血管病变及某些全身性疾病、血液病等等。能导致下消化道出血的少见疾病，病种十分繁杂，许多作者报道过罕见病因引起的下消化道出血，特别是大出血的个案报道，综观其病因不下几十种之多。如此之多的罕见病因，其临床特点实难为临床医师一一掌握，往往不易被想到。正由于有这些繁杂的少见病因，才使得下消化道出血的诊断显得十分困难。这就要求临床医师熟悉常见病因的特点以认识常见的出血疾病，并恰当地借助现代各种特殊检查手段和遵循合理的诊断思维程序，以达到提高对罕见病因的诊断水平。

二、检查方法

（一）病史

下消化道出血病人主诉均以便血为主，应着重注意血便性质及伴随症状，一般认为黑便多为上侧消化道。果酱样便多为升结肠、盲肠、回肠。鲜红色便多为肛管、直肠或乙状结肠出血。值得注意的是，当上、中侧消化道出血量大时，也可出现鲜红色便。

（二）体检及实验室检查

首先应判断是一般下消化道出血还是急性下消化道大出血，急性大出血的标准一般认为是在短期内因大量便血引起血压下降等休克症状，并需输血治疗的病例。如果急性大出血，则应作必要的检查及纠正血液动力学紊乱。慢性出血则可按常规检查。体格检查中，除腹部视、触、听诊外，应常规作直肠指诊，这样即可确定或排除有无此范围的病变，又可决定下一步检查措施。

（三）鼻胃管抽吸

在急性消化道大出血病人，可以胃管抽吸，确定胃内有无出血。

（四）管状内镜检查

在确定为下消化道出血病，如出血得到控制，一般情况稳定，可行管状直肠、乙状结肠镜检，以明确该范围内有无出血。

（五）纤维结肠镜检查

一般病人处于急性大出血时不宜采用，但对慢性出血或急性出血已得到控制的病人，可采用纤维结肠镜检查。纤维结肠镜可检查结肠、直肠，操作熟练者还可观察末端回肠20cm左右。该检查可以发现此范围肿瘤、息肉、溃疡、憩室等病变，对血管畸形也有一定价值，在检查同时还可对部分病例进行治疗。如息肉切除、套扎及出血点电凝、止血药物喷涂等。近年来，纤维结肠镜还广泛应用于下消化道出血术中检查。其方法为在术中，由术者引导应用纤维结肠镜，经肛门或口腔端插入肠镜，然后在肠腔内照明下，逐步检查整个肠道。

（六）钡灌肠或气钡双重造影

钡灌肠或气钡双重造影检查在急性大出血期不宜进行，但在出血停止后仍不失为一种简便安全的方法。可检查出有无肿瘤、憩室及炎症等病变。

（七）放射性核素扫描(www.daowen.com)

对出血部位定位困难的病例，放射性核素技术定位的方法，近年已应用于临床，该检查主要99m TC标记红细胞进行腹部γ显像。消化道出血时，标记的红细胞从血管内潜出血管外的出血部位，γ显像就可在相应部位见到放射性异常聚积，核素显像法能检出的出血速度为每分钟0．05～0．1m L，较动脉造影发现阳性所需的出血量低，其阳性率为80%～95%，缺点为不能判断出血的确切部位。主要为血管造影检查前判断有无活动性出血，可指导肠系膜血管的造影部位。一般在临床上不能仅凭扫描结果进行手术。

（八）选择性腹腔动脉造影

随着介入放射技术的进步，近年来应用经皮选择性腹腔动脉造影技术定位诊断下消化道出血，已逐渐推广，其定位诊断正确率可达40%～80%，凡出血速度每分钟达0．5m L以上时就能显示造影剂外溢进入肠腔。同时造影尚能显示病变部血管及血流的异常情况，本法是一项侵袭性检查方法，一般应在病人配合及血流动力学稳定的情况下才能检查，但在出血停止时不能查出出血部位，其检查方法为经皮穿刺将导管经股动脉逆行插入腹主动脉，分别选择性进入肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。注入造影剂后应连续拍片包括动脉相、毛细血管相及静脉相。如有活动出血，可见造影剂外溢至肠腔，动静脉瘘可出现早期静脉回流相，肠道肿瘤则染色显示肿瘤血管动－静脉瘘，动脉移位或受侵。肠道憩室表现为毛细血管浓密造影剂，蓄积在憩室形成血池，炎症的动脉影相则显示血管异常增多，迂曲，结构紊乱，静脉相见局部密度增高，造影剂聚集，引流静脉粗大，血管畸形的造影表现为血管分支扩张，供血动脉早期充盈，肠静脉扩张，引流静脉排空延迟。

一般来说，选择性动脉造影在诊断下消化道出血是安全有效的方法。其禁忌证有：①碘过敏。②严重凝血功能障碍。③严重心衰。④肝、肾功能衰竭。⑤孕妇。其主要并发症有：①造影剂过敏。②肠痉挛。③动脉血栓形成和栓子脱落，主要见于动脉粥样硬化病人，插管造成小的粥样斑块脱落引起肠动脉梗死。④动－静脉瘘或假性动脉瘤形成。⑤穿刺部位血肿。一般穿刺后应加压包扎24h。

选择性腹腔动脉造影不仅可作为消化道出血的定位诊断，还可作为治疗手段，如经导管注入血管收缩剂或人工栓子进行止血治疗，还可置超微导管在出血部位，注入美蓝着色，有助于紧急手术时辨认出血部位。

（九）胶囊内镜检查

胶囊内镜又称无线胶囊内镜，是由以色列人首先在国际上推出的无创性全消化疾病诊断仪器，其原理是用水口服胶囊，利用胶囊内镜的闪光装置和摄像芯片，经过胃肠腔时，将所摄图像经腹部遥控接受器储存于电脑，然后加以分析，提供从口腔到肛门的全胃肠道彩色图像。

胶囊内镜检查较为方便，病人无需住院，可自由活动，检查前需禁食、禁水8h，吞服胶囊后2h不进食水，4h后可少量饮水，检查全部结束后即可正常饮食，在检查过程中，病人应避免接近任何强力电磁场区域，如无线电话、MRI等。

在下消化道出血的病变中，小肠疾病常较难发现，现有的纤维内镜很难到达小肠，因此很多小肠疾病不能得到即时诊断，而胶囊内镜的问世，填补了小肠疾病检查的空白。有作者报道，对经结肠镜、胃镜、X线钡餐造影、小肠钡剂造影、血管造影或核素扫描检查未发现异常的疑患小肠疾病的病人，进行胶囊内镜检查，结果对不明原因的消化道出血常有较高的阳性检出率。在检查过程中病人耐受性甚佳，无任何痛苦，吞咽胶囊无任何困难，检查过程中无任何并发症发生。胶囊平均排出体外时间为33h（24～48h），因而认为胶囊内镜是一对小肠疾病具有诊断价值的医疗设备，安全性高，依从性好，但目前检查费用较高。

三、诊断程序

由于下消化道出血的诊断常遇到困难，为提高诊断率，应遵循合理的诊断程序。

根据血便的肉眼特征，一般可大致判断出血病变的位置，例如：表现为鲜红色、暗红色血便或黑色便，可推测其出血病灶在直肠、左半结肠、右半结肠以及小肠。但血便颜色尚受出血量和出血速度的影响。近端消化道的大量快速出血也可以呈鲜红血便，反之远端肠道的小量、慢性出血也可能呈暗红色甚至黑便。据文献资料，在表现排大量鲜红色血便病人中，约有10%的病变位于上消化道。同时在临床上也确有只便血不呕血的上消化道出血的病例。因此，上述凭藉血便肉眼特征的判断以鉴别上、下消化道的方法是很粗略的，还必须有步骤地开展各种检查（见图30－1），以确定准确的出血肠段。

图30－1　下消化道出血的诊断程序

在进行上述各种深入检查的同时，要及时做各种凝血因素的测定及应用止血药物。对大出血病例首先要予以输液、补充血溶量，保证循环动力学的稳定状态。通过上述综合处理后75%～90%的病例出血可能停止，对继续出血的病人，在做直肠指检的基础上首先做直肠镜、乙状结肠镜检查。

直肠镜及乙状结肠镜检查有两个目的：①发现肛管、直肠及乙状结肠的出血病变；②乙状结肠以上的肠段有否继续出血。当排除了乙状结肠以下的病变时，则行第二步检查——置胃管吸引，如吸出含有胆汁的胃液中并无血液，就可以完全排除上消化道出血的可能。反之，如吸出的胃液中不含胆汁，患者有上消化道疾病史，则应做内窥镜检查，查明胃、特别是十二指肠有无出血病变。

对出血已趋停止的病人，宜在肠道准备后做纤维结肠镜检查、钡剂X线检查或动脉造影检查。继续大出血的病人可做动脉造影或放射性核素闪烁摄影检查。如不具备某些检查设备及条件，可做急诊纤维结肠镜检查。对未查明出血病变位置而不能用非手术治疗控制出血，则应急诊手术探查。

第四节　治　疗

一、综合治疗

下消化道出血根据其出血量多少决定治疗方案，小量出血者，应卧床休息、禁食、应用止血药物等。对急性大出血者应积极补充血容量、输液、输血等。纠正休克和水电介质紊乱，待出血停止后再查明出血原因再行决定性治疗。经过内科保守治疗，绝大部分下消化道出血病例可以停止出血，如急性下消化道大出血经积极保守治疗仍不能控制出血，则应采用积极检查方法，如选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位，并进行积极处理。

二、内窥镜下局部止血

在硬质或纤维内窥镜下直接喷洒止血剂，适用结肠病变引起的急性出血，常用5%孟氏（Monsell）液喷洒，有强烈的收敛、血液凝固作用，达到止血目的。对局限的出血点可用高频电灼、激光或微波止血。也有应用组织粘合剂，如羟基氰化丙烯脂，聚氨脂，环氧酯等。此类药物与组织液和水接触后聚合成粘性膜，粘附在病灶表面，起到止血作用。对体积小的肠息肉可用高频电灼处理，有蒂息肉可用电凝圈套器切除。也有作者在出血病灶处的血管周围黏膜下注射1∶10 000肾上腺素5m L，使血管收缩达到止血。

三、治疗性动脉造影

对于经保守治疗不能控制出血的急性下消化道出血病例，应在治疗的同时急诊行选择性腹腔动脉造影，在造影检查发现出血病例可进行介入治疗，介入治疗可分经导管动脉药物灌注治疗和栓塞治疗。

（一）药物灌注

药物灌注近期效果好，但远期易复发出血，一般认为药物灌注治疗对较小血管和低速率的出血有较好的效果，常见的药物有垂体后叶加压素、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等。加压素的导管灌注浓度为0．1U／m L，速度为0．2U／min，持续20min，再造影观察止血效果。如出血未止可维持滴注8～24h，据报告有效率可达80%～90%。

（二）介入栓塞

对急性下消化道大出血患者，如造影发现出血部位，而药物灌注不能止血，可行介入栓塞治疗，常用栓塞剂有自体血凝块明胶海绵颗粒、微弹簧圈、丝线段，乙烯醇颗粒等。根据文献报道江汉大学附属医院经验，上法对小动脉静瘘，动脉畸形，黏膜下恒径动脉破裂出血有较好效果，在行介入栓塞时，笔者的体会是：①应使用微导管进行超选择性插管，使导管远端直达出血动脉之直动脉或末级动脉。这样可达到有效的栓塞效果和减少过多栓塞的副作用。②正确使用栓塞剂，一般栓塞剂应控制在500～1 000μm之间。过小不利于导管注射，过大可损伤肠壁内微血管。

四、外科治疗

（一）择期手术

大部分下消化道出血的病例经综合治疗在出血停止或基本控制后，通过进一步检查，确定病变部位和性质，如有手术适应证，应做择期手术，择期手术安全性较高。对恶性肿瘤择期可做根治术，不宜根治者争取做姑息切除，以利于控制出血，对大肠散在的息肉，目前多数作者主张经内窥镜分次摘除，而家族性腺瘤病则是尽早做彻底手术的适应证。

（二）急诊手术

近年随着各种先进治疗技术的应用，需急诊手术探查者仅为10%左右。急诊手术的适应证：①经积极治疗继续大出血，24h内输血量超过1 500m L，血液动力学仍不稳定者。②出血暂停后短时间内又反复出血者。③已查明出血原因和部位仍继续出血。④大出血合并肠梗阻、肠穿叠、肠穿孔或腹膜炎。

（三）术中定位和注意事项

①未明确出血部位的病例，手术体位以截石位为佳，该体位便于手术中插入纤维镜。②手术中应全面仔细观察，有顺序进行检查，以发现较小的病灶位置，并防止遗漏多发病变。③注意观察肠壁，系膜的血管形态是否增多、密集、静脉增粗，可提示有无血管病变。④术中经插管动脉灌注美蓝作肠黏膜染色，注入染料后观察10余min，由于病变黏膜退色迟缓，可有助发现病灶位置。⑤术中经肛门插入内镜，由术者配合引导镜身通过回盲部进入小肠近端。在肠镜光的透照下边退镜边逐段观察肠管。⑥术式应根据病变性质范围确定，一般宜采用病灶肠段切除。⑦紧急手术探查仍未能明确出血部位者，不宜盲目作全结肠切除术，有作者认为行暂时性结肠造口，有助于发现出血部位。

（童仕伦　张爱民　王竹平）

参 考 文 献

1　戈之静，等．胶囊内镜的临床应用．中华消化杂志，2003；23（1）：7～10

2　齐家能，等整理．关于下消化道出血的诊断和治疗问题．中华外科杂志，1981；19：15

3　王正康，等．急性下消化道出血的诊断和治疗．中国实用外科杂志，1999；19：2：84～86

4　童仕伦，等．选择性腹腔动脉造影及介入栓塞在下消化道出血中的应用价值．中国实用外科杂志，1999；19：2：89～91

5　杨宏辛，陈国王，章希炜．肠道血管畸形的诊断和治疗．中华胃肠外科杂志，2003；6：2：108～110