第二十八章　上消化道出血

上消化道出血一般指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠，胆道及胰管的出血，也包括胃、空肠吻合术后的空肠上段出血。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病、肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜损害、胃癌等。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血、胃Dieulafoy病破裂等。

临床上所谓急性上消化道大出血，一般系指在数小时内失血量超过1000m L或超出循环血容量的20%以上，因血容量减少而引起急性周围循环衰竭。仅有呕血和黑便，但不伴有血流动力学改变者称为显性出血。而用光学方法检测或用核素标记细胞检测而知的上消化道出血称为隐性出血。

出血时内镜检查有很高的诊断和治疗价值，但也可能漏诊，在病情稳定时应重复检查。

一、病　因

上消化道出血的病因有50余种疾病（表28－1）。常见的有以下几种：

（一）胃、十二指肠溃疡

约占消化道出血的50%～60%。溃疡部位依次为十二指肠球后壁溃疡、胃小弯溃疡和胃高位溃疡等。其中十二指肠溃疡出血约占3／4。出血量与溃疡所侵蚀破裂的血管直接有关。胃溃疡出血的主要血管在胃后壁小弯附近，十二指肠溃疡出血多为球部后壁的溃疡侵蚀血管所致。术中常见溃疡面有较粗的血管破口呈喷射性的动脉出血。由于溃疡基底部的瘢痕组织使血管收缩能力差，出血常难以自止。特别是年过45岁的患有动脉硬化和溃疡瘢痕较多者，自行止血能力更差。

（二）门静脉高压症

占上消化道大出血的20%左右。在我国85%～95%为肝病所致肝硬化的肝内型阻塞，以肝炎、血吸虫病引起者多。当门脉回流受阻其压力超过2．35kPa（24cm H 2 O）时称为门脉高压症。由于食管下段和胃底静脉曲张的交通支距门静脉主干和下腔静脉很近，两者之间压力差很大。食管黏膜下曲张的静脉壁极其薄弱，易被粗糙食物或反流的胃酸损伤。甚至在剧烈咳嗽、呕吐等腹压增加时都可造成曲张静脉破裂，发生以大量呕鲜血为特征的急性大出血。其死亡率为33%～48%。

（三）急性胃黏膜病变（AGm L）

急性胃黏膜病变的发病机制很复杂，迄今尚未完全了解，较一致认为其主要病因是黏膜缺血、胃黏膜屏障功能损害、胃内H＋的存在、胆汁反流等。其病理变化为糜烂、炎症、坏死、溃疡、出血等，通称应激性溃疡。是由于机体遭受强烈刺激后处于应激状态而引起的即刻生物学反应。病变主要在胃、十二指肠、小肠。甚至大肠和食管下端都可发生类似的黏膜损害，但发生率较低。其特点是无痛性的胃肠道出血，可反复发作。

急性胃黏膜病在临床上分为不合并出血的亚临床型和有上消化道出血的出血型。如合并大出血，则是胃肠道功能不全的表现，可视为多器官功能不全的一部分。

有人根据内镜所见将急性胃黏膜病变分为急性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃糜烂、急性出血性胃糜烂、急性溃疡等病型。急性糜烂性胃炎多局限在胃底和胃体部，而急性溃疡则发生在胃幽门窦部和十二指肠。

一般认为大手术尤其是恶性肿瘤手术，严重创伤、休克、梗阻性黄疽、腹腔化脓性感染、脓毒血症、胆汁及十二指肠液反流、呼吸功能不全和肾功能不全是急性胃黏膜病变的高危因素。如有几个因素同时存在，则发病率更高。

严重烧伤后易发生Curling溃疡，典型者为十二指肠的单个病灶，可以出血也可发生溃疡穿孔。颅脑损伤发生的Cushing溃疡，其病灶可发生在食管、胃、十二指肠。溃疡也可发生穿孔。这些特点与急性胃黏膜病变不同。应用水杨酸制剂、吲哚美辛等药物以及大量饮酒所引起的急性胃黏膜病变常合并出血，但其病因和发病机制比较简单。因无有关的严重原发病，疗效较好，因此有别于应激性溃疡，有人主张称之为药物引起的糜烂性胃炎。有资料表明，皮质类固醇与应激性溃疡的发生与发展关系不大。

在应激情况下，数小时内胃黏膜即可发生病变，这种亚临床型无法防止其发生，但应采取积极措施以防止病变发展而引起大出血。一旦并发大出血将使原有的病情更加危重，死亡率很高。

（四）胆道出血

肝内胆道出血乃由于肝内胆道感染，多与蛔虫和结石有关。肝内局限性感染，由于炎症侵蚀了门静脉或肝动脉的分支，大量血液涌入胆道进入十二指肠。肝血管瘤、肝癌也可引起同样的出血。肝外伤则因肝实质破裂而发生胆道出血。目前肝胆系统的诊断性和治疗性穿刺已成为胆道出血的常见病因，有人报告PTC和肝穿刺后胆道出血的发生率分别在4%和3%～14%，肝穿刺后胆汁血液检出率为10%，系肝穿后可立即或在数小时后形成血管胆管瘘所致。此外，肝脏可发生假性动脉瘤，动脉－门静脉瘘等血管损伤并发症。胆道出血可于数日或数月后发生。作者曾见到1例胆总管十二指肠吻合术后吻合口漏，炎症侵蚀胆管壁外血管导致出血，血液经吻合口内流入十二指肠引起大出血。

（五）胃肿瘤

胃癌、胃平滑肌肉瘤或胃平滑肌瘤等，由于肿瘤组织的缺血坏死，黏膜发生糜烂或浸润肌层出现溃疡，如侵蚀血管则引起大出血。大多数胃癌出血是一种典型的慢性隐性失血过程。

（六）血管畸形

由于内镜技术的进步，发现血管畸形是胃肠道出血的常见原因，这些血管性病变有多发性血管瘤病、血管扩张、血管发育不良、毛细血管扩张及血管瘤等。

（七）Dieulafoy单纯性溃疡

此病也称曲张性动脉瘤和持续扩张性的小动脉，是很少被认识但有潜在生命危险的上消化道出血的原因。1896年法国外科医师Dieulafoy报道此病，随之以其名字命名。

出血是由缺损的胃黏膜病变处大的（直径为1～2mm）、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致，胃黏膜缺损周围的黏膜形态正常。Dieulafoy病的内镜特征是在小到针尖的胃黏膜缺损处发现喷血或渗血，也可以并无出血，仅有血凝块，周围并不伴有相应的溃疡。75%～95%的Dieulafoy病起源于胃食管连接处的5～6mm内，特别是沿胃的小弯侧。

作为出血原因的异常动脉除位于胃内也可在食管、十二指肠、空肠上段、回肠、结肠、直肠等处。

对Dieulafoy病应力争运用内镜的方法止血。

二、诊断

上消化道出血起病急、病情重且变化快，应尽快明确出血部位、病因，并估计出血量。详尽的询问病史、仔细的体检、动态的观察实验室检查结果和应用现代的检测技术，有助于病因诊断（参见表28－1）。

（一）出血部位

上消化道出血的部位大致分为三段：食管和胃底，胃和十二指肠球部，球部以下的十二指肠至Treitz韧带。通常幽门以上部位的出血常为呕血伴有便血，幽门以下部位出血常表现为便血；但主要还是取决于出血的速度和出血量的多少，十二指肠球部以下部位如果出血急、量多，则以呕血为主，也可有便血。由于血液在胃内停留的时间短，呕血多为鲜红色；如果持续性的上消化道大量出血，排便次数多，则大便可呈较红的血便。相反，出血缓慢，量也不很多，则较少呕血或吐咖啡样胃内容物，而以便血为主，多为典型的柏油样黑便。此系血液在胃肠道内停留时间较长的结果。虽然如此，不同部位的出血因出血原因不同，仍然各有不同的特点。

表28－1　上消化道出血的病因

1．食管、胃底部　在该部位以门静脉高压症所致食管或胃底曲张静脉破裂出血最常见。一般来势很猛，临床表现主要是呕血、量多、呕鲜血以及便血。一次出血量常达300～1 000m L，可引起休克。短期内可反复呕血及便血，单纯便血者少见。此类病人多有肝病史，查体有蜘蛛痣，肝掌，巩膜黄染，肝脏肿大或缩小，脾脏有不同程度肿大，但出血后脾脏可明显缩小，出现腹水等。实验室血液检查：肝功能有损害，往往有脾功能亢进，因此常可及时确诊。对食管静脉曲张患者行内镜检查时同时检查胃及十二指肠，因食管静脉曲张者80%同时有胃底静脉曲张，50%合并出血性胃炎，合并胃溃疡者占14%。因剧烈呕吐或咳嗽引起食管下段或胃底部的撕裂伤（Mallory－Weiss综合征），食管肿瘤、溃疡、创伤均可导致出血，但都不如食管胃底静脉曲张破裂出血凶猛，而且较为少见，在出血前常有较明显的病因。

2．胃和十二指肠球部　以溃疡病出血为主。85%～90%的出血病人既往有典型的溃疡病史，但仍有10%～15%可无溃疡史，出血前溃疡病症状加重，出血后症状减轻。也可表现为无任何预兆的突然大出血。上腹或右上腹有轻度局限性压痛。虽然出血也很急，但一次出血量一般不超过500m L，很少并发休克，若一次出血量超过800m L，即可发生失血性休克。若短期内出血量多，除大量呕血外，常解出色泽暗红的血便，大便次数增加，量增多。除溃疡病外，胃部肿瘤可发生胃内大出血，急性胃黏膜病变也是胃十二指肠球部的常见出血原因。后者在出血前常有较明显的诱因。

3．球部以下的降部、横部和升部十二指肠　球部以下部位以肝内胆道出血最为常见。出血量一般不多，一次出血量约为200～300m L，很少引起休克，临床表现以便血为主。肝内胆道感染出血，出血前常有右上腹部阵发性绞痛、寒颤、高热或黄疸，继而出现血便，少数出血量大者，也可发生呕血。出血后，右上腹部疼痛常明显减轻。胆道出血呈周期性，周期间隔时间约为l～2周；PTC或肝穿刺所致的胆道出血可无右上腹疼痛；胆总管探查术后的“T”管引流胆道出血可不出现黄疸；肝癌所致胆道出血，往往有乙型肝炎病史且全身情况较差。对胆道出血者，肝胆作B超检查应列为常规，选择性血管造影有助于诊治。Vaters壶腹癌、十二指肠的憩室炎、血管瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等所致上消化道出血，以便血为主且反复发生。作者治疗1例54岁女性患者，反复便血1年余，血红蛋白48g／L，入院时胃镜检查，胃、十二指肠球部未发现病变，CT示胰头处有6cm×5cm肿块，十二指肠镜检查发现十二指肠降部和横部交界处有4cm×4cm×1．5cm向肠壁外凹陷的深溃疡灶，表面溃破出血。行胰头十二指肠切除术，病检为十二指肠平滑肌肉瘤，侵犯胰腺，患者痊愈出院。十二指肠球部以下病变引起的上消化道大出血逐渐增多，应高度重视。

（二）出血量的估计

对上消化道出血的出血量的估计应予重视，正确估计出血量对治疗方法的选择有重要价值，在下列情况可作粗略的估计：①参考病人或家属对出血量的描述。②观察入院后呕血量、便血量及其颜色。③根据病人口渴，面色苍白，手足皮肤发凉，浅静脉充盈程度等。④注意血压和脉搏的变化，一次出血量达500～800m L即可出现血压下降，脉搏加快变弱。用下列方法估计出血量则较为客观准确：①中心静脉压如小于0．49k Pa（5cm H 2 O）失血量在1 000m L以上。②红细胞比容为30%～40%，失血量约为500m L左右，若少于30%，失血量可能在1 000m L以上。③血红蛋白每下降1g，失血量大约为300～400m L。

经过上述临床分析，基本上可以明确上消化道出血的部位、原因和大概的失血量，从而根据病人的具体情况，有目的地采用有效的止血措施。

（三）辅助检查方法

1．急症胃镜检查　为某些急性上消化道出血的首选诊断方法。对确定出血部位和病因诊断安全、有效，其阳性诊断率为80%～94%。在上消化道出血发生后24～48h检查阳性率高，如超过48h检查则很难发现病灶。急症内镜检查的优点在于：对大多数的上消化道出血的部位和病因，尤其是急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂症、十二指肠炎的诊断正确性高于其他检查方法，同时提高了对一些少见病如血管瘤、毛细血管扩张症、异位胰腺、平滑肌瘤、网织肉瘤等的发现率。并能发现多源性出血即发现多个出血病灶。同时能将多个出血病灶的出血区分为活动性出血或近期出血。对性质不明的病灶，可取组织活检以明确诊断。镜检前对有失血性休克者应先纠正休克，一般不必镜检前洗胃，对大量呕鲜血者，应先用冰冻40～80mg／L去甲肾上腺素盐水500m L洗胃2～3次，尽量清洁胃腔并初步止血。内镜从食管向十二指肠检查，食管曲张静脉破裂出血、溃疡病、胃肿瘤、息肉合并出血较容易发现病变和出血点，急性胃黏膜病变，常有多处病灶出血，应仔细检查以防遗漏，对不呕血的又大量便血者内镜检查胃、十二指肠均无血迹和病变则多为空肠病变。

内镜发现出血病变应查明部位、性质、范围、浸润程度，以利选择合理的治疗方法。

急症内镜检查的禁忌证：①有出血性休克者；②大呕血不止者；③心肺功能不全及严重心律失常者。急症镜检的主要并发症是心血管意外，尤其是重危病人兼有低血压、贫血等缺氧因素，则发生心血管并发症的机会增多。镜检还可引起穿孔、吸入性肺炎等并发症。

2．选择性动脉造影检查 上消化道出血在内镜检查阴性时，选择性动脉造影检查是一种行之有效的检查方法，因胃内积血不影响造影结果的判断，故造影前无需洗胃；出血量越大，造影检查的阳性率越高；造影时病人痛苦不大。因此适应证较宽。选择性动脉造影检查对急性胃黏膜病变、胃十二指肠的浅表性溃疡或其他检查不易发现的十二指肠降部溃疡、血管瘤、毛细血管扩张症、胃、十二指肠及壶腹部的肿瘤等病的阳性诊断率可达71%～95%。动脉造影检查的禁忌证：①对碘过敏者。②严重肾功能不全者。③心肺功能不全者。

常选择腹腔动脉和肠系膜上动脉造影检查，以明确上消化道出血的部位及病因。当未能显示造影剂外溢的出血征象时（出血速率＞0．5m L／min方为阳性）则需进一步行超选择性动脉造影，如疑为胃或十二指肠出血，应加做胃左动脉和／或胃十二指肠动脉造影。而胃左动脉造影则是显示胃底静脉曲张的最好方法，可显示胃近端、贲门和食管等处较小的静脉曲张，小的静脉曲张呈扩张，纡曲状或形成大的血管网。选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影对诊断胆道出血是当前最可靠的方法，尤其是在急性出血期间，可以显示出血的部位及病因，有人认为选择性血管造影对血管病变及平滑肌肿瘤引起的出血最有诊断价值。

3．应用三腔二囊管检查　将胃囊、食管囊先后充气后压迫胃底，食管中、下段，将胃内积血冲洗吸净，再负压吸引观察，如胃腔内无继续出血，则提示为食管、胃底曲张静脉破裂出血，若胃内仍有出血，则出血病变可能在胃和／或十二指肠。三腔二囊管也可作为门脉高压症急性大出血的应急止血措施。

4．放射性核素　Tc99m标记的红细胞扫描对检测肠道出血极为敏感，只要出血速度在0．1m L／min即能检出，由于在活动性出血部位外渗的同位素出现“热点”，而有助于诊断。但不能确切定位并明确出血病变的性质。

5．胶囊内镜（CE）　无线视频的胶囊内镜是一种新技术，可通过内镜检测消化道病变。这种胶囊长26．4mm，直径11mm，在空腹8h后服下，胃与小肠蠕动推进胶囊前进。胶囊由一个镜头、一个光源、一个CMOS芯片（互补的金属氧化物半导体芯片，成像所需）、一个电池和一个发送装置组成。以2s的速度发送信息到系在腰带上的记录装置，然后下载到计算机工作站，可以在电脑上用相应的软件查看。这项新技术可有助于诊断上消化道出血和小肠出血。

CE的不足之处在于无法进行治疗及精确定位病变部位。胶囊可能被卡住从而需要手术取出，并且在对可能有阻塞性病变、狭窄、吞咽困难或有腹部手术史的患者使用时要十分小心。常见上消化道出血疾病的鉴别诊断见表28－2。

表28－2　常见上消化道出血疾病的鉴别诊断

续表

三、治疗原则

（一）一般处理

上消化道大出血后，有效循环血量锐减，应立即补液、输血以扩充血容量。防止和纠正休克是治疗上消化道大出血的首要措施。因此，应建立1～2条有效的静脉输液通道，以保证液体和血液的输入。一般应先滴注平衡盐溶液或等渗盐水。平衡盐溶液的输入量应大于出血量，保持红细胞比容不低于30%，大量输入平衡盐溶液可以补充功能性细胞外液和电解质的丢失。在开始补液的同时，应立即作血型鉴定、交叉配血，血常规和红细胞比容检查。在暂时无血情况下，可补充贺斯、6%右旋糖酐等血浆代用品，但输入新鲜血是补充血容量的根本。一般补液、输血的量和速度应根据失血量和休克程度来决定。应加强血压、脉搏、尿量、红细胞比容、中心静脉压等的监测，并观察周围循环情况作为补液、输血的依据。如果收缩压下降至9．3～12k Pa（70～90mm Hg），脉率增至每分钟130次，表示失血量约达全身总血量的25%。此时应大量补液、输血。若收缩压升至13．3kPa（100mm Hg），脉率下降到每分钟100次以下，可暂停输血。停止输血后，如果收缩压继续保持在13．3kPa （100mm Hg）可不再输血。

必要时插入漂浮导管测定肺动脉压和肺动脉楔压以了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力的情况。根据测压结果以指导补充血容量。在抗休克的同时应尽早查明出血的部位及病因。

（二）非手术止血疗法(www.daowen.com)

由于非手术治疗的新技术不断地应用并能取得良好的止血效果。对必须手术治疗的病例通过非手术治疗可获得暂时止血，为作好术前准备，提高手术疗效赢得了时间。

1．止血药物　首先给予一般的止血药物如维生素K 1：每4～6h肌肉注射或静脉滴注10mg，安络血每2h肌肉注射10mg，止血敏0．25～0．75g静脉点滴或肌肉注射每日2～3次。近年来临床应用的立止血（Reptilase），又名蛇毒凝血酶（Hemocoagulase），系从蛇毒中分离提纯的酶性止血药，可直接作用于内、外源凝血系统形成凝血活酶，并可增加血小板的粘附力和凝聚力，从而促进凝血和止血。立止血可单独用也可在综合止血措施的基础上加用此药，常用剂量为1～2k U（克氏单位）／次，每日1次，对重症出血可每日2次，必要时连用数日，可静脉、肌肉、皮下注射，亦可用纱布蘸药液（立止血lk U／m L稀释于20m L生理盐水中）在局部出血创面按压5min而止血。

急性胃黏膜病变、溃疡病出血与胃酸作用有关，控制胃分泌物的酸度能减少H＋向胃黏膜反渗，当胃内的pH值在6．0以上时能阻止胃蛋白酶原转化成胃蛋白酶，从而促进溃疡愈合，并制止出血，静脉点滴西米替丁（Cimetidine）300mg每6h 1次，或静脉点滴洛赛克（Losec）40mg／d，亦可加用雷尼替丁300mg／d。可同时用氢氧化铝凝胶5～10m L／h从胃管滴入。胃内局部用药如去甲肾上腺素4～8mg加入生理盐水l00m L内，分次口服，每次20～50m L或胃内灌注（对老年及动脉硬化者应慎用）。凝血酶500～2 000U溶于生理盐水50m L内口服，每2～4h 1次或由胃管灌入。对食管胃底曲张静脉破裂出血的患者可用垂体后叶素（Pituitrin）20U溶于5%葡萄糖溶液200m L内，在20～30min快速静脉滴完，必要时可重复应用，但垂体后叶素可减少全肝血流量，有加重肝功能损害的缺点，且对高血压或冠状血管供血不足的病人也不适用。用药的同时，如应用三腔二囊管压迫止血，其有效率为45%～73%。三腔二囊管的胃管可给予新霉素1．0g，每4h 1次。以减少肠道菌群和氨的产生，以防止发生肝昏迷。持续压迫24h应放气，观察是否再次出血，如再出血应立即充气继续压迫，若停止出血应留管观察24h，如无出血可拔管。现已证实生长抑素施他宁（Somatostatin．ST）和其人工合成类似物奥曲肽（Octreotide．OT）商品名为善宁在控制静脉曲张出血有效，无明显毒性。善宁是一种人工合成的长效生长激素释放抑制素，具有与天然生长抑素相似的作用，能抑制生长激素和胃、肠、胰（GEP）内分泌激素的病理分泌过多，从而起到治疗作用。对门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血者，用善宁0．1mg加25%葡萄糖液20m L静脉滴注，然后0．5mg置于10%葡萄糖液1 000m L内，滴注20h止血效果显著。有人对急性胃黏膜病变反复大出血者经应用多种止血药物无效时而选用善宁而达到止血目的。

2．经内镜止血　是在明确出血部位和病因后所选用的一种有效的止血方法。

（1）喷洒止血剂：主要用于非食管、胃底曲张静脉破裂出血的其他上消化道出血，窥镜下向出血部位喷洒80mg／L去甲肾上腺素使小动脉强烈收缩而止血，有效率达80%。喷洒5%～10%孟氏液（Monsell，5%碱式硫酸铁）则具有强烈的收敛、血液凝固和血管闭塞的作用，一次喷洒20m L，必要时留置导管每隔4h喷洒1次，但浓度过高时可产生胃肠平滑肌痉挛而引起恶心或腹部疼痛，喷洒前应先用生理盐水冲开血凝块，使药液能与出血的病灶直接接触，最适于急性胃黏膜病变渗血的止血。据报告有效率达97%。

复方五倍子液或单纯用五倍子液，因含有鞣酸，可使组织凝固而止血，一次有效率达98．1%。此外，局部喷洒凝血酶（纤维蛋白酶）、立止血、Acryic粘合剂等均有良好的止血效果。还有报告喷洒高压液氮冷冻止血的方法。喷洒止血剂的方法暂时止血效果好，但复发出血率高。

（2）局部注射药物及硬化剂：主要用于食管曲张静脉破裂出血，将药物及硬化剂注入食管曲张静脉内或静脉周围黏膜下能达到暂时止血的目的。常用的注射药物有无水乙醇，每点用0．5m L总量3～18m L仅作静脉内注射；高渗钠盐－肾上腺素溶液（2．5mol氯化钠20m L，肾上腺素1mg，蒸馏水20m L和靛胭脂5m L），由于高渗钠有强烈的组织脱水作用可压迫血管而止血，但有一定的疼痛，近来有人加入适量的普鲁卡因效果更好；亦可采用立止血在出血病灶周围局部浸润注射。常用的硬化剂有：①1%乙氧硬化醇（aethoxysklerol）每次注射3～5m L，静脉内每次可用5～10m L，总量20～30m L；②5%鱼肝油酸钠，血管旁注射每点2～3m L，血管内每点4～6m L，总量＜35m L；③5%氨基乙醇油酸脂（ethanolamin，oleate）每次2～3m L，总量＜25m L；④5% Varicoid血管旁每处注射1～2m L，血管内每点＜5m L，总量＜20m L。硬化剂还有十四烃基硫酸钠等。此外，有报告用组织粘合剂（Histoacryl）、TH胶等。血管内注射硬化剂后注射针眼出血可于出血处的血管内注射立止血可有效地止血。其止血率为82．8%～95．5%，此法适用于手术后食管静脉曲张复发出血；肝功能ChildC级，不能耐受手术者。注射前可用适量的解痉剂和镇静剂并作必要的抢救准备。禁食24h后可进流汁。有人报告注射后的并发症可高达41%，多为发热、心动过速和胸骨后不适等。即使是成功的硬化术也难避免，因硬化剂有一定的腐蚀性和毒性作用，术后多有黏膜水肿、糜烂、渗血或溃疡形成。其明显的并发症为10%～15%，主要是消化不良、吸入性肺炎、纵隔炎症、食管溃疡、出血、穿孔和（或）狭窄，偶可见远处栓塞形成。直接死于硬化术者＜1%。

（3）激光止血：利用高能激光对出血血管和组织产生的光凝固作用而止血，主要用于胃、十二指肠溃疡，急性胃黏膜病变大出血。常用的激光有氩离子激光和YAG激光（钇铝石榴石激光）。后者优点较多，故应用较广，最适用于老年人或有心肺疾患的病人，其止血率可达90%。但应用内镜YAG激光止血有发生穿孔的危险，因而要严格掌握好功率，光导纤维端与病灶的距离、照射时间和照射次数，以防止发生穿孔。有人主张在激光治疗前病灶局部先注射肾上腺素液以提高止血效果，并防止发生穿孔并发症。适用于糜烂、溃疡、肿瘤出血。

（4）电凝止血：经内镜电灼，系利用高频电的热效应，使组织蛋白变性而止血。60%～95%的病例有效。

（5）微波止血：经内镜利用集中的微波能量使蛋白质凝固而止血。

（6）内镜下结扎止血法：适用于肝功能Child B、C级的食管静脉曲张破裂大出血患者，也可用于血管曲张暂未出血的病例。现多采用5环套扎器装于胃镜前端，在贲门上5cm处，由低位向高位对准静脉出血点的远端使套柱圈与曲张静脉接触，启动吸引阀，将曲张静脉吸入套柱圈内，内镜下视野暗红，立即顺时针旋转手拉装置180°，即完成一次套扎，一次进镜可连续结扎5个出血点，此时曲张静脉成息肉状，色泽变紫，橡皮圈套位于曲张静脉根部，检查无活动出血后退镜。结扎后局部缺血、坏死，血栓形成，曲张静脉闭塞消失。止血率95%，两周后可重复进行。常见并发症为咽痛、胸骨后疼痛、食管炎，3～5d内好转。一组长期随访文献报道，263例病人l、3、5年生存率为76%、62%和57%，优于传统的治疗方法。故认为结扎法疗效肯定，安全可靠，可以取代硬化疗法。

3．选择性动脉插管止血

（1）动脉插管药物灌注法：适用于溃疡病出血，急性胃黏膜病变出血，贲门黏膜撕裂症出血。但对有出血倾向，血小板＜60×108／L，血压不稳时应慎用。可用于灌注的药物有垂体后叶素、肾上腺素、血管紧张素等，其中以垂体后叶素为首选。其作用为使胃黏膜小动脉收缩，减少黏膜供血以达到止血或减少出血的目的。

确定出血部位后再作超选择性动脉插管。分别灌注垂体后叶素入胃左动脉、肝动脉或胃十二指肠动脉。胃左动脉灌注适合于胃上2／3部位的出血；肝动脉或胃十二指肠动脉灌注适用于幽门及十二指肠的出血；出血来自胃右动脉或胃短动脉时可用肝或脾动脉灌注。此法不如内镜简便，因此仅适用于内镜无法到达的部位或内镜止血失败的病例。

（2）动脉插管栓塞法：适用于胃十二指肠溃疡难以耐受手术者、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃十二指肠血管畸形。有严重肝、肾功能不全、严重腹水、对碘过敏及凝血机制障碍者忌用此法。

不同部位出血，“超选”的血管内药物灌注法。操作方法：从选择性动脉插管的导管内注入某种栓塞物以栓闭所选插的动脉，使血流中断，从而使血管远端的组织缺血而达到止血的目的。常选用明胶海绵作为栓塞剂，其作用时间可维持20～75d，以后可被机体吸收，应用时将明胶海绵剪成2mm× 5mm大小放入造影剂或生理盐水中，一次注入4～5块，直到出血被控制。金属线圈、聚乙烯醇（为不被机体吸收的聚合物）其栓塞呈持久性且无毒性反应，这种永久性栓塞剂适用于动－静脉畸形、血管结构异常及静脉曲张出血等。在进行栓塞之前应仔细分析病史、症状、体征和各项检查以明确出血的部位、病变的性质以及出血的程度，确定了出血点才能进行栓塞，否则非但不能止血，且会造成严重后果。经皮肝穿刺选择性胃左静脉或胃短静脉栓塞术治疗食管曲张静脉出血，经肝门脉栓塞胃冠状静脉或栓塞脾静脉，约80%可控制曲张静脉破裂大出血，但术后可能再出血。对胆道出血超选择性肝动脉插管栓塞止血，其效果优于手术。

动脉插管止血的并发症：①操作不慎可引起局部血肿、动脉栓塞、血栓形成、动脉瘤、感染；②过量造影剂可引起急性肾小管坏死；③栓塞后腹痛、发热以及非出血部位的动脉栓塞等。

4．局部应用机械方法：①胃内有出血灶，注入压缩空气使其干燥而止血；②经内镜放入气囊压迫十二指肠黏膜以控制其溃疡出血；③放置血管夹子：内镜直视下放置血管夹子，把出血的血管夹闭止血，伤口愈合后5～7d金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

（三）手术治疗

1．胃、十二指肠溃疡出血　90%的病人经一般处理后可自行止血。约10%的病人需外科手术止血。对30岁以下年轻病人应先行非手术止血治疗，出血多能停止。如果年龄在45岁以上，出血不能控制应争取早期手术。经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后即可行胃大部切除术。切除溃疡是防止再出血的最好方法，若十二指肠球部溃疡的位置很低，紧靠胆总管或已穿入胰头，强行切除溃疡易损伤胆总管或胰头，则可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，同时在十二指肠上下缘分别结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再行旷置溃疡的胃大部切除术。

复发性溃疡（吻合口溃疡）大出血，则应切除有病变的吻合口，并切除足够的胃，再行胃肠吻合术。并检查原手术是否遗留有旷置的幽门胃窦。有胃窦黏膜残留必须彻底切除再封闭十二指肠残端。

2．门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血　处理方法应根据肝功能损害程度来决定，在急症处理时应特别重视护肝治疗。

（1）补充血容量，纠正休克：因失血性休克能进一步加重肝脏损害，易诱发肝性脑病；由于肝硬化，凝血机制有不同的损害，其红细胞中缺乏2，3－二磷酸甘油酸（2，3－DPG）影响组织吸收氧；较长时间的库存血，凝血因子、血小板和2，3－DPG均有减少，因此应尽量补充新鲜血。如有低蛋白血症应输入血浆制剂或白蛋白。门静脉高压处于高循环动力学状态，其循环血容量一般较正常人多1／3左右；故有人主张补充血容量以纠正休克、维持正常血压为度，以防再次出血。

（2）预防肝功能衰竭：肝性脑病发病机理较为复杂，有氨中毒、假神经介质、短链脂肪酸和氨基酸代谢平衡失调等学说。但食管胃底曲张静脉破裂出血发生肝性脑病，多由于在肝脏严重损害的情况下，因肠道内的大量积血被细菌分解而产生过量的氨被吸收而引起，同时大出血引起肝脏和肾脏供血不足，降低了肝脏合成尿素和肾脏排出尿素的功能，可进一步促使肝性脑病的发生。常用的防治方法有：①清除肠道积血：口服或从三腔管的胃管注入50%硫酸镁30～50m L，可用盐水洗肠，或弱酸液（10%米醋100～200m L）保留灌肠，以酸化大肠。切忌用肥皂水洗肠，以免引起结肠碱化而增加氨的吸收；②抗生素治疗：口服或三腔管注入新霉素2～4g／d，分3～4次，但不宜久用。还可用庆大霉素l6万U／d分次口服，或甲硝唑0．2g，每日4次。上述药物可抑制肠道细菌的尿素酶活力，从而减少氨的产生和吸收；③1，4β－半乳糖苷果糖（Lactulose，简称乳果糖）60～160g／d，此药在肠道内通过细菌的作用分解为乳酸和醋酸后，可酸化大肠，使游离氨（NH 3）变成不易吸收的胺（NH＋4）盐，以减少氨的吸收，并可使血氨从肠壁渗入肠腔，同时乳果糖还可作为热量底物，而使细菌同化氨，另外还能减少尿毒的降解，并有缓泻作用。

如已发生肝性脑病，常伴有低血钾症和代谢性碱中毒，严重时可引起：氧合血红蛋白分离，而影响组织供氧；随着pH值增高，使离子胺（NH＋4）转化成游离氨（NH 3）并减少肾脏排氨，使血氨增高，透过血脑屏障而影响脑的功能；心律紊乱以及降低细胞外液中游离钙而引起抽搐。及时的补充钾盐及纠正碱中毒，是治疗肝性脑病的主要措施之一。

对肝功能损害严重，属于Child C级者（表28－3）手术死亡率很高，约40%～60%。

决策手术，应慎之又慎。血清转氨酶活力能表示肝细胞受损的状况，当转氨酶活力高于正常2～3倍以上，则应禁忌手术。即使丙氨酸氨基转移酶（ALT）已下降，必须稳定半年以上，再行手术才较为安全，此类病人应积极采用非手术止血疗法。如三腔二囊管压迫止血；经内窥镜行曲张静脉注射药物或硬化剂，或食管曲张静脉套扎术；选择性或超选择性动脉插管注药或栓塞等。

表28－3　Child肝功能分级法

如出血得到暂时控制，可采用经颈静脉肝内门体内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS），简称经颈肝内门体分流术（TIPS）。这是欧美开展的一项治疗门脉高压症的新技术，主要步骤：①穿刺颈内静脉，送入长导管鞘至肝静脉（一般为肝右静脉）；②从肝静脉向门静脉的主要分支穿刺；③用球囊导管扩张肝静脉与门静脉之间的穿刺点，然后导入钛记忆金属内支架，从而建立肝内门体分流（门静脉－肝静脉－下腔静脉）。国外报告其技术成功率达90%～100%，由于创伤小、并发症少、降低门脉压效果可靠，因而受到国内外行家们高度重视。我国一些医院已相继开展了TIPS。但是，TIPS开展以来出现的最大问题是分流处的狭窄和闭塞再发大出血，其发生率在一年内是50%～100%。主要原因是支架处血管内膜过度增生填塞管腔，在安放支架后3周，增生的内膜即可覆盖支架内壁，其发生的机制不明。怎样有效预防增生还没有找到可靠办法，有学者认为可通过用含人工内膜的支架或药物治疗来解决，也有的提出在原支架旁重新安放一个支架，建立新的分流，但均未见成功应用的报道。有待进一步研究。其他并发症是感染、腹腔内出血、肺动脉异位栓塞和胆道出血等。

对肝功能损害较轻，属Child A、B级者，应积极采用手术治疗。术前采用三腔二囊管压迫止血，以增加手术安全性。手术方式应充分考虑病人耐受能力与客观条件，力求减轻病人对手术的负担。急症手术分两类：①断流手术：即切除脾，同时阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的；②分流手术：即将高压的门脉系血管与下腔静脉吻合，从而降低了门脉压力而止血。直视下TH胶胃冠状静脉栓塞术系断流术的一种简化手术，即脾脏切除后，在胰体上缘将氰基丙烯酸酯类液剂直接注入冠状静脉起始部，一般剂量为8m L，即可栓塞贲门周围所有血管，包括高位食管支在内。其近期止血效果满意，但有报道发生异位栓塞，甚至有引起胃壁坏死者。其远期疗效尚有待观察。常用的贲门周围血管离断术是断流术中疗效较好的一种手术，在门脉高压症时，冠状静脉的胃支、食管支都显著曲张，高位食管支的直径常达0．5～0．8cm，只要在脾切除后彻底结扎，切断曲张的胃支、食管支以及高位食管支，可获较确切的止血。手术成败的关键在于应离断的血管要彻底。本手术操作较为简单、安全、易于掌握。在急症分流术的方法中，国内多采用限制性门体分流术，如静脉吻合口径限制在0．8～1．2cm的门腔静脉侧侧分流术和脾切除的联合手术；肠系膜上静脉、下腔静脉侧侧分流术或桥式“H”形分流术；脾肾静脉分流术；脾－腔静脉分流术等。上述手术一方面可降低门脉压力，但另一方面又影响了门脉向肝的灌注。现采用的“选择性分流术”是选择性地降低食管胃底曲张静脉的压力，而不影响门脉血向肝的灌注。如冠－腔（胃左静脉－下腔静脉）分流术；远端脾－肾分流术（Warren手术）等。上述急症分流手术各有优缺点，各有手术适应范围，分流手术成败的关键在于掌握好血管吻合的技术，分流要有效。由于各家术后的近、远期疗效、术后脑病的发生率及死亡率不同，因此对是否施行急症分流术目前尚有争议。

作者于1980年曾对食管胃底曲张静脉破裂大出血的病人行门腔静脉分流附加肝脏动脉化手术共6例，其中肝炎后肝硬化5例，血吸虫病肝硬化1例；肝功能ChildB级5例，C级1例；大出血急症手术3例，有出血史择期手术3例。门腔静脉端侧分流后，均采用胃网膜右动脉与脐静脉吻合，建立肝脏动脉化的通道。本手术能有效地降低门静脉压力，同时用适当流量和压力的动脉血灌注肝内门脉，以维持肝脏所需的血流量、氧供应和肝窦内的压力，从而使肝脏病变的进一步发展得到控制和减缓。对防止再出血和术后脑病显示了一定的优越性。文献报告手术近期死亡率平均为l5%。本组无术后近期死亡。

3．胃癌、胃平滑肌肉瘤出血　以根治性胃大部切除术为宜，必要时可行根治性全胃切除术。

4．肝内胆道出血　一般出血量不大，经抗感染和止血药物的应用多能止血，超选择性肝动脉插管栓塞常可取得满意的止血效果。手术宜在出血期进行，便于术中确定出血病灶的部位和性质。首先应检查肝脏有无病变，切开胆总管后，以白纱条分别堵塞左、右肝管以判断出血的部位，必要时术中行胆管造影或胆管镜检查，都有助于明确出血部位；确定了出血病灶部位，施行肝叶切除可达到有效的止血。结扎病变侧的肝动脉分支，有时也可使出血停止。如果术中无法判断出血是来自左或右肝管，则只有行肝固有动脉结扎，但效果难以肯定。

5．急性胃黏膜病变的手术治疗　最有效的是治疗原发病，除去病因、纠正休克和控制感染。一般经过非手术止血治疗出血常可停止。仅10%～25%的病人需手术治疗。据文献报道手术方法有：

（1）迷走神经切断加幽门成形术及胃内出血点缝扎术，此手术简单，创伤小，再出血率为9．5%～25%。

（2）胃大部切除术加迷走神经切断术，再出血率约为11%。

（3）胃血管断离术，即胃左、右动脉靠近胃结扎，胃左、右网膜血管靠近起始部结扎，注意不要损伤胃短血管和脾脏。再出血率约9%。

（4）全胃切除术，止血效果最好，但危重病人常无法耐受，只有在出血病灶遍及全胃或位于胃底、贲门附近或经其他手术处理仍有出血者可考虑全胃切除术。

6．其他类型出血　对无法确定部位的上消化道大出血，经过积极的抗休克处理后，血压、脉搏仍不稳定者，应早期剖腹探查，以期找到病因作相应的处理。手术探查的步骤及方法：

（1）胃、十二指肠：约半数以上的上消化道大出血的病变在胃、十二指肠，因此应仔细全面的探查，注意溃疡好发部位的胃、十二指肠壁有无增厚、瘢痕粘连、变形等改变，不要遗漏贲门、胃底、近贲门的小弯部及十二指肠球后部的检查。

（2）肝脏：是否有肿大或缩小变硬，其表面有无结节、脓灶或裂口，以判断有无肝硬化、肝癌、肝外伤等病变。胆囊内有无积血，必要时穿刺胆总管有否血性胆汁，有助于胆道出血的诊断。

（3）切开十二指肠第二段的侧腹膜，胃结肠韧带，以检查胃后壁，胰腺及十二指肠2、3、4段。

（4）从Treitz韧带起探查小肠至回盲部。必要时探查结肠，因右半结肠的癌肿，常伴有血便，可误认为上消化道出血。

经上述探查未发现明显病变时，应行胃、十二指肠腔内探查，于胃体部前壁纵形切开，切口长约8～10cm，创缘充分止血，吸尽胃内积血或胃内容物，以白纱布先后填塞贲门、幽门以查明出血部位。用“S”状拉钩充分暴露直视或触诊的部位。一般可以查出病变，有人主张利用此切口，术者与内镜操作者密切配合行内镜窥视检查。纵切口毋需纵口横缝，对位严密缝合即可。

（艾中立）

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