第二十七章　急　腹　症

第一节　概　念

急性腹痛，常见，有的疼痛轻、时间短，一过即忘，用不着去看医生或吃药，自行痊愈，但另一方面，有的急性腹痛，来势猛烈、凶涌，瞬息间将一个健康人，由于突然发生的剧烈腹痛，立刻变成痛苦万分的病人，一般急需送往急诊室求医。此时，急性腹痛可以划分为两大类：一类不需要手术，也不准手术，手术属禁忌，属于内科性质的急性腹痛；另一类是需要实施手术治疗的急性腹痛，医学上赋予一个专门名词或综合征，叫做急腹症（acute abdomen），属于外科学范畴。

急性腹痛痛觉的来源。腹痛的感觉是由神经传导的，与体干神经和自主神经：包括交感神经和副交感神经都有关。腹部神经由胸椎第4（T4）到腰椎第3对（L3）脊神经支配。①腹壁皮肤，支配前腹壁皮肤的神经是第7胸（T7）到第1（L1）腰神经。一般而言，一个脊神经支配区称为皮节，平胸骨剑突部位受第7肋间神经（T7）支配，与脐部水平线部位相当于第10胸神经（T10），脐平面以下腹壁皮肤由第11～12胸神经（T11、T12）、膈神经支配，耻骨上上腹股沟韧带上方皮肤由第12胸神经（T12）和第1腰神经（L1）支配。需要指出的是：相邻的二个皮节区神经多有相互重叠现象，因此，主管腹壁皮节区的一根神经遭到破坏损害时，皮肤的痛觉不会完全消失，只表现为痛觉减退或迟钝而已。②腹部肌肉是由第3颈部神经（C3）到第5骶神经（S5）支配，具体分配是膈肌（颈C3～5），腹外斜肌与腹直肌（胸T5～12）、腹横肌（胸T7～腰L1）、腹内斜肌（胸T8～腰L1）肛管与会阴部肌群（骶S3～5）。③腹内脏器：腹部器官的神经传导有交感神经来自胸6（T6）到腰3 （L3），副交感神经来自骶2～4（S2～4）。具体分配是胃（胸T6～10），小肠（胸T9～10），升结肠、横结肠、脾曲（胸T11～腰L1）、降结肠、乙状结肠到直肠（腰L1～2、骶S2～4），肝、胆囊（胸T7～9）、胰腺与脾脏（胸T6～10），肾（胸T10～腰L1）。由于传导腹内器官的神经有其一定的分布区，因而腹内器官疼痛感觉沿分布区扩散，在临床上即表现为放射痛、牵涉痛、反射痛、扩张性疼痛等多种现象。

外科常见急腹症，国内外相似，有急性阑尾炎、上消化道穿孔，急性肠梗阻、急性胆道感染，急性胰腺炎和腹部外伤等，见表27－1、表27－2。

表27－1　Ben Taub总医院急症手术的疾病（790例）

续表

表27－2　国内有关几种常见急腹症的发病率（方国恩综合 1999）

＊为中西医结合非手术治疗病例

第二节　诊断与鉴别诊断

一、诊断与鉴别诊断的顺序

可分三大步：第一步就是鉴别需要做手术治疗的外科急腹症和禁忌手术的内科急性腹痛；第二步如初拟为外科急腹症，须进行4大类：穿孔、感染、梗阻和出血的鉴别；第三步就是提出最可能的拟诊。

（一）内、外科急性腹痛的鉴别

从性质上来看，内科性质的急性腹痛和外科急腹症截然不同。外科急腹症是由某一脏器突发器质性病变所致，其病理改变是破坏性的，不可逆的；偶有器官残存遗留下来，多数已丧失功能，且病灶潜在，极易复发，因此，必须加以手术切除。而内科急性腹痛则一是功能性的，脏器没有实质性破坏，如胃肠痉挛，或仅有表浅黏膜层炎症，如急性胃肠炎；二是神经反射性的，如肺炎、酸中毒、尿毒症、铅中毒等所致。不论是哪一类疾病，消退后脏器的解剖结构和功能俱能恢复如初，所以，宜用药物治疗，加以保留，不该切除。不需要手术的常见急性腹痛疾病详见表27－3。

表27－3　不需要手术的常见急性腹痛疾病

因此，内、外科急性腹痛的区别在于：外科急腹症的特点是一个剧烈的自觉急性腹痛症状，两个随之而来的客观体征：固定的压痛点和该处的腹肌紧张。三者随时间推移，程度逐渐加强，标志着该脏器的破坏性急症病变呈进行性发展。相反，内科性质的急性腹痛，一是无明确的固定位置，二是疼痛强度不恒定，时轻时重、时左时右、游移无定，腹壁柔软，压之并无腹肌紧张感，反而感到舒服一些，腹部热敷及服解痉药物多能起到不同程度的止痛效果，完全不同于外科急腹症的拒按和上述措施之无效。值得提出的是，外科急腹症的剧烈腹痛多是发病的第一个症状，也是首要症状；而在内科性疾患时，腹痛往往是疾病过程中，发病几天以后才出现的伴同症状，而其他症状常常更为突出，如急性胃炎的剧烈呕吐，急性肠炎的频繁水样腹泻，肺炎的高热、胸痛、咳嗽、伤寒的长期持续高热、菌痢的脓血便等。内、外科急性腹痛的区别详见表27－4。

表27－4　内、外科急性腹痛区别

（二）外科腹痛类型的鉴别

在排除了内科性质的急性腹痛以后，在拟诊为外科急腹症中，进一步作分类鉴别，外科急腹症大致可分为感染、穿孔、梗阻和出血4种，都是器官实质性病变。

1．感染　感染起源于炎症性病变，炎症经化脓性细菌入侵后，即形成感染，可逐渐发展成脓肿。炎症或脓肿的器官除有红、肿、热、痛及功能障碍外，全身还可以出现发热、血白细胞计数升高等。根据类型的不同，可分为3类：

（1）黏液性炎症或感染 指病变局限在黏膜，有黏膜充血、水肿、炎细胞浸润及黏液分泌增加。

（2）化脓性炎症即化脓性感染（脓肿） 由化脓性细菌引起大量血中性粒细胞浸润、组织变性和坏死。由于外观多呈蜂窝组织样，炎症扩散，边界不清，故亦称为蜂窝组织炎。如果化脓感染病变局限，边缘清楚，则称为脓肿。

（3）坏疽性感染 包括腹腔内脏器急性化脓性感染和各种特殊原因引起的非化脓性感染。前者有急性化脓性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎等；后者有急性坏死性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性节段性小肠炎、特发性结肠炎以及小肠或结肠憩室炎等。上述两种类型在病理上也有不同的改变，前者主要是化脓性改变，后者则主要是坏死、出血、穿孔或一般炎症改变。

2．穿孔　穿孔主要有两类，一类是外伤，主要是锐性或钝性损伤造成胃、肠、肝、胆囊、胆管、胰腺、脾、肾、膀胱的损伤。由于损伤脏器不同，其临床表现截然不同。当胃、肠损伤破裂后，其内容物外流进入腹腔，常造成严重的化脓性腹膜炎。膀胱破裂，则有大量尿液外流至腹腔内，引起尿液性腹膜炎。当肝、脾破裂时，可造成腹腔内大出血，出现失血性休克。肾破裂，由于损伤性质及程度不同，症状不尽相同：闭合性损伤造成的肾破裂常有大量血尿及肾周围血肿，如后腹膜亦同时破裂，则混有尿液的血液可流入腹腔，引起腹膜炎。

第二类穿孔系空腔脏器原有病变恶化的结果。凡各种病理改变引起的腹腔内、盆腔内或腹膜后的某一脏器的病理性破裂或穿孔均属于此类型的腹部急症。常见者有溃疡病穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、小肠或结肠穿孔等。穿孔发生后，消化液流入腹腔，发生腹膜炎。部分病人可因穿孔包裹渗透液吸收而愈，而大多数病例则需采用手术修补穿孔或切除病损部位。此类急症的临床表现特点是突发性腹部剧痛以及加上同时由于急性腹膜炎或内出血等引起的症状和体征，并伴有轻重程度不等的休克。

3．梗阻　因腔内、腔壁或邻近病变所引起的管道阻塞不通，如肠梗阻、胆道梗阻、胰管梗阻、阑尾梗阻、输尿管梗阻等。梗阻发生后，首先引起近端管腔的压力增加，进而导致近端管腔段扩张、管壁增厚或坏死、穿孔，并引起全身性症状。

脏器扭转属梗阻的特殊类型，有相当一部分属于先天性发育异常，另一部分则属于后天性因素。扭转的脏器有的为空腔脏器，如胃扭转；有的则为实质性脏器如脾扭转等，多半是其血管蒂扭转所致。临床特点是突发的腹部剧烈绞痛，同时伴有轻度休克，晚期由于局部血供障碍，常发生脏器缺血性坏死，腹部呈重度腹膜炎体征，严重者可出现中毒症状及中毒性休克。

4．出血　多由原有病灶因病变进展引起（如肝癌破裂）或正常脏器受到外伤所致（如外伤性肝、脾破裂）。脏器破裂后出现腹部突然剧痛，但当出血量达到一定程度后，腹膜腔因全方位受到血液刺激，腹痛反略有减轻，变为持续性钝痛。

腹腔内脏器破裂出血，不易自行停止。由于腹腔压力受呼吸影响，产生正压与负压的交替现象，造成破裂脏器受到如同抽吸样挤压，使出血加速，又难以自止，极易发生休克。脏器破裂的开始，出血部位有明显的自觉疼痛和压痛，伴有轻度腹肌紧张。由于肠管受血液刺激，肠蠕动增强，但不规律，出现阵发性肠鸣音增加，随着出血量增多，全腹有压痛、腹肌紧张和腹胀，产生肠麻痹，促使肠鸣音转弱或消失。腹腔穿刺可抽出不凝固血液而确诊。

二、诊断的实施步骤

由于急腹症病因众多，十分复杂，预后各异，所需治疗大不相同，偶有疏忽，即可铸成大错。检查要有系统性，步骤分明紧凑，绝对不应期望单凭“一摸腹部”即能诊断。为便于青年医生记忆，可将急腹症的诊断和鉴别诊断方法归纳为以下7项：一是一般情况，即病人的一般情况的周密观察；二是两大病史（过去史和现病史）的详尽询问，全面收集诊断信息；三是三大常规（血、尿、粪）的例行检查；四是四项物理检查（视诊、触诊、叩诊、听诊）切勿轻视和遗漏；五是五大特检（影像学、心电图、临床检验、镜器检查和诊断性腹腔穿刺）的结合选用；六是现代有六大影像学检查：即B超、彩超、X线、CT、核素和MRI；七是掌握七大临床检测项目：肝、肾、心、呼吸、免疫功能、凝血机制和电解质包括酸碱平衡的重要数值。五至七项为选择项，每一病例不必也不应样样都做。

（一）检查时的10大注意点

1．询问病史 包括现病史、既往史和家族病史。必须详尽，还是一句老话：“完整的病史是正确诊断的一半”。要不厌其烦地追问细节，不可遗漏，特别要注意所遇病人的特殊点，包括疾病流行区、流行病时节、民族特点和职业习性等。切忌询问病史过于简单，不够完整以致造成误诊，如将过去有腹部手术史者，遇到腹痛，便简单地一概诊断为“粘连性腹痛”，笔者曾遇到1例，入院时初诊为“术后肠粘连”，入院经询问病史，得悉过去手术是输尿管结肠吻合，从而复查出此次腹痛实际上来自代谢性酸中毒。因此，询问病史时，必须充分地收集病史资料，进行全面、仔细地、确切地分析，但又要抓住重点，具体有以下几点：

（1）患者的一般情况　如年龄、性别、居住地等，往往可以提供一些发病的线索。例如，急性阑尾炎、溃疡病穿孔等，常见于青壮年，而急性胆囊炎胆石病、肿瘤等常见于中老年人；胃肠道急腹症男性居多，而胆胰疾病则女性较多；我国南方和沿海地区胆石病较常见，而在农村，与肠蛔虫病有关的急腹症比较多见。

（2）仔细询问既往病史　往往可以提供重要的根据。例如，溃疡病急性穿孔患者，多有溃疡病史；上消化道出血可有肝硬化、血吸虫或溃疡病史等。

（3）详细询问发病情况　包括发病诱因、发病的急缓、发病与饮食、劳动等的关系，对于鉴别诊断很有帮助。外伤后突然发生的腹痛，应考虑到腹腔内脏损伤，如外力直接作用于上腹或肋部，肝脾破裂的可能性大；外力直接作用于中腹或中下腹，应首先考虑肠管破裂；有溃疡病史的病人，突然发生剧烈腹痛，应考虑溃疡急性穿孔；饮食及饮酒后的急性腹痛同时伴有呕吐，应考虑急性胃炎或胰腺炎；进大量脂肪食物后出现的右上腹痛，应考虑急性胆囊炎及胆石病；饱食及剧烈活动后出现的严重腹痛，应注意小肠扭转，而有慢性便秘的老年人，突然发生腹痛、腹胀，应注意乙状结肠扭转的可能性；儿童有排蛔或蛔虫病史，又在服驱蛔药后突然发生上腹痛，则胆道蛔虫病的可能性为大。

2．体检　包括“视、触、叩、听”四诊，检查腹部和全身，特别注意心、肺与神经系统，易犯的错误是：①重视腹部，而忽略腹部以外的检查，容易将来自肺炎、伤寒、铅中毒等病症的腹痛，误诊为急性阑尾炎。②检查不够全面，忘记检查腹股沟区疝门，特别是女性，易发生漏诊。笔者曾遇到1例女性股疝嵌顿，从急诊室到入院，从上午到下午住院连经三级医师检查，没有检查腹股沟区，都拟诊为“腹痛待查”，直到晚查房时，一查腹股沟区立刻确诊。③只注意腹部，忽略其他部位，特别在腹部外伤时，如为了作特殊诊断，搬动病人不注意，可以造成严重损害，如胸椎骨折可引起截瘫，而颈椎骨折可致死亡。

3．体检中特别要注意腹痛的查询，如：

（1）腹痛部位：是寻找病变脏器的最敏感的检查方法，因为自诉疼痛处、固定的压痛点和腹肌紧张区三者相符而又最显著的部位即相当于病变脏器所在，如上腹中部疼痛多为溃疡病；右上腹痛指示急性胆囊炎、胆石症胆管炎、肝右叶脓肿等；左上腹痛则为急性胰腺炎、脾破裂；右下腹痛最常见的是急性阑尾炎，还有回盲部结核、输尿管结石、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂，后四者也可见于左下腹；左下腹痛还有乙状结肠扭转；脐周痛多为急性肠梗阻、肠蛔虫症。典型的压痛点和腹肌紧张区是：急性阑尾炎位于右下腹，有的局限于麦氏点，其略低处为右侧附件炎；急性胆囊炎在右侧肋缘与右腹直肌外缘的交叉点；胆总管病变（蛔虫、结石）压痛点位于胆囊压痛点与剑突之间；溃疡病穿孔为整个上腹呈剧痛和板状强直，其中胃溃疡压痛点多位于脐上方正中线二横指处，而十二指肠溃疡最明显压痛点多在脐上偏右二横指区；急性胰腺炎压痛点在左上腹呈横形带状疼痛区。

腹痛部位可随病变的发展而发生有规律的变化（转移、扩展或延及、放射）。急性阑尾炎疼痛常表现为右上腹或脐周而后转移到右下腹并固定。直到穿孔后，疼痛扩展到整个下腹尔后至全腹。溃疡病穿孔疼痛先在上腹，然后随着胃内容物经右结肠旁流至右下腹，疼痛亦延及该区，尔后至全腹。“转移”和“延及”是二者的重要区别。急性胆囊炎多有右肩放射痛，左肩放射痛则提示脾破裂，急性胰腺炎疼痛可扩展到左腰背部，输尿管结石绞痛则向同侧外阴部和大腿内侧放射。腹痛的部位与病变的关系详见表27－5。

表27－5　腹痛的部位与病变的关系

（2）腹痛的性质，常见的有：

1）阵发性绞痛：多为平滑肌痉挛收缩所致，突然发生，在短时间内可达极峰，持续一段时间后可自行缓解，间隔一定时间又反复发作。此种疼痛往往表示空腔脏器有梗阻或痉挛，常见的有肠绞痛（位于脐周围）、胆绞痛（位于右上腹）和肾绞痛（位于腰部）。

2）持续性疼痛：表示腹膜或腹内脏器有炎性或其他进行性病理损害，如急性炎症、腹腔内出血及肿瘤的侵犯等。持续性腹痛伴有阵发性加重，表明炎症的同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴有血运障碍。

3）刀割样锐痛：多见于穿孔性急腹症，如溃疡穿孔，也见于急性出血性胰腺炎，是由于消化液的化学刺激作用于腹膜而引起之剧烈腹痛。

4）钻顶样腹痛：可见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病。

5）烧灼样腹痛：为酸性胃内容物刺激胃黏膜所致。

6）刺痛：系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种腹痛，见于腹膜炎、肝脾的周围炎等。

7）放射性腹痛：是由于内脏病变，刺激神经末梢而在脊髓的相应节段出现的疼痛，常见者有胆囊炎及胆管疾患可放射至右肩或右肩胛区；急性胰腺炎可放射至左肩或左背部；输尿管结石可放射至腹股沟、阴囊或股内侧；右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等胸部疾病，可由胸部放射至上腹部。

（3）腹痛的范围：腹痛的范围与腹腔内的病变严重程度也往往成正比，即腹痛范围广，则病变严重或累及脏器多；反之，则病变较轻累及的脏器少。例如弥漫性腹膜炎有全腹疼痛、压痛、反跳痛和肌紧张。但也有例外情况，如神经性腹痛或痉挛性腹痛范围可能较广，但程度并不一定严重，可以鉴别。

（4）腹痛的过程：腹痛发生后的程度变化，对诊断也有很大帮助。例如，溃疡病穿孔引起的化学性腹膜炎，在发生腹痛之后，可立即出现剧烈腹痛，而急性阑尾炎穿孔引起化脓性腹膜炎则发生腹膜炎的时间较迟，一般在发病后24～28h才出现，腹痛程度也不如化学性腹膜炎严重。

（5）腹痛的强度：腹痛的强度与刺激物的强度、病理性质与病人的敏感性有着密切的关系。不伴有梗阻的炎症一般疼痛较轻，病人多能忍受；胃、十二指肠溃疡穿孔，由于酸性或碱性胃、十二指肠液对腹膜的强烈刺激，病人出现难以忍受的剧痛；急性胰腺炎的腹痛比较强烈；肠道梗阻时的阵发性腹痛与胆石症引起的绞痛，一般都很强烈，但在间歇期病人可无明显症状。由于病理性质与病人的敏感程度不同，有时腹痛的强度与病理轻重并不完全一致。如癔病性腹痛、胆道功能紊乱及胆道蛔虫病，虽然仅有轻微的器质性病理改变，但病人腹痛却十分剧烈。老年人的急腹症则相反，由于病人敏感性较低，往往腹痛较轻，与腹病变的程度很不相称。

（6）腹痛与其他症状之间的相互关系：腹痛、腹胀、呕吐、便秘、发热是急腹症常见的伴发症状。这些症状出现的先后与轻重程度，对于鉴别诊断有重要意义。如急性阑尾炎，始有腹痛，以后出现恶心呕吐，随后发热；急性肠炎则发热出现早，伴随频繁的腹泻，才有腹部绞痛、肠梗阻、呕吐、腹胀、便秘等症状，但高位梗阻患者腹胀轻、呕吐重、低位梗阻则腹胀重、呕吐轻；上腹痛、发冷发热与黄疸的先后出现是胆总管梗阻及炎症的典型症状，而单纯性胆囊炎则多无黄疸，发冷发热亦较轻。

此外，腹胀也是急腹症的一个常见症状与体征。临床上以全腹胀为多见，但也有局限性腹胀，后者表明病变局限在腹腔中的某一部位，例如上腹胀多为胃、十二指肠梗阻所致，中下腹胀或左右不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转或有腹内占位性疾病。常致腹胀的病因有：①胃肠道梗阻，临床特点常伴有阵发性腹痛，腹部可见肠型或蠕动波，肠音活跃或有高调肠音；②腹腔炎症状，肠管麻痹所致，常伴有持续性腹部胀痛，肠音减弱或消失，X片检查可见小肠及结肠普遍胀气；③腹腔积液，常见于肝硬化引起之腹水、腹腔炎症渗出或消化道穿孔。腹部叩诊可测出移动性浊音，腹腔穿刺对腹水的原因和性质的判断很有帮助。

4．实验室检查　每个医疗单位都各自有一套完整的检查项目，包括血、尿、粪三大常规，还需有肝、肾功能。结合病情，还需做特殊检查如凝血机制、胰腺功能等，各级医师都必须熟悉所在医院规定的化验常规项目，所用的检测仪和方法以及正常参考值，以便判断所遇病例的病情。

5．腹腔穿刺与诊断性腹腔灌洗　以鉴别腹腔内有无出血、积血、脓液、腹水及其性质，医师必须熟悉并熟练掌握穿刺部位、正确操作、收集抽出液和送检项目，包括细菌培养。穿刺液色泽分析见表27－6。

表27－6　腹腔液色泽分析

6．影像学检查　包括X片、B超、CT、核素扫描等，可根据病情选用，主要问题是对其结果要有一个正确的评价。外科医师要重视其描述、拟诊，并亲自观阅其照片图像。总的来说，影像学检查是现代化手段，具有先进性，能看到一般体检不能查出的病情，应该说大部分是正确的；另一方面，也不能偏信，因为任何仪器检查，都有一定比例的假阳性率和假阴性率，因此“一票否决”、“一锤定音”都是不妥的，例如经X片腹部站立透视，膈下未见游离气体，即武断地认为完全可以排除消化道穿孔，殊不知其阳性率仅约占75%。应该结合临床，在重视影像学结果的态度下实施全面分析，综合考虑，才能得出比较正确的结论。

7．注意一些病人的特殊性（表27－7、表27－8）　包括老年人、小儿与妇女。老年人各种功能减退，抵抗力弱，反应差，自觉症状和体征都不典型，如腹痛轻，压痛与腹肌紧张不明显。笔者曾遇到一个七旬老翁，晚饭后腹痛，经其子（亦是医生）检查腹部柔软，服阿托品解痉，半夜腹痛增加，其子检查右下腹仅有轻度压痛，因无腹肌紧张而未在意。直到清晨始来就诊，右下腹压痛点固定如昨夜，虽腹肌紧张不明显，但决定立刻住院剖腹，发现阑尾炎已穿孔，故应引以为教训。

儿童患者不懂事，不易与医师合作，对问诊应答常不明确。妇女急腹症很多，各有特殊性，因此询问病史要详细、全面，如月经情况，末次月经、停经时间与腹痛关系，有无妊娠、哺乳、避孕、节育措施等。要做妇科检查、直肠指诊，必要时选用双合诊或后穹隆穿刺等检查。

表27－7　按年龄划分急腹症常见疾病

表27－8　国内老年人急腹症常见病因统计（张中声等 1997）

资料来源：陈国锐（广州）、马绍华（重庆）、赵瑛（保定）、陈荣伟（株州）、郝安民（西安）、王家宾（太原）

腹部外伤要警惕迟发性症状出现 典型例子是延迟性脾外伤，外伤后患者可自行走入急诊室，但过一段时间后，可因突然脾包膜破裂，出血流入腹腔而出现剧烈腹痛。其他如小肠结肠损伤，尚未穿孔时，仅有肠壁挫伤，但可随着时间推移，肠腔压力升高而导致破裂穿孔。因此，如车祸、火山爆发、滑坡、洪水、火灾、矿井倒塌时，医师往往忙于抢救明显重伤员，而放松观察轻伤者，随便放其回家，若是外地农村患者，回家后突然出现急腹痛，难以及时抢救。所以，腹部外伤伤员，宜留住急诊室观察一段时间，以防不测。

8．诊断与治疗有时需同步进行　不能墨守成规，要一切检查完毕后才开始治疗。有的急腹症患者处于休克或接近休克状态，急需抢救。但有的医师却要先做CT、B超以确诊，忙于搬动病人，这是非常不恰当且危险的。应立即输液、输血抢救，体表可见大出血者立即止血，伴发急性呼吸道堵塞要立即通畅气道，做气管切开。已有明显感染，尽早给抗生素。

9．抢救原则　外科急腹症，在危急情况下，如已并发休克，“抢救生命”是第一原则，不能呆板地恪守成规，先有诊断，后做治疗。在危重紧急病情下，掌握剖腹探查适应证，比确定原发性疾病性质还紧迫、重要，必须及时剖腹，在术中确诊。在某些急腹症时，剖腹探查十分重要，毕“确诊与治疗”于一役。如是外伤性脾破裂，还是肝破裂，弥漫性腹膜炎，是溃疡病还是胃癌穿孔所引起，术前难以确诊，多行特检反而耽误时间，也无多大意义，而及时做剖腹探查术则是抢救生命的关键。

10．在剖腹探查术中必须全面探查　术中所见与术前诊断不相符时，如诊断急性阑尾炎却发现阑尾无急性炎症，自然必须探查有无溃疡穿孔、肠穿孔、输卵管扭转等其他疾病。但必须强调指出，即使探查所见病变与术前诊断一致时，同样须做腹腔全面探查，因为有时可以同时有两处或多处病变，如腹部外伤时，脾外伤出血，同时还可以有肝破裂外伤、肠系膜撕裂等；又如急腹症时，也可另有其他疾病存在，如剖腹探查见到急性阑尾炎，实际上尚存在另一隐匿性疾病，如结肠癌、盲肠癌，后者和此次阑尾炎发作可以有一定关系，也可以毫无联系，若不做全面探查则造成漏诊，对病人是极为不利的。(www.daowen.com)

（夏穗生）

第三节　治疗原则

已确诊为外科急腹症，其治疗原则是尽快消除病因，迅速使炎症与感染局限化，脓液或脓性渗出液吸收或引流。一般来说，多需要以手术为主的综合治疗。

1．手术适应证与时机　①原发病变严重的炎症性或穿孔性急腹症，应早期手术。②梗阻性急腹症，特别是出现绞窄症状者，应施行急诊早期手术。③腹腔内大出血应立即紧急抢救手术。④病因一时尚难查明，但临床症状与体征典型，且无局限化趋向者；或病情严重，腹腔积液多，腹胀明显，并有休克表现者，亦应早期手术。⑤经积极非手术治疗6～8h后，症状与体征不见好转或反而加重者，亦应及时手术。

2．手术方法　对原发病灶施行根本性处理，具体手术术式详见各有关章节，这里就不叙述了。并清除腹腔积液或积脓，置放相应的合理外引流。

3．围手术期的准备、监测与处理　①术前准备与术后处理包括禁食，胃肠道排空，重点突出输液输血、营养支持和抗生素三大支柱治疗，针对其他生命器官的治疗措施，以及稳定病人对手术的恐惧和紧张情绪，必要时使用镇静药物和床边检测仪器。②围手术期间的严密观察，以及麻醉、手术步骤、输液输血和用药时间的协调。③术后监护及并发症的防治，包括术毕送往ICU，还是一般病房的决定，麻醉师和病房医师工作交班与协调，以及相关科室必要的会诊。然后转入正规治疗，每日查房、改医嘱，局部（包括切口、引流）的观察和处理。同时，对预估术后多种近远期并发症选用必要的防治措施。

此处列举一些必要的处理项目如下：①已确定手术后，可应用吗啡类强效止痛药物，以减轻病人痛苦。②胃管减压，有缓解胃胀、腹胀、腹痛、呕吐作用。③静脉输注，补充血容量，纠正低血容量，酸碱失衡和休克。④留置导管。⑤预防性应用抗生素，主要针对肠道内革兰阴性杆菌及厌氧菌。⑥采取控制存在并存病（包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、哮喘）的治疗措施。⑦重复定期观察实验室检查：如白细胞计数，分类，左移以及红细胞压积、血小板计数等数据变化，必要的肝、肾功能检测。⑧必要的影像学复查：如胸、腹部的X片，主要腹内脏器的超声、CT、MRI和血管造影检查。⑨动态观察生命体征（血压、呼吸、脉率、体温、神志、心态、尿量、排粪）的变化。⑩引流管置放部位的检查，有无移位、脱管、阻塞、溢漏等情况，予以调整，并纪录引流物的量、色泽、有无脓液、出血等变化，采取必要的治疗措施。

（夏穗生）

第四节　小肠梗阻

各种原因引起肠腔内容物通过遇到障碍，称为肠梗阻。梗阻部位发生于小肠者属小肠梗阻，其发生率在急腹症中仅次于急性阑尾炎。

本病病因繁多，病情复杂，若延误诊治，可危及病人生命。

按小肠梗阻发生的原因，分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻；按肠管有无血运障碍，分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻；按部位分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻；按梗阻程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻；按发展过程的快慢还可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。

对于机械性小肠梗阻，其梗阻的部位和程度一般通过临床症状，体征及腹部立位X片检查可鉴别，对于某些疑难病例，须通过气钡双重造影、螺旋CT、胶囊内镜等才能明确梗阻的具体部位、程度及原因。

小肠梗阻的常见原因是疝的箝闭和术后肠粘连。其他少见的原因，如肿瘤（原发性和转移性），异物（包括胆囊结石）堵塞，Meckel憩室，炎症性肠炎（Crohn病），肠扭转和肠套叠。

小肠梗阻的四大症状是腹痛、呕吐、腹胀、排便或排气停止。腹痛为阵发性绞痛，位于脐周或梗阻部位，呕吐早期为反射性，晚期可频繁呕吐，高位梗阻呕吐早，低位梗阻呕吐迟。腹胀一般高位者不明显，低位或麻痹性腹胀显著且范围广泛。高位和梗阻早期可有排气及少量排便，有绞窄者可排黏液血便。

小肠梗阻的诊治关键是判断是否存在绞窄性肠梗阻和何时进行手术治疗。错误的判断和手术时机的延误，常会导致肠管坏死，危及病人生命。

一、病因及发病率

不同的国家和地区，小肠梗阻的主要发病机制不尽相同。在埃塞俄比亚，小肠梗阻的常见病因是肠扭转；在波兰，主要是疝嵌顿引起的肠绞窄；在欧美等发达国家，小肠梗阻的常见病因是肠粘连；在我国农村及边远地区，蛔虫导致的小肠梗阻仍有一定的比例，发达国家则十分罕见。在青少年和成人中，肠套叠常由于肿瘤所致。婴儿的小肠梗阻常为胎粪堵塞、肠旋转不良、闭锁和肠套叠所致。

1993年，美国和英国对18 912例普外开腹手术的患者随访两年发现有18．6%～25．1%的患者因肠梗阻再次入院治疗，其中粘连性肠梗阻为2．6%～5．6%。英国Westminster医院对开腹手术和腹腔镜手术患者进行前瞻性研究，通过腹腔镜检查发现开腹手术的粘连发生率为94．3%，腔镜手术为10．4%。前瞻性及回顾性的研究均证实，腹腔镜手术较开腹手术可明显降低肠粘连及粘连性肠梗阻的发生率。

最易发生粘连性肠梗阻的手术是阑尾切除术，平均潜伏期是8年；结、直肠手术及横结肠以下的手术其粘连性肠梗阻发生的潜伏期最短，平均1年。手术后形成的粘连性肠梗阻，约21%的患者在术后1月内形成，39%的患者需1年，约20%的患者10年后才发生。

肠梗阻的第二位常见原因是疝，但由于疝的箝闭造成严重肠梗阻而来就诊的患者却不多。多数患者因发现突出的肿块而及时就诊，特别肥胖而疝内容物较小时，诊断易遗漏。对于肥胖患者的肠梗阻，要特别注意检查有没有合并疝的存在。

二、诊断

任何出现痉挛性腹痛、呕吐、腹胀和便秘症状的患者，都要怀疑是否有肠梗阻。若发现疝或腹部切口疤痕，诊断多能成立。对于较复杂的情况，须借助相关的辅助检查。影像学的检查起着相当重要的作用。

（一）辅助检查

1．X片　任何怀疑肠梗阻的病人必须做腹部立位正侧位平片，鉴别时须做胸部平片。腹部立位平片检查可发现扩张的小肠袢或气液平面，结肠内仅有少量气体影或无气体影，不全性肠梗阻患者，结肠内多可见到气体，完全性肠梗阻患者早期可见到少量气体，中、晚期多无气体影。除非有典型的X片表现可诊断肠扭转和肠套叠，一般腹部平片不能提供准确的梗阻病因。

2．肠系钡餐　对于肠系钡餐的检查，存在着争议。反对者认为肠系钡餐对临床诊断帮助不大，不能鉴别完全梗阻和不完全梗阻，只说明存在梗阻（这一点，通过临床表现诊断是显而易见的）对梗阻的病人，饮入的钡剂会使梗阻加重，使不全梗阻变成完全梗阻，甚至诱发穿孔，部分进入大肠的钡剂在水分吸收后，可形成坚实的粪块，造成钡剂粪石梗阻，使病情更加复杂而难以处理。赞成者认为对于临床表现不典型及腹部X片不能明确诊断者消化道的钡餐检查有助于明确是部分性或完全性梗阻，是机械性或麻痹性梗阻，对术后粘连性肠梗阻的判断及非手术治疗的疗效观察有帮助。

小肠气钡双重造影的操作要注意以下几点：

（1）检查前禁食，并做结肠灌洗；

（2）检查前肌注胃复安10mg以促进胃肠道蠕动；

（3）最好用小肠专用导管（Bilbao－Dotter氏管）在透视下将导管头送至十二指肠空肠曲处；

（4）取左侧卧位，注入稀钡50～80m L，注药过程中根据情况改变体位，摄取充盈相；

（5）小肠梗阻的病人根据钡剂下降的情况，于2～4h内再注入空气（梗阻病人要少于1 000m L），并静脉注入654～220m L，及时摄取上腹部小肠双重造影；

（6）检查完毕后，尽量抽取空气及潴留的钡剂及肠液再拔管。

根据钡剂是否到达结肠及到达结肠的钡剂数量，可以判断是肠麻痹（一般是4～6h到达结肠），还是机械性肠梗阻；是完全梗阻（钡剂梗阻于第一部位，不再下行），还是不完全梗阻（有少量钡剂通过）。

3．碘剂造影　碘剂造影是水溶性造影剂，不给组织造成永久性伤害，碘水在局部被吸收后经肾排泄，缺点是显效时间短，其对比效果比钡剂差，在有大量潴留肠液的梗阻，易被稀释，显影效果降低。对于小肠远端（尤其是末端回肠部位）的梗阻，因其可被吸收，显影效果亦不理想；对于小肠近端的梗阻，碘水比钡餐更具优势，非离子型的渗透压接近血浆渗透压且碘水可吸收不会对梗阻部位形成持续的压力。

4．B超　B超在肠梗阻中的应用较少，它可显示梗阻以上肠管扩张，伴肠腔内积液、积气，小肠内径＞3cm。机械性肠梗阻，梗阻近端肠壁蠕动增强，肠内液体呈往返穿梭或旋涡状流动；麻痹性肠梗阻，肠壁蠕动减弱或消失。有血运障碍的肠管，若不是主干受累，在肠气干扰下，一般难以发现问题。

5．CT　CT对诊断疑难的病例可提供更有价值的信息。有利于鉴别真性肠梗阻与假性肠梗阻，病因不明的肠梗阻及肠梗阻的并发症（如坏死、穿孔）。CT显示的是横断面解剖图像，可避免各种组织的相互重叠，有一定的优越性，易于观察肠壁增厚、水肿及肠壁内外肿块。CT通过小肠壁强化减弱，肠壁增厚，肠系膜的流动度，小肠系膜静脉的充血，腹水等指标进行综合判断，其中小肠壁增厚和强化减弱对判断肠壁缺血具有显著意义，其特异性可达95%～100%，准确率高达90%，肠壁和门静脉发现气体，说明小肠有坏死。若发现锐利清晰的密度增高的一周静脉壁，静脉壁内有低密度信号，并有血管增大，多说明有血管栓塞。

Bogusevicius A总结近年来小肠梗阻的治疗效果提高的决定因素，最重要的是诊断时间的缩短，CT的辅助诊断起了关键作用。

6．胶囊内镜（Capsule endoscopy）　胶囊内镜是近年来发展、应用的一个检查手段，对于反复发作的不完全性小肠梗阻有诊断价值，完全梗阻则属禁忌。怀疑炎症性肠病（Crohn）有肠道狭窄或梗阻的患者，检查前空腹12h以上，检查时间6～8h，数据下载时间2．5～7h，胶囊内镜的诊断敏感性远高于插入性小肠镜，尤其在小肠镜不能到达的肠段。其优越性远胜于小肠镜。是非侵入性检查技术，无放射性，病人检查时无任何痛苦，无交叉感染危险，检查方便。缺点是费时较长，价格昂贵，对完全性肠梗阻效果不佳。目前应用时间较短，还须一段时间的应用以积累更多的经验。

7．同位素测定　Schimmel利用焦磷酸盐易被缺血肠段摄取，比正常肠段浓度显著增高的特点，用静脉注入同位素进入肠组织后，随着缺血的发展使缺血段与正常肠段的比值达到7．5∶1，若从动脉注入其比值可高达25∶1，因此，Schimmel认为焦磷酸盐同位素可能是早期判断绞窄肠段是否失活的好办法。

还有应用Xenon－133腹腔注射放射性核显像法，对早期诊断肠缺血有较高的特异性和敏感性，优点是直接通过腹腔浆膜面到达缺血的肠组织，不受血循环状况的限制和其他器官的干扰，即使被其他器官吸收，也能迅速通过血流清除，故其他器官不显影。因此，可在肠管坏死之前得到早期缺血的图像，对诊断、治疗均有裨益。

（二）绞窄性肠梗阻的判断

判断梗阻的肠管是否存在绞窄是诊断的关键，诊断的延误直接危及患者的生命。与单纯机械性肠梗阻相比，有绞窄性肠梗阻的患者一般很少呕吐，或腹胀较短，水样腹泻较为多见，大便隐血多为阳性。腹部疼痛持续而剧烈，常使患者难以忍受，腹部体征有腹膜炎征象或体征较轻（相对于症状而言），一般情况差，脱水和休克发生早而重。绞窄的肠袢迅速充满肠液，腹部平片缺乏气液平面。休克、发热及中毒症状的出现都预示可能出现了肠坏死。

三、治疗

肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻，应根据患者的病史、体征、辅助检查结果，迅速评定梗阻的原因、性质、部位及制定相应的治疗方案，重点是手术与非手术疗法的选择及手术时机的确定。

1．非手术治疗

（1）禁饮食：胃肠减压　可吸出扩张的胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠内压力，并减少肠腔内的细菌和毒素的吸收，肠内压力的降低有助于改善肠壁血循环，降低肠穿孔及肠坏死的发生率。

更有学者主张采用特殊的Levin管或米－阿氏双腔管（Miller－Abbott）行肠减压，通过肠蠕动将球囊通过幽门，使减压管到达或更接近小肠梗阻近端，吸出潴留液体和降低肠内压的作用更佳，但这类小肠减压管对胃内的减压效果欠佳。由于是位于梗阻部位附近减压，邻近梗阻部位的肠管水肿消退及肠壁的血循环改善较好，也增加了局部对毒性物质的吸收。总体而言，并不比常规的胃肠减压管有优势。

对一般情况尚可的患者，通过胃管灌入石蜡油80～100m L，夹闭胃管1．5h，2～3h后再用温生理盐水灌肠，若灌出的排泄物中有石蜡油滴说明肠梗阻为不完全性的，且有缓解趋势，可同法继续灌洗。部分单纯性的小肠梗阻可以经此法治疗好转，痊愈。

（2）补充血容量，矫正水电解质紊乱和酸碱失衡小肠梗阻的诊断一经明确，既应该立刻补充液体，优先选择的是林格氏液。小肠梗阻的患者应上尿管，尿量的多少反应了血容量的水平。尿量少，说明血容量不足，仍须补充液体，尿量大于50m L／h，说明液体复苏基本成功；尿量大于800m L／24h，即可补钾。急性和高位的小肠梗阻常出现的是低钠、低钾、低氯性碱中毒，慢性和低位的小肠梗阻常出现的是低钠、低钾、代谢性酸中毒，应根据检查的血电解质及血气分析结果，调整液体的输入量及补充电解质。代谢性碱中毒多在纠正了低钠、低钾、低氯后可恢复正常，代谢性酸中毒在纠正了低钠、低钾后，有的仍须输注5%碳酸氢钠125～250m L才能使pH值达到正常水平。有心功能不全及肾功能不全的患者，输液量应根据中心静脉压来调整。一般的患者补液量在生理需要量＋额外需要量（呕吐、胃肠减压等）的基础上，还需增加1 000～2 000m L左右（补充“第三间隙”内的液体损失，如腹腔的渗液、肠腔内潴留的液体等），多的可达8 000～10 000m L／d，24h尿量达800～1 000m L以上，说明补液量满足需要。

单纯性的小肠梗阻补充晶体液可满足临床复苏的要求，对于有绞窄的小肠梗阻，须补充一定量的胶体，如血、血浆及血浆代用品（血代、贺斯等）才能满足复苏的需要。

（3）防治感染：小肠梗阻时，梗阻近端的肠腔扩张，肠液积聚，细菌大量的繁殖；肠内压力增高，受损肠段血运循环减慢，肠壁水肿，肠壁黏膜屏障功能受损。细菌很容易发生细菌移位，肠内细菌移位至肠系膜淋巴结，甚至直接通过静脉回流至门静脉，或通过渗出液被浆膜吸收入血，引起血行感染，有绞窄坏死的肠管，更易发生严重的感染。因此，预防和治疗性应用抗生素都是必须的，抗生素应选择以广谱的抗G－和G＋细菌及抗厌氧菌为主，一般二联（头孢类＋硝唑类）或三联（喹诺酮类＋氨基糖甙类＋硝唑类）联合使用效果较为理想。

（4）对症支持治疗：小肠梗阻原因不明的，一般不用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情，延误诊治；诊断较明确，无明显绞窄征象的患者，可适当应用解痉剂（如654－2、东莨菪碱）或镇痛药（双氯芬酸钠、曲马多、杜冷丁等）缓解症状。

禁食时间较长，一般情况较差，或手术后早期肠粘连梗阻的患者，须给予静脉营养支持，最好选用“All in one”的三升袋输注。根据病人的体重及检测的血电解质结果，计算所需的电解质及热卡125kJ／（kg·d），成分应包括含葡萄糖、氨基酸（蛋白质）、脂肪、电解质、维生素及微量元素，氮的摄入量为0．2g／（kg·d），糖与脂肪的供能比为1．5︰1，对于外周血管条件差，或考虑要禁食较长时间的患者，可选择锁骨下静脉置管。护理得好，此管可保留1个月以上。

中医的理疗、针灸及穴位按摩对于部分单纯性肠梗阻也有一定疗效，可审慎利用。

2．手术治疗　小肠梗阻手术时机的选择是一个极为重要而又相对困难的抉择。对于粘连性肠梗阻，手术本身不能消除粘连，会产生更多的粘连，因此主张尽量保守治疗。而存在绞窄可能的梗阻，若手术时机延迟，并发症的发生率及死亡率都明显增加，因此前述的非手术治疗并非一成不变，而要密切观察病人情况，随时调整治疗方案，正确选择手术时机。

（1）手术时机的选择：

1）手术后早期粘连性肠梗阻：术后早期多指术后30d内发生的肠梗阻。此阶段因手术因素影响肠管及腹膜，网膜组织充血水肿明显，渗出较多，粘连尚未完全吸收，此时再手术，分离粘连困难，易造成肠壁损伤，发生肠瘘或肠间脓肿，再次粘连的概率也很大，多主张保守治疗，若保守治疗6d仍未缓解，再考虑手术治疗。

2）老年人的肠梗阻：老年人的肠梗阻，原因多为腹股沟疝和脐疝，宜早期手术。老年人的肠蠕动功能差，代偿能力差，即使是异物梗阻也很难排泄下去，笔者曾遇一老年小肠柿石不全梗阻的患者，反复保守治疗1个月，最终仍须手术治疗，探查时，梗阻近端肠管是远端肠管直径的近十倍，手术难度也增大许多。老年人的心肺，肝肾功能的代偿能力都逊色于年青人，肠梗阻的病理变化迅速，全身病理影响广泛，很容易诱发心肺，肝肾功能的失代偿而危及生命，因此，对于老年人的肠梗阻，应在积极纠治水电解质失衡后，早期手术。

3）有以下情况者，应高度怀疑绞窄性肠梗阻可能。病人的腹痛由间断发作变为持续而剧烈的腹痛；有腹膜刺激征者；腹部不对称且可触及痛性包块者；胃管抽出有腥臭味的暗红色血性液体或有血性腹泻者；诊断性腹穿抽出暗红色血性液体者；休克出现早且抗休克治疗反应不良者；有发热、心率增快、白细胞计数升高（多大于1．5万）者；腹部X片或CT片怀疑有肠绞窄者；应立刻行复苏、抗休克治疗，并积极做好术前准备，急诊手术。

4）不完全性肠梗阻无绞窄征象者，经手术治疗，约80%以上的患者可在24h内症状得到缓解，48h内症状基本消失，因此主张48h症状无明显改善者应手术治疗（或腔镜治疗）。

5）完全性肠梗阻：在12h内无排气或大便，腹部平片显示结肠无明显气体者，发生绞窄的可能性较高。80%对保守治疗无效，观察24h无明显好转者，立刻手术。

（2）手术的方案：

1）手术切口的选择：肠梗阻的探查，若无手术史，一般选择右侧经腹直肌切口，若已有手术史，粘连多发生在原切口处，从原切口进去很容易损伤肠管，一般尽量避开原切口，选择一个新的切口，原切口是纵向的，也可选择脐上下的横切口，既有利于暴露，进腹时也可减少因层次不清造成的肠管损伤。

2）寻找梗阻的原因及处理：明显扩张的肠管与明显萎陷的肠管交界处，即是梗阻的原因，常见的成角粘连带压迫，可行粘连松解。分离粘连时尽量用锐性分离，而不用钝性分离，钝性分离易损伤浆膜。单纯的浆膜损伤无须修补，除非可见黏膜突出或破损。对浆膜的修补将形成新的粘连。肠扭转、肠套叠可行复位，必要时固定过于游离的肠管。肠腔异物、蛔虫可切开取出。局部肿瘤、结核、狭窄的肠段可局部切除，行一期吻合。对于多处肠管呈节段性的扩张和萎陷。一般须将肠管从曲氏韧带解剖至回盲部，对于团块状粘连严重而难以解剖的肠管，若能保留足够的小肠，可将严重粘连的肠管切除，实在难以分离切除的可行短路手术，但旷置的肠管过长，可使细菌繁殖增多，产生类似盲袢综合征的表现。手术的一期缝合，最好做单层间断缝合，有利于局部血运恢复且减少了对浆膜的切割作用。治疗反复粘连采用的肠排列术现已较少应用。

3）判断绞窄肠管的生机：尽管可以用小肠多谱勒、荧光染色及肠壁氧分压测定来判断肠管的生机，这些方法仍不够准确。有怀疑的肠段可用温热的垫子包敷15min，观察肠管生机是否恢复或用1．5%普鲁卡因10～30m L做肠系膜根部注射缓解痉挛，提升患者的血压及氧分压再行观察。而有较长段的小肠活力不明时，可做肠外置，假以时日以判断肠管的生机。若有可能尽量保留回盲瓣，它可明显减少水电解质的丢失。小肠造口术，由于术后水电解质紊乱及营养障碍严重，一般不宜采用。

4）切开减压或用套管针减压：尽量排尽小肠内容物，可以改善肠壁的血循环，减少毒性物质的吸收并有利于关腹。

5）关腹：肠梗阻手术，即使已行切开减压或部分肠管切除，对某些病人来说，关腹仍是一个困难，除了常规的减张缝合外，还可以采用竖“8”字法缝合，如图27－1所示。缝线距腹膜切口边距为0．5cm，距前鞘和肌肉边距为1～1．5cm。此法既减少了腹腔内缝线对肠管的切割作用，又有全层缝合的抗张性。临床应用后效果很好，值得广泛推广。

图27－1　切口“8”字法缝合

四、肠粘连的预防

手术后早期腹膜纤维素的形成和降解情况是粘连形成的主要原因。手术后纤维素降解活性的抑制明显破坏了纤维素的降解作用。各种措施（包括使用淀粉手套、冲洗手套等），并未显示可降低粘连的发生率。使用膜状隔栏或透明质酸钠等，早期有效，膜状隔栏（TCT）又名可吸收粘连隔栏（TCT），能机械性的分离腹膜表面，在愈合期可防止腹膜发生再次上皮形成。减少肠粘连最为关键的是手术操作精细，减少肠管暴露的时间及浆膜面的破损和控制腹腔感染。

中医中药在预防肠粘连方面也有一定作用，术后早期口服活血化淤的中药（如当归、红花、丹皮、元胡、大黄、川芎、枳壳等）激光、针灸的穴位治疗，磁疗等都有一定的预防肠粘连的作用。

（石　岚　夏穗生）