第二十六章　腹内脏器移植

腹内脏器移植，最常见的是肝移植，其次是胰腺与胰肾联合移植，还有具有我国特色的脾移植和新近取得较大进展的多种类型小肠移植。据2003年美国器官分享网络（UNOS）的报道，至2002年底，全球肝移植有237单位，累积共施行112 153例；胰肾联合移植161单位，共14 161例，单纯胰腺移植113单位共4917例。最长存活者肝受者为33年、胰肾联合移植为21年、单纯胰腺移植为19年。另据美国报道，截止2003年5月，全球以美国为主有61个单位，共施行多种类型小肠移植989例，最长存活者已超过15年。结合肾、心、骨髓等移植，在临床取得优良成就，器官移植确已达到21世纪“医学之巅”的光荣称号！

第一节　肝　移　植

以手术方法植入一个健康的肝脏于已患终末期肝病的患者腹腔内，期望获得肝功能的良好复生，称为肝移植。临床上的通常做法是同种异体肝移植，即植入另一个人的肝脏，一般取自新鲜尸体，也有取自亲属活体。

临床肝移植有两种传统类型：原位肝移植与异位肝移植。前者是将整个病肝切除，在原来的解剖位置上，换上一个新肝；而后者则是将新的肝脏植入于体腔内另一位置上，保留病肝，两肝并存，所以又叫辅助肝移植。粗看起来，异位肝移植技术较简单，实际上，腹腔内并无多大的多余位置，植入肝后迫使横膈上升，易致呼吸衰竭；又因新肝的位置缺乏含有营养因子的门静脉血流，难以良好生长，又不适用于肝癌，而原位肝移植由于其效果比较优越，长期以来，成为国际通用的标准术式。但异位肝移植由于其特点，不必切除病肝，还可利用其剩余肝功能，植入肝存活不良可随时切除，也有其适应证，如作急诊肝移植治疗急性肝功能衰竭肝昏迷，则异位肝移植耗时少，技术简易，对全身干扰较轻，可为陷于严重垂危病例所耐受，在临床上仍在应用中。

一、适应证、手术时机与禁忌证

从理论上讲，一切肝病用所有疗法不能治愈，而预计在短期内无法避免死亡者，都可作肝移植。总的原发疾病可分两大类：肝恶性肿瘤和终末期良性肝病。在肝恶性肿瘤中首先是原发性肝细胞肝癌（HCC），局限于肝的转移性癌肿、肝门胆管癌（Klatskin癌）、血管内皮肉瘤等。良性肝疾病有先天性胆道全闭锁、各种终末期肝硬化、慢性侵袭性肝炎、硬化性胆管炎、Budd－Chiari综合征及一系列先天性肝代谢缺陷，后者包括肝豆状核变性（Wilson病）、α－抗胰蛋白酶缺乏等，概括地来说，主要适应证在儿童是先天性胆道闭锁和肝代谢缺陷病，实际上都可划入肝硬化范畴；在成人主要也是各种终末期肝硬化的原发性癌。

1．良性终末期肝病

（1）终末期肝硬化：是现在首要的适应证，包括慢性活动性乙型肝炎肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、坏死后型肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化；肝硬化肝移植的最大困难是决定手术时机。对终末期的确切标准各家理解不一，但一致认为内科与移植外科双方的密切合作，共同商讨治疗方案是必须的。英国Calne认为：肝硬化患者，一旦内科医生认为其继续用保守治疗已无活着的希望，即是外科医生下决心作移植的时刻。德国Pichlmayr主张具体时机是：①肝功能失偿，预计会持续恶化，如血胆红素、γ－GT、碱性磷酸酶、血糖值同时上升，血胆脂酶、凝血酶原时间和凝血因子Ⅱ、Ⅴ同时下降。②复发性但尚可治疗的肝功能失常。③预后严重和不能治愈的并发症（脑病、顽固性腹水）的出现和发展。④高度危及生命的并发症（食管静脉曲张大出血）。目前普遍的看法是预计病人仅有半年到一年的生命，反复出现并发症，但仍处于肝功能代偿期，即“住院依赖期”中施行肝移植，即需抢在进入“监护病房（ICU）依赖期”之前施行为宜。

（2）急性或亚急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭是指肝功能急剧衰退，在6～8周内发展到Ⅲ期或Ⅳ期肝性脑病；而亚急性肝功能衰竭系指病程在8～26周发展至不可逆性损害。两种类型均无明显的慢性肝病史，可能系病毒感染、药物中毒所引起，预后均甚恶劣，有70%～80%的病死率。应用肝移植1年存活率达60%～70%。Munos1993年报道肝移植治疗暴发性肝功能衰竭18例，12例存活（66%），而同期内科治疗存活率仅33%。Starzl报告乙型肝炎肝昏迷作急诊肝移植，5年存活率达80%。急诊肝移植常选用亲属供肝。

（3）先天性胆道闭锁：肝移植适用于不能作肝门－空肠吻合术（Kasai手术）的胆道全闭锁型，即先天性胆管消失症；也适用于曾行Kasai手术，但并无效果，肝功能进行性失代偿，患儿发育停滞，或并发门静脉高压症者。一般在患儿1～2岁，肝重10kg左右时施行移植，3年存活率一般可达80% ～85%。

（4）先天性肝代谢障碍：这是一组少见的幼儿疾病，包括肝豆状核变性（Wilson病）、酪氨酸血症、α1－抗胰蛋白酶缺乏症、神经髓鞘磷脂蓄积症（Niemann－Pick病）、半乳糖血症、糖原贮积症Ⅰ型和Ⅳ型、高脂蛋白血症Ⅱ型、新生儿先天性非溶血性黄疸（Crigler－Najjar综合征）、苯丙酮酸尿、海蓝组织细胞综合征、严重复合免疫缺陷、尿素循环酸缺乏症以及血友病甲或乙等。这一组先天性疾病最终将导致肝硬化、肝功能不全，威胁生命，而肝移植是能彻底纠正其缺陷的唯一治疗方法，疗效亦佳。但这类疾病的肝移植也须掌握时机，如肝豆状核变性要在发生神经损害以前施行。如已有严重语言障碍、吞咽困难，则移植后难以口服药物，且易发生误吸而致肺部并发症。

（5）Budd－Chiari综合征：肝上、下腔静脉阻塞伴有进行性肝功能不全而无凝血功能障碍或骨髓增生症时，是此病肝移植的适应证，特别是发生肝静脉炎延至肝小叶，其预后甚差，生存期仅数月至3年。

2．肝恶性肿瘤

原发性（肝细胞性）肝癌，英文缩写名HCC，其移植手术时机是历来争论的热点。首先是早期，国外历经多年的争议后，现在基本统一，早期HCC标准是移植手术时机的关键，目前已统一于Milan标志，即①单个癌瘤直径＜5cm。②癌灶不超过3个，每个直径＜3cm。③不伴有血管浸润，无血管癌栓形成。④无肝外转移。查阅最近文献，早期肝癌肝硬化施行肝移植获得和单纯肝硬化肝移植相似的疗效，据Gonzalez－Uriarte（2003）报道，符合Milan标志的肝病肝移植患者1、3、5年移植生存率为85%、90%、71%，单纯肝硬化肝移植病例为94%、85%、71%，实际上无统计学上差异。其次是进展期或晚期肝癌，国际上统一观点是肝移植不适用，属禁忌证，但我国看法不同，认为肝移植肯定有较好的姑息治疗功能，因为，事实上有明显症状的晚期肝癌自然生存期仅2个月左右，而我国在20世纪70～80年代施行的52例中，有6例存活半年以上，华中科技大学附属同济医院有1例半年后能作太极拳运动，一般生活质量良好、安定、乐观，结果不亚于其他的根治性手术，而且在心理精神状态远较直肠癌术后带腹部人工肛门者为佳。此外，我国与国外的家庭伦理观念不同，肝癌到了晚期，社会上都知道是绝症，没有任何治愈方法而肝移植可带来一般较好的姑息时间，作为病人的爱人、子女，充满着深情和孝心，不惜千金一掷，只求多活1d的愿望，在我国是极为普遍的。

一般认为，肝癌患者已有明显黄疸、腹水、腹腔内或肝外远处有广泛转移则为肝癌肝移植的禁忌证。严重的精神滞呆，不可控制的心理变态、心肺肾脑功能不全、酗酒者都不应做移植。没有并发症的糖尿病是相对禁忌证，HbsAg和Hbe Ag均阳性者属禁忌证，单一Hbs Ag阳性者多数仍主张肝移植。

从免疫学角度出发，同种器官移植前应进行ABO血型、HLA配型、淋巴细胞毒试验和淋巴细胞混合培养四项选配检查。对肝移植也需要，只是最后一种，由于结果分晓时间太晚，而不具有实用价值。因肝脏具有一定程度的免疫特惠性质，临床应用上主要是ABO血型，供受者最好同型，但也可以按照输血规律移植；HLA配型仅属积累资料，供以后分析用，目前还看不出对效果的影响；淋巴细胞毒试验阳性不至于引起超急性排斥。据说，肝能立时产生可溶性HLA抗原，其量甚大，能够中和抗体和提供耐受诱导。

一般要求供者年青，不大于50岁，肝健康无病，Hbs Ag阴性，无结核，非恶性肿瘤患者，无明显或潜在的感染灶，也没有累及到肝的全身性疾病，如高血压，动脉硬化。最好是“脑死亡”患者，临终前肝有充分的正常血流灌注，而非长期休克中死亡者。受者也要求年青，并且无任何明显感染灶，其他生命重要器官功能良好，还要注意体形，预计供肝宜和原肝相似或略小。

二、经典式原位全肝移植术

经典式原位全肝移植手术分两组进行，即供肝切取组和受者手术组。供肝切取组负责将供肝完整切下，作降温灌洗、低温保存，迅速运送，并在植入前作必要的修整。受者手术组则先切除病变全肝，然后即在原位植入供肝，吻合血管和重建胆道。

（一）供肝切取术

供者系脑死亡或非脑死亡的新鲜尸体。采取腹部大十字切口（直切口自剑突下至耻骨联合，横切口位于脐部水平）。现在都做腹部多器官（包括肝、十二指肠、脾、部分小肠和双肾）联合切取，进腹腔后迅速在肾动脉以下平面切开后腹膜，钝性分离出腹主动脉下段，用粗棉索线结扎远侧端，另一索线绕套近心端后，切开其前壁，插入前端带有气囊的多侧孔18号Foley导管至膈下处，用生理盐水20m L充盈气囊以阻断膈下腹主动脉，扎紧近心端索线，藉重力迅速灌入1～4℃UW液（其配方见表26－1）2 500～3 000m L（非脑死亡尸肝热缺血时间不得超过5min），水柱高度0．8～1m，流速呈快速点滴但不成线。同时，迅速切断胃结肠韧带，显露胰颈部下缘，将肠系膜上静脉用弯血管钳钝性分离出来，切开其前壁，迅速插入3mm的硅胶管，其尖端的位置以略超过脾静脉汇入门静脉处为佳（术者可以左手食指伸入小网膜孔触摸管的尖端以判定位置），不可插入过深、过高，因为插入过高，灌洗液往往流向右半肝，以致左半肝得不到充分灌洗。随即在同一平面切下肝下下腔静脉，插管放掉血及灌洗液。经此冷灌洗后，肝及腹部所有器官的中心温度可降至5～10℃。然后应尽快用16号粗针穿刺胆囊底部，抽空胆液作细菌培养，继而切开胆囊底部，置入覃状导尿管，切口处环绕一粗线结扎固定，以同样低温溶液和同样方法，作整个胆管树的灌洗。

随着肝的降温灌洗，在第一肝门区切断肝胃、肝十二指肠韧带。术者左手食指伸入小网膜孔，摸清门静脉内的灌洗管作为标志，于其前侧显露并钝性分离出胆总管，此时胆总管多瘪陷无色，应与肝固有动脉区别清楚，笔者均于紧靠十二指肠上缘将其切断，并在该处游离出胃十二指肠动脉，将其结扎切断。然后显露肝动脉，直至腹腔动脉和腹主动脉，同时分离、显露门静脉和肝下下腔静脉。认清上述解剖结构后，切断腹主动脉近端（在腹腔动脉起始部上方），保留尽可能长的门静脉，亦予以切断。接着切开十二指肠侧腹膜，将十二指肠和胰掀起推开，显露双侧肾，在肾动、静脉平面以下，切断腹主动脉远端和肝下下腔静脉，同时切取双侧肾。

术者转向右侧横膈下方，紧贴肝剪断右肝叶的冠状韧带，直到剪断右侧膈脚，将肝左叶向右翻起，剪断左侧三角韧带，沿左冠状韧带环形切开左侧膈肌，直到切断左侧膈脚，剪开心包膜，用心耳钳于尽可能高处显露，并用宽萨氏钳阻断整个肝上下腔静脉，可能包括部分右心房组织，在心耳钳上缘切断。此时用左手在下腔静脉后壁由上向下作钝性分离。整个肝连同双肾便可搬出腹腔外。将双肾连同肾动、静脉切除，即可获得一个带有完整血管蒂和胆总管的低温全肝。

供肝的低温保存与快速运送：将供肝放入充满1～4℃UW保存液（可安全保存活力达24h）或Collins类型的保存液（可安全保存活力8h）的无菌塑料袋内，扎紧袋口后，再套上两个无菌塑料袋，分别扎紧袋口，放进保温轻便塑料箱中，袋周围放满冰屑或小碎冰块，以保持低温。随即用快速交通工具，直送受者的医院手术室内。

表26－1　UW保存液的成分

（二）病肝全切除

技术难度极大，特别是在伴有门静脉高压所致的广泛粘连和丰富侧枝循环患者。上腹双肋缘下“∧”切口，毋需开胸。一般顺次游离胆或肝总管、门静脉、肝动脉直至肝总动脉0．5cm处和肝下下腔静脉直到肾静脉平面。由于目前胆道重建多采用胆总管胆总管吻合术式，故可先切断胆囊管，在紧贴肝门处游离肝总管，尽可能保留十二指肠上段胆总管的血运完整。切断所有肝与周围的韧带，在第二肝门处，谨防撕破壁薄的肝静脉和肝静脉浅支。然后细心地用手分离肝后下腔静脉深面。在掀起分离右半肝时，需小心寻找肝实质掩盖的肝短静脉和右侧肾上腺静脉，予以结扎，以免撕断。全肝游离后，分别迅速结扎钳夹肝动脉、门静脉和肝下下腔静脉，分别予以切断。最后处理肝上、下腔静脉。为了防止其滑脱，最好是采用2次（笔者一次用心耳钳夹在近横膈端，一次宽萨氏钳钳在近肝端）钳夹整个肝上下腔静脉横径的方法，然后用刀在萨氏钳和肝实质间切断，即可移去全病肝。后腹膜创面，必须在此时严密止血，因为新肝植入后遮住，无法再行缝合。

实际上，在全肝切除前，当门静脉和下腔静脉被完全阻断后，即进入无肝期。患者肠道和双下肢血液，不能再返回心脏，发生严重淤血，从而使病人全身循环血量锐减，发生血压下降，肾功能和肠道损伤。为了不发生这种瘀血，多年来，国际上在此期间多采用门静脉、髂总静脉腋静脉转流法（图26－1），在全身不肝素化的条件下，通过一压力泵（平均流量4L／min），将门静脉系统和下肢血液引回心脏，使全身血液循环恢复正常通路和流量。但以后陆续发现该泵有下列缺点，该机价格昂贵，泵每次使用耗时长，易发生局部淋巴肿，血小板聚集，凝血、血栓形成，甚至有可能诱发死亡。华中科技大学附属同济医院不应用转流泵，但提出下列注意点：阻断回流期间，加快输血，输液速度，维持血压80／50mm Hg，阻断时间≤1h，恢复血流前，先从下腔静脉放出高钾、酸性代谢物150～200m L，即能平安渡过无肝期。

图26－1　全切除后的无肝期间，置放门静脉，髂总静脉－腋静脉转流泵示意图

（三）供肝植入

笔者吻合的顺序是肝上下腔静脉、门静脉、肝下下腔静脉、肝动脉和胆道重建。前二者吻合完毕后，即可开放、恢复肝的血供，以尽早结束约历时2h的无肝期。也有先吻合肝下下腔静脉而后吻合门静脉者（Starzl），但最先吻合的必须是肝上下腔静脉，因其位置深、显露差，吻合技术上最困难，吻合后起固定肝的作用。宜先做2针角线，从左角开始作一层连续吻合，先前壁、后后壁，比较方便，一般可在30min内完成。接着用同法吻合门静脉，随即开放血液。此时必须首先将含有高钾和高酸性代谢物的最初150～200mL的经肝血流，从肝下下腔静脉开钳放掉，以避免这些高钾血液流突然直接涌入心脏，引起致命的心跳骤停。然后再夹住下腔静脉作吻合。肝动脉采用端端吻合，如血管口径不符，也可选用供肝的腹腔动脉或胃左动脉。如果供肝动脉有畸形，肝右动脉来自肠系膜上动脉或儿童，则可用腹主动脉袖片作吻合。胆道重建一般都采用胆总管胆总管端端吻合，并置T管于病人胆总管内，引出体外。在病人胆总管有病变时，则可行供肝胆总管和病人空肠段作Roux－Y式吻合（图26－2）。膈下置放引流，完成手术。如果供肝质量良好，近手术结束时，即有金黄色胆汁不断流出。

图26－2　原位肝移植的植入肝胆道重建类型

A．新肝植入后，供受体的胆总管胆总管端端吻合术式
B．新肝植入后，供肝胆总管与受者空肠Roux－Y吻合术式

历来在作胆总管胆总管端端吻合术后，置放T管于吻合口或于受者胆总管引出体外，但对术后并发的胆漏、胆汁性腹膜炎后拔T管发生的胆管狭窄及其梗阻性黄疸和肝内胆管炎的原因分析，看法不一，有的认为是置放T管所引发，有的认为T管必须置放，但置放不当或缝合技术有误可引起上述并发症。目前各家观点不一，有的主张摒弃，但用微创技术改善吻合口的缝合，有的依然主张置放T管，但对置放与吻合口缝合技术，以及拔管时间作了改进规范。

三、临床常用肝移植的其他术式

由于全球性供肝来源缺乏，术式创制主要着眼于充分利用现有供肝或开拓供者渠道。

1．背驮式原位肝移植 即保留受者下腔静脉的原位肝移植。手术将供肝置于原位，其肝中、肝左静脉共干和受者所保留的同名共干作端端吻合，而供肝的肝下下腔静脉远端则予以缝闭。移植完毕，新移植的肝，外观如被受者下腔静脉驮着，故取该名（图26－3）。后来为了保证静脉回流畅通，又改行供受者的肝右、肝中、肝左共干相吻合，或者供受者肝左、肝中静脉共干残端予以整形扩大。但上述术式都有严重缺点，如供肝较小，静脉共干长，膈下空间大，可造成移植肝摆动或移动，发生静脉干和吻合口扭曲，导致静脉回流不畅，甚至完全阻塞，造成受者生命危险。为此，放弃供受者肝静脉共干间吻合，而改用直接吻合供受者的肝上下腔静脉。并且最好是两者的侧侧吻合（Belghiti 1993首例），效果良好，1年存活率达93%（Hesse 2000），较传统背驮式86%为佳。

图26－3　背驮式肝移值

图26－4　活体肝左外叶供肝切取示意图

2．活体部分肝移植　自活体切取部分肝移植历来分4种类型（Tanaka）：①传统左外叶Ⅱ、Ⅲ段（图26－4）。②左全叶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段。③带或不带肝中静脉的扩大左外叶，即Ⅱ、Ⅲ部分加部分Ⅳ段。④右半肝（不带肝中静脉，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段）。我国香港玛丽医院（范上达）和台湾高雄纪念医院（陈肇隆）相继创制第5种类型，即含有肝中静脉的肝右半移植，称为扩大右半肝移植，可以切取供者肝的60%～65%的体积。活体右半肝移植施行时的注意点是切开肝实质必须用超声刀，功率不能过大，由通常40W减少到30W，术中以超声定位，观察肝中静脉行径，在肝中静脉旁保留0．5cm肝实质。2001年韩国S．G．Lee为了既保证供者安全，又提供患者足够供肝，创制第6种类型，从两个供者中，分别切取一个左外叶，移植给一个受者，已达20余例，并又开展新的改进，即联合切取两个供者肝不限于左外叶，也可以在一个供者中切除更多一点，如肝左全叶，或肝右叶等。Hashikura与Makuuchi（2002）报告全球活体肝移植已超过2000例次，日本Shinshu大学医院共施行143例，儿童受者83例，成人60例，病人存活率1年为87%，3年、5年均为85%。移植后急排用环孢素发生率为57%，用FK506为28%，血缘亲属供肝为28．3%，提出该文报道全球活体肝移植1年存活率平均约在90%左右。

总之，活体肝移植有很多优点，可以掌握移植最恰当的时机，不受时间限制，供肝鲜活，功能较尸肝为佳，亲属配型接近，排斥反应少而轻，易防治，供肝的各种血管、胆管可在术前较精确定位。但活体肝移植切肝难度较大，必须由经验丰富手术者主刀，以保证供者安全，但到2002年全球活体供者死亡已超过10例，必须引起高度警惕。

根据国际有关活体肝移植规定，血缘亲属间移植系指供受者三代以内的血缘关系，不包括此规定以外的远亲；非血缘间移植仅限于配偶，正式结婚并同居一年以上，严禁一切商业和变相商业行为，严禁有偿的器官捐献或器官买卖。如有违反者，即属犯法。活体供肝移植引起兴趣的事实是：亲属供肝，从移植免疫理论来说，供受者组织相容性较好，所以有较好的疗效，而配偶间供肝有着同样疗效，统计学证明无区别，如何加以解释呢？笔者考虑再三，只能说这是爱情的伟大吧！

3．减体积性肝移植　切取成人尸体部分供肝移植给儿童，故称减体积性肝移植。理论上，肝的8个段都可作为独立部分加以移植，但实际常用的是（按Couinaud分类）带血管蒂的左半肝（Ⅰ～Ⅳ段）、左外叶（Ⅱ～Ⅲ段）和右半肝（Ⅴ～Ⅷ段）。手术时，先将病肝全切除后，施行原位移植，植入肝可带与原位全肝移植时相同的血管：门静脉一级分支、肝动脉主干（也可带腹主动脉瓣）、肝后下腔静脉全段，均与受者同名血管相吻合。胆道则作供肝胆管和受者空肠Roux－Y型吻合。据Otte报道此术式作择期性移植，其1年存活率为85%，疗效与原位全肝移植相仿。

4．劈离式肝移植　将一个尸体供肝劈割成两半，同时分别移植给两个不同的受者，简称“一肝两受”，利用一个供肝做两个减体积性肝移植。通常分割成左半肝和右半肝，但也可分为右半肝和左外叶。右半肝通常带有与全肝移植时同样的血管和胆管蒂；而左半肝则因没有下腔静脉，此时，做病人病肝切除时，应保留肝后下腔静脉和肝左、肝中静脉共干，以备与左半肝或左外叶从肝相应的肝左、肝中静脉共干作端端吻合。胆道重建可作Roux－Y空肠吻合。劈离式肝移植是缓和供肝来源困难的极好方式，成人尸体的左半肝可移植给身材较供者小1／3的受者，左外叶肝则可供给小1／10的受者。

在具体病例中，上述术式常可混合应用，如Lynch采用原位肝移植，移植供肝的Ⅱ和Ⅲ肝段（减体积性），受者切除原肝，但保留肝后下腔静脉（背驮式）共行儿童肝移植41例，其中1例为母亲活体供肝。其1年和3年存活率均为62%。

5．再次与多次肝移植　其疗效有了提高，Starzl组再次移植68例，已存活1年以上者31例，6 例3次移植者，已存活2～3年。此种移植都是急诊手术，发现初次植入肝功能急速变差时，即行准备再次手术，不可等到整个肝无功能后才寻觅供肝，那是来不及的。

四、术后免疫抑制治疗

已废弃只应用单一药物或实施硬性统一方案的旧观点，近年来大多采用三联疗效，即山地明（环孢素A微乳剂）或普乐可复（FK506）加骁悉（MMF）加激素（强的松），少数单位再加OKT3构成四联。目前，多数单位已首选普乐可复，已有单位试行用普乐可复的二联用药。如发现有肾功能不良或伴发糖尿病时可改用雷帕霉素，或改用单克隆抗体如Zenapax（赛呢哌）、Simulect（舒莱）。一般认为，如出现耐激素难治性排斥反应时，则改用ALG作冲击治疗或改用OKT3。但任何方案必须尽早撤除激素或逐步减量，以防止激素引起的众多副作用，如免疫力降低，易发感染，高血压，充血性心功能衰竭，骨质疏松、骨折、消化性溃疡、库欣综合征、青光眼、白内障等。

第二节　胰腺移植

一、手术适应证

主要适应证是胰岛素依赖型真性糖尿病，即I型糖尿病，其病因是胰岛破坏，胰岛素缺如，而外源性胰岛素只能暂时改善症状，但不能阻止病情发展和并发症的发生。

早年认为只有并发肾功能衰竭才适于胰腺移植，现在单纯胰腺移植的时机是：已确诊为I型糖尿病者，病程在2年以上，伴有：①肾功能不全已到尿毒症前期，如持续蛋白尿超过0．5g／24h或肾小球滤过率＜30～40m L／min。②视网膜病变，趋向失明。③糖尿病呈难以控制状态，血糖值波动幅度较大，胰岛素治疗难以改善。如果I型糖尿病已发展到尿毒症肾功能衰竭，则宜作胰肾联合移植。

临床上，胰腺移植有3种术式：单纯胰腺移植（PTA）、胰肾同期联合移植（SPK）和先肾后胰分期联合移植（PAK），多数学者主张施行同期胰肾联合移植，原发性糖尿病和继发尿毒症可以一次予以纠正。而且胰肾可取自同一供体，抗原性单一，肾移植的急性排斥易于察觉，其免疫抑制治疗，又可用作植入胰排斥反应的预防。也有人主张作分期手术，先做肾移植，纠正尿毒症，待患者一般情况好转，手术耐受性增加，再作胰腺移植。从移植后病人1年存活率来看，根据美国2003年5140例统计，三种大致相仿：PTA为98．4%、SPK95%、PAK94．9%。

二、胰管处理与移植术式

胰腺移植术中的胰管处理，是胰腺移植的关键性难题。胰腺有外分泌（胰液）和内分泌（胰岛素）两种功能，胰腺移植只要求恢复后者，但如果胰管处理不当，就会使有强大消化能力的胰液腐蚀溶解植入胰和腹内脏器，发生严重并发症，导致移植失败。

见诸文献的胰管处理方法有：单独胰管结扎、胰管开放、胰管堵塞和胰管引流等4种。单独胰管结扎法，极易引起胰管扩张、假性胰囊肿、脓肿、急性胰腺炎、胰漏以至坏死、自溶等并发症，疗效极差，现已摒弃不用。胰管开放法是植入胰的主胰管不作任何处理，任其开放，让其分泌的胰液流入自由腹腔，而为腹膜所吸收。但移植后不少病例出现严重腹水，长期效果不满意，因而应用者日益减少。胰管堵塞法是向供胰的主胰管内注入人工合成粘合栓塞剂，使其堵塞各级胰管小分支腔。由于整个胰管树被堵塞，不会发生胰管内胰液积聚和胰管急性扩张等并发症，但可促使植入胰外分泌腺体萎缩，不再分泌胰液，使具有内、外两种分泌功能的植入胰，变成单一的内分泌腺体。选用的化学栓塞剂有：氯丁橡胶、硅橡胶、丙烯酸凝胶、醇溶氨基酸、Ethibloc、聚异戊二烯等。胰管堵塞法因其简便、耗时短、近期观察临床效果满意，而为大多数单位所采用。但近年来经长期随诊发现，日久植入胰外分泌腺组织发生纤维变性，逐渐增生、硬化，从而压迫胰岛及其血供，影响其远期疗效。

从1984年以来，胰腺移植有一种改用胰管引流的动向。根据胰管引流的器官不同，可以分为胰管空肠、胰管输尿管、胰管膀胱吻合3种术式，其中以胰管空肠吻合术最接近正常生理，可使胰液流入空肠，发挥其消化功能，但需要克服吻合口破裂、胰漏、胰瘘与感染等并发症。为此，有人主张以细长硅胶管一端插入植入胰的主胰管，另一端穿入Roux－Y空肠内作支架的方法，避免胰管空肠直接吻合而招致吻合口漏；更有人将空肠腔内的细导管，经腹壁引流至体外，待1～2个月后吻合口愈合牢固，再予以拔除。事实上胰管堵塞、胰肠引流、胰管膀胱引流3种术式的1年移植腺有功能存活率相似，据1986年的统计分别为43%、42%、47%。最近又出现另一个新的倾向。许多学者发现，胰管膀胱吻合术后，可以动态监测尿淀粉酶值，其突然下降，是胰腺移植急性排斥反应的最早表现（每小时尿淀粉酶正常值1 000～8 000μ／l，如下降25%即为急排可疑，下降50%即可确诊），早于血糖监测和胰穿刺活检，因而自20世纪80年代末起一跃成为包括武汉同济医院在内的许多单位的首选术式。可以采用胰膀胱直接吻合，也可采用全胰带十二指肠段与膀胱吻合。但是胰膀胱吻合引流有容易发生慢性代谢性中毒的缺点，所以胰管处理尚未最终解决。

三、供胰与供胰切取

绝大多数单位，多采用尸体供胰。由于供体来源缺乏，近年Sutherland推荐亲属活体供胰，切取胰体尾节段，术后排斥反应较轻，疗效胜过尸体胰移植。其亲属胰移植的患者存活率和植入胰有功能率1年分别达95%和48%，而尸体胰移植则分别为82%和28%。如果同一亲属先供肾，后供胰作移植，则有功能存活率更高。但是亲属活体供胰，事实上有很大困难，对供者，特别献出2个器官者，带来很大的危险性，要有很大的决心和牺牲精神，决非易事。在我国牵涉到的问题更多，更为复杂。看来，尸体供胰还是目前比较可行的办法。临床上，供胰都采用简单低温重力灌洗和低温保存法，最好采用“脑死亡”供体，将切取的胰腺立即经脾动脉插管，用冷（1～4℃）细胞内液型溶液灌洗，至脾静脉流出液清亮为止，供胰中心降温到4～10℃间；通常用的灌洗液在国外为Collins液，改良Collins液，现多用UW液，华中科技大学附属同济医院则用本研究所自制的WMO－1号液。将经上述降温处理的供胰，置入内盛平衡液或UW液的塑料袋中，扎紧袋口，置入另一塑料袋中，周围围以冰屑，放入铝制容器中，再将其放到塑料保温桶，以快速交通工具送到受者的医院手术室中。将供胰浸泡在1～4℃平衡液或UW液中，根据移植方案，将供胰进行剪修，先结扎远端脾动静脉，再结扎肝左动脉、胃左动脉和肠系膜上静脉。如作节段移植，则切除胰头部，从切面中找出主胰管，如用堵塞法，则注入化学栓塞剂，如硅橡胶3～5m L。然后缝合断面，以防止以后出血。(www.daowen.com)

为了保证血管吻合口大而通畅，可以选用带腹腔动脉或腹主动脉袖片的脾动脉和带门静脉袖片的脾静脉。

实验证明移植20%胰腺组织，即足以维持正常血糖值。根据移植的胰腺量和部位，可以分为带十二指肠全胰、全胰、大半胰、半胰和节段胰移植，最常用的移植段是胰体尾段移植，约占总量1／3，足以恢复正常内分泌功能。由于植入胰的外分泌腺体逐渐发生退化性病变，以致影响其功能，故移植大半胰或带十二指肠的全胰，更具有优点。

四、移植部位与植入手术

鉴于Ⅰ型糖尿病不是恶性病变，原有胰腺的外分泌功能完好，且胰腺深居后腹腔，与十二指肠壁和系膜关系甚紧，切除患者原有胰腺，从技术上讲难度很大，从理论上讲并无必要。因此，临床上施行的是异位胰腺移植。有将胰腺放在腹膜外，但多数学者则选择腹腔内左（或右）髂窝部。在供胰运到手术室进行修剪时，可作左（或右）侧面“L”形切口进入腹腔，游离整个髂总、内、外动静脉区，以显露整个手术野。

（1）如施行节段胰移植，可将供胰置入髂窝部，胰头端（即胰断面向上，胰尾向下方）。先作脾静脉（亦可带门静脉袖片）与髂总静脉吻合，然后作脾动脉（可带腹主动脉袖片）与髂总动脉吻合（图26－5）。

图26－5　胰腺节段移植术式

图26－6　全胰、十二指肠段膀胱吻合术式

（2）如施行全胰、十二指肠段与膀胱吻合术式，是目前最推崇术式，则将供胰的尾端向病人头侧，十二指肠段向下接近膀胱。先作胰所带的脾动、静脉分别与病人的髂总动、静脉的端侧吻合，然后分别在十二指肠段与膀胱相对处各作切口后，加以吻合（图26－6）。

五、免疫抑制治疗和其他并发症的治疗

（1）免疫抑制治疗以往采取硫唑嘌呤与强地松类激素联用，但后者本身能影响糖代谢，引起血糖升高，激发糖尿病；硫唑嘌呤则有较明显的骨髓抑制副作用，疗效不够理想。1978年应用环孢素A，疗效有了提高，Sutherland应用环孢素A、硫唑嘌呤与类固醇三联方案。目前，最常用的为普乐可复＋骁悉，雷帕霉素则显示有一定的联用前景。

（2）血栓形成：血栓形成是造成胰腺移植失败的最重要原因之一，其原因主要是胰腺属低压力区，糖尿病患者原多伴有高凝状态，加上手术损伤、组织因子释放以及排斥反应时血小板聚集和血栓素A2增高而发生，防治方法是术后1～2周内每日静脉滴注低分子右旋糖酐和肝素，10d后改用新抗凝片8～12mg／d，以维持凝血酶原时间在20s左右为准，也有推荐移植后用阿斯匹林和潘生丁者。疑有急性排斥时，笔者主张加用尿激酶2～6U／d，其能溶解新形成的血栓，并另加肝素50～100mg以抗凝。

其他并发症：①高血钾：急性排斥、血管栓塞、胰漏都可使胰腺组织坏死脱落，促进大量钾从细胞内逸出；另外晚期糖尿病患者多伴有肾功能不全，可使血钾突然升高，心跳骤停而死亡，笔者单位武汉同济医院有1例由此而死。②胰漏与胰瘘：多见于胰管空肠吻合术后，也和糖尿病患者本身组织愈合能力较差有关。③急性胰腺炎。④慢性排斥，移植胰功能减退：其病理学病变基础是慢性血管炎，伴有血管内膜纤维化增生，以致缺血。

第三节　脾　移　植

临床上，将一个正常人或新鲜尸体的带血管大部脾或全脾，移植给病人，以获取脾的功能来治疗相应的疾病，称为同种（异体）脾移植。

一、我国脾移植的成就

迄今国外共施行8例。1960年Woodruff首先报告1例婴儿全脾移植治疗丙种球蛋白缺乏症，但术后无功能；1964年Marchioro报告5例，1例活体母亲供脾治疗低丙种球蛋白缺乏，移植后无功能，另4例为晚期恶性肿瘤，尸体供脾移植后无明显功能，3例于3月内死亡；1969年Hathaway报告1例父亲供脾移植给其21岁血友病甲患儿，移植后Ⅷ：C从0%上升到25%，但于移植后4d脾破裂而被迫切除；1973年Groth报告1例尸体供脾移植治疗高雪氏病，术后有功能44d，以后逐渐消失。此后国际上因疗效不佳再无续报，脾移植陷于停顿。笔者于1984年开始做各种脾移植的动物实验，取得成功，于1985年进入临床，首先为3例晚期肝癌作尸体脾移植，接着于1987年为3例严重血友病甲作尸体脾移植，然后于1989年创制了亲母供大部分脾移植，1990～1993年开展亲母供全脾移植治疗重症血友病甲，1994年又施行亲父供全脾移植治疗重症血友病甲，均获成功，至今，共施行8例，其中1990年施行的亲母供脾1例迄今已14年余，患儿原屈曲双膝，能自由伸直，恢复活动，行走上学，骑自行车自如，无自发性出血，随诊彩超证明移植脾大小正常，血流通畅，脾功能保持良好，血Ⅷ因子维持于8%～10%，是国际上最佳纪录。哈尔滨医科大学附属第一医院已做5例，创制了两种新术式：脾部分切除移植与分割式移植，目的是亲属供者仍保留脾，使供受者双方都有足够的脾功能。

二、适应证

脾移植虽曾应用于治疗多种病症，迄今，证明有较好疗效为重症血友病甲，其次为晚期肝癌。

1．重症血友病甲　输血和输Ⅷ因子仅有暂时性疗效，反复输注后，因易产生ⅧC因子抗体而失去疗效。脾移植后ⅧC因子值迅速上升，停止外源性输入后，峰值可达50%～60%，一般能维持于10%～20%，但当发生急性排斥或移植物抗宿主反应时，ⅧC因子大幅度下降，逆转后又能上升。亲属（父母）活体供脾移植，疗效较尸体供脾为佳。华中科技大学附属同济医院开展8例（亲母5例、亲父3例）供脾移植。移植后血ⅧC因子均立即上升到50%以上，然后维持于10%水平左右，移植后患儿出血症状完全缓解，皮肤无淤斑，轻微外伤及注射针眼不出血，换牙时脱牙创面亦不出血。例1术前双膝关节屈曲，术后已可伸直，拄拐行走，出院即能自行走路上学，一年后虽有时有自发出血，但次数较术前减，程度减轻，吸收较快，移植后未再输血或第ⅧC因子，这在移植前是办不到的。例2情况已完全恢复，（情况已详见上文）。

2．晚期肝癌　指已不能作肝切除，肝动脉栓塞和肝移植的晚期原发性肝癌，但尚无明显黄疸、腹水、肝功能衰竭和门静脉高压食管静脉曲张大出血者，同种脾移植后甲胎蛋白值能大幅度下降，NK细胞活性增加，B超、CT和99m锝核素扫描能测得癌块缩小，小的子癌能消失，一般情况好转，能恢复生活自理，可望得到有延长生命的较好姑息性疗效。华中科技大学附属同济医院3例中有1例一度能恢复工作，存活11月，核素扫描证明脾有功能8月余，死于食管静脉曲张大出血，是目前脾移植治疗晚期肝癌存活最长1例。3例平均存活7月，超过极晚期肝癌自然病程2～3月的1倍多。

3．其他适应证　见诸文献的有各种晚期原发性和转移性癌肿，免疫缺陷性疾病如先天性免疫缺陷症、丙种球蛋白缺乏症、高雪氏症。

三、术前免疫学准备

同种脾移植供受者血型须相同。HLA配型尽量相符，亲属父母均有一单倍体相符，亲同胞有1／4机会全符或全不符，1／2机会有一个单倍体相符，淋巴细胞毒试验必须阴性或＜10%。血友病甲患者术前一天开始补充ⅧC因子（FⅧ浓缩剂800U）使其上升到50%，可使手术正常进行，不会引起渗血不止，一般在术中继续输入FⅧ浓缩剂2 000U，所有受者术前3d起开始免疫抑制治疗，每天口服环孢素A 10mg／kg，硫唑嘌呤1～2mg／kg，如系亲属活体供脾，供者可作预处理，以环孢素A，强的松或ALG等，可以杀灭脾脏内免疫活性细胞，以减轻排斥反应和GVHR。

四、供脾切取

供脾可来自尸体，也可来自自愿献脾的直系亲属。

1．尸体供脾　多作为腹部多器官联合切取中的一个器官（见上文），也可单独切取脾脏，则可在原位直接自脾动脉插入导管，作重力低温灌洗，灌洗液自脾静脉流出。脾切取后可灌入冷保存液（常用WMO－1号液，同济医科大学器官移植研究所研制）。剪修楔形分离脾门组织，不可过多的切除脾门以及脾上下极周围组织，以免影响血供，一般保留脾动脉4～5cm以利吻合，其他小分支均需加以切断、结扎，以免血供恢复出血，甚至发生术后大出血。

2．亲属活体供脾　供者与受者置于邻近两个手术台，先切取脾脏后灌洗降温，供者左肋缘下切口进腹，游离脾脏，术者用右手从侧腹壁插入脾外侧，手掌托住脾的凸面，指尖盖住脾上极，用均匀平稳之力缓缓地托出脾于切口外，以大纱布卷填塞入脾窝防止脾重新滑回，迅速结扎切断脾肾韧带，游离整脾，然后从后面仔细小心推开胰尾，以触摸脾动脉搏动定位，显露脾静脉而后脾动脉，尽可能远的离开脾门，分别结扎脾静、动脉干，切下整脾。在整个过程中，慎防撕裂脾脏。将切下的脾作离体灌洗，立即经脾动脉插入硅胶管灌入1～4℃肝素平衡液以降温，直到脾静脉流出液清晰为止，然后灌入冷WMO－1号液作短期保存，即可用作移植。

五、供脾植入术

受者用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，下腹L形切口，左右侧均可，将腹腔连同侧腹膜推向对侧，游离并牵开同侧输尿管，分离出髂总静脉至下腔静脉处，髂内动脉至髂总动脉处，分离髂内动脉，远端双重结扎切断，近端用萨氏钳阻断，脾动脉与髂内动脉作一层连续端端吻合，再游离髂总静脉4cm，用宽萨氏钳夹住侧壁，与供脾静脉断端作一层侧端吻合（图26－7）。顺序开放静脉、动脉血流，植入脾即出现正常色泽红润。然后将脾放正，固定几针于后腹膜，以防止脾血管扭曲。如脾有裂伤可用间断缝合止血，缝合前可再次阻断脾的血流，可避免缝合时因张力过大，撕破血管壁，发生不易控制的出血。附近置负压引流管和烟卷引流各1根。如血友病甲，整个术中须不时监测血ⅧC浓度，维持于30%。

图26－7　异位脾移植血管吻合术式

六、术后处理与随诊

术后并发症主要是急性排斥反应与GVHR。还有脾蒂扭转和脾实质撕裂或脾动静脉小分支残端出血，均需再次剖腹手术。免疫抑制采以用环孢素A为主的联合用药，可选用硫唑嘌呤、强的松、ALG或OKT3等作为辅助。环孢素A每日量为10～12mg／kg，硫唑嘌呤1mg／kg，强的松0．5mg／kg，出现排斥危象，可用甲基强的松龙400～720gm／d，连续3d或ALG500～1000mg连续5d冲击。本组母亲供脾用国产单克隆抗体（OKT3）每日5mg，一疗程10d获得良好效果。术后应动态监测可发现肝癌患者甲胎蛋白值下降，血友病甲患者血浆ⅧC因子值上升，两者NK细胞活性都有上升。B超、DSA、彩色多普勒可见植入脾动静脉血流畅通，B超、CT、99m锝扫描还可见癌块缩小。

亲属父母脾移植后，多数随诊良好，已见上文，但有部分脾移植受者，脾功能回落，脾有不同程度的萎缩，但自发性出血远较移植前为轻，发生次数少。脾萎缩原因可能由于脾是异位移植，术后血流不属门静脉系统，不再经过肝所致，也有认为和长期应用免疫抑制剂有关，尚待进一步探索。

第四节　小肠移植

按照沿用类型，小肠移植包括3种：单纯小肠移植、肝肠联合移植和腹部多器官移植。目前，全球30%的小肠移植是美匹兹堡组施行的，截至2004年2月，共施行276例，其中单纯小肠移植123例（45%），肝肠联合移植98例（35%），腹部多器官移植55例（20%），平均5年存活率为60%，较全球50%为佳。

一、单纯小肠移植

小肠移植是短肠综合征的唯一根本治疗，其适应证是由于肠系膜血管血栓形成、系膜蒂肠扭转、坏死性小肠炎、外伤以及因肠系膜原发性或继发性恶性肿瘤或因Gardner综合征等原因而切除了全部或绝大部分小肠，残留肠段远不能满足人体发育和正常生活对营养物质吸收的要求。静脉营养只能暂时维持这类患者的生存，仅可以作为小肠移植术前及术后必要的准备和辅助。

1．供体选择　有来自尸体或活体。①活体供肠：父母、兄弟、姊妹供肠是主要来源，亲属供肠不仅能提供一段具有正常功能的小肠，而且还有免疫方面的优点，移植效果较好。从活体上切取一段60～70cm的小肠不会影响肠道功能，更不会影响供者健康。同胞兄弟、姊妹间的移植，按遗传规律有1／2的机会人类白细胞抗原系统（HLA）半相同，有1／4的机会完全相同，其移植效果好。同卵孪生之间的移植，因无免疫排斥反应，故与自体小肠移植相同，效果最好。②尸体供肠：最好使用脑死亡的异体供肠。其选择标准类同活体亲属供肠。移植前必须检验血型，应十分重视ABO血型的相容性，供受体之间的淋巴毒性试验应少于10%。总的来说；异体供肠应选择健康的成年人。有其他肠道疾病患者不能作为供肠对象。老年人小肠功能减退，且常有隐匿性病变，儿童正值发育阶段，故均不宜作为供肠对象。

2．单纯小肠移植手术的几个主要问题

（1）移植肠段长度的确定：全小肠移植无好处，也无必要，而且使活体供肠成为不可能。导致小肠移植失败的根本原因，在于小肠Peyer结和系膜淋巴结中有大量淋巴组织，作为强烈的抗原刺激物，可以引起难以控制的排斥反应和GVHR。所以，移植肠段应尽可能短，但也要有足够的长度，以保证有充分的消化吸收能力。临床成功的经验说明，移植肠段60～80cm是恰当的。

（2）移植什么部位的肠段：应切取有良好吸收功能的肠段，即下端空肠和上端回肠，特别是亲属供肠，不致影响供者本身。

（3）以二期手术取代一期原位移植：早年试用术式是全小肠原位移植。由于冗长的小肠系膜含有大量淋巴结，极易惹发严重的GVHR，以及关腹后难以早期发现排斥反应所导致的吻合口漏、弥漫性腹膜炎，不仅移植失败，受者亦因此丧失生命。现在改为二期手术，第一期为节段小肠异位移植，只取节段小肠60～80cm，既能维持功能，又可大大减轻或不发生GVHR。植入肠段置于异位，双残端造口（图26－8A）。不作供受者肠吻合，可避免在近期发生危险极大的吻合口漏。待剧烈的排斥反应得到控制，病情稳定，约6～10周后再作二期肠肠吻合，恢复肠段连续性（图26－8B）。

（4）充分利用第一期肠造口来早期确诊排斥反应：Todo指出移植肠造口黏膜变为紫绀色是急性排斥的第一个症状，应随时观察，并配以动态定期活检，作组织病理学检查。最早是黏膜下层的微血管外周出现淋巴细胞和单核细胞浸润，然后逐渐扩展到整个黏膜层和全层肠壁。近年有人指出外周血单个核细胞凝血质活性（PCA）测定值升高是早期发现排斥的敏感指标。

（5）供肠的切取：无论是尸体还是活体供肠均可采用离体灌注保存法，即入腹腔后，先选择拟作供肠的肠段，切断两端及该段肠管所属系膜，分离肠系膜上动脉和静脉分支，切断结扎，立即从动脉灌注1～4℃的器官保存液（Hartmann液、Collins液）等500m L。此时，可见肠壁变苍白，肠系膜血管已无血液，主干静脉断端流出清亮液体。接着可改用1～4℃WMO－1号保存液200m L灌注，最后用含灭滴灵的生理盐水灌洗肠腔。尸体供肠时，可经腹主动脉插管重力灌注，下腔静脉插管引出灌洗液。供肠经切取，低温灌洗后再经修整置入器官保存液中保存，然后运送给受体使用。

图26－8　异位小肠移植术式

A．第一期：植入小肠双端造口　B．第二期：恢复肠道连续性

（6）植入肠段的血管吻合：将供肠的肠系膜上动、静脉分别与腹主动脉和下腔静脉做端侧吻合，或分别与髂外动脉和髂外静脉吻合。只要受者的肝功能健全，即使移植肠静脉血流直接进入体循环，也不会产生不良后果。

二、肝肠联合移植

鉴于小肠移植主要适应证是丧失肠道后，长期接受全胃肠外营养（TPN）治疗的患者，最终不可避免地发生淤胆和肝功能衰竭，有必要进行双器官同时移植；而另一方面从免疫观点看，移植后肝有保护小肠，减轻排斥强度，使后者易于成活的优点。肝肠联合移植试用于临床后，肠段存活和其消化吸收功能均较单纯小肠移植为佳。1992年Todo报告5例，其中4例是肝肠联合移植，均恢复顺利，病人的生活质量和小肠功能均胜过单纯小肠移植。肝肠联合移植手术操作类型甚多，图26－9表示其中的一种：背驮式肝移植，受者门静脉与供肝门静脉作端侧吻合，供肝肝动脉与肠系膜上动脉连同腹主动脉袖瓣与受者腹主动脉前壁相吻合，供肝胆总管以Roux－Y型术式与空肠吻合。植入肠段两残端在第一期手术时均作腹壁造口，经8～10周后施行第二期手术，拆除腹壁的肠造口，上端植入空肠段与受者残留空肠作端端吻合，下端的移植空肠残端则与受者残留的结肠残端吻合。

图26－9　肝肠联合移植术式

三、腹部多器官移植

腹部多器官移植的适应证有：①短肠综合征行早期TPN治疗发展为肝功能衰竭伴有腹部其他器官功能损害者，多半为儿童，是主要适应证。②胰腺癌伴十二指肠浸润及肝转移。③胆管癌或胃癌伴肝门区、十二指肠及肝转移。④肝癌已侵及十二指肠。术式有多种类型，目前最常用的是一蒂性腹部多器官移植，移植物包括肝、胰、十二指肠及近段空肠，但只需一个腹主动脉瓣为动脉供血来源，因其包含腹腔动脉和肠系膜上动脉，足够供上述器官应用，故名一蒂性，又称腹部器官簇移植。实际上是以肝、胰为中心的移植，上不带胃、下不带结肠，从而避免了相应并发症，临床实用性强（图26－10）。

腹部器官簇术式的具体操作为：供体器官簇所带腹主动脉瓣在受者腹主动脉处作补片式吻合，供受者门静脉，肝上下腔静脉，肝下下腔静脉均分别作端端吻合。受者切除全胃后，十二指肠残端自行缝闭，残胃或食管与供体空肠作端侧吻合，供者小肠端与受体小肠或结肠行端端或端侧吻合，胆总管内置入T管，肝后、小网膜孔，结肠旁均放引流管。

四、免疫抑制剂应用

图26－10　腹部器官簇术式示意图

小肠移植因术后极易发生强度急性排斥，历来被视为：“Forbidden Organ”即禁止移植的器官，直到进入20世纪90年代后，普乐可复（FK506，他克莫司）问世，才改变了情况，目前长期生存的受者，都是采用普乐可复的。目前应用的免疫抑制剂为三联方案，每天剂量普乐可复0．15～0．3mg，硫唑嘌呤1mg和强地松20mg。

（夏穗生）