第二十五章　腹膜后间隙疾病、肠系膜疾病

第一节　腹膜后间隙疾病

［解剖概要］

腹膜后间隙位于腹后壁壁层腹膜与腹内筋膜之间，范围广泛，上起左右膈下，下达盆腔底部；两侧至腰方肌外界；间隙的前面为腹后壁的壁层腹膜、左右侧结肠系膜、2、3、4部十二指肠、升结肠、降结肠、直肠和肝脏的裸区；间隙的后面为腰大肌、腰方肌、膈肌脚、脊柱、骶骨、髂肌、肛提肌及尾骨肌。小肠、横结肠、乙状结肠系膜两叶间实际上是腹膜后间隙的延续部分。间隙为一潜在的大腔，其内有胰腺、间位肠管（十二指肠降部、横形部和升部，升、降结肠，直肠下部）、肾、肾上腺、输尿管、阴道、腹主动脉、下腔静脉、精索内动静脉、髂血管、神经、淋巴管、淋巴结以及大量的脂肪、筋膜、肌肉、疏松的结缔组织等。腹膜后间隙的解剖和组织结构较为复杂。

一、原发性腹膜后肿瘤

腹膜后肿瘤分为原发性和转移性两类。原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumors，PRT）是来源于腹膜后间隙和大血管的非器官性肿瘤。转移性腹膜后肿瘤（metastatic retroperitoneal tumors，MRT）是由腹腔内和腹膜后器官的恶性肿瘤直接扩散或通过淋巴管转移到腹膜后的淋巴结。原发性腹膜后肿瘤约60%～85%为恶性，其余为交界性或良性。

（一）肿瘤分类

一般分为间叶组织起源肿瘤、神经起源肿瘤、泌尿生殖嵴肿瘤、胚胎残余组织肿瘤和不明起源的肿瘤。见表25－1。

1．间叶组织起源的肿瘤　腹膜后的间叶组织包括纤维组织、脂肪组织、肌组织及脉管组织等。脂肪瘤、瘤样纤维组织增生、平滑肌瘤、血管瘤及淋巴管瘤为良性肿瘤，脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤均为恶性肿瘤。

2．神经组织起源的肿瘤　腹膜后的交感神经节及自主神经纤维的神经衣发生的神经纤维瘤，许旺细胞来源的神经鞘瘤及神经节和化学感受器源的化学感受器瘤等，其相应的恶性肿瘤有神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤以及成神经细胞瘤等。

3．起源于泌尿生殖嵴、胚胎残余组织的肿瘤　常见的肿瘤有囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、胚胎性癌及精原细胞瘤等。

4．起源于淋巴造血组织的肿瘤　常见的有非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤以及骨髓外的骨髓瘤等。

5．其他原发肿瘤及肿瘤样病变　如腺瘤样瘤多见于男性、女性生殖器，炎性肌纤维母细胞瘤多见于儿童，特发性腹膜后纤维化（本病为腹膜后纤维组织反应性增生），腹膜后黄色肉芽肿等。

表25－1　原发性腹膜后肿瘤的分类

（二）原发性腹膜后肿瘤的生物学特性

原发性腹膜后肿瘤虽然种类繁多，但具有一些相同的生物学特性：①膨胀性生长。良性肿瘤或恶性肿瘤均为膨胀性生长，无浸润性，与癌的生长不同。②多有完整的包膜。良性肿瘤均有完整的包膜，恶性肿瘤有包膜组织但不一定完整。肿瘤内可有纤维间隔，常呈结节状生长，当肿瘤生长过快、供血不足时可发生缺血性坏死、囊性变。此为手术切除创造了条件。③不易转移。恶性的腹膜后肿瘤即使病程很长、长得很大，发生远处转移的也很少，极少转移至肝、肺、脑以及腹膜。死因往往是局部病灶复发。④易出现局部复发。据文献统计原发性恶性腹膜后肿瘤在术后有60%可能局部复发，包括原位复发和种植性复发。

（三）诊断

腹膜后肿瘤早期占位症状不明显，约60%的患者首先是发现腹部有肿块。无症状的腹部肿块应高度怀疑为腹膜后原发性肿瘤。因腹腔内、腹膜后器官的恶性肿瘤往往是相应的症状出现较早，当能触及到肿块时已属晚期。对腹部肿块的触诊应首先判明肿块位于腹壁、腹腔内或腹膜后，而原发性腹膜后肿瘤的特点是肿块的界限较清楚、质软硬不一、可呈结节状或分叶状、不随呼吸和体位变化而移动。令患者取膝胸位则更方便腹膜后肿块的触诊，盆腔内肿块通过直肠指诊多能触及肿块的下极。原发性腹膜后肿瘤推移或压迫胃肠道或肠系膜可引起慢性腹痛、食欲差、腹胀、恶心、呕吐等症状，压迫胆道则可出现黄疸，当肿瘤内出血突然膨大，则引起急性腹痛。作者所见到的临近腹腔神经丛的原发性腹膜后肿瘤当压迫腹腔神经丛时可引起难以忍受、剧烈的上腹疼痛及腰痛。但患者常常难以明确疼痛的定位，且以夜间痛为其特点。输尿管受压，可致肾盂积液而引起腰部酸痛。由于盆腔小，其后间隙的肿瘤可出现直肠、膀胱压迫症状；后腹壁或骶尾的神经或腰大肌等组织受压可出现下腹、腰骶部疼痛、下肢无力、疼痛等；压迫髂外静脉由于下肢血液回流障碍可出现下肢肿胀。上述压迫症状常为首发症状，一旦出现血管、神经受压，常为难以切除肿块的原因。亦有因上腹部肿瘤使膈肌抬高而致呼吸困难者。腹膜后肿瘤的代谢产物和坏死组织产生的毒素可出现体重减轻、食欲减退、乏力、低热甚至恶病质等。有分泌功能的肿瘤如嗜铬细胞瘤，因分泌肾上腺素和去甲肾上腺素可出现高血压症状；化学感受器瘤也会出现高血压。如何选用对诊断和决策手术针对性强的特殊检查非常必要，钡剂造影检查可了解胃肠道是否受压、移位；静脉肾盂造影检查可了解肾、输尿管、膀胱受压、移位，肾盂有否积液以及肾功能等。上两项检查均可判断肿块的位置是否在腹膜后，而对肿块的大小、形态、结构均无参考价值，但应列为术前常规检查。腹膜后淋巴造影术可显示腹膜后淋巴系情况，系检查腹膜后淋巴瘤较特异的一种方法。B型超声检查可确定肿瘤的位置、瘤体是实性或囊性，CT特别是螺旋CT（可多角度、多层次扫描，二期重建图像）能清晰地显示腹膜后肿瘤的解剖和病理结构。磁共振（MRI）可确切显示肿瘤与大血管的相对关系，能多轴扫描，三维成像。CT和MRI的定位准确率达80%～90%。腹膜后肿瘤血供主要来源于腰动脉，膈下动脉、肋间动脉、肾上腺动脉也有可能向肿瘤供血。数字减影血管造影术（DSA）可了解肿瘤血供情况，对术中寻找处理与肿瘤相关的血管有益。选择性血管造影可以找到主要供瘤动脉，术前行局部栓塞，使肿瘤缩小，有利手术切除。实验室检查仅适用于分泌神经介质及激素的肿瘤，如成人嗜铬细胞瘤和儿童的神经母细胞瘤。

腹膜后间隙常见的良性肿瘤如纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、囊性淋巴瘤等。恶性肿瘤则多见于纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、恶性神经鞘瘤等。腹膜后肿瘤不强调术前穿刺而获得定性诊断，因为无助于手术方式的选择，且包膜刺破后易导致种植性转移。

（四）外科治疗

手术几乎成为唯一有效的治疗方法。腹膜后肿瘤瘤体巨大，血运丰富，并有多数扩张血管进入，肿瘤可能与邻近重要血管粘连或包绕重要血管。手术难度的关键是术中大出血和受累的邻近重要组织器官需要一并切除或血管重建。全面掌握病情和充分的术前准备至关重要。应了解心、肺、肝、肾等器官的功能，有无高血压、高血脂、糖尿病等伴随病。术前应充分备血，备好血管修补或移植的材料以及清洁肠道。对女性盆腔肿瘤病人应行阴道清洁准备。对嗜铬细胞瘤病人术前应与麻醉医师配合，应用α－肾上腺阻滞剂以阻断儿茶酚胺的周围效应，并补充足够的血容量，术中应严密监测心率、血压，按手术进展而采用相应的措施以策手术安全。术前应行锁骨下静脉插管以保证补充液体的畅通。

1．手术要点

（1）选择最佳的切口：较大的原发性腹膜后肿瘤，尤其是恶性肿瘤多有丰富的营养血管且常累及邻近的重要器官和大血管。选择适当的手术切口以充分显露手术野而满足手术操作的需要。常用的切口是：①胸腹联合切口适用于上腹部巨大肿瘤切除。②腹部正中切口以利于切口的上下延长或增加左右横切口，适用于中、下腹部巨大肿瘤的切除。③骶尾部切口或腹骶联合切口，适用于切除盆腔腹膜后骶尾部的肿瘤，以及已有骶骨破坏或侵犯直肠的肿瘤。

（2）切除较大肿瘤的技巧：①由于肿瘤长期与下腔静脉、腹主动脉的相关血管相邻，瘤周和瘤体满布营养肿瘤的血管，游离时极易出血，多采用分别切开升、降结肠侧腹膜作为切除肿瘤的入路，将结肠及其系膜向内侧牵引以显露肿瘤。沿肿瘤的包膜间隙向后用手指钝性分离，遇有血管束样组织切扎后循序渐进，直达肿瘤底部，并将肿瘤牵向内侧直视下分离切扎肿瘤周边的血管。由于肿瘤内侧的血管极为丰富且与大血管相邻，游离和切扎肿瘤内侧的血管时应格外小心。②鉴于腹膜后肿瘤血供多来自体中线区域的大血管，首先游离邻近肿瘤的腹主动脉或下腔静脉并加以保护。当动脉被浸润时可切开动脉鞘清除被浸润的外鞘及其与血管相关的营养肿瘤的血管。肿瘤内侧的背部游离至肿瘤基底部，再切开肿瘤外侧腹膜，沿肿瘤包膜间隙向肿瘤底部游离则可完整切除肿瘤。③有囊性变的巨大肿瘤可先清除肿瘤内坏死组织及积液，在肿瘤体积缩小后便于全部切除肿瘤。④对巨大实质性肿瘤可选用电刀在肿瘤顶部或中心部将肿瘤分块切除，使肿瘤体积变小。如出血较多则采用纱布填压止血，在直视下游离切除肿瘤。亦可采用包膜内切除。

上述从外侧入路、从内侧入路和瘤体减缩体积的方法对切除肿瘤可节省时间、减少出血以寻求手术安全。

2．腹膜后肿瘤的手术方式：①腹膜后肿瘤全切除术（complete resection）。力求将完整包膜内的肿瘤全部切除。由于腹膜后肿瘤多有完整的包膜，即使与邻近的动脉粘连甚牢，当肿瘤周边游离后小心切开血管外鞘则可完整地切除肿瘤，但分离与大静脉的粘连绝非易事，应格外小心。嗜铬细胞瘤多位于腹主动脉左侧肠系膜下动脉根部，此区域有丰富的副神经节、嗜铬体，故为肾上腺外嗜铬细胞瘤的好发部位。当术中游离瘤体时，由于挤压可导致血压、体温升高。肾上腺外嗜铬细胞瘤血运丰富，手术游离肿瘤时往往出血较多。良性腹膜后肿瘤以膨胀性生长为主，一般均有完整的包膜，很少与周围血管粘连，故全切除率高。狄忠民组报道良性肿瘤全切除率为89．13%，恶性肿瘤的全切除率为56．6%。②腹膜后肿瘤整块切除术（partial resection）。在完全切除腹膜后肿瘤时，将与肿瘤紧密粘连无法分离的组织或器官一并切除。这种手术提高了腹膜后肿瘤的全切除率。Serio与Pinson分别报道40例恶性肿瘤全切除术中合并邻近组织器官切除率为62．5%和75%。包括第1次手术或复发后再次手术。狄忠民报道良性肿瘤合并器官切除率为19．56%，恶性肿瘤合并器官切除率32．07%，恶性肿瘤复发率14．04%，复发全切除率为64．28%。③腹膜后肿瘤部分切除术（en bloc resection）是指切除80%以上的肿瘤。腹膜后恶性肿瘤常发生肿瘤内缺血性坏死或囊性变，为难以全切除的肿瘤而采用肿瘤大部分切除创造了条件。这种手术可减轻肿瘤对邻近组织与器官的压迫症状，对残留在血管或器官的肿瘤组织及其包膜应用银夹或钛夹作标记，便于术后对残留的瘤组织进行放疗。此时辅助疗法可能有较好的疗效。对确实动不了的肿瘤，应取瘤组织病检，以谋对策。

文献报道，腹膜后肿瘤行肿瘤全切除术或肿瘤整块切除术的5年生存率为40%，术后复发率为14%～60%，多为局部复发及种植复发，少数转移至肝、肺、脑等器官。复发的肿瘤同样有包膜、对邻近组织器官少具浸润性，故对复发性肿瘤应采取积极的再手术态度。再手术的难度显然更大，但仍有切除全部肿瘤或整块切除的可能。病理检查证实复发的肿瘤病灶比初次手术的恶性程度更高，且随手术次数而递增其恶性程度。只要没有远处或重要器官转移，对术后复发肿瘤应立足于再手术。

（五）对腹膜后恶性肿瘤应合理选用放、化疗

大多数腹膜后恶性肿瘤对化疗、放疗不敏感。淋巴肉瘤、生殖源性肿瘤对化疗、放疗敏感。血管内皮细胞瘤、神经节细胞瘤、神经母细胞瘤均属恶性，对化疗、放疗亦有较好的效应。因此，上述恶性肿瘤在手术切除的基础上，辅以化疗和放疗可提高疗效。对疗效不确切的腹膜后恶性肿瘤有人主张术后附加化疗、放疗，以改善存活率并降低局部复发的机会，但也有学者认为辅以化疗、放疗的作用并不肯定。由于腹腔内器官不能耐受大剂量的放射治疗，而肠道黏膜是典型的急性反应组织，放疗可引起放射性肠炎，因此其应用的适应证受到制约。

二、腹膜后出血

位于腹膜后间隙内的肾、十二指肠、胰腺、肠系膜血管损伤均可导致腹膜后间隙出血，但最为常见的出血原因是骨盆骨折和腰椎骨折，约占腹膜后出血的2／3。腹膜后系巨大的潜在性腔隙，血液在疏松的间隙内可以凝集形成巨大血肿，并向肠系膜间隙蔓延。无外伤史的老年人腹膜后大出血应首先考虑为动脉瘤破裂，这种急性大出血死亡率极高。

（一）临床表现

不同器官损伤的程度或不同骨折部位及其出血量各异，因此症状和体征各有其特点。值得注意的是肾、十二指肠、胰腺、结肠损伤是急腹症的主体，应尽快明确诊断，及时手术。而并发的出血一般量较少，可在术中一并清理。脊柱和骨盆骨折常合并大出血而形成腹膜后巨大血肿。短期内大量出血可引起血液动力学改变，甚至发生休克。腹膜后血肿多有腹痛和背痛。因巨大血肿可压迫神经和器官而引起神经性疼痛和胃肠功能紊乱，常有腹胀、腹部压痛、肠鸣音减弱甚至发生肠麻痹。腹膜后的血液可渗至腹腔内出现腹膜刺激征。腹腔穿刺可抽出血性液体。盆腔腹膜后有血肿则可有直肠刺激症状，直肠指诊有助于诊断。腰骶部、骨盆X片有腰椎骨折、骨盆骨折、腰大肌阴影模糊，可诊断腹膜后血肿。

（二）治疗

腹膜后间隙内的肾、十二指肠、胰腺、升、降结肠损伤时应及时手术治疗，而腰椎骨折、骨盆骨折引发的腹膜后大血肿，对骨折可暂不处理，腹膜后巨大血肿虽然失血严重，甚至发生休克，腹部体征也很明显，可暂不手术，严密监测观察病情变化。应用止血药、抗感染，并补充血容量以维持血流动力学和血液流变学的稳定。当腹膜后血肿构成腹膜后一定的张力后可促使骨折渗血停止，从而达到自行止血的目的，日后腹膜后血肿可自行逐渐吸收。在骨盆多发性骨折出血难以控制时有人主张选择性动脉插管行双侧髂内动脉栓塞术。有腹膜刺激征，并从腹腔穿出血液时，手术探查是必要的。当排除了内脏器官损伤后，对脊柱、骨盆骨折引起的腹膜后大血肿，切忌打开后腹膜清除血肿，否则可招致继发的大出血。

三、腹膜后感染

由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后化脓性感染易于蔓延，上至纵隔，下至腹股沟部，更容易蔓延至肠系膜的间隙。腹膜后感染多为继发性。由于十二指肠、升、降结肠、直肠损伤破溃或其癌灶、溃疡穿孔、脓肾、重症急性胰腺炎等均可继发腹膜后间隙化脓性感染，当今由重症急性胰腺炎并发的腹膜后感染最为常见，血液及淋巴途径引起的腹膜后感染少见。

［诊断与治疗］

首先应重视原发病的早期诊断和处理，而并发的腹膜后感染常表现为寒战、高热、腹部胀痛、食欲减退、乏力。体检时腹部胀气、有压痛、肠鸣减弱及背部叩击痛，严重者有腰大肌刺激征，血细胞增高。对轻度的感染在早期可应用抗生素控制感染，对形成大面积化脓性感染并全身中毒症状明显时应及时手术治疗。处理好原发病是手术的关键，在清除腹膜后感染后置管引流。术后继续抗感染治疗常可获得满意结果。武汉大学中南医院普外科曾收治一重症急性胰腺炎患者，其胰周损害特别严重，术中发现腹膜后间隙及小肠、结肠系膜广泛化脓性坏死，经清理坏死组织后置管引流。术后中毒症状缓解，病情减轻，但在1周后发现左腹股沟部突出一类圆形肿块，质软，触痛不明显，捏挤时形状改变但不能消失，经穿刺抽出脓液，考虑为腹膜后感染的脓液顺髂腰肌流向左侧腹股沟部。手术时患者取右侧卧位，作左腰部斜切口经腹膜外清理腹膜后感染灶，同时在左腹股沟部脓肿处切开，协助清理腹股沟及其上方的腹膜后感染灶。经对口引流获得治愈。

四、髂窝脓肿

较少见，可见于青壮年。髂窝脓肿为继发性感染，血行和淋巴回流为两个感染的途径，将原发感染灶的细菌带到髂窝形成髂窝脓肿。致病细菌以金黄色葡萄球菌多见，其次为链球菌和大肠杆菌。髂窝位于盆腔两侧后方，在后腹膜与髂腰肌腱膜之间为一疏松间隙，其内有髂外动、静脉、精索（卵巢）动、静脉、生殖股神经、输尿管及淋巴管和淋巴结。

髂窝脓肿多见于右侧。

（一）临床表现

突然发病常伴有寒战高热（体温可达40℃），持续多日为弛张热，心率快，右髂窝疼痛，食欲减退，乏力。病程较长，一般为3～6周。因炎症刺激髂腰肌，不仅局部疼痛，由于髂腰肌痉挛，患侧髋关节屈曲不能伸直为其典型体征。在腹股沟外上方有触痛，可有波动感，穿刺抽出脓液则明确诊断。

（二）治疗

在炎症早期可试用大量抗生素及局部热疗，配合中药治疗。如脓肿形成则应手术切开引流，术中应以手指伸入脓腔，向外扩大脓腔以利置管引流，预后好。

五、腹膜后纤维化

本病系原因不明的腹膜后纤维结缔组织的非特异性、非化脓性炎症，可引起腹膜后广泛纤维化，常伴有其他系统的特发性纤维化，如纵隔纤维化、硬化性胆管炎、硬性甲状腺炎、眼眶内假瘤、过敏性脉管炎等。

肉眼观察后腹膜呈扁、硬、灰白色斑块样无包膜的坚实纤维组织。病变多从骶骨岬部开始，向上蔓延至肾蒂，向下延伸至盆腔。肿块分界清楚。纤维化组织可以包绕或压迫腹膜后的组织器官，但病变不侵入被包绕或压迫的组织器官。最易受压的器官为输尿管，占75%～80%，亦可包绕十二指肠、胰腺和胆管，并蔓延到肠系膜。

早期表现为范围广泛的腰背部钝性疼痛，可放射至腹部、腹股沟部及大腿内侧，常伴低热，白细胞计数增高。当空腔管道被病变波及时则出现狭窄梗阻症状。输尿管下1／3处最易受压，当输尿管受压时出现输尿管梗阻一系列临床表现，应及时治疗。血管、淋巴管亦可受压出现相应的梗阻症状和体征。早期用肾上腺皮质激素治疗可能有效，晚期则无效。本病有自限性倾向以及自发缓解的可能。

手术治疗主要针对纤维化引起的管道梗阻。

第二节　肠系膜疾病(www.daowen.com)

［解剖概要］

空、回肠系膜呈褶扇状，连于肠管的一边称肠缘，与空、回肠等长约6～7m，形成许多皱褶，附于腹后壁的部分称肠系膜根部长约15cm。肠系膜根部起自第二腰椎左侧，斜向右下方跨过十二指肠下部（肠系膜血管于此处进入肠系膜）、腹主动脉、下腔静脉、右输尿管及右腰大肌的前面，终至右骶髂关节上部。肠系膜内有肠系膜上血管及其分支、神经丛、淋巴管（乳糜管）、肠系膜淋巴结、结缔组织和脂肪等。

横结肠系膜间有中结肠血管、左右结肠血管的分支以及淋巴结、淋巴管和神经等。横结肠附着于腹后壁的系膜根部，始自结肠右曲，止于结肠左曲。通常以横结肠系膜为标志将腹膜腔划分为结肠上区和结肠下区两部分。

乙状结肠系膜位于左腹股沟区，是将乙状结肠悬附于后腹膜壁层的腹膜皱襞，系膜中含有乙状结肠和直肠上血管、淋巴管、神经及脂肪组织等。

升结肠和降结肠前面和侧面有腹膜覆盖，但有时腹膜包被升结肠和降结肠周围，分别形成升结肠系膜和降结肠系膜，附着于腹后壁。

一、急性肠系膜淋巴结炎

常见于儿童和青少年，以发热、急性腹痛为其临床特点，一般病例抗炎药物有效，少数肠系膜淋巴结化脓后形成脓肿，则需外科治疗。

回肠远端肠系膜淋巴结非常丰富，多者成群，数以百计。小肠内容物由于回盲瓣的作用，在回肠远端停留时间较长，毒素及细菌代谢产物易被回肠系膜淋巴结吸收，因此急性肠系膜淋巴结炎多发生于回肠远端的肠系膜。本病的病因尚不完全清楚。儿童患者常继发于上呼吸道感染，多系柯萨奇（Coxsakie）B病毒感染所致。溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌可引起急性化脓性肠系膜淋巴结炎。并可形成大小不等的脓肿，甚至破溃引起腹膜炎。

（一）临床表现

儿童期急性肠系膜淋巴结炎，常继发于上呼吸道感染，或两种疾病同时存在。面部潮红，口周苍白，咽部充血，颈部淋巴结可能肿大，喉痛不适，体温一般不超过38℃。继而发生腹痛，范围较广泛，常难以说明腹痛的准确部位。多位于脐部或右下腹，为间歇性腹痛，常无剧痛，少有呕吐，在两次腹痛的间歇期，可无不适感觉，腹部可轻度胀气，但无肌紧张，压痛部位较高或靠近脐部，难以明显定位，当左侧卧位时压痛点向左侧移位为其特点，此乃肠系膜淋巴结的位置随体位改变而发生变化所致。白细胞计数一般正常或略为增高，淋巴细胞则相对增高。掌握上述临床特点足以与急性阑尾炎相鉴别。

急性肠系膜化脓性淋巴结炎在临床上偶有发现，多见于青少年，系细菌在淋巴结内引起的炎症化脓性病变。腹痛部位随肠系膜病变淋巴结的位置而定。为持续性腹痛伴有恶心、高热，中毒症状较明显。腹部胀气，病变部位腹肌紧张，可能触及肿块，有压痛和反跳痛。发生在回肠远端肠系膜的淋巴结脓肿很难与急性阑尾炎相鉴别。淋巴结脓肿可破溃形成腹膜炎。

（二）治疗

儿童急性肠系膜淋巴结炎，应采用非手术疗法。由于年幼、耐受力差和病情的影响，常有水电解质紊乱、酸碱平衡失调，应及时纠正并辅以支持疗法。可用抗病毒药或广谱抗生素。多数病例经治疗1～2d后康复，如病情渐趋严重，有腹膜刺激征时，应果断地施行剖腹探查术。

急性肠系膜化脓性淋巴结炎及其并发症，为外科手术适应证，术中去除病灶、清理腹腔内污染、于病灶处置管引流。

二、结核性急性肠系膜淋巴结炎

由结核杆菌引起，多见于儿童和青少年，分原发性和继发性两种。原发性常因饮用结核杆菌污染的牛奶或乳制品而发病。病菌进入Peyer氏淋巴结，继而进入肠系膜淋巴结。牛奶经煮沸后饮用可预防此病。继发性较原发性多见，多继发于开放性肺结核或肠结核，病变淋巴结破溃可引起结核性腹膜炎。

急性肠系膜淋巴结结核病人常有精神不振，倦怠不适，并有较长时间低热、盗汗和消瘦。脐部或右下腹有间歇性腹痛，疼痛时轻时重，常伴有恶心、呕吐、腹泻，水样褐色便为其特点。腹部胀气，有压痛，以右下腹压痛明显，有时局部可触及多个小肿块。

以抗结核非手术治疗多能治愈。

三、其他性质的肠系膜淋巴结感染

血吸虫可在肠系膜淋巴结形成肉芽肿性炎症，而阿米巴原虫则使肠系膜淋巴结化脓形成阿米巴脓肿。据Weber等人报告了115例Yerinia假结核菌性肠系膜淋巴结炎，以上罕见肠系膜淋巴结炎症，难以作出病因诊断。

四、肠系膜囊肿

肠系膜囊肿多为先天性发育异常形成，如肠源性囊肿、结肠系膜浆液性囊肿、皮样囊肿、乳糜淋巴囊肿等。

肠系膜囊肿可为单个或多个、大小不等，多见于回肠系膜，也可发生于任何肠段的肠系膜。多无症状，较大的囊肿挤压肠系膜，使其张力增加，可引起腹痛，肠系膜粘连可引起肠梗阻。囊肿常有包膜，单个囊肿可行囊肿摘除术；如囊肿与肠管粘连，系膜血管难以游离时，常与相关的肠管一并切除。

五、肠系膜肿瘤

原发性肠系膜肿瘤较少见，可在肠系膜间隙中的任何细胞成分中发生，如纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、组织细胞瘤（黄色肉芽肿）、血管外皮细胞瘤、神经纤维瘤、间叶瘤等。

肠系膜肿瘤分良性与恶性，其比例为2∶1。恶性瘤以纤维肉瘤和平滑肌肉瘤最为多见，多位于小肠系膜中和围绕在小肠系膜周围，也可位于结肠系膜内。

肿瘤较小时无症状。当肿瘤增大挤压腹内脏器时可出现疼痛及相应的压迫症状。腹部可触及肿块。恶性肿瘤可逐渐出现恶病质。良性、恶性肿瘤均应手术切除，后者应将相关的肠管一并切除。

六、肠系膜血管疾患

（一）肠系膜上动脉栓塞

由来自心脏的栓子栓塞肠系膜上动脉，患动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心房纤颤等均可产生栓子。

肠系膜上动脉栓塞后，可引起肠管急性缺血、肠壁缺血、肠黏膜损害、肠管坏死，大量体液可通过通透性增强的血管向肠腔内和腹腔内渗出。肠壁全层坏死后，其大量毒素被吸收，由于代谢障碍，引起严重的水电解质丢失、酸中毒，继而休克。

1．临床表现　早期缺乏临床的典型症状。病人突发上腹部或脐周部剧烈疼痛，其严重程度与体征不符；患有心脏病；胃肠排空障碍（肠鸣音亢进、呕吐和腹泻）。此三联征是临床早期诊断急性肠系膜上动脉栓塞的主要依据。当发生肠坏死伴有腹腔内渗液时，则出现腹膜刺激征，此时的病死率为50%。

2．诊断　有心脏病史和有过周围动脉栓塞病史的患者剧烈腹痛应高度疑诊本病，直肠指诊由于早期肠黏膜损害并出血常有血便。选择性动脉造影、螺旋CT有助确诊，而DSA被认为是诊断本病的金标准。

3．治疗　早期一经确诊应在积极支持疗法的同时，可行选择性动脉插管灌注rtPA等溶栓解痉治疗。当出现腹膜炎时，应尽快行剖腹探查手术。术前应行胃肠减压，补充血容量以恢复血液动力学和血液流变性的稳定，纠正酸中毒和应用抗生素。手术的原则是尽早减少肠缺血，切除坏死肠管，尽量保留尚存活力的肠管，避免短肠综合征。术中如发现肠系膜上动脉内的栓子可切开动脉取出血栓。取栓后如不能确定肠管是否有活力，黎介寿认为应于术后24～36h再次剖腹探查以判断肠管情况。Betzler认为二次开腹探查是观察肠管活性最可靠的方法。有人主张将活力可疑的肠管外置，待病情稳定后再行二次处理，外置的肠管便于观察肠管有无活力，即使坏死破溃，不至于污染腹腔。这种方法可减少高危病人经历二次手术的风险性。术后应继续扩管、抗凝治疗，以防再度栓塞。

（二）肠系膜静脉血栓形成

肠系膜静脉血栓形成多见于肠系膜上静脉，而肠系膜下静脉栓塞在临床不易发现。分原发性和继发性，前者病因不明，后者与血液高凝状态、真性红细胞增多症、心力衰竭、门脉高压症手术有关。

静脉血栓形成后可在静脉内蔓延扩大血管栓塞的范围，当肠系膜上静脉广泛栓塞时可引起肠坏死，肠壁渗出血性液，出现血性腹水，可并发感染。坏死肠管穿破后的腹腔严重感染，其死亡率甚高。

1．临床表现　常为渐进性腹胀、腹痛不适，食欲减退，大便次数增加，可为暗红色血便。腹部胀气而压痛不明显，肠鸣音减弱。当发生肠坏死则出现腹膜刺激征、发热及全身中毒症状。腹部穿刺抽出血性液有助于诊断。

2．诊断　白细胞计数增高和红细胞比积显著增高，腹部X线平片可见小肠胀气及液平。选择性肠系膜上动脉造影有可能在肠坏死之前明确诊断，并可经导管用药。MRI诊断的敏感性可达100%。CT亦有助诊断。

3．治疗　早期病例可采用抗凝疗法如滴注肝素，口服抗凝药物。亦可采用尿激酶溶栓疗法。如发生肠坏死则应立即手术。此类手术围手术期治疗尤为重要。手术原则是最低限度地切除已坏死的肠管。对未切除活力可疑的肠管，应在24h内再次剖腹探查，切勿扩大切除尚有活力的小肠。术后应继续抗凝治疗。肝素5 000∪／d，多数病人需长期服华法令钠作抗凝治疗。对未发生肠管坏死的病例经肠系膜上动脉灌注尿激酶或经周围静脉滴注尿激酶的溶栓疗法是可取的。

（艾中立）

参 考 文 献

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