第十八章　直肠肛管外科

第一节　痔

痔（hemorrhoids或piles）是影响人类健康的最常见疾病之一，其真正发病率不详，过去有所谓“十人九痔”，甚至有“十男九痔，十女十痔”的说法，就是指痔的发病率高。

现代观点认为痔是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性别及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。因此许多学者认为有症状者，才能称为痔病（hemorrhoidal－disease），以示区别。痔病仅指所有肛垫肥大和下移并有症状者。为了不使读者混淆，本章仍统称为痔。

一、病因及病理学

痔的病因并不完全了解，可由多种因素引起，目前有下列几种学说。

（一）肛垫下移学说

肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。

肛垫由三部分组成：①静脉或静脉窦。②结缔组织。③Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定肛垫的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫则脱垂。痔的发生就是Treitz肌松弛、延长、断裂，使肛垫从原来固定于内括约肌的位置下移而形成的。正常情况下，肛垫疏松地附着在肠肌肉壁上，排便后借其自身的纤维收缩，协助括约肌，完全封闭肛门。当肛垫充血或肥大时，即易受伤而出血，并可脱出于肛管外；肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，还与便秘、妊娠、激素、生化因素及情绪有关。

（二）静脉曲张学说

迄今，有人认为门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，同时直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松弛，也有利于静脉曲张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，则可使直肠静脉回流发生障碍而曲张成痔。肛腺及肛周感染可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而促使痔静脉曲张成痔。尽管如此，近代大量的临床和实验研究发现痔与门静脉高压之间并没有联系，有人观察门脉高压患者痔疮的发病率反而比一般人低，从而对痔静脉曲张学术提出了质疑。因此，痔静脉曲张学说还有很多问题仍须进一步探讨。

（三）肛管狭窄学说

肛管狭窄可以影响正常的排便功能及其过程，使腹压增加，间接地使肛内压及肛垫内压增高，导致痔的形成。大量观察均显示：痔患者多数肛管压力增高，有盆底动力学改变。说明痔患者存在着肛门狭窄，肛管扩张法可消除内括约肌的过度收缩，因此对此类患者手术中进行适当扩肛或内括约肌切断是十分必要的。

二、分类

根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年9月修订颁布的痔的诊治暂行标准，痔按其所在部位不同分为3类：

（一）内痔

内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和异常移动。根据临床表现和痔核情况可分为四期。

内痔的分期：

Ⅰ期：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。

Ⅱ期：常有便血，排便时有痔核脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ期：偶有便血，排便时或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳。

Ⅳ期：偶有便血，痔核脱出不能还纳。

（二）外痔

外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性曲张和血栓形成。

（三）混合痔

混合痔是内痔发展到Ⅱ期以上形成的，所以又被称为带有外痔成分的内痔。

三、临床表现

痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴有排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。

1．内痔

（1）便血：无痛性、间歇性、便后滴有或喷射状流出鲜红色血液是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起曲张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。便秘、粪便干结、饮酒及刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血者，可继发贫血，临床并不少见，此应与出血性疾病相鉴别。

（2）痔核脱出：常是晚期症状，多先为便血后有脱垂，晚期痔核增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者大便时脱出，便后可自行回复，重者需用手推返回肛门，更严重者是稍有腹压增加痔核即可脱出肛门外，如咳嗽、行走等腹压增加时，痔核就能脱出，回复困难。

（3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。

（4）瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂及肛管括约肌松弛，肛门分泌物刺激，肛门周围皮肤往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。

2．外痔　主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿时产生剧痛。

（1）血栓性外痔：是外痔最常见的一种，常因便秘、排粪、咳嗽、用力过猛或持续剧烈运动后，肛缘静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形肿块。但也可以是无原因的自发性破裂。血块大小可自几毫米至几厘米。主要临床表现：病人突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，伴有剧痛，行走不便，坐立不安，疼痛在48h最剧烈，数日后疼痛减轻，肿块变软，逐渐消散。检查：早期在肛缘皮肤表面可见一暗紫色圆形硬结，界限清楚、较硬、压痛明显。血块可溃破自行排出，伤口自愈，严重的可形成脓肿和肛瘘。

（2）结缔组织外痔：简称皮垂，大小形状不等，可以单个或多发，常是血栓性外痔或肛门手术的后遗症，多无明显症状，偶有瘙痒、下坠及异物感，如有炎症则感疼痛。

3．混合痔　主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

四、诊断与鉴别诊断

痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。做肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除I期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔核大小、数目及部位。直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是直肠癌及息肉。做肛镜检查：先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。

痔的诊断不难，需与下列疾病鉴别：

1．直肠癌　临床上常将下端直肠癌误诊为痔，延误治疗。误诊的主要原因是仅凭症状诊断，未进行直肠指诊及肛门镜和直肠镜检查，因此，在痔的诊断中一定要做以上两种检查。直肠癌在直肠指诊下可扪到高低不平硬块，表面有溃疡，肠腔常狭窄，指套上常染有血迹。内痔或环状痔可与直肠癌同时并存，应提高警惕，绝不能看到有内痔或环状痔，就满足于痔的诊断而进行痔的治疗，直至病人症状加重才进行直肠指诊或其他检查而明确诊断，这种误诊、误治并非少见，值得重视。

2．直肠息肉　低位带蒂的直肠息肉，若脱出肛门外有时误诊为痔脱垂，但息肉多见于儿童，为圆形、实质性、有蒂、可活动。一般无疼痛。以出血症状为主。

3．肛管直肠脱垂　有时误诊为环状痔，但直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，直肠指诊时括约肌松弛；环状痔的黏膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。

五、治疗

治疗原则　根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年9月修订颁布的暂行标准痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗。有症状的痔治疗目的在于消除、减轻主要症状，而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。医生应根据病人情况、本人经验和设备条件采用相应的治疗原则。

（一）一般治疗

包括多饮水，多进膳食纤维，保持大便畅通，防止便秘和腹泻，便后温水清洗、坐浴，保持会阴清洁、有规律的作息时间等对各类痔病的治疗都是必要的。

（1）非手术治疗：Ⅰ期、Ⅱ期内痔以非手术治疗为主，目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠黏膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。包括局部用药（栓剂、软膏，特别是保护肛管直肠黏膜的栓剂及软膏、洗剂等），改善局部血管丛静脉张力的口服药、硬化剂注射治疗及各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外线凝固疗法、冷冻疗法、套扎疗法等。

（2）手术治疗：主要适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。不论采用何种手术方法，应尽量保留病变不严重的肛垫，注意避免手术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。

（二）治疗方法

1．内痔　内痔的治疗方法很多，可以根据病情来选择。

（1）注射疗法：用作注射疗法的药物很多，但基本上是硬化剂及坏死剂两大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有消痔灵注射液、5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液等。

【适应证】

无并发症的内痔，都可用注射疗法。Ⅰ期内痔，主诉便血无脱出者，最适宜于注射疗法，对控制出血，可达到一针止血，效果明显，有很高的两年治愈率。Ⅱ、Ⅲ期内痔注射后可防止或减轻脱出，痔术后再度出血或脱出仍可注射。对年老体弱、严重高血压、有心、肝、肾等疾患者，都可用注射治疗。

【禁忌证】

任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法。

【方法】

病人在注射前排空大便，取侧卧位或膝胸位，经斜头或圆头肛门镜，在注射部位消毒后将针尖刺入后，针头能向左右移动即证明在黏膜下层，如刺入太深，进入黏膜肌层或括约肌，针尖部不易左右移动，应将针头拔出少许，经抽吸无回血，即可注射（图18－1）。针头不应刺入痔核中心静脉丛内，以防硬化剂进入血循环，引起急性痔静脉栓塞。注入剂量应依黏膜松弛程度、痔核大小及药物种类不同而定。使注射部成为淡红微带白色的隆起，在隆起表面有时可见微血管，这种现象称为“条纹征”。若注射太浅，可立刻见到注射处黏膜变成白色隆起，以后坏死脱落将遗留一浅表溃疡；若注射太深，刺入肠壁肌层，可立刻引起疼痛；若注射在齿线以下，也可立刻引起剧痛。因此注射的深浅度，关系到本疗法成败。前正中处不宜穿刺注射，因易损伤前列腺、尿道或阴道。注射完毕，拔针后应观察穿刺点有无出血，若有出血，可用无菌棉球压迫片刻。通常当肛门镜取出后，括约肌收缩，即可防止针孔流血或硬化剂由针孔流出。

图18－1　注射法—内痔

【并发症】

内痔注射治疗安全，很少发生并发症。如有并发症发生，多是注射深度不正确所致。如注射太浅，可致局部坏死及溃疡；注射太深。如男性注射右前内痔，若注射太靠近前正中处，可损伤前列腺及尿道而致血尿；注射到直肠外，可致狭窄、脓肿及肛瘘。因此，要重视注射技术。

（2）胶圈套扎疗法：其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以Ⅱ期及Ⅲ期的内痔最适宜。不宜用于有并发症的内痔。内痔套扎器械有拉入套扎器及吸入套扎器两种。以拉入套扎器为例说明。套扎器用不锈钢制成，分3部分（图18－2）：①套圈前端为套扎圈环，直径1cm，有内、外两套圈，内套圈套入小胶圈（特制或用自行车气门芯胶管的部件代用）后，用以圈套痔核，外套圈能前后移动。②杆部：为一长20cm带柄的金属杆，分上、下两杆。上杆与外套圈相连，用来推动胶圈向前移动到痔核根部，按压柄部时，则外套圈向前移，将内圈上的小胶圈推出，套扎住痔核根部。下杆连于内套圈，不活动。③扩胶圈圆锥体，为将小胶圈装入内套圈之用。

图18－2　拉入和吸入式套扎器

【方法】

患者取膝胸位或侧卧位，插入肛门镜，显露需套扎的内痔，局部消毒后，助手固定肛门镜，术者左手持套扎器，右手持痔钳（或血管钳），从套圈内伸入肛门，钳夹痔核，将其拉入套扎器圈内，再将胶圈推出。套扎于痔核根部，然后松开痔钳，并与套扎器一并取出，最后取出肛门镜。一般一次可套扎1～3个痔核。如无套扎器也可用两把血管钳替代（图18－3）。

图18－3　拉入套扎器夹持内痔

【注意点】

①正确将胶圈套于基底部，当病人诉痛时，应重新套扎，每个痔核同时套2个胶圈。②使用胶圈前，应检查其性能，以防弹性丧失或胶圈断裂。③一次套扎以不超过3个痔为宜，这可减轻肛门部不适感。环状痔可以分期套扎。④套扎后24小时内不宜大便，以防痔脱垂，造成痔水肿、嵌顿或出血。⑤有无胶圈滑脱、断裂或松弛，若见此情况，及时重新套扎。⑥术后每日常规坐浴。

【并发症】

①出血：一般在内痔脱落时有少量便血，但个别病例在套扎后7～16天内发生大出血。若在套扎后痔块内注入少量消痔灵注射液，可防止术后出血，还能防止胶圈滑脱。也有人在痔核内注入少量麻醉剂，可减轻疼痛。②肛周皮肤水肿：多发生于混合痔及环状痔。预防方法是行高位套扎，远离齿线，可减轻疼痛及肛周皮肤水肿。套扎混合痔时，宜先将外痔行V形切开。本法优点是操作简单、迅速、术前不需特殊准备，如病例选择恰当，套扎方法正确，可以达到无痛，很少感染及出血。缺点是偶有疼痛、水肿及出血，复发率较手术切除为高。

（3）手术治疗：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔。

1）结扎疗法：结扎方法仍是我国最常用的痔的治疗方法之一，其方法有单纯结扎、“8”字贯穿结扎和分段结扎等。单纯结扎适用于Ⅰ～Ⅲ期内痔。“8”字贯穿结扎法适用于Ⅲ期痔核较大的内痔。分段结扎适用于痔核过大，半环或环状内痔。三种术式的体位同前，采用局麻。①单纯结扎术：用组织钳在齿线上约0．2㎝处夹持痔并提起，用另一血管钳夹住痔核基底部。在齿线处皮肤黏膜交接处剪开小口，以10号线自钳下结扎。②“8”字贯穿结扎：其方法与单纯结扎法相同。不同之处，以大圆针穿10号丝线紧贴钳下中部贯穿一针，剪断针尾丝线而成两股线相交后，各自结扎半痔核。③分段贯穿结扎术：操作方法同“8”字贯穿结扎法。不同之处，应根据痔的形态、大小和自然凹陷等作为分段。一般分为3～5段为宜。分段结扎部位应合理设计，切断线应与肛门平行。

2）结扎切除术：①术者双手食指涂润滑油伸入肛门，逐渐作弧形扩张，容纳4指即可。②插入肛门镜，通过镜腔将干纱布塞入肠腔内，一端留在体外少许，再退出肛门镜，牵拉出干纱布，引痔核脱出肛门外，然后在肛门周围组织注射1∶100 000盐酸肾上腺素浸润，以作为止血。③用血管钳夹持三个主要痔核皮肤覆盖的部分，再用血管钳或组织钳夹持各黏膜部分，向外牵拉而暴露。④左手食指伸入肛门内将痔基底部固定，作“V”形剪开与痔相连的皮肤，暴露肛门内括约肌的下缘，在痔的颈部，剥离黏膜与皮肤连接处，使痔蒂变窄，并套绕丝线。⑤结扎时尽力牵拉皮肤上的血管钳，应同时松开黏膜上血管钳，以便在痔根部结扎。⑥以同样方法处理其他两个母痔后，将三个痔根结扎线以外的部分予以切除，应留有足够长的残端，以防止剪断线结或线结滑脱。最后剪去线尾。⑦皮肤创口应修剪成卵圆形的暴露区，肛管内无窦道及死腔，两暴露区间必须留有正常黏膜及皮肤，以免将来肛门狭窄。最后以敷料包扎固定。

2．混合痔的治疗

（1）外剥内扎术：外剥内扎法即外痔剥离和内痔结扎。①探查：消毒肛管、直肠后，用4把组织钳夹住肛缘四周向外牵引，暴露内痔，或用肛门拉钩显露，观察痔的数目、大小和范围。也可扩肛后使痔脱出。②剥离外痔：提起外痔，在其基底部皮肤上做“V”形切口，沿肛门括约肌浅面钝性剥离外痔静脉丛至齿状线稍上方，如有出血点应缝扎止血。③结扎内痔：钳夹内痔基底部，先用10号丝线结扎，再用4号丝线贯穿缝扎，剪除内痔及剥离的外痔（图18－4），然后用3－0号可吸收缝线缝合齿状线以上切开的直肠黏膜（图18－5）。齿状线下方的皮肤不缝合，留作引流。④同法处理其他混合痔：如一次切除3个以上混合痔，可贯穿缝扎痔蒂，外痔部分创面敞开，以利引流（图18－6）。⑤敷料包扎：修整外痔切缘，还纳直肠黏膜（图18－7），检查无狭窄及渗血后，可于肛管内填入凡士林纱布，肛门外覆盖敷料。

图18－4　剪除剥离的内外痔

图18－5　缝合直肠黏膜

图18－6　敞开创面以利引流

图18－7　还纳直肠黏膜

1）术中注意点：①如遇大型环状痔，所留皮区下的曲张静脉团应潜行剥离切除。②内痔钳夹应完全，若内痔痔核过大而无明显分界时，勿损伤直肠黏膜过多。③外痔创面间应保留1cm以上正常皮肤，避免愈合后肛门狭窄。④术中应妥善止血，保持视野清楚。应先切除下方痔核，再切除上方痔核。

2）术后处理：①饮食：手术当天进流质饮食，术后第1天进少渣软食，第2天起进普通饮食。②控制排便：术后控制排便2天，第2天晚上口服石蜡油等缓泻剂协助次日排便，以后保持每天排便1次。③止痛：可口服曲马多、去痛片，0．5%的鸦片合剂15m L等，或肌注哌替啶止痛。④排尿：术后鼓励自行排尿，可采用站立位、下腹部热敷、拔去肛管内纱布等方法。必要时可留置导尿管。⑤坐浴：术后第2天起开始用1∶5 000高锰酸钾或温盐水坐浴，每天1次，坐浴后塞入痔疮栓。⑥直肠指诊：术后7～10天行直肠指诊，避免手术创面相互粘连使肛管、直肠狭窄，但忌用暴力，避免撕裂。⑦酌情使用抗生素。

3）并发症及其处理：①出血：同内痔切除术。②尿潴留：同内痔切除术。③肛管、直肠狭窄：主要由于手术中切除皮肤、黏膜过多，黏膜桥或皮肤桥保留不够或不当，在同一平面处理3个以上痔核，术后感染瘢痕形成等引起。主张内痔一次手术不超过3个，一次切除肛管皮肤不超过肛管的1／4。治疗应先采取扩肛，无效，再行狭窄成形术或狭窄环切开术。④破伤风：由于粪便污染或器械及手术中消毒不彻底等，导致破伤风杆菌自伤口进入体内引起的特异性感染，虽然少见，但一旦发生，后果严重，死亡率高。应严格无菌操作，术前排净大便或清洁灌肠，术后用高锰酸钾热水坐浴，充分引流等预防。⑤术后保留组织形成痔：保留皮肤下水肿、血肿或结缔组织增生，或切除不彻底遗留部分痔核，或为避免狭窄不得不保留的子痔术后增大等造成。多数经坐浴可自行缓解或缩小，若已形成外痔，则应在局麻下切除。

痔的治疗关键是治疗其出血、脱垂等症状，而不是要根治痔本身，故应考虑切除痔的范围、深度等。外剥内扎术是治疗混合痔较为成熟的方法，其疗效好，疗程短，并发症少，故在国内外广泛应用。但如应用不当，则术后可发生大出血、肛门狭窄等并发症。痔手术应做到不痛、不出血、不水肿。要做到这三点，不但要有精湛的手术技术，而且还要重视围手术期处理。故不能认为痔手术是一种小手术，而忽视围手术期处理。

（2）痔环切除术：

【适应证】

各痔间分界不清的环状痔或伴有黏膜肛管脱垂。

【方法】

有边切边缝法和软木塞法及痔吻合器环形切除术。

1）边切边缝法：消毒探查：会阴部及直肠腔内消毒后扩肛至3～4指，检查痔动脉搏动情况，探查痔的数目、大小和部位。切口：在齿状线上缘环行切开黏膜，剥离：在肛门扩约肌浅层解剖由下而上，剥离内痔外痔静脉丛，将黏膜和痔核由肛门括约肌分离。对位：分离后将黏膜连同痔核向下牵引在12点处，纵形剪开黏膜至痔核上方，将直肠黏膜和齿状线缝合。同法在3、6、9点处缝合。切除：在痔核上方从12点向3点、6点、9点方向做切口，切除黏膜和痔核，边切边缝。缝合：切除后，对位缝合黏膜和皮肤。

2）软木塞法：探查后将合适的软木塞插入肛管，向外拉2～3cm，使痔核全部脱出，用一排大头针将痔核固定在软木塞，针距约1cm。于齿状线上0．3～0．5cm环行切开，切开黏膜及黏膜下层。在软木塞的牵引下可较容易地将痔静脉从肛门括约肌上剥离。其余操作同边切边缝法。目前大多用纱布卷取代软木塞，将痔核缝扎固定于纱布卷上，此法较方便实用。此两种方法在各医院还普遍施用。

3）痔吻合器环形切除术

痔吻合器环形切除术也称痔脱垂经吻合器直肠下端黏膜环切术，简称PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）。

1998年，意大利Longo首先对重度脱垂内痔采用环形吻合器经肛门切除直肠下端黏膜3～4cm，做对端吻合，而不切除内痔、肛管及齿状线等组织。由于直肠下段黏膜（距齿状线5cm）切除了3～4cm，对端吻合后将下段脱垂的内痔组织向上提到肛管内，又由于痔的血液循环也受到一定程度的阻断，因而痔组织也缩小，减轻了痔脱垂，因此术后看不到原来脱垂的内痔。因手术不侵犯肛管组织、齿状线及皮肤，故术后疼痛感觉极轻，气便分辨能力不受影响，并发症少。并且手术时间短（8min），术后疼痛轻，住院时间短，因此很受病人的欢迎。

【适应证】

①重度环状脱垂内痔（Ⅲ、Ⅳ期的环状混合痔）。②内痔伴有重度黏膜脱垂者。

【禁忌证】

I、Ⅱ期轻度内痔及合并有肛门功能不良者，不宜行此项手术。

【术前准备】

肠道准备同肛瘘切除一期缝合术。

【器械】

33mm吻合器（HCS33）、挂线器（ST100）、透明的肛门镜、肛管扩张器（CAD33）和缝扎器（图18－8）。

【麻醉及体位】

低位腰麻或硬膜外麻醉。俯卧位或截石位。

【手术步骤】

l）麻醉后扩张肛管，使内痔完全脱出，然后轻揉痔核，使痔还纳后，插入肛管扩张器，取出内塞，使脱垂的黏膜落入肛管扩张器中（图18－9）。

图18－8　器械

图18－9　插入肛门扩张器

2）取出肛管扩张器，将缝扎器置入肛管内，从肛管内可见到脱垂的黏膜。在齿状线上5cm通过旋转缝扎器，用持针器在直肠黏膜上荷包缝合一圈，深度达黏膜下层（图18－10）。

3）将吻合器张开到最大限度，头端伸入到环扎处上端，环扎缝线打结。用挂线器通过吻合器侧孔夹持缝线的末端（图18－11）。

图18－10　荷包缝合端

图18－11　挂线器通过吻合器侧孔夹持缝线末端

4）缝线的末端引出后打结或用钳夹住。整个吻合器伸入肛管及直肠内，并拉紧缝线（图18－12），缝线不宜结扎过紧，以免捆绑于吻合圈中心杆上，影响向下牵拉。

5）适当牵引结扎线可使脱垂的黏膜进入套管，旋紧吻合器后击发，切除并吻合脱垂黏膜，在击发吻合器后，保持吻合器关闭状态约30～60s，可起到压迫和加强止血作用（图18－13）。

6）将吻合器打开，同时取出吻合器。通过肛门镜检查吻合口，必要时加缝几针止血。吻合为黏膜与黏膜层的直接吻合，至少距齿状线1～2cm，不影响肛门括约肌层（图18－14）。

图18－12　拉紧缝线

图18－13　收紧缝线吻合器击发

【术中注意要点】

1）首先要扩肛使痔松弛容易还纳。

2）通过旋转缝扎器将直肠黏膜环形缝合，缝合深度为黏膜下层，不能太深，以免损伤肛门括约肌及阴道。缝线应在齿状线上3～5cm，必要时可再做一周环行缝合，特别是黏膜脱垂较多者。

3）插入吻合器后可适当收紧缝线，使脱垂的黏膜进入吻合器内，然后再旋紧吻合器。

4）取出吻合器后，检查吻合口，看是否完整及光滑，如果吻合口或附近有活动性出血则应缝合止血。

图18－14　吻合口

【主要并发症及其处理】

1）尿潴留：为最常见的并发症，发生率为9．7%～13%。与麻醉方式及术后肛门疼痛有关。处理：留置尿管。

2）吻合口出血：在击发吻合器后，保持吻合器关闭状态30～60秒，可起到压迫止血作用。若仍有渗血，可通过肛门镜在渗血处加缝1～2针。一般吻合后很少出血。

3）吻合口裂开或漏：若荷包缝合均匀，每针距离0．5cm，则吻合口不会裂开或漏。荷包缝合完毕，应通过肛门镜检查吻合口，并用手指扪诊吻合口，若有大的裂隙应加缝1～2针。

4）直肠阴道瘘：在女性患者荷包缝合牵拉线应避免位于直肠前壁，以防止阴道后壁被牵拉入吻合口圈内，一并切除后引起直肠阴道瘘。文献上曾有个案报道，因行吻合器切除而发生直肠阴道瘘引发全身感染，致中毒性休克而死亡；也有报道在术后发生严重腹腔感染者。因此，术中要严格注意无菌操作，术后应常规应用抗生素治疗。预防方法：①荷包缝合限于黏膜及黏膜下层。②在击发吻合器前必须检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内。

PPH手术有望作为一种治疗严重痔脱出的新方法。其优点是症状缓解率高，术后疼痛轻，住院时间短，恢复快。但缺点是吻合器价格较昂贵，在国内开展有一定困难，远期疗效还有待于长期随访结果。

外痔切除术：血栓性外痔，在其表面作V形小切口，用手指钝性完整游离血栓，修整皮肤后缝合。结缔组织外痔用钳夹切除结扎止血法。静脉曲张外痔，采取剥离曲张静脉至肛缘，将皮肤、皮下组织、静脉团一并切除，填塞敷料包扎法。

热灼凝结法原理：将电能转换成红外线热能，传导至治疗器探头，温度达150℃，放射出红外线光能，使局部黏膜下组织纤维化，固定肛垫，血管闭塞并萎缩，减轻脱垂，而达到治疗目的。适应证：适用Ⅰ、Ⅱ期内痔。方法：患者取侧卧位，肛门镜暴露痔核，红外线探头接触痔核上方的黏膜。视痔核照射四点，每点照射1．0～1．5s即可，每次脉冲可产生直径3mm、深度3㎜的坏死区。本疗法优点：无痛苦，疗效快，方法简便，可多次治疗。

第二节　肛　裂

肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡。其方向与肛管纵轴平行，长约0．5～1．0cm，呈梭形或椭圆形，常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂，因很快自愈，且常无症状。肛裂是一种常见的肛管疾患，也是中青年人产生肛门处剧痛的常见原因。肛裂最多见于中年人，但也可发生于老人及小儿。一般男性略多于女性，但也有报告女多于男。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上。前正中处以女性多见。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应想到可能是肠道炎性疾病（如克隆病、溃疡性结肠炎及结核等）的早期表现，特别是克隆病更有此特点。

一、病因及病理

肛裂的病因与下列因素有关：

1．解剖因素　肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，较坚硬，伸缩性差，且肛门后方承受压力较大，故后正中处易受损伤。

2．外伤　慢性便秘患者，由于大便干结，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。有人报告，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，由于病人惧怕排便所致。此外，产后也可致肛裂，约占3%～9%。

3．感染　齿线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿、破溃而成为慢性溃疡。急性肛裂发病时期较短，色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。

慢性肛裂病程较长，反复发作，底深不整齐，上端常有肥大乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂“三联征”，前哨痔是因淋巴淤积于皮下所致，似外痔，由于在检查时因先看到此痔而后看到裂口，对诊断有帮助，故称为前哨痔或裂痔。在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。

二、临床表现

肛裂病人的典型临床表现是疼痛、便秘和便血。

1．疼痛　肛裂可因排粪引起周期性疼痛，这是肛裂的主要症状。排粪时，粪块刺激溃疡面的神经末梢，立刻感到肛门灼痛，但便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，此期可持续半到数小时，使病员坐立不安，很难忍受，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛缓解。但再次排便，又发生疼痛。以上临床称为肛裂疼痛周期。疼痛时还可放射到会阴部、臀部、大腿内侧或骶尾部。

2．便秘　因肛门疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干结，便秘又可使肛裂加重，形成恶性循环。

3．便血　排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹，或滴鲜血。大出血少见。

三、诊断

询问排粪疼痛史，有典型的疼痛间歇期和疼痛周期，即不难诊断。局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，则诊断明确。但在肛裂早期，需与肛管皮肤擦伤相鉴别，已确诊肛裂时，一般不宜做直肠指诊及肛门镜检查，以免引起剧痛。对侧位的慢性溃疡，要想到有否结核、癌、克隆病及溃疡性结肠炎等罕见病变，必要时应行活组织病理检查。

四、治疗

原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下：

1．保持大便通畅　口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑，增加多纤维食物和改变大便习惯，逐步纠正便秘的发生。

2．局部坐浴　排便前后用1∶5 000温高锰酸钾溶液或0．25%甲硝唑溶液坐浴，保持局部清洁。

3．肛管扩张　适用于急性或慢性肛裂不并发乳头肥大及前哨痔者。优点是操作简便，不需要特殊器械，疗效迅速，术后只需每日坐浴即可。方法（图18－15）：局麻后，病人取侧卧位，先以二食指用力扩张肛管，以后逐渐伸入二中指，维持扩张5min。在男性应向前后方向扩张，避免手指与坐骨结节接触而影响扩张，女性骨盆宽，不存在此问题。肛管扩张后，可去除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩张后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁，复发率较高是其不足。

4．手术疗法　对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛裂可采用以下的手术治疗。

图18－15　扩张肛管

（1）肛裂切除术：即切除肛裂及其周围的三角状皮肤，在局麻或腰麻下行梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂。必要时垂直切断部分内括约肌。该法优点是：病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。但其缺点是：留下创面较大，伤口愈合缓慢。

（2）内括约肌切断术：内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛及收缩，这是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治愈肛裂。一般部分内括约肌切断术很少引起大便失禁。方法有以下3种。

1）后位内括约肌切断术：截石位或俯卧位，在局麻或全麻下，用双叶镜张开或肛门镜显示后正中肛裂，直接经肛裂处切断内括约肌下缘，自肛缘到齿线，长约1．5cm，内、外括约肌间之组织也应分离，有时也切开外括约肌下部，以利引流。如有肛窦炎、肥大乳头或外痔，可同时切除。对老年人肛门松弛者，合并直肠脱垂和肛门功能不良者，不宜行此手术。

2）侧位开放性内括约肌切断术：摸到括约肌间沟后，在肛门缘外侧皮肤做2cm弧形切口，用弯血管钳由切口伸到括约肌间沟，显露内括约肌后，用两把弯血管钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿线，在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为括约肌，两断端结扎止血，用丝线缝合皮肤。该法优点：手术在直视下进行，切断肌肉完全，止血彻底，并能取组织做活检。

3）侧位皮下内括约肌切断术：局麻后，摸到括约肌间沟，用眼科白内障刀刺入内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，避免穿透肛管皮肤。该法优点：避免了开放性的伤口，减轻痛苦。伤口愈合快，缺点：切断肌肉不够完全，有时易出血。因此该手术只适合于有经验的医生。可同时切除外痔和肥大乳头。

（3）肛裂纵切横缝合术：适用于陈旧肛裂伴有肛门狭窄的患者。方法：取截石位，常规消毒、局麻。在肛门裂隙正中线做一纵形切口，上至齿线，下至肛缘，切断部分内括约肌。将肥大乳头、前哨痔、肛瘘一并切除，作创口边缘潜行游离，彻底止血，然后用丝线从切口的顶端至下顶端的皮肤，稍带基底部组织缝合一针，再在缝线的两侧各依此缝两针。缝合张力不宜过紧。最后外敷凡土林和敷料包扎固定。术后5～7天拆线，肛裂即可愈合。

第三节　肛管、直肠周围脓肿

肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。值得注意的是若脓液培养为大肠杆菌或厌氧性细菌，说明感染多来自直肠，术后多有肛瘘形成，常需再次手术。若培养为金黄色葡萄球菌，说明感染多来自皮肤，术后发生肛瘘的机会较少，很少需再次手术。因此术中引流未找到内口时，细菌培养可作为治疗中的参考。

一、病因和病理

肛管、直肠周围脓肿的感染病灶多来自肛腺，因肛窦开口向上，粪便易进入或损伤肛窦而致感染。感染可沿肛腺管进入肛腺，并通过腺体的管状分支，或联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙，形成各种不同部位的脓肿。如沿联合纵肌向下到肛管开口处为肛周脓肿，这是最常见的脓肿；向外穿过联合纵肌及外括约肌到坐骨直肠间隙成为坐骨直肠窝脓肿。向上到括约肌间隙则产生高位肌间脓肿（图18－16）。这类脓肿最易发生肛瘘。Shafik（1979）提出中央间隙感染学说，炎症开始是在中央间隙内形成中央脓肿，随后脓液沿中央的纤维隔向各处扩散，向下至皮下间隙形成皮下脓肿；向内形成瘘管入肛管直肠，向外至坐骨直肠间隙引起坐骨直肠窝脓肿。向上经括约肌间隙形成括约肌间脓肿；脓液也可沿此间隙向上至骨盆直肠间隙引起骨盆直肠脓肿。

但有些病灶感染并不来源于肛腺，如有些肛管直肠周围脓肿可直接来源于肛裂、血栓性外痔破裂、脱垂性血栓性内痔、内痔或直肠脱垂药物注射后，也可来源于肛周皮肤感染、败血症、血液疾患或直接外伤，少数病例还可来源于结核、溃疡性结肠炎或克隆病等。因此，也可将肛管直肠周围脓肿分成瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿两大类。

国内将肛管直肠周围脓肿一般分肛提肌下部脓肿及肛提肌上部脓肿。前者包括肛周脓肿及坐骨直肠窝脓肿；后者包括骨盆直肠脓肿、直肠后窝脓肿及少见的高位肌间脓肿。

二、分类（图18－16）

根据肛管直肠周围脓肿发生的部位可分为：①高位脓肿。位于肛提肌之上直肠周围。常见的有骨盆直肠窝脓肿、直肠后窝脓肿和直肠黏膜下脓肿。②低位脓肿。位于肛提肌之下肛管周围。如坐骨直肠窝脓肿、肛周皮下脓肿和肛门后脓肿等。

图18－16　肛管、直肠周围脓肿的常见部位

三、治疗

肛管直肠周围脓肿的治疗在于早期切开引流，这是控制感染及减少肛瘘形成的有效方法。术中注意：①定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，抽出脓液后，再行切开引流。②切口：浅部脓肿行放射状切口，深部脓肿行直切口，避免损伤括约肌。③引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔，以利引流。④预防肛瘘形成：术中应仔细寻找有无内口，即原发性肛隐窝，若能同时切开，常可防止肛瘘形成，但只限于有经验的医生。⑤术中应行脓液培养，协助判断有无肛瘘，若为白色葡萄球菌，肛瘘机会极少，而大肠杆菌及混合感染，则肛瘘机会多。

（一）直肠周围脓肿

直肠周围脓肿即高位脓肿。直肠起始于第三骶椎平面，上接乙状结肠，下连肛管，约长12～15cm。该处脓肿多系直肠炎、直肠溃疡和直肠外伤所致感染。或由肛周脓肿向上穿破纵肌进入肛提肌上所致。少数为会阴部、前列腺及尿道手术后感染。位置深而脓腔大，早期诊断常有延误。

1．临床表现　全身感染症状明显，局部症状较轻或无表现。发病缓慢。早期仅有直肠内坠胀，有便意未尽而排便不畅。脓肿位于近直肠前则会阴部疼痛，排尿障碍；脓肿位于直肠后窝则骶尾部痛，排粪便疼痛加剧。即使肛门剧烈疼痛，而外观正常。

2．诊断

（1）病史：全身感染症状重，局部症状不明显，有肛门坠胀。直肠指诊：此项检查简便，是确诊的重要手段。可触及患侧隆起柔软或硬节肿块，有触痛或波动感。必要时行直肠双合诊，即指检同时左手放在腹部扪压，了解肿块的性状和性质，区别直肠息肉及直肠癌。

（2）内窥镜检查：肛镜只能观察直肠下端，其腔大易清楚辨别病变。直肠镜或乙状结肠镜、短纤维结肠镜全部置入后，慢慢边退边观察。注意防止损伤直肠黏膜。若有炎症浸润、黏膜充血、水肿、粗糙、血管纹理不清楚、易出血、肠壁向腔内隆起、有脓性分泌物，甚至可见脓肿开口，压之溢脓，即可确诊脓肿。

（3）穿刺抽脓：左手食指插入直肠定位引导，从肛门周围皮肤进针穿刺，抽出脓液，是可靠确诊依据。

3．治疗　脓肿切开引流术：直肠周围脓肿一旦确诊，须手术切开引流，切口应大，引流要通畅。只有临床疑为脓肿而尚不能肯定时，才采用保守治疗。

（1）骨盆直肠窝脓肿引流术：这类脓肿少见，位于直肠两侧，为最大的间隙脓肿。一般用椎管内麻醉。体位采用截石位、胸膝位或侧卧位。有两种引流方法。

1）外引流术：手术之前，在压痛明显处用粗针头穿刺抽得脓液后，此处应距肛门2．5～3cm，作前后方向切口，长约2．5～3cm，切开皮肤、皮下组织，左手食指伸入直肠内，触及脓肿作为切开的引导，右手持血管钳自切口向深处作钝性分离，当遇到阻力感的肛提肌，将血管钳前端指向直肠内手指的指引方向，穿过肛提肌进入脓腔。撑开血管钳，扩大肛提肌创口，然后向前后方向扩大切口（图18－17），排尽脓液后，改用食指探查脓腔并扩大创口（图18－18）。根据脓腔大小、位置，用电刀切开创口外侧深部组织，修剪创口外缘皮肤，充分引流。用橡皮管放在脓腔顶部引流（图18－19），再用碘伏长纱条或凡士林纱条，有秩序地填塞脓腔，外用敷料、Y形胶布压迫包扎。

图18－17　用血管钳撑开肛提肌排脓

图18－18　用食指扩大引流(www.daowen.com)

图18－19　放置外引流管

图18－20　直肠后脓肿

2）内引流术：适用于脓肿突向肠腔者。将肛镜或分叶肛镜插入肛管并扩开，显露向肠腔突出的脓肿，在隆起的中央纵行切开肠壁，使脓腔与肠腔相通，脓腔内放置有侧孔的橡皮引流管，周围填塞自肛门引出。

（2）直肠后窝脓肿切开引流术：该脓肿在骶骨前方，直肠之后（图18－20）。原发者甚少，多由其他间隙脓肿蔓延而来。麻醉同骨盆直肠窝脓肿。取俯卧位。直肠指诊探查脓肿大小、部位高低，在肛门后正中作纵切口（图18－21），或在肛门后外侧近肛门处作一棱形切口。左食指在肛管内探触脓肿作指引，用血管钳作钝性分离，穿过肛尾韧带，或从尾骨韧带两旁分离，进入脓腔。脓液流出后，改用食指分离，扩张肛尾韧带和脓腔。后续操作同骨盆直肠窝脓肿引流术（图18－22）。

图18－21 肛门后纵切口

图18－22　放置引流管

（3）直肠黏膜下脓肿引流术：根据脓肿部位高低分内、外引流术。近齿线黏膜下脓肿可选外引流，肛管直肠环以上脓肿作内引流。

1）外引流术：患者取俯卧位或截石位。选用鞍麻或局麻，用肛门拉钩拉开肛门以暴露脓肿，用电刀（或刀）从脓肿的顶部向最低部切开黏膜，吸引或擦净脓液，继续向外延长切口，切开肛管皮肤，至肛缘外侧1～2cm，如引流不畅，可切开部分内括约肌和外括约肌皮下部，清除脓液和坏死组织，修整创缘皮肤，脓腔和创口填压凡士林纱条。术后处理同肛瘘。

2）内引流术：其手术操作方法与骨盆直肠脓肿引流术基本相同。

（二）肛管周围脓肿

肛管是消化道末端，成人肛管长约2．5～3cm，上连直肠，下止于肛缘。两外侧为坐骨直肠窝与皮下间隙。肛周脓肿多见的是皮下脓肿，其次是坐骨直肠窝脓肿。

1．临床表现　以局部症状为主，全身症状不明显，为肛门周围皮肤局限性红肿、热、痛和硬结，且具有持续性和搏动性疼痛特点，伴有肛门坠胀不适。脓肿位于肛管前则有排尿障碍。脓肿位于肛管后则有骶尾部疼痛及排粪时疼痛加重，脓肿位于坐骨直肠窝一侧时，则两侧臀部不对称。

2．诊断

（1）肛门周围皮肤具有典型炎症表现。

（2）视诊：肛门形态失常，两侧臀部失去对称。正常肛门紧闭时，男性为椭圆形纵裂状，女性为星芒状纵裂状。

（3）触诊：肛门周围皮肤红肿处可扪硬结，触痛或搏动感。

（4）肛管指检：示指在肛管内可扪及柔软包块，有触痛或波动感。当脓肿向肛管内穿破时，指套上可见脓血。必要时双指诊，即示指在肛管内，拇指在肛周皮肤上触按，可发觉脓肿波动最明显皮肤区。

（5）肛门镜检查：正常肛管闭合时呈“Y”形裂沟，“Y”的主干恒定指向后中线，当肛周脓肿形成后便推挤肛管壁，可能使之变形。镜下观察有隐窝炎，隐窝加深而呈凹陷，甚至可见脓性分泌物。部分脓肿挤压时可见排脓液部位，用探针插入流脓即为内口。

3．手术切开引流

（1）坐骨直肠窝脓肿引流术：坐骨直肠窝脓肿包括一侧或两侧相通的脓肿。此脓肿形成后，应早期切开引流。采用鞍麻或硬膜外麻醉。体位与骨盆直肠窝脓肿相同。根据脓肿大小和部位，结合脓肿波动明显区域，一般距肛缘3cm处做前后方向切口，避免损伤肛门括约肌，切口与脓肿大小近似。切开皮肤、皮下组织。左手食指插入肛管内，右手持闭合血管钳，向肛内手指导引方向探入脓腔，撑开血管钳，扩大脓腔壁创口，排尽脓液。术者用食指探查脓腔，以保证彻底引流，清除异物及坏死组织。切记不可小切口引流大脓腔，脓腔内疏松填塞凡士林纱布条。也可一期根治：切开引流＋挂线疗法（图18－23）。

图18－23　一期切开＋挂线术

（2）肛门周围脓肿（皮下脓肿）切开引流术：脓肿局限，一般不大，多数需手术治疗。患者取截石位或倒侧卧位，用鞍麻或局麻，在脓肿部位做放射性切口，其大小与脓腔近似，切开皮肤后，用止血钳插入脓肿，撑开止血钳，扩大创道，排出脓液，再用手指探查脓腔，如有间隔，应予以分开。必要时切口边缘皮肤切除少许，以利引流。最后用油纱条放入引流。如脓肿与肛窦相通，切开脓肿后，仔细寻找内口，切开瘘管，内口周围组织适当切除，使引流通畅。如内口较深，可采用挂线疗法。

第四节　肛　瘘

肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内覆一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

一、病因

除先天性和肿瘤病因外，肛瘘多系肛管直肠感染所致。感染有特异性和非特异性之分。前者含结核、Crohn病、放线菌病和溃疡性结肠炎等。近期有些学者认为多数肛瘘的形成与肛腺隐窝化脓性感染有关，肛瘘有原发性内口，瘘管及继发性外口。内口是感染入口，多在肛窦及其附近，以后正中齿线附近多见。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿破溃处或切开引流的部位，多位于肛周皮肤上。由于原发灶感染不断经内口进入管道，管壁纤维增生，管内肉芽组织填充，故经久不愈。

二、分类

肛瘘的分类方法较多，但不外乎以肛周﹑直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行程与肛管括约肌的关系而分。目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

1．括约肌间肛瘘（图18－24）　多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

2．经括约肌肛瘘（图18－25）　可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。

图18－24　括约肌间肛瘘

图18－25　经括约肌肛瘘

3．括约肌上肛瘘（图18－26）　为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。

4．括约肌外肛瘘（图18－27）　最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。

图18－26　括约肌上肛瘘

图18－27　括约肌外肛瘘

临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位两类，前者是瘘管位于肛管直肠环以下，后者是瘘管内口在肛管直肠环以上，也有从瘘管的形状分为直瘘、弯瘘及蹄铁形肛瘘。直瘘常为低位瘘，蹄铁形肛瘘常为高位，弯瘘可以是低位，也可以是高位。从病理变化上，又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘。

三、临床表现及诊断

肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛。封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。

检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管（图18－28）。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通性括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。

肛瘘的外口与内口的部位有一定的规律性，Goodsall（1900）曾提出：在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯型，且内口多在肛管后正中处，一般称此为Goodsall规律（图18－29）。多数肛瘘符合以上规律，但也有例外，如前方高位蹄铁型肛瘘可能是弯型，后方低位肛周脓肿可能是直型。临床上观察到，肛瘘的直与弯，除与肛管的前、后有关系外，与肛瘘的高位及低位，与外口距肛缘的远近，都有一定关系。

图18－28　肛瘘的检查

图18－29　Goodsall定律

直肠指诊：在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结。探针检查，只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假内口。X线造影可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

四、治疗

肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

（一）挂线疗法

这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用（药线尚有药物腐蚀作用），使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫坏死；同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。

本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法。

1．手术方法（图18－30）　①侧卧位，先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近处找到内口；然后将示指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道。②将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管（图18－31）。③提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳（图18－32）。切口敷以凡士林纱布，术后每天用温热1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，并更换敷料，一般在术后10天左右，组织被橡皮筋切开，2～3周后创口即能愈合。本法优点是手术简单，操作快，出血少。在橡皮筋未能脱落时，皮肤切口一般不会发生“架桥”。换药方便。

图18－30　挂线疗法

图18－31　切开内外口间的皮肤

2．手术要点　①要准确地找到内口，一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置多正确。②伤口愈合从基底部开始，必须使肛管内伤口先行愈合，防止表面皮肤过早粘连封口。一般橡皮筋在7～10天可以脱落。若10天后还不脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次。

图18－32　用丝线打结

（二）肛瘘切开术

手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。操作方法如下。

1．正确探查内口　寻找内口的操作与挂线疗法相同，探得内口后，将探针拉出肛门外，如瘘管弯曲或有分支，探针不能探入内口，则由外口注入1%美蓝色素溶液少许，以确定内口部位，再由外口以有槽探针探查，将管道逐步切开，探查，直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口，可将疑有病变的肛窦作为内口处理。

2．切开瘘管并充分切除边缘组织　切开瘘管的全部表浅组织，由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维。瘘管切开后应检查有无支管，如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净，一般不需要将整个瘘管切除，以免创面过大。最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”字形，便于伤口深部先行愈合。

3．肛管括约肌切断　术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管及大部分别外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不致引起肛门失禁，如探针在肛管直肠环上方进入直肠（如括约肌上肛瘘，括约肌外肛瘘），则不可做瘘管切开术，应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝线，并扎紧。第二期手术后大部分外部伤口愈合后，肛管直肠环已有粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环。瘘管切开后，其后壁肉芽组织可用刮匙刮去，一般不必切除，以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。

4．伤口处理　术后伤口的处理往往关系到手术的成败，关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合。每日更换敷料一次，最好在排便后进行，伤口内填充敷料逐渐减少，直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管，更可防止桥形粘连，避免假性愈合。

（三）肛瘘切除术

与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道纤维化的低位肛瘘。方法：先从瘘管外口注入1%美蓝注射液，用探针从外口轻轻插入，经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织，使创口完全敞开。仔细止血后，创口内填以碘伏纱条或凡士林纱布。

（四）蹄铁型肛瘘的治疗

应采用瘘管切开加挂线疗法，如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处，如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。本法优点：①保留了大部分括约肌，适用于直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘。②瘢痕形成少。③避免了解剖畸形。④不需要做保护性肠造口分流。

五、手术后护理

肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功，若忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败。因此，经治医生必须亲自更换敷料，或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项：①坐浴及冲洗：术后每天应行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁，加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗，先用过氧化氢溶液，然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力，以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连（皮肤架桥），因此创面应底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料时，发现伤口内有脓液，提示有残余脓腔，应即时扩大引流，否则伤口不会愈合。③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液存留，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。

第五节　直肠脱垂

肛管直肠脱垂，又称为脱肛，是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位的一种疾病。只有直肠黏膜脱垂者称为不完全脱垂，直肠全层脱垂称为完全脱垂。脱垂部分在直肠内称为内脱垂或内套叠，脱垂部分在肛门外称为外脱垂。各种年龄的人均可发病，但多见于儿童、经产妇和年老体弱者。

一、病因与病理学

1．解剖因素　小儿发育不全，骶曲弯曲度较小、过直，直肠呈垂直状承受腹压，腹腔内压力不能有效分散。

2．盆底组织软弱和肛门括约肌松弛　幼儿发育不良、营养不良病人、消瘦病人和老年多产女性易出现盆底筋膜和肛提肌松弛、薄弱无力以及肛门外括约肌松弛；手术、外伤损伤阴部神经、肛管直肠周围肌肉组织甚至肛门直肠环。

3．长期腹内压增加　慢性腹泻、长期便秘、前列腺肥大、慢性咳嗽、长期尿潴留和多次分娩等，经常使腹压增高并长时间维持在较高水平，推动直肠向下脱出。直肠脱垂的典型病理解剖特征包括：①Douglas陷凹加深。②直肠与骶骨岬分离，呈垂直状态。③乙状结肠冗长。④肛提肌分离。⑤肛门括约肌松弛。目前关于直肠脱垂的发病机制有滑动疝学说、肠套叠学说、盆腔组织和肛管松弛无力学说等一系列观点，前两种学说普遍为大部分临床医生所接受。“滑动疝”学说认为，由于直肠脱垂病人的直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹很深，再加上盆底组织松软，腹内压力将直肠前壁压于直肠壶腹内使直肠前壁突入肠腔，形成一滑动疝最后经肛门脱出，故直肠脱垂实际上是滑动疝。“肠套叠”学说：根据排粪造影观察发现，直肠脱垂首先是直肠上段和直乙交界部出现环状套叠，然后直肠固定点下降，环状套叠逐渐形成，套叠部分不断下移，最终使直肠脱出，即肠套叠学说。

二、分类

根据脱垂程度，分部分性和完全性两种。

1．部分脱垂（不完全脱垂）　脱出部仅为直肠下端黏膜，故又称黏膜脱垂。脱出长度为2～3cm，一般不超过7cm，黏膜皱襞呈放射状，脱垂部为两层黏膜组成。脱垂的黏膜和肛门之间无沟状隙。

2．完全脱垂 为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm甚至20cm，呈宝塔形、黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。

三、临床表现

一般病人病史较长，早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出，便后可自行缩回。随着病情的发展，因肛提肌及肛管括约肌松弛，则需用手帮助回复，并伴有排便不尽和下坠感。严重者在咳嗽、喷嚏、用力、行走或站立时也可脱出，且不易回复甚至长期脱垂。脱垂肛管可以发生水肿、出血、溃疡、感染、绞窄甚至坏死。此外，病人尚可伴有大便失禁或便秘。

四、诊断和鉴别诊断

根据病史，让病人下蹲位模拟排便，多可作出诊断。内脱垂常需排粪造影协助诊断。黏膜脱垂和全层脱垂的鉴别方法有扪诊法和双合指诊法。扪诊法是用手掌压住脱垂直肠的顶端，稍加压作复位动作，嘱病人咳嗽，有冲击感者为直肠全层脱垂，否则为黏膜脱垂。双合指诊法是用示指插入脱垂直肠腔，拇指在肠腔外作对指，摸到坚韧弹性肠壁者为全层脱垂，否则为黏膜脱垂，同时注意检查脱垂直肠前壁有无疝组织。与环形内痔鉴别较容易，除病史不同外，环形内痔脱垂呈梅花状，痔块之间出现凹陷的正常黏膜，括约肌收缩有力，而直肠脱垂则脱出物呈宝塔样或球形，括约肌松弛无力。此外，肛门手术后黏膜外翻易与之混淆，但该病一般有痔、肛瘘等手术史，脱出黏膜为片状或环状，可有明显的充血、水肿和分泌物增多，用手不能回纳，色鲜红。

五、治疗

按发病年龄、病情严重程度不同而采取不同方法治疗直肠脱垂，在遵循个人习惯的基础上提倡个体化治疗。原则上是尽量同时纠正直肠脱垂的各种解剖异常。

1．非手术治疗　主要用于治疗轻症者，包括教育病人养成正常排便规律、加强会阴部锻炼、排便时手法支持肛门等一般性治疗，以及臀部绑扎法、电刺激、硬化剂注射、黏膜套扎、红外线凝固等临床疗法。（图18－33，图18－34）

图18－33　直肠黏膜下注射

图18－34　骨盆直肠间隙注射

目前硬化剂注射疗法临床开展比较广泛，技术相对比较成熟。该疗法是将硬化剂注入直肠黏膜下、骨盆直肠间隙与直肠后间隙，产生无菌性炎症反应，使直肠黏膜与肌层、直肠与周围组织粘连固定。操作要点是根据黏膜脱垂程度将药物注射到脱垂直肠的黏膜下层，注意不要注射过深（刺入肌层）或太浅（未达黏膜下层），注射后控制排便。该法是目前治疗I～Ⅱ度直肠脱垂的一种重要手段，尤以治疗I度直肠脱垂的效果最佳，主要应用于儿童病人，对不能承受手术或不愿接受手术的病人仍能给予治疗，缺点是对注射药物与操作技术要求较高，复发率高，急慢性直肠炎及腹泻病人禁用。国内有联合硬化剂注射疗法与肛管紧缩术，疗效较好。

2．手术治疗　成年人完全性直肠脱垂的手术方法较多，约有100余种术式，手术途径主要有三大类，即经腹部、会阴部和骶部手术。各类手术均有其优点及其复发率，没有哪一种手术适用于所有的患者。

术式选择上主要是取决于病人的解剖学异常情况。手术原理包括：①缩窄肛门。②消除直肠前陷凹。③修复盆底肌肉。④经腹、骶或会阴切除肠管。⑤固定或悬吊直肠于骶骨或耻骨上。⑥以上两种或多种方法相结合。临床常用术式有以下几种。

经腹部手术

（1）经腹直肠悬吊固定术：该术式现开展比较成熟，并且对大便失禁疗效肯定，术后复发率低，一般低于5%，主要取决于手术方式及技术。目前常用的有：①经腹直肠前悬吊固定术（Ripstein术）：Ripstein认为直肠脱垂是因为直肠支持组织松弛导致肠套叠。手术方法是用网带或其他材料围绕直肠，固定于骶前筋膜或骨膜上，并与直肠前壁缝合，从而拉直固定直肠并避免直肠垂直接受腹腔压力。该手术不需切除肠管，复发率及手术死亡率均低，但悬吊过紧可导致和加重便秘。并发症主要有便秘乃至梗阻、直肠狭窄、悬带固定不牢以及术中损伤骶前静脉丛等。常用网带有Teflon网带、Marlex网带和可吸收材料网带，有报道说Marlex网带可降低局部感染概率。②经腹直肠后悬吊固定术（Wells术）：将乙醇聚乙烯海绵（Ivalon）薄片置于骶骨前，缝合到骶骨凹内（为避免骶前出血也可不缝合），与游离上拉的直肠后壁缝合。Ivalon植入后使直肠变硬，并诱发无菌性炎症性纤维化，有效防止直肠套叠形成及直肠脱垂发生，复发率及手术死亡率均较低，但直肠功能明显下降，便秘及排便困难的发生率仍较高。最严重并发症是盆腔化脓性感染，还有肠腔狭窄、骶前出血、阳痿等。③Orr手术：即筋膜直肠悬吊手术，Orr建议用大腿阔筋膜二条将直肠悬吊固定在骶骨上。每条筋膜宽约2cm、长约10～12cm，经腹适当游离直肠后，将阔筋膜带的一端缝于抬高后的直肠前外侧壁上，另一端缝合固定在骶骨岬上。同样方法缝合另一条筋膜。达到悬吊固定目的，效果良好。近年来主张用尼龙或丝绸带，或者在腹直肌前鞘取下两条筋膜来代替阔筋膜悬吊固定直肠。

（2）直肠前壁折叠术（沈克非术）：1953年由我国外科学家沈克非教授首次通过多层（一般3～4层）折叠直肠前壁的方法使直肠缩短、变硬治疗直肠脱垂，可同时行直肠骶骨固定、提高Douglas陷凹、紧缩肛提肌等处理。

（3）直肠前切除术（anteriorresection）：手术切除了冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，可拉直肠管，骶前放置引流可促进纤维化和瘢痕形成，从而固定直肠，并且肠管切除能改善便秘症状。Goldberg术是（图18－35）采用直肠前切除术加直肠固定术，Aitola等和Mellgren等经过临床证明该术式对慢性便秘病人改善症状有明显效果。Corman认为单纯行直肠前切除术能取得与Goldberg术同样效果。许多医生非常熟悉此手术。采取高位吻合可减少吻合口瘘的危险。该术式临床效果良好，复发率低，对耐受良好的病人一般列为首选，被越来越多地应用。

图18－35　Goldberg手术（经腹部修补直肠脱垂）

经会阴手术

（1）经会阴直肠乙状结肠部分切除术（Altemeier术）。经会阴部一期切除脱垂冗长的肠管并吻合，可同时修补滑动性疝及肛提肌。较经腹手术创伤小，手术操作简单，并发症少，住院时间短，没有吻合口瘘和因悬吊支持材料而发生盆腔脓肿的危险，而且不会出现经腹手术所带来的泌尿生殖系统问题，但长期效果不佳，复发率较高，约5%～20%。主要适用于不宜经腹手术的脱垂肠段较长的卧床或衰弱病人。Kimmins随访了63例平均年龄79岁的病人，认为该手术虽然复发率较经腹手术稍高，为6．4%，但手术安全，费用低，并发症少，70%的病人手术在局麻下完成，如复发还可再次行同样术式治疗，是脱垂嵌顿病人的首选术式。

（2）经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠术（Delorme术）。可在局麻或区域麻醉下进行，将黏膜从脱垂的直肠剥下，剥光了黏膜的肠壁肌层用间断纵向缝合法皱缩。手术创伤小，但远期复发率较高，并常有大便困难不能缓解，主要是因为：①未将全部脱垂肠管的黏膜完全切除。②未修复盆底及出口处的缺损。③尽管术后肛管直肠的解剖接近正常，但术后会阴下降仍然存在。适用于脱垂肠段短于3～4cm的卧床或衰弱病人。目前欧美一些临床医生大力提倡改良Delorme术，Watkins对52例完全直肠脱垂的病人行改良Delorme术，术后平均随访61．4个月，其中12例术前有便秘症状，术后10例缓解，8例有大便失禁症状术后完全缓解，手术并发症发生率4%，5年复发率仅6%，可见适当改良手术操作可大大降低复发率，使该手术成为一种更加安全有效的治疗手段。

图18－36　肛门环缩术

（3）肛管环缩术（Thiersch术）。肛门部皮下植入硅胶带或银线、铬线环绕紧缩肛门（图18－36），12周后取出。该手术能在局麻下完成，操作简单，对年老体弱不能耐受其他手术者，可作为一种辅助性治疗，因不能解除引起直肠脱垂的诸多原因，疗效不满意，复发率很高。国内普遍采用病人自身肛门括约肌或木解膜带紧缩术进行治疗，避免了植入异物后引起感染、皮肤溃烂等并发症。

全盆腔补片修补术（totalpelvicmeshrepaie）适于老年盆腔多脏器脱垂，经腹部或会阴手术，在骶骨、会阴体至耻骨间植入补片，支撑直肠、阴道、膀胱。能同时治疗直肠脱垂、阴道子宫脱垂、膀胱脱垂。手术效果好，但补片引起的并发症发生率较高。

随着近些年来腹腔镜手术在外科临床的广泛开展，国外腹腔镜手术治疗直肠脱垂报道较多，有直肠前切除术、直肠固定术及直肠悬吊术多种方法。腹腔镜治疗直肠脱垂多采取固定术，老年病人亦可耐受。近来Bergamaschi经腹腔镜行乙状结肠切除术治疗亦取得了良好效果。Solomon等在对1996—1999年间收治的40例全层直肠脱垂病人进行研究中将其随机平均分成两组，分别行腹腔镜手术及常规剖腹手术。短期随访结果认为两组手术效果无明显差异。腹腔镜手术的优点是操作方便、微创，术中出血少，术后恢复快，瘢痕小、美观，住院时间短以及并发症少。缺点主要是手术时间长，手术效果受术者技术水平影响较大，所以未广泛开展，在欧美国家也仅有6%的外科医生常规应用，并且缺乏临床随机对照研究的长期随访结果分析。它可能代表了直肠脱垂外科治疗的发展方向。

第六节　便秘的外科治疗

便秘不是一种病，而是多种疾病的一个症状，包括：①大便量太少、太硬，排出有困难。②排便困难合并一些特殊的症候群，如长期用力排便、直肠胀感、排便不完全或依靠手法帮助排便。③7天内排便次数少于2～3次。我国于1999年讨论制订了《便秘诊治暂行标准》，明确指出“经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位可考虑手术治疗。应慎重确定引起便秘的主要病变，但也要同时解决次要的或继发的病变。”

一、便秘的分类

便秘这一症状，除了因疾病和药物导致的便秘外，主要是肠道功能性便秘。目前根据肠道发生病变的部位将肠道功能性便秘分为3类。

第一类是由于胃肠道传输功能障碍，肠道内容物通过缓慢，称为慢传输性便秘（slow transit constipation，STC），包括全胃肠道传输功能障碍和结肠传输功能障碍，临床上尤以结肠传输功能障碍所致的便秘多见。常见的病因是痉挛性结肠、结肠迟缓无力、乙状结肠冗长、先天性巨结肠、继发性巨结肠、结肠易激综合征等。

第二类是由于肛管和直肠的功能异常导致的便秘，临床上称为出口梗阻性便秘（outlet obstructed constipation，OOC），包括直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、耻骨直肠肌综合征、会阴下降综合征、孤立性直肠溃疡综合征、内括约肌痉挛综合征7种，临床上以前5种较常见。

第三类为结肠慢传输性和出口梗阻性便秘。临床观察发现，部分病人可能同时存在肠道慢传输性便秘和出口梗阻性便秘。事实上，两种类型的便秘可互为因果，肠道慢传输性便秘因粪便干结、排出困难而长期用力排便，可造成盆底功能障碍而致出口梗阻性便秘；出口梗阻性便秘者则因重复排便、排便不尽、排便用力而长期服用各类泻剂，长时间服用泻剂后则造成肠道对泻剂的依赖，泻剂量越来越大，造成结肠的病理生理变化，导致肠道慢传输性便秘。

二、出口性梗阻便秘的外科治疗

（一）直肠内套叠

是指直肠黏膜层或全层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种功能性疾病，又称不完全直肠脱垂或隐性直肠脱垂。本病多发于直肠远端，也称为远端直肠内套叠。

1．发病机制　目前，人们对直肠内脱垂的病因及发病机制尚不十分清楚，但根据国内外研究表明，可能与下列因素有关。

（1）先天性因素：部分病人直肠黏膜下组织薄弱，对直肠黏膜固定作用差，在大便干结无规律、慢性炎症等因素作用下出现黏膜脱垂。直肠与骨盆壁（主要是骶骨）间韧带松弛，使近端直肠向远端脱垂。

（2）继发性因素：如长期腹压增高，使盆底下降，乙状结肠及直肠均向盆底下垂，当肛门括约肌功能正常时，下垂的直肠难以脱出肛门外。

（3）经产妇可能由于怀孕期盆腔血管受压迫，直肠黏膜血管回流不畅，局部慢性淤血，减弱了肠管黏膜张力所致。另外分娩时阴道、盆底横纹肌损伤，导致会阴下降综合征。

（4）胃肠调节肽P物质（substance P，SP）变化广泛存在于消化道各层，在大肠的肌间神经丛和环肌层中有密集的含P物质的神经纤维，P物质对胃肠道平滑肌有很强的刺激收缩作用。国内研究表明，直肠内脱垂病人的乙状结肠肠壁神经丛内P物质较对照组明显减少，造成结肠收缩功能受损。

总之，直肠内脱垂发生的确切机制还有待进一步探讨，直肠内脱垂是在多因素相互影响下形成的。

2．诊断　在直肠内脱垂的诊断中，值得注意的问题是直肠内脱垂的误诊。直肠内脱垂的诊断根据病人的症状、体征、排粪造影结果，排粪造影结果是主要诊断依据。肛肠测压和肛肠肌电图可了解盆底肌肉、神经的受损程度，为手术提出客观依据及手术前后肛门功能评定。

（1）临床症状：直肠内脱垂是导致顽固性便秘的主要原因之一，约占大肠疾病的5%。主要症状为排便梗阻感，国内外文献报道为67．2%，其次为排便不尽感和肛门疼痛，另外，直肠出血和泻剂的应用也在20%左右。

（2）直肠指诊和内镜检查：直肠指诊时可触及直肠壶腹部黏膜折叠堆积、柔软光滑、上下移动，内脱垂的部分与肠壁之间可有环行沟。也有作者报道，直肠指诊只能发现括约肌松弛及直肠黏膜堆积，部分病人可触及宫颈状物或直肠外的后倾子宫。典型的病例直肠指诊时让病人做排便动作，可触及套叠环。肛门镜和纤维结肠镜检查时，当病人稍加腹压，即可见直肠黏膜下垂堆积，似瓶塞样突入镜筒前端开口。若局部黏膜有炎症改变或孤立直肠溃疡时，可见直肠黏膜充血、水肿，散在的糜烂、溃疡和出血点，常易误诊为直肠炎症。因插入肛门镜和纤维结肠镜时已将脱垂复位，不能发现直肠内脱垂。钡灌肠时向直肠内充进较多的气体，此时直肠内脱垂已复位，诊断也较困难。但是，纤维结肠镜和钡灌肠能排除器质性病变引起的便秘。

（3）排粪造影：排粪造影可以明确内脱垂的类型（是直肠黏膜脱垂还是全层脱垂），内脱垂的部位（高位、中位还是低位），以及内脱垂的深度等。排粪造影的典型表现是直肠壁向远侧肠腔脱垂，肠腔变细，近侧直肠进入远端的直肠和肛管，而鞘部呈杯口状。并常伴有盆底下降，直肠前突及耻骨直肠肌痉挛等。根据严重的临床症状和典型的排粪造影而无器质性的疾患诊断不难。

3．治疗　患者经一段时间的保守治疗无效，可考虑手术治疗。直肠内脱垂的手术治疗方法有两种类型，分为经肛门手术和经腹手术。但是，目前评价何种手术方法治疗效果较好是困难的，因为任何一种手术方法都无大宗的手术疗效观察结果报道。选择术式是否恰当将影响手术疗效，另外，如果合并结肠慢传输性便秘的病人，术后便秘症状无改善。最近认为小肠慢传输也是导致顽固性便秘的原因，其他还有肠道易激综合征、痉挛性结肠等。因此，术前要全面体检，详细询问病史，结肠传输试验可作为鉴别出口处梗阻性便秘和其他异常造成便秘的主要检查手段。总之，选择合适的病例是手术成功的关键之一。手术方法有：经直肠行远端直肠黏膜纵行折叠、硬化剂注射术、胶圈套扎术、经腹各种直肠固定术，以及PPH手术及Delorme手术等。

（二）直肠前突（rectocele，RC）

实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，亦有人称之为直肠前膨出，就是指直肠前壁和阴道后壁突入阴道穹隆，它是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱造成的。直肠前突有3种类型：低位、中位和高位。中、高位大多数合并盆腔脏器的脱垂，包括子宫脱垂和盆底疝，低位直肠前突是由于直肠阴道间隔的筋膜和括约肌上部缺陷所致。

排粪造影检查时可见病人在排便时，粪便流向直肠前壁前突的囊袋，而非肛管。直肠前突的病人绝大多数为女性，经产妇多见，所以直肠前突是女性出口梗阻性便秘的常见原因之一。男性的直肠前壁有前列腺支持，由于支持力量较强，很少发生直肠前突。只有当前列腺切除后，偶可形成轻度或中度的直肠前突。女性易发生肛门前壁裂，肛裂不仅与直肠前突有关，更是由它而发生的。若病人的直肠阴道隔薄弱，更多的压力施加于直肠和肛门的前壁，使肛门前壁裂发生。

1．诊断　直肠前突所致的便秘有以下特点：①不能排尽大便。②排便时肛门有持续压力下降。③会阴部有下坠感。④排便大多数需灌肠。⑤需在肛门周围加压才能排便，或者需用手指插入阴道或直肠才能排便。⑥将卫生纸卷插入直肠诱导排便。⑦肛门处有陷窝或疝的感觉。

直肠前突的诊断，首先，详细询问病史，了解各种出口梗阻性便秘的共有症状和各自较特异性表现，注意分析症状出现的先后和主次，结合各种检查，明确主要异常及其组合。其次，直肠指诊时在直肠前壁齿线上会触到一个圆形或卵圆形凹陷的薄弱区，触及囊袋突入阴道内。让病人用力排便时凹陷更加显著，甚至可将阴道后壁按压至阴道口外，这样就可初步诊断。排粪造影是明确诊断的最佳检查方法，可显示直肠前膨出的形态、大小、长度、深度和“鹅头征”，发现合并异常的征象。因此，有典型症状，结合直肠指诊和排粪造影征象便能确诊。

排粪造影能够确诊直肠前突，并且能同时了解盆底脏器和盆底的形态及功能状态。另外，排粪造影还能观察到直肠前突的形成及排空变化，依据排粪造影所显示的直肠前突的深度和长度，为临床治疗尤其手术治疗提供较为可靠依据。目前国内外文献报道排粪造影对中重度直肠前突有较大的临床意义，但也有人认为关键不在严重程度，而在于直肠前突部位在排空时有无内容物滞留，如有滞留征象，又有临床症状或合并直肠内脱垂等，就一定有临床价值。

2．治疗　一般认为，凡有症状的直肠前突，均需治疗。直肠前突深度超过3cm，有手法助排便史，手术治疗效果好。手术原则是修补薄弱的直肠阴道隔。手术方式可分为经直肠修补和经阴道修补及其他疗法。多数人认为经直肠手术疗效较好，其优点是：可修补较大范围的薄弱区，且直肠阴道瘘的发生率较低。国内也有在修补直肠阴道隔后再用硬化剂注射，以期增加局部强度，提高手术疗效的报道。另外，还有经阴道入路的直肠前突修补术，适用于合并有子宫脱垂、盆底疝的患者。目前，也有学者用PPH术经肛治疗中、重度直肠前突取得了较为满意的临床疗效。必须指出的是，单纯直肠前突较少见，绝大多数合并有内括约肌失弛缓、直肠内套叠、盆底疝及盆底痉挛综合征等疾患。在手术同时给予处理，否则将影响疗效。由会阴体破裂及肛管括约肌损伤引起的低位直肠前突可采用括约肌成形术。中位直肠前突可用经阴道或经肛门方法进行修补。由于可同时治疗肛门直肠病变，通常经肛门法更易被接受。另外，经肛门法也是外科医师最熟悉的一种方法。高位直肠前突用经阴道法是最合适的，它可以更好地观察近端阴道的情况。当存在阴道穹隆脱垂和阴道后疝时偶尔也用经腹途径。直肠前突进行修补时，要注意同时治疗合并的疾病，使手术效果更加确切。

（三）盆底痉挛综合征和耻骨直肠肌综合征

盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）是由于肛门外括约肌、耻骨直肠肌在排便过程中的反常收缩，导致直肠排空障碍性便秘的一种盆底疾病。也就是在排便时，肛门外括约肌和耻骨直肠肌不但不松弛反而呈反常的过度收缩，使粪便在直肠内滞留难以排出，导致顽固性便秘。

耻骨直肠肌综合征（puborectal muscle syndrome，PRS）以耻骨直肠肌痉挛性肥大，盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病。病理报道有明显的肌纤维肥大，故定名为“耻骨直肠肌综合征”。

二者在病因、病理和治疗上存在着差异，但在临床表现上相似，二者的区别有利于临床的治疗。

1．归纳起来，二者有以下不同点：

（1）病因不同：盆底痉挛综合征与长期忽视便意、用力排便等不良习惯有关。耻骨直肠肌综合征与局部感染、先天性神经肌肉异常、滥用泻剂等有关。

（2）性质不同：盆底痉挛综合征本质上是一种功能性疾病，是正常盆底肌肉的功能紊乱，而不是异常肌肉的功能改变，病理检查肌纤维及肌细胞正常。耻骨直肠肌综合征是一种器质性疾病，伴耻骨直肠肌肌纤维肥大、肌细胞变性的病理改变。

（3）治疗不同：盆底痉挛综合征是功能性疾病，常以保守治疗为主。耻骨直肠肌综合征保守治疗一般无效，常需手术切除部分肌束方有效。

2．临床表现　正常人在静息状态下肛门外括约肌和耻骨直肠肌呈收缩状态，在排便时或在模拟排便动作时上述肌肉松弛，肛管上口开放，以利粪便的排出。盆底痉挛综合征和耻骨直肠肌综合征的病人，无论是外括约肌和耻骨直肠肌痉挛，或者是耻骨直肠肌肥大、瘢痕形成，当其排便时上述肌肉均不松弛反而呈过度收缩状态，致使肛管不能开放，排便困难。因此，二者的临床表现相同，病人均有排便困难，多为缓慢的、进行性加重的排便困难。在排便时需过度用力，往往越用力粪便排出越困难，部分病人在排便时常大声呻吟，大汗淋漓，排便时间较长，有些需半小时以上。由于每次排便量少，由于粪便滞留于直肠，所以病人在排便后仍有便意、下坠感和直肠下段的重压感，因而有部分病人便次频繁。类似里急后重。部分病人常借助泻剂排便，但效果不可靠，泻剂的用量随病程的延长而越来越大。部分病人需采取一定措施如服缓泻剂、用手指插入肛门刺激或用水灌肠才能排便。部分病人病程较长。

3．诊断　对于便秘的诊断，其症状和发病时间是一个关键因素。绝大部分学者认为，即使其他实验室指标符合诊断标准，临床上无症状或发病时间短者均不应贸然下诊断。直肠肌综合征病人的症状和发病时间与疾病的严重程度呈正相关，每次排便时间愈长，排便的反常反射时间也愈长，导致耻骨直肠肌等的增生愈明显，因此，症状和发病时间应成为诊断耻骨直肠肌综合征的关键指标。

其次，耻骨直肠肌病变不在盆底肌的位相性收缩，而与病人的肛管长度有关。在排便反射活动中病人的肛管不缩短反而延长，重度病人的肛管长度超过正常值的2倍，并且显示症状与排便相肛管长度呈正相关。因此，排便相肛管长度在该综合征中是一个突出而易测的体征，应作为主要的诊断指标。

直肠指诊发现肛管张力较高，有时手指插入肛门较困难，需用力方能通过肛管。肛直肠环肥大，肛管较长，长者达6cm以上。直肠壶腹后方变深呈囊袋状。做提肛动作时耻骨直肠肌后缘向前上方收缩，其边缘较锐。在模拟排便动作时耻骨直肠肌后缘不松弛反而向前上方收缩，肛管压力亦增高。部分病人甚至盆底肌肉、臀部肌肉亦可产生痉挛性收缩。停止排便动作后肛管可松弛。

另外，肛管测压、肛肠肌电图、球囊逼出试验、结肠传输试验、排粪造影等均有重要的诊断意义。

4．治疗　手术治疗主要针对耻骨直肠肌综合征，因为耻骨直肠肌肥大、瘢痕形成，理论上切除部分耻骨直肠肌，甚至同时切除部分外括约肌的手术是合理的。术后早期可获满意的疗效，一般在2 ～3个月后排便困难症状逐渐出现，有部分病人症状较术前更为严重。其原因可能是盆底痉挛综合征不仅仅是耻骨直肠肌在排便时有反常收缩，而是参与肛门自制的肌肉都有反常收缩，另外耻骨直肠肌部分切除术后早期其反常收缩消失，但随着时间的推移，瘢痕组织又将耻骨直肠肌连接在一起，耻骨直肠肌痉挛又重新出现，所以单纯切除部分耻骨直肠肌往往效果欠佳。

目前文献报道对非手术治疗效果不佳者及耻骨直肠肌瘢痕挛缩者选用手术治疗。手术方法有耻骨直肠肌全束部分切除术、侧方部分切除术、瘢痕松解术等。术后气囊扩肛及一段时间的粗纤维饮食，可防止肌肉断端粘连复发及帮助恢复排便反射。

三、慢性传输性便秘

慢性传输性便秘（slow transit constipation，STC），又称慢通过性便秘或结肠无力（colonic intertia），是指结肠的传输功能障碍，肠内容物传输缓慢所引起的便秘。症状为大便次数减少，便意消失，伴腹胀，病因不清，症状顽固，多发于育龄期妇女，而且随着时间的推移其症状逐渐加重，一部分病人最终需行结肠次全或部分切除术。慢性传输性便秘占慢性便秘的16%～40%。根据传输缓慢之肠段的不同可分为全结肠通过缓慢、升结肠通过缓慢、左侧结肠通过缓慢，其中大多数病人为全结肠通过缓慢。近年来随着生活质量日渐提高，慢传输性便秘的发病率有升高的趋势。慢传输性便秘已成为影响人们身心健康的重要因素之一。

1．病因　因慢传输性便秘的确切病因及发病机制尚未完全明了，但与下列因素有关。

（1）饮食纤维素含量减少：饮食纤维素含量减少时，消化道缺少生理刺激物，粪便的含水量和容积减少，对肠壁的刺激减弱、肠蠕动降低，肠道菌群失调，肠内容通过时间延长，水分过度吸收，大便秘结，可产生便秘。

（2）药物：有许多药物可以引起便秘，阿片生物碱可刺激胃肠的收缩，增加胃肠张力，增强肠腔内压甚至引起胃肠痉挛，胃肠推进性蠕动减弱，肠内容物不易通过大肠而致便秘。阿片制剂作为止泻药已使用几个世纪，吗啡的致便秘作用是众所周知的，吗啡引起十二指肠通过延缓，结肠非推进性节段性收缩振幅增大，肛门括约肌张力明显增强，加上吗啡的中枢作用使大脑对正常排便反射引起的感觉刺激反应迟钝而致便秘。阿片肽在慢传输性便秘发病中作用的研究尚少，目前研究发现，便秘病人直肠远端黏膜和黏膜下层内源性阿片肽浓度增加，导致直肠局部张力性收缩增强，推进性蠕动减弱，肠内容物不易通过直肠而致便秘。也有人认为，内啡肽能延缓结肠通过时间而致便秘。慢传输性便秘病人绝大多数都有长期服用刺激性泻剂史，研究发现长期应用刺激性泻剂可以引起与慢传输性便秘结肠壁神经病变相似的病理改变，泻剂在慢传输性便秘演变中有重要作用，“泻剂结肠”可能是慢传输性便秘的一种重要的临床类型。另外，研究发现，长期应用刺激性泻剂可引起结肠黑变病，该病可能增加结肠癌的发病率，故对刺激性泻剂应慎用。

（3）内分泌紊乱慢传输性便秘多发于育龄期妇女，女性激素紊乱在慢传输性便秘的发病中有重要作用。研究发现，慢传输性便秘病人血清孕酮浓度升高，能使胃肠道平滑肌舒张，推进性蠕动减弱，肠内容物传输缓慢。同时慢传输性便秘病人催乳素、雌二醇等也发生变化。内分泌及代谢性疾病如甲状腺功能低下、嗜铬细胞瘤、淀粉样变性、甲状旁腺功能减弱、脑垂体功能减退等，多可引起肠蠕动减慢导致便秘，也可能伴有肠肌间神经丛的病变或水分过度吸收。

（4）系统疾病：系统性硬化症病人的肠道平滑肌被大量的胶原纤维取代，肠动力紊乱，肠段的传输功能迟缓导致便秘发生。慢性阻塞性肺气肿时结肠通过时间延长、直肠排便感觉阈值增加、肛门直肠抑制反射减弱或消失，易产生便秘。皮肌炎因平滑肌萎缩而导致肠段的传输功能减慢，产生便秘。

总之，便秘可看作是不同疾病的病理生理过程中的症状表现，慢传输性便秘的发病是一个多因素、多途径、复杂多变的过程，尚需进一步的研究探讨。

2．临床表现　主要表现为长期便次减少，可5～10天以上大便1次，有的病人甚至完全没有主观排便冲动，长期腹胀、纳差、依靠泻剂排便，且泻剂的用量愈来愈大，效果越来越差，甚至最后即使用泻剂也完全不能排便。排便多有不同程度的困难，排便时间较长，一般在15～45min，所排出的粪便干结，呈羊粪状、球状。部分病人伴有左下腹痛感，排便后感轻松。慢传输性便秘病人大多伴有痔疮，排便多有不同程度的肛门滴血，粪便表面附着鲜红血迹。慢传输性便秘病人多无特殊体征，部分病人扪诊可在左下腹触及增粗的肠管或充满粪团的肠管。部分病人有焦虑、失眠、抑郁等全身症状。

3．诊断　长期便次减少，可5～10天以上大便1次，长期腹胀、纳差、依靠泻剂排便，且用量愈来愈大但无效，最后即使用药也完全不能排便。对慢传输性便秘进行肠动力学检查，不仅可加深对病因及发病机制的理解，最关键的是能够指导临床治疗。

结肠传输试验为慢传输性便秘首选的检查方法。主要包括有不透X光标志物法和放射性同位素法。X线的方法简单、易行、廉价、应用广泛、结果可靠。不透X光标志物法诊断标准：80%的标志物在3天以上不能排出。放射性同位素法是将放射性核素标记的不被肠道吸收的物质引入到结肠内，随着结肠的蠕动而向前传动，在体外连续监测整个过程，计算出局部或整段结肠通过时间，了解结肠的运动功能。新近开展的111铟标志聚苯乙烯微球闪烁照相术能对结肠传输有一个连续性观察，并可区分是由慢传输性便秘还是由出口梗阻性便秘引起的传输时间延长。因为有少数病人虽然全结肠通过时间正常，但某一段结肠通过时间却延长，通过该试验也能确定传输减慢的肠段，从而指导外科行相应的结肠部分切除术。主要有口服法、置管法。用目测、时间分布分析、时间活性分析、几何中心法处理结果，该法可在生理状况下精确测出整段或局部结肠通过时间。

排粪造影、盆底造影、肛管测压、盆底肌电图测定和结肠肌电图检查均可了解有无出口梗阻性便秘，对于明确诊断，选择针对性治疗有重要意义。

4．外科治疗

（1）手术指征：本病属顽固性便秘，保守治疗无效时，可考虑手术治疗。但是，外科手术有一定痛苦和危险性，而且手术治疗有一定复发率，如行结肠切除术后约有10%病人复发，故应慎重。术前的各项检查相当重要，是手术适应证、手术方式选择及预后的基础。一般认为，只有在内科治疗无效，病人便秘症状严重，影响正常的生活、工作、学习，病人强烈要求手术的情况下，同时必须结肠传输试验明显延长，胃排空、小肠传输试验正常，行排粪造影、盆腔造影、直肠肛门测压明确无出口梗阻性便秘，钡灌肠或纤维结肠镜检查无明显器质性疾病，才考虑手术。手术成功的关键是术前做全面的生理检查。因大多数慢传输性便秘病人伴直肠内脱垂、子宫内脱垂及后倾等盆底形态的变化，应在手术时按出口梗阻性便秘手术要求作相应处理。对发病时间短的病人勿轻率行结肠切除术，一般掌握在病程在5年以上。应严格掌握手术适应证、手术指征有以下条件者：①病程长，药物治疗效果差或无效。②病人症状严重，腹胀、进食少、营养状况差、烦躁、痛苦，强烈要求手术者。③无精神障碍因素。④经肠道传输试验证明，非全消化道传输缓慢，仅部分肠段出现传输障碍。⑤肛门直肠测压正常。国外应用结肠切除术治疗慢传输性便秘的6条手术指征：①结肠确实有传输功能缓慢。②无出口梗阻的证据。③肛管有足够的张力。④无明显焦虚、抑郁等精神症状。⑤无全胃肠道运动失调的征象。⑥临床症状很大程度上影响工作或生活。

（2）手术方式：

1）全结肠切除、回肠直肠吻合术：该手术是治疗慢传输性便秘常用的手术方式之一，有效率50%～100%之间，手术彻底，术后复发率低。但该方式也是并发症较多的手术方式，最常见的是肠梗阻、顽固性腹泻，常导致病人严重的营养不良。术前严格全面检查，掌握手术指征是避免并发症的关键。最佳适应证是肠道传输缓慢仅限于结肠，而且肛门直肠功能正常。另外，对于合并有出口梗阻的慢传输性便秘病人，手术中必须作相应的处理，否则手术后排便仍然困难。故术前全面检查，防止遗漏合并出口梗阻性便秘是相当关键的。对于合并直肠内脱垂的病人，行全结肠切除术时，给予盆底提高、直肠悬吊、子宫前倾位固定或直肠黏膜切除等相应处理，能降低术后便秘复发率。

2）全结肠切除、回肠贮袋肛管吻合术：该手术方法是一种技术要求高，但有长期疗效的手术方式。对于合并直肠排空功能欠佳，直肠黏膜感觉有过敏征象的慢传输性便秘病人，行全结肠切除、回肠贮袋肛管吻合术有效率70%～100%。

手术操作要点：直肠黏膜必须完整剥除，不得残留，如不能完整剥下，残留的岛状黏膜也应分别剔除，黏膜下注射肾上腺素盐水可减少出血，末端回肠造袋有J、S、W、H等形式，J形贮袋最简单，但容量少，S形贮袋较大，但远侧输出端不宜超过2cm，W及H形构建复杂，较少应用。肌鞘宜短，这样剥离黏膜少，易操作，充分游离回肠系膜以达到下拖回肠贮袋无张力，肌鞘内必须用电凝充分止血，下拖贮袋与肌鞘间应放引流物，保护盆腔植物神经，以保存性功能和排尿功能，最好作保护性回肠造口。术后应定期扩肛，防止吻合口狭窄。

术后最常见并发症是粘连性小肠梗阻。术中注意腹腔粗糙面腹膜化，回肠系膜缝合固定，以及术毕清除腹腔内积残血对防止并发症有一定作用。其他并发症有吻合口狭窄、吻合口瘘。

3）次全结肠切除、盲肠直肠吻合术：保留盲肠、回盲瓣及全部直肠，手术简便，疗效好，术后并发症少。50%全结肠切除病人术后需行抗腹泻治疗，与全结肠切除术相比，次全结肠切除术效果较好，明显降低术后肠梗阻、腹泻。术前全面检查，仔细选择病人，同时手术中治疗相关的疾病，是该手术成功关键，此手术在盲肠、升结肠、直肠功能均正常时选用。采用本术式需具备以下2个条件：一是盲肠无扩张，功能正常。二是肛管压力正常，盲肠收缩时压力大于肛管舒张时压力，以利排便。值得提出的是，人正常肛管直肠角对控制排便极为重要，手术时必须保留全部直肠，以保证病人术后有良好的排便自控能力，提高生活质量。

手术操作要点：游离自腹膜返折部以上的直肠至盲肠之间的各结肠段，充分保留回结肠动脉弓及直肠上动脉血供；保留6cm盲肠及返折部以上约4cm的直肠上段，切除保留肠段以外的其余各结肠段；将盲肠侧置下移与远端直肠作端端吻合，注意勿使肠管扭曲，应无张力，吻合口宜作在骶骨岬部上方，以免受压，影响吻合口愈合；子宫悬吊固定于前腹壁，对深陷的Douglas陷窝可以作折叠式或荷包缝合，重建和抬高盆底，以防止由于小肠下移使直肠受压，冲洗盆腔并置引流。

4）结肠部分切除术：随着精确、可靠的分段结肠传输试验的发展，目前该手术日趋成为治疗慢传输性便秘病人常用术式。一部分慢传输性便秘病人肠道传输减慢仅限于局部结肠，以左半结肠为多，其次右半结肠、乙状结肠，相应接受不同结肠部分切除（左半结肠、右半结肠，大部结肠切除术），手术有效率达80%～100%。该术式并发症较少，术后恢复快，但术中切除范围应超过受累肠段，以保证神经节有病变的肠段全部被切除。

5）腹腔镜结肠切除术：随着微创外科发展，腹腔镜治疗慢传输性便秘目前也日趋开展，并取得良好效果。与传统的剖腹全结肠切除术相比，腹腔镜手术术后效果与传统开腹术相似，但创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短。长期效果有待观察。

6）顺行结肠灌洗：是最近开展的治疗慢传输性便秘的新方法，特别适用于其他治疗无效的严重自发性便秘病人和骨髓损伤住院的病人。该手术要求将阑尾再植入盲肠，盲肠造瘘，造成一个腹部人造瘘口，以便顺行结肠灌洗。采用腹壁造口灌洗可以训练结肠规律的蠕动，建立条件反射，达到正常排便规律的目的。对严重的慢传输性便秘病人可缓解症状，解除痛苦，减轻病人的心理负担。腹壁造口人工肛门灌洗的器械：水袋、直接管、灌洗漏斗、腰袋、引流袋。灌注方法是用温开水500～1 000m L时，规律灌洗，经过一定时间，可建立排便反射。目前国外已开展用腹腔镜行此手术。

我们应该清楚地认识到，不要以为外科手术治疗慢性便秘是便秘治疗的终结。术后一定要使患者明了，养成良好的排便习惯，建立正常的“规律性排便”是十分重要的；改变饮食结构，多进膳食纤维，多饮水，对增加结肠内容物的量，改善肠道的运动功能是十分有益的。由于慢性便秘的患者均有较长的病史，其结肠、直肠、盆底功能可能有不同程度的障碍，所以术后辅以一些增加粪便量，缩短结肠传输时间的泻剂和促肠动力药是十分必要的。采用外科手术方法对便秘虽然有一定的疗效，但也可能出现一些并发症，甚至加重便秘。因此，术前正确全面的检查、合适的手术方式、术后仔细周到的护理及行为指导，都是必不可少的。

（俞立民　杨传永）

参 考 文 献

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