第十七章　大肠疾病

第一节　结肠、直肠和肛管损伤

一、结肠损伤

（一）病因

1．贯通性损伤　许多结肠损伤源于腹部贯通伤，20%的腹部贯通伤累及大肠。主要有锐器刺伤腹部及枪弹穿透腹腔导致结肠损伤。

2．钝器伤　较少见，约占结肠损伤的5%，大肠游离部位（盲肠、横结肠、乙状结肠）最易受损伤。常由交通事故、腹部挤压伤引起，也可因挤压造成肠腔压力突然增高引起肠破裂。

3．医源性损伤　内镜检查如乙状结肠镜、纤维结肠镜等检查可引起结肠损伤。

（二）临床表现

闭合性结肠损伤由于肠内容物呈半流体甚至固体形态，流动性小，化学刺激性小，因而症状体征发展缓慢，往往得不到及时诊断和处理，值得警惕。其主要表现为细菌性腹膜炎，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血、发热等，体征为腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音阳性等。腹膜后结肠损伤，感染局限于后腹膜，一般无腹膜炎表现，早期症状不明显，只有当出现后腹膜脓肿或腰部蜂窝组织炎时才被发现。结肠损伤可伴有其他脏器损伤出现相应症状和体征。

（三）诊断

1．诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗　简单易行，如抽出粪便即可确诊。以腹腔灌洗敏感性高。

2．腹部平片　可见膈下游离气体、腹膜后积气等，如发现单侧腰大肌影消失有助于结肠损伤的诊断，有时需反复检查。

3．腹部超声　只有在腹部有足够多的液体时才会发现结肠损伤。Me Eleveen和Collin评价了超声对腹部损伤的价值，发现其敏感性和特异性分别为88%和98%，认为腹部超声可作为结肠损伤的早期诊断手段。

4．CT、MRI　可发现肠系膜活动性出血、肠壁血肿、腹腔积液等。

（四）治疗

结肠损伤的处理原则与小肠不同，这是由下列两个特点决定的：①结肠肠壁较薄，血液循环较差，又易积气，因此组织愈合能力差，创口缝合后容易破裂发生肠漏。②结肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂即造成腹腔严重污染，感染率很高。

结肠损伤虽有多种手术方式，但归纳起来不外有三种：改道、一期修复、外置性修补。改道：修补、切除损伤的结肠，对愈合能力有怀疑的病人，于损伤的结肠近侧行肠造口术。由于粪便转流，有利于修补或吻合的肠管的愈合，避免腹腔内的继发感染，从而降低手术后并发症。外置性修补术：它是一期修补和改道手术的结合，即修补结肠破裂口，同时将其放置到腹壁外，如果修补伤口裂开则改为肠造口术，如局部情况良好，约10d后再二次手术放回腹腔。其优点是安全有保证，不至因肠管坏死、肠漏而引起严重腹腔感染，但都有需二次手术以及一期手术后腹壁留有臃肿的肠袢或造口、局部护理（更换敷料和肠袢保持湿润等）比较麻烦的缺点。一期修复：包括一期修补术和一期肠切除吻合术，对于受伤时间短、一般情况好、腹腔污染轻、无休克、无严重的系膜血管损伤的病人，尤其是右半结肠损伤的病人可行一期修复术，对左半结肠损伤的病人如条件许可，一部分病人可行一期修复，但对一般情况差、年龄大、局部感染重的病人如行一期修复则是一种充满危险的手术，可能出现严重的感染及肠瘘，威胁着病人的生命，此时应采用改道或外置性修补术，待病人一般情况好转后再行造口关闭或肠还纳术。

如何在分期手术和一期手术之间进行选择，很难定出一个明确的界线。多数学者的经验表明，一期修复的主要禁忌是：①腹腔严重污染。②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术。③有较重基础疾病如肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量输血（＞2 000m L）者、高龄伤员、战时高速火器伤、手术时间已有延误者，选择一期修复手术须格外慎重，但并非绝对禁忌。不伴有上述情况的伤员，可以安全地接受一期修复手术。

手术中要彻底清除漏出的结肠内容物，并用大量盐水冲洗腹腔。盆腔置入引流管，防止脓肿形成。修补或吻合处附近必要时放置适当引流物。

二、直肠和肛管损伤

直肠和肛管损伤少见，但若处理不当，可引起腹腔、盆腔或腹膜外直肠旁间隙严重感染甚至死亡，以及难处理的内瘘或外瘘、肛管狭窄、肛门失禁等。

（一）病因

1．钝器伤　多见于交通事故、坠落伤，因直肠有骨盆作为保护屏障，钝性伤除骨盆骨折严重移位刺破或撕裂肠壁外，很少引起直肠或肛管损伤。

2．贯通伤　火器伤及坠落伤是最常见的原因，投射物的入口可在腹部，也可在臀部、会阴部、髋部甚至大腿，常伴小肠、结肠、膀胱、内生殖器、大血管等损伤。从高处坠落跌坐在直立的木桩、铁棍、锄把上，可引起插入性损伤。

3．医源性损伤　各种手术操作（产科、妇科、泌尿科），如直肠、乙状结肠镜检查；电灼切除息肉；诊断性钡灌肠或为还纳小儿肠套叠而施行的加压气灌肠等均可引起直肠损伤。

4．其他　同性恋者经直肠性交或精神异常者自行插入酒瓶、棍棒等也可造成直肠或肛管破裂。

（二）病理

按解剖部位直肠和肛管损伤可分为三类：①腹膜反折以上损伤。②腹膜反折以下、肛提肌以上损伤。③肛提肌以下即肛管损伤。腹膜反折以上直肠破裂引起的病理生理变化和临床表现与结肠损伤基本相同，表现为腹膜炎，诊断不难。肛管损伤部位表浅，诊断更容易。腹膜反折以下直肠损伤后腹痛不重，又无腹膜炎表现，诊断容易延误。由于细菌含量极高的成形粪便溢出，进入疏松而血运欠佳的直肠周围间隙，很快引起严重的需氧菌和厌氧菌混合感染，且直肠周围间隙多，感染易向周围间隙扩散，若不及时引流，可导致组织广泛坏死、菌血症和脓毒血症、休克。常伴有其他组织或器官损伤，若伴有腹膜后大血管或骶前静脉丛损伤，可发生失血性休克。若伴骨盆骨折可合并膀胱、尿道损伤，尿液和粪便即会互相沟通而排出。

（三）诊断

腹膜内损伤常有腹膜炎表现，诊断不难；肛管损伤由于部位表浅容易诊断；腹膜外直肠损伤无腹膜炎表现，腹痛不如腹膜内损伤重，容易漏诊。腹膜外直肠损伤的诊断线索有：①血液从肛门排出。②会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出。③尿液中有粪便残渣。④尿液从肛门流出。

直肠指诊　直肠指诊对直肠损伤有重要诊断价值。对怀疑有直肠损伤者应作直肠指诊，指套上有新鲜血提示直肠损伤，低位的破裂口有时可以直接摸到。

直肠镜　怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查。

X线检查　X线检查有助于了解有无骨盆骨折、膈下游离气体和直肠异物存留。

（四）治疗

直肠和肛管损伤都应尽早手术，根据损伤的部位选用不同的治疗方法。

1．腹膜反折以上直肠损伤　破口修补，若全身和局部情况都好，可以不作近端造口。如毁损性严重，可切除后端端吻合加乙状结肠造口。

2．腹膜反折以下直肠损伤　先剖腹探查，然后作转流性乙状结肠造口。损伤部位较高者，可打开腹膜反折显露、修补；损伤位置较低者应经会阴部骶尾骨旁入路（必要时切除尾骨）打开直肠后间隙，显露、修补较低位的损伤，直肠周围间隙应放置引流物充分引流。伴有膀胱、尿道或阴道损伤者，应同时修补，并用血运好的组织如网膜将其与直肠修补处隔开，以减少日后形成瘘的机会。有些损伤无论从腹部还是会阴部都难以显露，则不强求一定直接修补，经结肠造口处大量冲洗肠腔，彻底清除直肠内的粪便，再冲洗盆腔和会阴部创口，直肠周围间隙应放置引流物充分引流，并加强抗感染治疗，包括抗厌氧菌药物如甲硝唑等。只要转流完全，清创彻底，感染得到控制，未经修补的直肠损伤（除毁损伤外）一般都能自行愈合。

3．肛管损伤　浅小的外伤只需单纯清创缝合。损伤重、位置深、损伤括约肌和直肠者，应行乙状结肠造口，并修复已损伤的直肠和括约肌，尽量保留未损伤的括约肌，以保存肛管的功能。仔细清创，充分引流，伤口愈合后应定期扩张肛管和直肠，防止狭窄。

第二节　结肠扭转

结肠扭转是结肠肠袢以其系膜的长袖为中心发生旋转，导致肠腔部分或完全闭塞，系膜血管也可因扭转而被拧闭，致使肠壁血运受阻而坏死。结肠扭转90%发生于乙状结肠，少部分发生在盲肠。横结肠扭转极少见，升、降结肠固定于侧腹壁，不发生扭转。

一、乙状结肠扭转

乙状结肠扭转多发生于老年患者，且无性别差异，但有一些国家病人多见于中年男性。部分乙状结肠扭转可自行复位。乙状结肠扭转的发病机理尚不清楚，多数病人多伴有其他内科疾病或精神疾病，便秘也是重要因素。

（一）病理

乙状结肠扭转与乙状结肠冗长有关。患者常有乙状结肠过长，且系膜根部大多较窄，肠袢活动度大，这是容易发生扭转的解剖基础。由于便秘，乙状结肠内粪便积聚，因重力作用而诱发扭转。乙状结肠扭转多见于有习惯性便秘的老年人。扭转可呈顺时针或逆时针方向，以后者较常见。旋转少于180°时，不影响肠腔的通畅，尚不算扭转，超过此限，即可以有肠梗阻。超过360°，肠壁血运可能受到影响，如不及时治疗，将有可能导致肠壁坏死穿孔。乙状结肠扭转属闭袢性梗阻，可发生肠绞窄。除乙状结肠本身的闭袢梗阻外，扭转对其近侧结肠也造成梗阻。

（二）临床表现

乙状结肠扭转多见于老年人，常有慢性便秘，起病隐匿，多表现为中下腹急性腹痛，为阵发性绞痛、无排气排便、腹胀、恶心及呕吐。体检可见明显腹胀，叩诊为鼓音，左下腹轻压痛及高调肠鸣音。除肠绞窄外，一般无腹膜刺激症状，肠绞窄时可出现休克。

（三）诊断

（1）直肠指诊　肠腔空虚。

（2）X线腹部平片　对诊断帮助很大，典型的表现为环状扩张的乙状结肠，降、横、升结肠及小肠可有不同程度的胀气，而直肠仅少量气体。

（3）钡灌肠检查　见钡剂止于直肠上端，呈典型的鸟嘴样或螺旋形狭窄。

（四）治疗

（1）非手术治疗　除禁食、鼻胃管减压，输液等肠梗阻的治疗措施外，应先试用直肠和乙状结肠镜插入肛管来复位。病人取胸膝位，置入金属乙状结肠镜，到达直肠上段梗阻部位后，通过肠镜试将肛管上送，以期能通过梗阻进入扭转肠袢使之复位，复位成功后即有大量气体及粪汁排出，症状立即好转。肛管应留置48h以免复发。如直肠乙状结肠镜复位失败，有条件时可改用纤维结肠镜试行复位。但操作应有分寸，因肠壁扩张、水肿，易发生穿孔。应选用较软肛管，予以充分滑润缓慢送入肠管并留置一段时间，大多数病人可经此法而获得缓解。虽然非手术治疗使一部分病人避免了急诊手术，但复发率很高，因此除全身情况很差或有其他严重并存病而不能耐受手术的病人外，应该进行择期手术。

（2）手术治疗　如果非手术疗法失败，或疑及有肠坏死时，应急诊手术。如肠壁无坏死，可将扭转复位加结肠固定术，大量气体粪汁经肛管排出；如果手术时发现肠壁已有坏死或穿孔，则在切除坏死肠段后，多不主张一期吻合，可将近侧断端造口，远侧断端或造口或缝闭（Hartmann手术），以后再做二期吻合手术。择期手术则应乙状结肠切除、结肠直肠吻合术。

二、盲肠扭转

盲肠扭转较乙状结肠扭转少见，约占肠扭转的25%～30%，以20～40岁多见。

（一）病理

正常盲肠附着在后腹壁，完全被腹膜所覆盖，一般不会发生扭转。盲肠扭转仅见于活动盲肠，即在发育过程中盲肠未被固定至后腹壁，与末端回肠一起成为游离肠袢。游离盲肠以其系膜，即回结肠动静脉为轴旋转360°或更多而形成闭袢梗阻。

（二）临床表现

盲肠扭转的症状是中腹部或右下腹急性腹痛发作，为绞痛性质，阵发性加重，并可有恶心、呕吐。开始时仍可有少量排气或排便，随之出现肛门停止排气排便。体检右侧腹部压痛，隐约可及右下腹有胀气包块，为胀大盲肠，肠鸣音亢进及气过水声，其表现与机械性肠梗阻相同。如肠壁有绞窄时，即可有腹膜刺激征。

（三）诊断

X线腹部平片显示右侧腹部单个卵圆形胀大肠袢，有气液面。位于上腹的游离盲肠胀气积液严重时，X线影像需与急性胃扩张鉴别，可经鼻胃管抽吸进行鉴别。X线腹部平片中尚可见小肠有不同程度胀气、液平，但结肠无胀气，需与肠套叠鉴别，钡剂灌肠有助于疾病诊断。

（四）治疗

（1）非手术治疗　结肠镜可用于盲肠扭转复位，但应在发病早期使用，且操作时间不宜过长。

（2）手术治疗　肠管无坏死时，扭转复位后行盲肠固定术或盲肠内插管造瘘术；如肠管已坏死，则行右半结肠切除术，若全身情况较好可行一期吻合术，若情况较差，应结肠造口或肠外置，待一般情况好转后二期手术。

三、横结肠扭转

横结肠扭转很少见，约占整个肠扭转的10%左右。其发病常与结肠支持组织如胃结肠韧带、脾结肠韧带、膈结肠韧带先天性缺如或手术切除有关；另外瘦长形体型人结肠肝曲、脾曲相对较靠近，与横结肠扭转有关；慢性便秘、腹部手术史、怀孕等也可能为其诱因。

横结肠扭转的临床表现为阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻的表现。

放射学检查除检查扩张外无其他特征性表现，术前一般很难确诊，文献报道横结肠扭转16%发生肠坏死。

横结肠扭转有结肠镜复位成功的报道，但大多需手术治疗。单纯扭转结肠复位加结肠固定术复发率很高，一般主张扩大右半结肠切除或部分左半结肠切除。

第三节　结肠息肉

息肉（Polyp）是一形态学名词，泛指一切空腔脏器向腔内突出和隆起的病变。任何结肠黏膜上的隆起性病变均可称为结肠息肉。形态学上，息肉可分为有蒂与无蒂两种；在数目上又有单发与多发两类；大小可以从1～2mm到直径＞10mm。但息肉仅仅是一个描述性名词，而非组织学诊断，不同性质的息肉，预后和处理截然不同。1981年全国大肠癌病理专业会议参考了国外对大肠息肉的分类，结合我国病理学家的实践经验，提出了统一的分类（表17－1）。

表17－1　结直肠息肉的分类

一、管状腺瘤（tubular adenoma）

（一）病理

这是大肠腺瘤中最常见的一种。腺瘤在病理切片中除可见管状腺体结构外，还常伴有乳头状成分，以及绒毛状成分，根据组织学中两种不同结构成分所占比例决定腺瘤的性质。Appel提出管状腺瘤中绒毛状成分应＜5%，当绒毛状成分达5%～50%时属混合性腺瘤，＞50%者则属绒毛状腺瘤。1981年我国第一次大肠癌病理会议上建议统一标准为：绒毛状成分＜20%者属管状腺瘤，＞80%者为绒毛状腺瘤，介于20%～80%之间者则属混合腺瘤。管状腺瘤是三种腺瘤中最常见的一种。管状腺瘤大多呈圆形、椭圆形或不规则状，表面光滑或呈分叶状，色粉红或暗红，质软，随着腺瘤增大，质也逐渐变实。大多有蒂，蒂是正常黏膜延伸，内含纤维血管并无腺瘤结构，故当腺瘤发生癌变，极少侵及其蒂或基底。腺瘤大小不一，从几毫米至几厘米，一般腺瘤越大，恶变几率越大。当腺瘤＞2cm时，癌变可能性显著增高。组织学上，腺瘤可仅呈轻度腺体增生，即腺体数量增多，但亦可伴有上皮细胞形态与染色的不同程度改变和核分裂，腺细胞甚至呈现明显的多形性以及间质浸润，称之为重度不典型增生或癌变。大肠腺瘤是否恶变及恶变的几率有多大，目前尚未定论，一般认为：①腺瘤可以长期存在，且生长缓慢。②直径＜1㎝的腺瘤恶变的可能性很小。③宽蒂或广基腺瘤较带蒂腺瘤易恶变，带蒂腺瘤恶变后很少侵犯蒂部。

（二）临床表现

腺瘤因其大小和部位不同，临床表现也不同，大多并无任何自觉症状，临床上最常见的症状为便血，呈鲜红色或暗红色，或仅粪便隐血阳性，多数与粪便不混，布于粪便表面，出血量一般不多，偶见引起下消化道大出血。长期慢性小量出血时，可引起贫血。较大的结肠内有蒂腺瘤偶可引起肠套叠，直肠内有蒂腺瘤还可随排便脱出肛门外，甚至需手法帮助回纳。在多发性腺瘤或腺瘤较大时，还可产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变症状。偶尔，蒂细长的腺瘤可发生蒂部扭转，坏死而自行脱落。

（三）诊断

腺瘤一般通过直肠指检、纤维结肠镜检查和气钡灌肠双重对比造影可以明确诊断，由于大肠腺瘤多发性或和癌肿并存者并不少见，应全面的结肠检查。鉴于直肠和乙状结肠是腺瘤的好发部位，约有2／3以上的大肠腺癌发生在这一范围内，而气钡灌肠双重对比造影对这一范围内的病变往往显示不清，故直肠指检和纤维乙状结肠镜检是不能省略的检查手段。对于乙状结肠以下范围内的病变，应常规作乙状结肠镜检及直肠镜检查。

（四）治疗

根据腺瘤大小、部位、数目，有无癌变等情况决定治疗方法。一般认为直径＜0．5cm的腺瘤，其恶变率于正常人无明显差异，可不予处理；直径＞0．5cm的大肠腺瘤一经发现，均应及时予以切除，并进行病理学检查。大肠腺瘤经内镜摘除无疑是最简便的方法，也是首选的方法，对直径＜2．0cm的有蒂腺瘤进行圈套电灼切除术。广基腺瘤的处理应视大小和部位区别对待。＜1．0cm的广基腺瘤癌变可能极小，可取活组织作病理检查后电灼切除；对1．0～2．0的广基腺瘤，宜先作活组织检查，确定无癌变后，二期经内镜电灼切除；对位于距肛缘8cm以内＞1．0cm的广基腺瘤可经肛管或经骶局部整块切除肿瘤，包括四周0．5～1．0cm正常黏膜作整块活检；如广基腺瘤＞2．0cm，位于距肛缘8cm以上的结直肠内时，要经腹作肠段切除术。

对大肠多发性息肉处理，首先应通过内镜进行活组织检查，以明确息肉的性质。如息肉确系腺瘤，原则上多发性腺瘤应作病变肠段的结肠部分或结肠次全切除术，除非腺瘤仅2～3个，分布极分散，而腺瘤又较小，可以考虑经纤维结肠镜予以电灼切除，并严密随访观察，定期复查。如腺瘤数较多，即使较小，亦仍做结肠部分切除或结肠次全切除术，一般反对姑息性的结肠分段切除术。

二、绒毛状腺瘤

（一）病理

绒毛状腺瘤（villous adenoma）又称乳头状腺瘤（papillary adenoma），这是一种癌变倾向极大的腺瘤，一般癌变率为40%，故被认为是一种癌前病变。多见于老年人，很少在40岁以前发病，其发病率仅为管状腺瘤的1／10，好发于直肠和乙状结肠，多数为广基型，呈绒毛状或粗颗粒状隆起，伴有宽广的基底，有时可侵占肠周径的大部分，其表面可覆盖一层黏液，质地较管状腺瘤为软，触及呈海绵状。在少数病例中绒毛状腺瘤可以有蒂，活动度极大。组织学上绒毛状腺瘤呈多数乳头状分支，中心为血管结缔组织，表面由单层柱状或假复层上皮和杯状细胞覆盖，腺体成分较少，故又称乳头状腺瘤。绒毛状腺瘤本身很少多发性，但绒毛状腺瘤与管状腺瘤可同时存在，从而成为多发性腺瘤。绒毛状腺瘤可以癌变已被公认，癌变率在40%左右。

（二）临床表现

一般认为绒毛状腺瘤在临床上主要表现为便频、便血、排便不尽感和黏液便，此外还可以引起肛门坠胀不适、里急后重、便秘和腹部疼痛等症状，这些症状可同时存在，或只有其中一到二个，常易被误当作慢性肠炎或痢疾。大的绒毛状腺瘤可有较多黏液分泌，可产生大量黏液性腹泻，多达3 000 m L，从而引起严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，细胞外容量减少。如不及时补充纠正体液紊乱和去除肿瘤，可危及生命。

（三）诊断

一般通过直肠指检及纤维结肠镜检，即能发现和诊断绒毛状腺瘤。绒毛状腺瘤早期和较小时，由于腺瘤质软，如不仔细检查，容易被遗漏，但当腺瘤较大，有硬结感时应警惕恶变，并需注意腺瘤基底有无浸润感，即在肠壁上是否可任意活动，活动时与肠壁有无牵连感。

绒毛状腺瘤的处理较管状腺瘤应更谨慎，因为绒毛状腺瘤具有两大特征，一是腺瘤基底部与正常黏膜的分界不明显，容易残留、复发；二是癌变率高。根据上述特征，对直肠指检可及范围内的绒毛状腺瘤应尽量采取经肛门局部完整切除整个腺瘤，包括周围0．5～1．0cm正常黏膜，作整块切除活检。对位于腹膜返折平面以上的绒毛状腺瘤，直径＜1．0cm者可从内镜中予以摘除；直径＞1．0cm的绒毛状腺瘤则经腹作局部切除——局部肿瘤切除或局部肠段切除术。对多发性腺瘤的处理，原则上宜选作病变肠段的切除。

三、错构瘤

错构瘤包括儿童性息肉（juvenile polyp）和Peutz－Jeghers息肉

（一）病理

儿童性息肉是一种错构瘤（hamartoma），属大肠黏膜上皮的错构瘤，主要发生于儿童，以10岁以下多见，尤以5岁左右为最多，男孩多于女孩。息肉好发于直肠和乙状结肠，多数发生在距肛缘5cm以内的直肠内。息肉多呈圆球形或椭圆形，鲜红、粉红或暗红色，表面光滑，如继发感染可呈现粗糙颗粒状或分叶状。其直径一般不超过1cm，多数带蒂。组织学上息肉的蒂为正常大肠黏膜，息肉由大量结缔组织、血管组织、单核和嗜酸性细胞浸润，其中还有许多黏液腺增生和含有黏液囊肿组成。因此，组织学上这不是肿瘤，而是正常组织的异常组合，故称为错构瘤。Peutz－Jeghers息肉可为大肠单发的错构瘤伴皮肤、黏膜的色素斑沉着，较为少见，但大多为多发性胃肠道错构瘤伴皮肤、黏膜色素斑沉着，本综合征的主要特点是胃肠道有多发息肉，并于唇、颊黏膜、鼻孔和眼周、指趾和掌跖等部位有黑色素沉着，是一种较少见的家族性疾病。

（二）临床表现

在临床上主要表现为便血和息肉自肛门内脱出两大症状。便血多呈鲜红色，血与粪便不相混合或便后滴血，出血量不多，酷似内痔出血。用力排便时息肉可从肛门内脱出，便后即自行回缩。个别位于结肠内的息肉还可引起肠套叠。

（三）诊断

诊断主要依靠直肠指查和纤维结肠镜检。44%息肉直肠指检可发现，如在排空大便后，仔细触诊，常可触及带蒂的、可以活动的圆形肿块；71%在乙状结肠镜检中可窥见。

（四）治疗

治疗上可经肛门镜或结肠镜予以电灼切除，或在直肠指检扪到息肉的蒂部后用线将蒂部扎紧待其坏死、脱落，对蒂细长的息肉可于肛诊时用指尖将其掐断；对息肉位置较高而患儿不能合作者，可暂不予处理，随访观察，有自行脱落的可能。

四、炎症性息肉

（一）假息肉病（pseudo polyposis）

主要发生于慢性溃疡性结肠炎、Crohn病、血吸虫病，由于慢性炎症刺激，形成肉芽肿。肉芽肿往往是多发的。在其形成的早期，如炎症能获控制，肉芽肿有可能随之消失。但如慢性炎症不能得到有效的控制，而呈持久的慢性刺激，肉芽肿就有恶变的可能。慢性溃疡性结肠炎具有极高的癌变率，是公认的癌前病变之一。现认为Crohn病亦有癌变的可能，因此，对这些假息肉应视作癌前病变，慎重处理。

（二）炎性息肉（inflammatory polyp）

指单发的非特异性炎症所引起的息肉，组织结构与上述相同，是否癌变目前尚未定论，一般认为与癌无直接关系。炎症消退后，息肉往往可自行消逝。

（三）血吸虫性息肉

在慢性血吸虫病时，大肠黏膜下常有血吸虫卵沉着，其周围伴纤维组织增生，或形成虫卵结节。当虫卵多时，固有膜内亦可能有虫卵沉着，并破坏腺管和引起增生。一般血吸虫卵结节体积不大，呈小球状或条索状。在长期慢性、反复感染的病例，这类息肉可进一步发展成炎性肉芽肿，具有很大癌变倾向。

（四）良性淋巴样息肉和息肉病（benign lymphoid polyp polyposis）

直肠具有丰富的淋巴组织，在肠道炎症时，直肠黏膜下的淋巴滤泡即可增生并形成息肉而突入肠腔。良性淋巴样息肉好发于腹膜返折下直肠，以单发为多，亦可多发，患者常无自觉症状，仅在直肠检查时被发现，活检后证实。因为本病不会恶变，无需作结肠全切除或结直肠全切除术。

五、增生性息肉

是一种原因不明的粘膜肥厚增生性病变，表现为黏膜表面的圆形露珠样突起，稀疏、光滑、较小，且为多发性，以直肠和乙状结肠为多见，息肉不会发展成腺瘤或癌，无需特殊处理。

六、家族性腺瘤性息肉病

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）是一种常染色体显性遗传疾病，表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤，如不及时治疗，终将发生癌变。出生时肠内并无腺瘤，常于28～30岁发病，如果40岁尚未出现腺瘤者，虽有家族史，亦不会再出现腺瘤。由于此病与性染色体无关，因而父母都有遗传本病给下一代的可能。

（一）病理

病理上家族性腺瘤性息肉病具有三大特点。

1．多发性　家族性腺瘤性息肉病只累及大肠而不累及小肠，腺瘤布满结肠且大小不等，但好发部位为直肠、乙状结肠。

2．多形性　在同一个标本中腺瘤大小不一，有的为广基，又有的带蒂，有管状腺瘤，也有绒毛状腺瘤或混合腺瘤，但多为管状腺瘤，大体形态上有光滑的、分叶状的或不规则的。在显微镜下可见从单纯的腺体增生到腺体性肿瘤，细胞分化不一，甚至癌变。

3．癌变　家族性腺瘤性息肉病是一公认的癌前病变，若不予以及时治疗，几乎肯定发生癌。影响癌变的因素有：①腺瘤的大小：直径＞2cm的腺瘤，癌变可能极大。②绒毛状成分的多少：绒毛状腺瘤的癌变率比管状腺瘤高5～10倍，混合型腺瘤的癌变率则介于两者之间。③细胞间变的程度：重度间变者癌变率最高，被视为癌前病变。

（二）临床表现

1．肠道症状　分为隐匿期和有症状期，最初出现的症状为出血、腹泻、黏液便，少数甚至发生肠梗阻、穿孔或严重贫血、恶液质等并发症。最初症状出现的平均年龄为29岁。

2．肠道外表现　①Gardner综合征：大约1／4～1／3患者伴有肠道外表：皮肤囊性病变、骨瘤、纤维组织肿瘤、胃十二指肠息肉、壶腹周围癌、甲状腺乳头状癌、先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE）、牙齿畸形。②Turcot综合征：当家族性腺瘤性息肉病患者同时伴有中枢神经系统恶性肿瘤时，即称为Turcot综合征，但并非结直肠癌的脑部转移，预后较差。

（三）诊断

1．直肠指诊　直肠指诊可触及葡萄状息肉。

2．乙状结肠镜检查　乙状结肠镜为诊断家族性腺瘤性息肉病的主要方法，因为直肠和乙状结肠是最好发的病变部位，因而乙状结肠镜检可确诊。

3．纤维结肠镜检查　纤维结肠镜检查则是必不可少的检查方法，可以帮助了解病变范围、组织学检查以确定其性质、决定手术方案。

4．钡剂灌肠检查　能显示息肉病变，有助于了解结肠病变范围。

5．其他　纤维胃镜检查，以了解胃十二指肠内有无息肉，对疑有腹腔内间皮瘤的病人应作CT扫描，眼底镜检查了解有无CHRPE。

（四）治疗

由于家族性腺瘤性息肉病不及时治疗，终必癌变。手术切除是唯一有效的治疗措施，一经确诊，即应手术。治疗家族性腺瘤性息肉病的手术方法大致可分为三大类：①结直肠全切除、永久性回肠造口术：是传统的经典手术，彻底性最佳，排便控制能力差。目前这一术式仅限于伴低位直肠癌或结肠全切除回直肠吻合术后直肠内发生癌变的病例。②结肠全切除、回直肠吻合术和结直肠次全切除、升结肠直肠吻合术：结肠全切除回直肠吻合术是切除全部结肠和部分直肠，术中一期直视下清除保留段直肠内腺瘤后行回直肠端端吻合术。其优点是手术简单，安全，并发症少。缺点则为保留段直肠仍有腺瘤再生和癌变的危险。排便控制能力尚可。鉴于结肠全切除回直肠吻合术尚有不够理想之处，周锡瘐等（1963年）提出采用绳索直肠次全切除，升结肠直肠吻合术治疗无癌变的家族性腺瘤性息肉病。③结肠全切除、直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术：是近年来发展起来的一种手术。因为家族性腺瘤性息肉病是一种弥漫性病变，若在腺瘤癌变前，切除全部大肠黏膜，既杜绝腺瘤再生，又可防止发生癌变，同时保留了控制排便的括约肌功能，因此这是一个疗效较好的手术方式。为了提高排便控制能力，各种回肠袋肛管吻合术相继问世，如三折叠S形回肠袋、四折叠W形回肠袋、双折叠J形回肠袋。总之，三类手术各有不同适应范围，原则上以结直肠次全切除升结肠直肠吻合术或结肠全切除回直肠吻合术为首选。无癌变而不适宜作此手术者，可选作结肠全切除直肠黏膜剥除回肠袋肛管吻合术。对上述手术均失败或直肠内有癌变的病例则只能作结直肠全切除永久性回肠造口术。

第四节　炎性肠道疾病

炎性肠道疾病包括溃疡性结肠炎及克隆病这两种病因不明的疾病，也有人采用“非特异性炎性肠道疾病”一词。溃疡性结肠炎和克隆病有许多相似的特点，临床表现近似，肠道X线检查有时难以肯定诊断，甚至病理切片检查也难鉴别，临床上约有15%的患者不能确诊，但内科治疗措施又相似，故将这两种病放在一起讨论有利于相互比较。

（一）发病率

溃疡性结肠炎及克隆病在全球范围内均有发病，已成为当今最重要的生物医学问题之一。现有的资料显示各地区发病率的不同，据报道，英国、美国、斯堪的纳维亚在成年白人中此两种病的发病率为10万分之4～6人。不少报告认为近20年来克隆病的发病率有所上升。我国对这两种病的发病情况，尚无确切统计，但肯定不如上述各国多见。溃疡性结肠炎多见于年轻成人，20～40岁最多，女性略多于男性。克隆病可发生在任何年龄，但也以青年及中年居多，男女性的发病率相近似。

（二）病因

溃疡性结肠炎和克隆病的病因不明。一般认为有如下病因。①遗传因素：大量资料显示本病存在家族性，单卵孪生在发病率上高度相似，在异地出生的和分开生活很久的犹太人其发病率相同，Farmer研究了800多名21岁以前发病患者的家族史，发现29%的溃疡性结肠炎和35%的克隆病患者有家族史，可见，遗传因素可能为其病因。②自身免疫：自身免疫理论认为循环系统中抗上皮细胞抗体与肠道细胞表面的抗原结合，继而损伤肠道细胞是本病发病的重要原因。尽管证实本病患者血液及组织中有抗结肠抗体，但自身免疫在本病中起主要作用的假设上有争论。③感染：感染可能是本病的病因。Bargen报道本病由传染性双球菌属引起，Dragstedt等也认为细菌（坏死厌养菌）及其他因素是本病的重要原因。有人在克隆病组织中发现类结核分枝杆菌的DNA，65%的克隆病和4．3%的溃疡性结肠炎标本中有类结核分枝杆菌，故有人认为类结核分枝杆菌在克隆病的病源学中起部分作用。总之，目前认为感染是本病的病因之一。④其他：食物，特别是牛奶的过敏、吸烟、口服避孕药、精神刺激因素等可能与本病有关。

（三）病理

溃疡性结肠炎累及包括盲肠、阑尾、直肠在内的整个大肠，而不影响回肠是其特点。但全结肠受累时可出现所谓的逆流性回肠炎。病变主要局限在黏膜及黏膜下层，仅少数穿透黏膜。肠壁增厚不明显，无肉芽肿形成。呈连续而非跳跃式蔓延，远侧结肠的病变常较近侧者为重。黏膜炎症充血，发展为腺窝脓肿或黏膜下微小脓肿，溃破后形成多数粟粒样溃疡，无数溃疡融合后形成沿长轴分布的纵沟。病变严重者，可有较大面积的黏膜剥脱，形成假性息肉。如病变广泛，可形成中毒性巨结肠。由于溃疡性结肠炎的病变是以黏膜层和黏膜下层为主，肠壁深层一般不受累，因此肌层虽也可以略厚，但全肠壁增厚和纤维化不如克隆病明显。结肠袋可由于炎症及纤维化而消失，但肠腔狭窄一般不重。在很少数病变严重的病例，炎性病变也可自黏膜下层向深部蔓延，甚至造成穿孔。溃疡性结肠炎很少并发肛管、肛周感染。

克隆病也是肠道的一种顽固性炎性疾病，表现为亚急性或慢性、坏死性、瘢痕形成性炎症反应。病变始于黏膜下层，向黏膜层及肌层、浆膜层发展，累及肠壁全层，肠管壁增厚，增厚的肠管引起狭窄导致肠梗阻。病变黏膜增厚，呈结节样，溃疡形成后，向深部发展，使肠壁呈裂沟状。溃疡多为纵行，大多开始于系膜侧肠壁。也可有横行者，纵横行溃疡交叉，愈合收缩，使其间的水肿黏膜突出表面，呈卵石路面状，有人描述为“小溪中的石头”。与溃疡性结肠炎病变限于结肠不同，克隆病可发生于消化道的任何部位，自口腔直至肛管，最常累及的部位是末端回肠。据国外统计，约70%克隆病人在小肠病变的同时，结肠内也有病变存在，其中以末段回肠、结肠，特别是右侧结肠同时受累为最多见。半数以上的病人，直肠未受侵犯。镜下显示为肠壁的全层性炎症和纤维性肉芽肿形成及窄而深的溃疡。增厚肠壁内有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，淋巴管闭塞。半数以上病例可见明显肉芽肿形成，有上皮样细胞及巨细胞，但无干酪样变，故此克隆病也被称之为肉芽肿性肠炎。在电镜下，可见自主神经元轴突的坏死，溃疡性结肠炎无此现象。

深裂沟状溃疡、全肠壁炎症纤维化、肉芽肿形成是克隆病的三项主要病理特征，是与溃疡性结肠炎鉴别的重要病理依据。病变肠段全肠壁增厚、纤维化、僵硬、肠腔变窄。克隆病最常见的表现是瘘的形成，瘘可以发生在任何邻近的器官，如小肠、膀胱、阴道。克隆病病变累及结肠时，即使直肠未受侵犯，也可有较广泛的肛管、肛周感染及肛瘘形成。在很少数病人，病变可只限于肛管及直肠，称之为肛管直肠克隆病，这类病人多并发肛周感染。

（四）溃疡性结肠炎的临床表现与诊断

溃疡性结肠炎的发病缓急和病程进展情况可以分别表现为：①发病急骤，症状很重，病情很快恶化，属暴发型。②发病或急或慢，继之为慢性病程，属慢性持续型。③症状偏轻，病程较缓，间歇发作，有缓解期，属慢性反复发作型。大多数溃疡性结肠炎病人属慢性反复发作型。

消化系统的临床表现。①血便：直肠出血往往在溃疡性结肠炎病程中某个阶段出现，有时会大出血，如果患者不出血，就不会诊断为溃疡性结肠炎。②腹痛：溃疡性结肠炎病人腹部疼痛可能轻微甚至无腹痛，但出现中毒性巨结肠时腹痛极为严重，可伴有腹膜刺激症。③腹泻与黏液便：多数患者以急性腹泻开始，可以表现为一日2～3次稀便，也可以是严重的腹泻，24小时内20次以上，有的有里急后重表现，有的为腹泻与便秘交替出现。便中含有黏液或黏液血便，有时为脓血便。

全身临床表现　溃疡性结肠炎往往无发热，恶心、呕吐不常见，可有消瘦、贫血、厌食、全身虚弱等临床表现。本病可伴有结节性红斑、关节炎、脊柱炎、虹膜炎、硬化性胆管炎等自身免疫系统疾病。

（五）溃疡性结肠炎的诊断方法

（1）腹部平片：腹部平片对溃疡性结肠炎诊断有一定价值。但当出现中毒性巨结肠时，禁忌钡剂灌肠检查，腹部平片更为重要，可以发现扩张的结肠，多表现为横结肠扩张，动态复部平片有临床价值。

（2）钡剂灌肠：溃疡性结肠炎急性期表现为水肿、溃疡、结肠动力性变化。黏膜水肿可导致放射学上被称为“指姆纹”的表现；溃疡开始可能很小，不易识别，但随病情的发展，溃疡增大，可出现“领扣表现”；其他表型为肠息肉、肠狭窄。

（3）纤维结肠镜：为诊断溃疡性结肠炎的主要手段。结肠红斑为早期表现，典型表现为肉芽颗粒、脆性增加、易出血、结肠间隔增大、溃疡灶、假性息肉等。病变不对称、卵石出现、血管系统正常、肠壁水肿、溃疡之间可见正常黏膜，病变呈跳跃性。活检可帮助诊断。在结肠镜检查时，除活检外，应采取标本做细菌检查以帮助确定诊断。

（六）克隆病的临床表现与诊断

克隆病的临床表现：克隆病的症状不重，主诉不多，主要是慢性腹泻，伴有腹痛、发热、体重下降等。与溃疡性结肠炎不同，克隆病便血不明显，可仅为隐血阳性，大量便血者少见。当病变发展造成肠腔狭窄时，即出现不同程度的腹胀、腹部绞痛等肠梗阻症状。腹部检查有时可触及增厚、粘连的肠管，或梗阻近侧的胀气胀袢，或炎性肿块。

（七）克隆病的诊断方法

（1）X线检查：如病变仅限于小肠时，诊断主要依靠X线检查，常规钡餐中小肠充盈不够，显示不满意；钡灌肠虽有可能使末端回肠充盈，但显示的长度很有限，因此对小肠克隆病的X线检查需要采用特殊的小肠灌钡方法。X线征可表现为：病变部位黏膜破坏或有溃疡龛影或指压痕；肠腔缩窄，狭窄近侧肠管可有扩张；病变不限于一处，而呈节段性或跳跃式；有时可发现肠与肠之间或肠与空腔脏器之间有内瘘存在。局限于末端回肠的克隆病，其X线征很难与肠结核相鉴别。

（2）纤维结肠镜检查：如克隆病病变累及结肠，则诊断主要依靠纤维结肠镜检查及活检。结肠镜检查可见直肠黏膜正常，病变结肠部的黏膜充血，轻触黏膜时不像溃疡性结肠炎那样脆弱易出血。可见溃疡，溃疡之间黏膜呈现水肿。病变常为片状散在分布，有时可限于肠壁一侧。最后确诊有赖于切除标本的病理切片检查。

（八）溃疡性结肠炎与克隆病的鉴别诊断

溃疡性结肠炎与结肠克隆病，特别是在病程早期，病变尚未充分发展时，鉴别诊断可能会出现困难。就临床表现而言，血性大便是溃疡性结肠炎发作时的明显症状，如果无肉眼血便，基本上可以排除溃疡性结肠炎的诊断。克隆病可以仅为大便隐血阳性，即使有肉眼血便，大都均较轻。溃疡性结肠炎腹痛可不明显或为轻度隐痛，只有发生少见的中毒性巨结肠时，才有明显腹痛。克隆病大多有较明显腹痛，腹痛的原因或由于肠腔狭窄引起，或由于肠管浆膜周围炎症引起。溃疡性结肠炎很少并发肛管及肛周感染，而克隆病则较常发生。溃疡性结肠炎一般发热不明显，而克隆病由于肠外腹腔内常有炎症，因而发热不少见。体检时溃疡性结肠炎大多无明显腹部体征，肛门口周围及肛门指诊无阳性发现。克隆病腹部常有局限性压痛，可能触及增厚肠管或炎性肿块，肛门口周围或肛管可以有炎性病变，如肛裂、肛瘘、肛管狭窄等。小肠有病变存在，同时有肛口周围或肛管感染，几乎可作为克隆病的特征。

在病理上，克隆病的最可靠诊断依据是肉芽肿的形成，但在部分标本中不容易找到或找不到此典型病理形态，而需要根据病变累及肠壁的深度以鉴别结肠克隆病或溃疡性结肠炎，前者多累及包括浆膜在内的肠壁全层，而后者病变主要在黏膜及黏膜下层。

溃疡性结肠炎与大肠克隆病的鉴别诊断可简要列表如下（表17－2）：

表17－2　溃疡性结肠炎与大肠克隆病的鉴别

（九）溃疡性结肠炎、克隆病的合并症和并发症

1．肠道外合并症　除肠道本身病变外，溃疡性结肠炎或克隆病病人都可能发生肠道外合并症，这两种病的肠道外合并症相似，包括有。①皮肤黏膜病：如结节性红斑、坏死性脓皮病等。②关节病：为非化脓性，可以表现为亚急性游走性非对称性多发性关节炎，常见于膝及踝关节，也可以表现为强直性脊柱炎。③眼病：为结肠及巩膜表层的炎症、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎等。④肝及胆道病：如脂肪肝、肝硬变、胆管周围炎、硬化性胆管炎、胆石症等。⑤泌尿系疾病：包括慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、输尿管梗阻、肾结石等。输尿管梗阻大多为克隆病的并发症，与末端回肠的炎性肿块延及右输尿管有关。

肠道外合并症的发生与否及其严重程度与肠道病变本身的严重程度无明显关系，有时肠道外合并症的出现可先于肠道症状，可能是那时肠道病变尚轻，症状不明显。

2．中毒性巨结肠　溃疡性结肠炎急性或暴发性发作时可能出现中毒性巨结肠，病人发热，心率快，反应迟钝，呈重病中毒状态。大便次数减少，便中含水量少，排气也少或不排气，肠鸣音弱或消失，腹胀重，X线腹部平片显示结肠，特别是横结肠显著扩张。出现此种情况表明炎症不局限于黏膜及黏膜下层，而已深及肠壁全层，由于肠壁平滑肌严重受损，致使其张力及收缩能力减弱。

3．癌变　溃疡性结肠炎癌变高于一般人群，其原因可能与慢性炎症黏膜反复破坏、修复有关，但也可能结肠黏膜本身存在有某种不正常因素，溃疡性结肠炎或癌的发生均与此因素有关，癌的发生不一定是溃疡性结肠炎的后果。癌的发生率与溃疡性结肠炎的病变范围、严重程度、病期长短以及发病年龄有一定关系。病变范围广、病情重者癌的发生率明显高于病变范围较局限、病情较轻者。癌的发生大多是在病期超过7～10年者，病期越长癌发生率越高，据报告病期达25年时，癌的发生率可达25%～30%；达40年时，高达60%。发病年龄在25岁以前者，癌发生率高于25岁以后发病者。癌的大体形态倾向于扁平。多为分化差的浸润性黏液癌。克隆病对促进小肠或大肠癌的发生有不利影响，但其影响还远不能和溃疡性结肠炎相比。

4．肠梗阻　肠管瘢痕狭窄引起肠梗阻症状是慢性克隆病的常见并发症，溃疡性结肠炎虽也使结肠腔有所缩窄，但一般尚不足以引起肠梗阻症状。慢性溃疡性结肠炎病人出现肠梗阻症状时，即需考虑并发癌的可能性。

5．腹腔脓肿、腹壁肠瘘、肠腔与肠腔间或肠腔与空腔脏器（膀胱、子宫、阴道）间的内瘘等并发症在克隆病并不少见。溃疡性结肠炎不发生此种并发症。

6．肛管、肛周感染，包括肛裂、肛旁脓肿、肛瘘等并发症常见于克隆病，特别是累及结肠的克隆病，很少见于溃疡性结肠炎。

（十）溃疡性结肠炎、克隆病的非手术治疗

溃疡性结肠炎和克隆病的治疗属内科范畴，两种病的内科治疗方法基本相同。当病情发展、症状重，而内科治疗效果不满意时，或发生并发症时，才需要采用手术治疗。非手术疗法主要包括：

1．一般治疗　充分休息，避免疲劳及精神过度紧张。

2．饮食　严格控制饮食虽不一定能使病情缓解，但调节饮食，给以易消化、少刺激、低渣、营养丰富的平衡膳食是重要的。补充维生素，特别是B族维生素以及钙也是需要的。有贫血时，应给予口服液或肌肉注射铁制剂及叶酸。一般多主张暂停服用牛奶及乳制品。

3．抗感染　多年应用的经验表明水杨酸偶氮磺胺吡啶（salicylazosulfapyridine）有较好的疗效，应作为首选用药。近年来认为灭滴灵对克隆病，特别是对并发的肛周感染有较好的治疗效果。

4．促肾上腺皮质激素及肾上腺皮质类固醇　用于急性发作或症状重的病人，大多可使症状明显减轻，病情好转。开始时可给予静脉注射，以后再转为口服，待症状减轻后，逐步减少剂量至最低维持量。激素治疗对少部分病人疗效不佳。病变限于直肠、乙状结肠者，可试用氢化可的松溶液或泡沫制剂灌肠作为局部治疗，对缓解下坠感有较好效果。

5．止泻剂　可以减少排便次数及减轻腹痛，常用药为复方苯乙哌啶、可待因、樟脑酊等。止泻药对急性发作的溃疡性结肠炎病人有可能引起中毒性巨结肠，应慎用。

6．免疫抑制药　考虑到自身免疫与溃疡性结肠炎及克隆病的发病可能有一定关系，有人主张给予免疫抑制剂。此类药物虽有一定疗效，但副作用较多，因此除个别情况外，一般不轻易采用。

7．肠内、肠外营养　对腹泻症状很重，药物治疗又不能得到很好的控制，全身情况差的病人，可以给予一段时期的要素膳食（即肠内营养），也可以采用肠外营养治疗，这是近年来对这两种疾病的治疗的一项有意义进展。

（十一）溃疡性结肠炎与克隆病的手术治疗

溃疡性结肠炎的手术治疗适应证是：①结肠穿孔。②大量便血。③中毒性巨结肠。④暴发性发作，病情重，经内科治疗1周后效果不满意。⑤慢性病程或反复发作，经内科长期治疗，营养情况很差，难以维持正常工作及生活。⑥结肠已成为纤维狭窄管状物，失去其正常功能以致持续腹泻。⑦已发生或可疑发生恶变。⑧肠外并发症，特别是关节炎不断加重。

手术方式的选择　溃疡性结肠炎的外科治疗有五种基本的手术方式：①直肠结肠切除及回肠造瘘术，是治疗溃疡性结肠炎最有效、最常用的手术方式。适用于病变已累及直肠或肛管的溃疡性结肠炎以及大多数肉芽肿性结肠炎。②全结肠或大部分结肠切除、回肠直肠吻合术。③全结肠直肠切除、回肠肛管吻合术。④结肠直肠切除、带贮袋的回肠造瘘术。⑤全结肠直肠切除、带回肠袋的回肠肛管吻合术。

克隆病的手术治疗适应证是：①肠梗阻。②慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿。③腹壁肠瘘或肠内瘘。④重度的肠外合并症，如关节病、疼痛明显的顽固性肛周、肛管感染等。⑤诊断上难以排除肿瘤或结核病。

与溃疡性结肠炎不同，克隆病不是手术所能治愈的，不论何种手术方式或手术范围多大，治疗都是姑息性的，即使切除“全部”病变肠段，也不能肯定防止复发。实际上，克隆病手术后复发是很多见的。因此，手术治疗主要应用于合并症。

用于治疗克隆病的手术方式有多种，可根据病变范围而定，如一段小肠切除；多段小肠切除；末端回肠及盲肠切除；末端回肠及右半结肠切除；结肠大部或全部切除；结肠全部及直肠切除。

小肠克隆病并发肠梗阻时，切除病变肠段后行端端吻合，切除范围应争取包括远近侧正常肠管5 ～10cm。对小肠多发病灶，如病变肠段比较邻近，可以整段切除，否则应分段切除，以保留足够的小肠避免术后发生短肠综合征。如因粘连或炎症重，切除病变狭窄的末端回肠有困难时，可做捷径手术以解除梗阻。对于结肠已被累及的克隆病，如果直肠黏膜肉眼所见较正常且无明显肛管肛周感染时，可以考虑切除末端回肠及全部结肠后保留直肠，做回肠直肠吻合术。此种手术后，约1／3病人迟早因克隆病复发而需要再次手术切除直肠。如果仅做部分结肠切除而不是全结肠切除，复发率更高。

对于小肠克隆病慢性穿孔后的腹腔脓肿，除切开引流外，尚需考虑同时做捷径手术。对于腹壁肠瘘，应争取切除，若切除有困难，则需做捷径手术。

克隆病所引起的肛管、肛周感染及肛瘘仅限于做必要的、很简单的小范围切开以改善引流，避免做较复杂的手术。如果肛管、肛周感染严重，已形成直肠阴道瘘等并发症，或已严重损害肛门括约肌功能，致使大便失禁，则需要考虑做结肠直肠切除或旷置手术。

第五节　结　肠　癌

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见恶性肿瘤之一，在西方国家大肠癌是女性恶性肿瘤死亡的第二位原因。随着我国人民生活水平的不断提高，膳食中蛋白质、脂肪、纤维素的比例结构逐渐西方化，其发病率呈上升趋势，且与西方经济发达国家中结直肠癌的发病情况趋向一致，据1990年上海市统计，大肠癌的发病率已由原来恶性肿瘤的第四位上升为次于肺癌和胃癌之后的第三位，而大肠癌中直肠癌的发病率基本保持不变，结肠癌发病率却有所增加，且超过了直肠癌，从而明显改变了我国长期以来大肠癌中以直肠癌为主的格局。在结肠癌中右侧结肠癌的比例呈明显增长之势，但从整个大肠而言，癌肿的好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。两性发病率相仿，中位发病年龄在45～50岁，但我国发病年龄普遍比西方国家平均提早10年左右，30岁以下的青年人约占11%～15%，40岁以下则占40%左右。以手术为主的综合治疗仍然是当前治疗大肠癌的主要方法，其根治性切除后5年生存率约为60%～80%。

一、病因

结直肠癌的发病原因尚未完全阐明，从大量资料来看，导致结直肠发生癌肿的因素总的可归纳为两大类：环境因素和内在因素。

1．环境因素

（1）饮食习惯：饮食习惯为近20年结肠癌最具影响力的流行病学因素，研究发现在结直肠癌高发国家或地区中，人们以高蛋白质、高脂肪、低纤维素的精制食品为主，而非洲国家结直肠癌的发病率低的主要原因是高纤维饮食。但高蛋白、高脂肪饮食致癌的真正机理尚需进一步研究，一般认为高蛋白、高脂肪食物刺激胆汁大量分泌，肠道内胆汁酸、胆固醇浓度增高，经细菌分解为与致癌物质多环芳香烃的结构相似，很可能为其致癌物质。而高纤维饮食可促进肠内容物的排出，减少致癌物质在肠内停留时间。化学致癌物质：肠癌的发生显然与某些化学致癌物质有密切的关系。亚硝胺是导致肠癌发生最强烈的致癌物质，与食管癌、胃癌和结直肠癌的发生均有密切关系。事实是亚硝酸盐和硝胺广泛存在于食物（如蔬菜）和唾液中，而二级或三级胺还存在于经亚硝酸盐处理的肉类和鱼类如咸肉、火腿、香肠、咸鱼以及腌制食物中，也存在于匹拉米酮、利眼宁、土霉素等药品中。油煎和烘烤的食品也具有致癌作用。另外吸烟、土壤中钼和硒等微量元素缺乏也是结直肠癌发生的危险因素。

（2）肠道细菌：目前认为肠道内细菌，特别是厌氧菌在结直肠癌的发生过程中起一定的作用，也许因为它们是脂肪消化和代谢过程中产生致癌物质的缘故。在肠道细菌中则以厌氧菌尤其是梭状芽孢杆菌极为重要。结肠癌患者不但粪便中厌氧菌明显增加，细菌的β－葡萄糖醛酸苷酶、7α－脱羟酶和胆固醇的脱氢酶活性均增高。这些酶在胆汁酸的去饱和与多环芳香烃的形成过程中，以及胆固醇环的芳香化中都起着极为重要的作用。Finegold指出粪便中厌氧菌的数量随着肠内容物自回肠向结肠推进而增多，至乙状结肠时达最高值，因而乙状结肠是结肠癌最好发的部位。反之，回肠内容物虽含有同样多的胆汁酸和胆固醇，但回肠中厌氧菌量仅为乙状结肠中的1／10 000，这也许可以解释为什么回肠癌肿极为罕见和乙状结肠癌和直肠癌却高发的原因。

2．内在因素

（1）基因变异：从正常的结肠上皮细胞发展为癌肿是一个多环节、多因素影响的复杂过程，有遗传因素和外界干扰共同导致分子学改变。目前认为在结肠癌发生和进展过程中有两种分子生物学改变（原癌基因和抑癌基因）具有重要意义。根据原癌基因和抑癌基因在腺瘤和腺癌演变过程中的发生频率图示如下（图17－1）：

图17－1

（2）癌前病变：

1）腺瘤：结肠腺瘤是与结肠癌关系最密切的一种良性病变。Morson认为结直肠癌都来自腺瘤，虽然争论不少，但腺瘤与癌肿间的密切关系也是毋庸置疑的，因为腺瘤的发病率与结直肠癌发生率呈正相关，已得到流行病学的证实。Gilbertsen报道在25年中对45岁以上无症状的人群每年作一次乙状结肠镜检查，并摘除所见到的腺瘤，共为85 487人次作了乙状结肠镜检查，结果使直肠乙状结肠癌的发病率比预计减少85%。腺瘤分3类，即管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤（混合型腺瘤），以管状腺瘤最多见。腺瘤越大，恶变的几率也越大；腺瘤结构中绒毛状成分越多，恶变的几率也越大；无蒂或广基腺瘤易恶变；多发腺瘤较单发腺瘤易恶变。现已认识到结肠癌是经过正常黏膜－腺瘤－癌变的顺序发展而来的，结直肠腺瘤发展为癌肿平均约需10年。

2）血吸虫性结肠炎：大量资料表明血吸虫病与结直肠癌关系非常密切，我国长江中下游血吸虫流行病区，大肠癌的发病率远比非血吸虫病流行区如华北、东北、西北地区高。浙江省嘉善县是严重血吸虫病流行区，也是结直肠癌的高发区，结直肠癌的发病率和死亡率分别为22．36／10万和18．33／10万，其死亡率占恶性肿瘤死亡的27．84%，较其他省市高4～9倍。一般认为血吸虫引起大肠癌的机理为：①虫卵沉着长期刺激肠黏膜导致黏膜反复慢性炎症、溃疡，组织反复修复、增生，进而形成腺瘤样增生，最终恶变。②从新鲜虫卵可分离出吲哚和胆固醇样物质，前者为DNA损伤剂，后者为化学致癌物。③血吸虫致胆汁酸代谢改变，后者具有致癌作用。

3）慢性溃疡性结肠炎：是一种公认的癌前病变，其癌肿发生率为正常人的5～10倍。一般在发病10年后每10年增加10%～20%的癌变率，病程达30年时，癌变率可达40%。

4）家族性息肉病：为常染色体显性遗传病，常于青春发育期发病，临床症状多在30岁左右出现，息肉最初为良性，如不及时治疗，最终会恶变，且恶变常为多中心性，平均年龄为35岁左右。

5）Lynch综合征：据报道约5%～10%结肠癌病人为大肠癌家族综合征或遗传性非息肉性结直肠癌（hereditary non－polyposis colorectal cancer，HNPCC）。该综合征由Lynch首先发现，分LynchⅠ型和Ⅱ型，LynchⅠ型是指同一家族中有两人以上并持续两代以上患结直肠癌，且具有如下特征：①发病年龄较小。②常染色体显性遗传病。③多个原发结肠肿瘤病灶。④肿瘤多发生在近端结肠，右半结肠癌约占72．3%。LynchⅡ型不仅具有LynchⅠ型特征，还有其他腺癌的表现，如子宫内膜癌、卵巢癌，有人在此范围内还加上胃、小肠、泌尿系恶性肿瘤。

二、病理

1．好发部位　结肠癌好发部位依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。

2．形态学分类

（1）早期结肠癌可分为三型：息肉隆起型（I型），又分为有蒂型（Ip）和广基型（Is）两种，此型多属黏膜内癌（M癌）。扁平隆起型（Ⅱa型），多属黏膜下癌（SM癌）。扁平隆起溃疡型（Ⅱa＋Ⅱc型），亦有称为Ⅲ型，呈小盘状隆起，中央凹陷为一浅表溃疡，此型亦系黏膜下癌。

（2）一般结肠癌在形态学上可分为三类：肿块型（菜花型），以右半结肠为多见，肿瘤向肠腔内生长，呈球状、半球状、菜花样肿块向肠腔内突出，瘤体较大，脆、易出血，肿瘤表面易发生缺血而引起坏死、脱落、继发感染、溃烂、出血，肿瘤生长较慢，转移较晚，预后较好。浸润型，以左半结肠多见，肿瘤沿肠壁内呈浸润型生长，易引起肠腔狭窄导致结肠梗阻，恶性度高，转移早，预后差。溃疡型，以左半结肠多见。按溃疡的外形和生长情况，病理上又将其分为两类：一类为局限溃疡型，貌似火山口状，由不规则的溃疡形成，溃疡常呈碟形，边缘隆起外翻，基底则为坏死组织，癌肿向肠壁深层呈浸润性生长，恶性程度高。另一类为浸润溃疡型，肿瘤向肠壁深层呈浸润性发展，与周围分界不清，中央坏死，形成底大口小的深在溃疡，溃疡边缘黏膜略呈斜坡状抬高，非肿瘤组织外翻。

3．组织学分类　①管状腺癌：癌组织呈腺管样或腺泡状结构。根据其细胞分化程度，可分高、中和低分化三种。②乳头状腺癌：癌细胞排列成粗细不等的乳头状结构。③黏液腺癌：癌组织中含有大量黏液，并根据黏液所在部位又可分为细胞外黏液和细胞内黏液。细胞外黏液或称为间质黏液，即大量黏液主要位于间质中。细胞内黏液又称印戒细胞癌，其恶性度较细胞外黏液者更高。④未分化癌：癌细胞较小，排列无规律，无管状结构，预后最差。结直肠癌可以同时在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织学类型，在细胞分化程度上也不一定均匀一致。

4．组织学Broders分级　按癌细胞分化程度分为四级：Ⅰ级，75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌、低恶性；Ⅱ级，25%～75%癌细胞分化良好，属中等分化；Ⅲ级，癌细胞分化良好不足25%，属低分化癌，高恶性；Ⅳ级，未分化癌。

5．播散和转移

（1）直接浸润：结直肠癌向三个方向浸润：沿肠壁上下纵形方向的扩散较慢，一般局限在5～ 8cm范围内，很少超越8cm；沿肠壁周径呈环状浸润，一般浸润直肠周径1／4约需6个月，浸润一圈约1～2年；向肠壁深层浸润，自黏膜向黏膜下肌层和浆膜层浸润、最后穿透肠壁，侵入邻近组织、器官，例如十二指肠、肝脏、胰腺、输尿管等。

（2）淋巴转移：引流结肠的淋巴结可分为四组：①结肠上淋巴结，位于肠壁的浆膜下或肠脂垂内。②结肠旁淋巴结，位于结肠系膜边缘血管旁的淋巴结。③中间淋巴结，位于结肠系膜中部动脉旁的淋巴结。④中央淋巴结，供应该段结肠的主干动脉根部淋巴结。通常癌肿的淋巴转移是依次通过肠壁内淋巴管由①组向④组扩散，少数可出现跳跃式转移，如①和②组淋巴结阴性，而③组和④组淋巴结却可阳性，在个别情况中可发生左锁骨上淋巴结的转移。

（3）血行播散：肿瘤侵入血道发生远处转移。癌肿易侵入门静脉转移到肝脏，侵入体循环播散至全身，导致肺、骨和脑等脏器转移。

（4）种植播散：癌细胞自原发部位脱落种植在其他部位并生长繁殖。腹膜种植是临床上最常见的一种类型，通常由于癌肿穿透肠壁浆膜层后癌细胞脱落种植于腹膜包括自发性种植和手术操作引起的种植。腹膜种植可弥散至全腹腔，但以原发癌肿附近以及盆腔多见，腹膜转移后易发生腹水；在卵巢上种植生长的肿瘤称Krukenberg瘤；吻合口种植则由于癌细胞脱落于肠腔内，然后种植于吻合口上，致吻合口肿瘤复发；脱落的癌细胞种植于腹壁切口致切口转移。

另外，癌肿还可侵袭神经周围间隙或神经鞘后沿供应结肠的神经扩散。

6．临床病理分期　临床病理分期根据肿瘤局部浸润扩散范围，有无区域淋巴结转移及远处转移三项指标来划分。目前常用的分期方法有二：Dukes分期和TNM分期。Dukes分期：1978年我国第一次大肠癌科研协作会议提出了大肠癌临床病理分期的改良方案，特点是保留Dukes原始分期中各期的含意，然后再细分。

A期：肿瘤局限于肠壁。

A0肿瘤局限在黏膜。A1肿瘤侵及黏膜下。A2肿瘤侵及肌层。

B期：肿瘤穿透肠壁，侵入邻近组织或器官，但能切除，且无淋巴结侵犯。

C期：不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴结转移者。

C1肿瘤附近淋巴结有转移。C2肠系膜上或下血管根部淋巴结有转移。

D期：远处器官如肝、肺、骨、脑等发生转移；远处淋巴结如锁骨上淋巴结或主动脉旁淋巴结有转移；肿瘤广泛浸润邻近器官已无法全部切除或形成冰冻盆腔；腹膜腔有广泛播散者。

TNM分期表：

T 原发肿瘤。

Tis 原位癌。

T0 临床未发现肿瘤。

T 1 肿瘤局限于黏膜或黏膜下层（包括腺瘤癌变）。

T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但未超越肠壁。

T3 癌肿穿透肠壁侵及邻近组织器官。

T 4 癌肿穿透肠壁侵入邻近器官形成瘘管者。

Tx 局部浸润深度不详。

N 区域淋巴结。

N0 无区域淋巴结转移。

N1 1～3枚结肠周围淋巴结转移。

N2 4枚或4枚以上结肠周围淋巴结转移。

N3 转移至伴随血管根部的淋巴结。

Nx 淋巴结情况不详。

M 远处转移。

M 0 无远处转移。

M1 有远处转移。

M x 远处转移情况不详。

根据上述含意，TNM分期的具体标准如下（表17－3）。

表17－3　结肠癌TNM分期

三、临床表现

结直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤，原发癌肿的倍增时间平均为620天，表示在产生临床症状前肿瘤已经历了长时间的生长和发展。早期常无症状或症状缺乏特异性，至出现临床症状常已非早期；后期症状又视其发病部位、病变范围、类型以及有无并发症而异。

1．排便习惯的改变　排便习惯的改变是结肠癌最常见的主诉。表现为排便次数的增加或减少、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替等，容易被病人及医生忽视。一般讲结肠远端部分的病变引起的症状比近端部分更明显，主要原因有：①远端肠内大便相对较干燥，通过狭窄的肠腔更困难。②远端肠腔较近端小。③远端肿瘤出现的其他症状如便血、黏液便等容易引起病人的注意。

2．便血　便血是结肠癌病人仅次于排便习惯改变的最常见症状。便血可为肉眼血便也可为镜下血便，可以是鲜红、暗红、紫色或褐色，甚至看不出颜色改变。虽然血便是大肠癌早期临床表现，但容易被误诊为痔疮、痢疾等。

3．黏液便　结直肠癌常表现为黏液便，可以单独排出，也可以与大便混合，常伴血便出现。黏液血便应被看作是对诊断大肠癌有意义的临床表现。

4．腹痛　大肠癌可以出现间歇性或持续性腹痛。前者是由于肿瘤引起的肠腔狭窄、水肿致部分或完全肠梗阻，常伴有腹胀、恶心和呕吐；后者则提示肿瘤侵犯腹膜壁层或躯体神经所致。由于左侧结肠较细，肠腔内容物多呈半固体状，左侧结肠癌以浸润型多见，易导致肠腔狭窄和梗阻。

5．贫血、体重减轻　结肠癌可出现原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、消化不良、发热等症状，病人并无肠道症状，偶有腹部隐痛不适。由于右侧结肠以肿块型病变为多见，此类病变恶性度较低，发展缓慢，癌肿向肠腔内生长成较大肿瘤，易导致肿瘤远端缺血、坏死、溃破、出血和继发感染。此类症状以右半结肠癌多见，由于这些症状早期缺乏特异性，常不引起病人注意。

6．肿块　肿块为右半结肠癌最常见的临床表现，约为60%右半结肠癌和25%左半结肠癌病人就诊时的主诉。肿块为肿瘤本身与不全肠梗阻的肠腔及周围粘连和炎性反应的组织。

四、诊断

鉴于早期患者常无症状或症状轻微，易被患者和初诊医师忽视，故早期诊断已成为当前全体临床医师的共同努力目标。对具有下列任何一组症状的患者都必须予以进一步检查：①原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热。②出现便血或黏液血便。③排便习惯改变，便频或排便不尽感。④腹部隐痛不适。⑤腹部肿块。(www.daowen.com)

对有可疑症状的患者应有步骤地进行检查。

（1）大便潜血实验：有资料表明大便潜血实验应用于大肠癌的筛选可早期发现大肠癌，文献报道每年对高危人群进行大便潜血检查已经提高部分地区结直肠癌的早期诊断率。

（2）直肠指检：虽然直肠指诊对结肠癌本身的诊断意义不大，但也应列为常规检查，其理由为排除直肠病变及了解盆腔内有无转移肿块。即使直肠指检未扪及肿瘤，但指套染有血性粪便也应高度怀疑结肠癌的可能。

（3）纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最主要、最有力的工具。它不仅能直接看到病灶，了解其大小、范围、形态、单发或多发，还能通过活组织检查明确病变性质。但纤维结肠镜检查由于它有盲点，可出现假阴性结果。在少数病人中由于肠痉挛使进镜困难，或因肿瘤引起肠腔狭窄前进受阻使镜检失败，因此肠镜检查结果如能确诊固然价值很大，但如结果阴性而症状可疑时，应进一步作气钡灌肠双重对比造影X线摄片检查。

（4）气钡双重造影检查：是诊断结肠癌最常应用而有效的方法。由于癌肿首先破坏黏膜，继之浸润肠壁，因而X线片上共同显示黏膜紊乱、黏膜纹中断、肠壁僵硬、边缘不规则和结肠袋消失。肿块型常表现为肠腔一侧的充盈缺损；溃疡型则表现为肠壁不规则并有龛影，其周围较透明；浸润型癌肿则可见环状或短管状狭窄。结肠癌与良性腺瘤在X线中的区别主要在于后者不破坏黏膜结构，亦无浸润，故同样充盈缺损但其表面光滑，边缘整齐，结肠袋存在，肠腔亦无狭窄。

（5）B型超声波扫描检查和超声内镜检查：B超并不是诊断结肠癌的主要手段，仅在腹部扪及肿块时，对判断肿块属实质性或非实质性有帮助。但结肠癌时腹部B超对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。超声内镜检查可以准确判断肿瘤的侵犯深度和估计肿瘤的局部淋巴转移状况。目前，超声内镜检查被认为是结直肠癌手术前分期的标准方法。

（6）CT与MRI检查：CT与MRI检查可以帮助发现肝转移病灶、腹腔淋巴结转移灶及了解癌肿与周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性。近年来已有报道腔内核磁检查对结直肠癌进行术前分期。

（7）正电子发射断层扫描（PET）：正电子发射断层扫描实际上是将肿瘤细胞代谢过程中的特异成分进行标记来对肿瘤行为进行体内评估，在体外通过电子计算机评价这种成分来显示肿瘤。目前，正电子发射断层在肿瘤方面的应用包括良、恶性的鉴别；肿瘤分期与预后的判断；治疗效果的评价；残留肿瘤组织的判断；肿瘤复发的判断；肿瘤早期病灶的定位和组织活检的选择。

（8）血清肿瘤标志物测定：目前尚无一种特异的大肠癌抗原。癌胚抗原（CEA）是结肠癌在临床上应用最广泛的一种细胞膜糖蛋白，在大肠癌和其他组织中均可测到此种抗原，它在结肠癌和其他非肠道癌肿时均可升高。约60%结肠癌病人血清CEA值高于正常，并且CEA值与癌肿的侵袭范围呈正相关。CEA值主要对术后复发的监测和预后的判断有帮助。糖抗原19－9（CA－19－9）是Koprowski等（1979）从结肠癌细胞株SW1116中分离出来的一种肿瘤相关抗原，它对胰腺癌具有较高敏感性和特异性，对结直肠癌的敏感性不及CEA，但特异性则较CEA高。CA－19－9与CEA联合检测时敏感性可达86．36%，特异性为88．79%，尤其适用于术后监测，有助于早期发现复发和转移，可作为结直肠癌患者术后的常规监测手段。

五、治疗

（一）治疗原则

至今为止，手术是治疗结肠癌最主要而有效的方法：①对于癌肿尚局限于肠壁内的患者来说，切除病变肠段及其淋巴引流区，可以达到彻底根治的目的。②对癌肿已穿透肠壁或已伴区域淋巴结转移的病例，按照根治手术切除的要求和范围手术及手术前后的辅助综合治疗，有可能取得根治的效果。③对原发癌肿尚能切除，但已有远处转移的病例，首先应争取切除原发肿瘤；如转移病变为单发，则可一期或分期切除转移灶；如转移灶为多发，则应在切除原发肿瘤后进行综合治疗，多发性肝转移病例（4个以上病灶），可经胃右或胃网膜右动脉插管到肝动脉的注射泵备术后经肝动脉化疗之用。④对局部癌肿确已无法切除的病例，为防止梗阻或解除梗阻，首选内转流术；对无法作内转流术的病例，则可选作近端结肠的造口减压术。

（二）手术前准备

病员术前必须进行全面检查，以了解浸润范围和有无远处转移，同时应全面了解重要脏器的功能，包括心、肺、肝、肾功能和凝血机制，有无糖尿病、贫血、营养不良等情况，以便判断有无手术禁忌证和估计手术风险。肠道准备是结直肠手术前极为重要的、保证手术后吻合口一期愈合的关键。由于肠道内充满粪便，含有100多种细菌（结肠是人体最大的细菌储存器），故肠道准备包括机械性肠道清洁与抗生素准备两部分。机械性肠道清洁主要是针对结肠内容物而采取的一系列措施，包括术前3天起进低渣或无渣半流质，术前2天起改为流质，同时口服蓖麻油60m L或50%硫酸镁60m L每日1次，连续2天，或服用番泻叶10g／d。我院常采用全肠道灌泻法作术前准备，具体为术前一天口服自制灌洗粉稀释成2 000～3 000m L，2～3小时服完。抗生素准备包括手术前一天同时给甲硝唑400mg和卡那霉素0．5g或庆大霉素8万u，每4h 1次，共服4次。

（三）结肠癌根治性切除术

结肠癌根治性切除的范围应包括病变肠段及其系膜和供应血管及引流淋巴区。

（1）右半结肠切除术：主要适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿。切除范围应包括大网膜、15cm末端回肠、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其系膜血管和淋巴结。首先分离、结扎、切断胃网膜血管分支和胃结肠韧带、清除胃网膜右血管旁和幽门下淋巴结，将断离的大网膜自横结肠左侧附着处分离至横结肠中部。切开胰腺下缘与横结肠系膜根部返折处浆膜，显露肠系膜上血管，从肠系膜上血管根部清除淋巴结。显露结肠中动、静脉，在其起始部双重结扎并切断之。依次显露结肠右和回结肠血管根部，分别双重结扎切断。清除血管根部淋巴结。沿横结肠向右游离肝曲，最后在横结肠中部切断结肠和距回盲瓣15cm处断离回肠，整块切除右半结肠及其系膜、淋巴结和大网膜、回肠，作回肠横结肠端端吻合术。

（2）横结肠切除术：主要适用于横结肠中部癌肿。切除范围为全部大网膜、横结肠包括肝曲、脾曲及其系膜和淋巴结。结扎切除胃网膜血管分支，切开横结肠系膜与胰腺下缘交界处向下分离至结肠中动脉根部，予以双重结扎后切断之，清除其周围淋巴结，然后沿横结肠向右分离肝曲，向左分离脾曲，整块切除横结肠及其系膜，淋巴结和大网膜，行升结肠和降结肠端端吻合。

（3）左半结肠切除术：适用于结肠脾区和降结肠肿瘤。切除范围为全部大网膜、横结肠左半、脾区、降结肠及其系膜和淋巴结。乙状结肠是否切除视肿瘤部位而定。分离、结扎、切断胃网膜血管分支，沿横结肠系膜根部与胰体下缘交界处切开后腹膜，自上向下清除主动脉周围脂肪、淋巴组织，在结肠左动静脉根部分别双重结扎后切断。并视癌肿部位的高低，决定乙状结肠切除与否，然后切开左结肠外侧后腹膜，游离左侧结肠，分别在横结肠中部和乙状结肠或直肠上端断离，整块切除大网膜和左半结肠及其系膜和淋巴结，将横结肠近端与乙状结肠或直肠上端行端端吻合术。脾曲癌肿和降结肠上段癌肿无需切除乙状结肠，降结肠下段癌则需一并切除乙状结肠。

（4）乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。切除范围包括乙状结肠及其系膜和淋巴结。沿乙状结肠系膜根部切开两侧后腹膜，游离乙状结肠及其系膜，向上分离至肠系膜下血管根部，清除其周围淋巴结，向下至乙状结肠动脉起始部予以双重结扎后切断之，整块切除乙状结肠及其系膜和淋巴结，行降结肠直肠端端吻合术，如吻合时感到张力，则应游离脾曲。

（四）大肠癌的腹腔镜手术

作为微创外科的主要部分，腹腔镜手术自20世纪80年代问世以来迅速发展，1991年世界首例腹腔镜结肠手术实施后，在过去的10余年里，采用腹腔镜或腹腔镜辅助下完成的结肠、直肠手术例数稳步上升。腹腔镜结肠、直肠手术具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、恢复快的优点。统计表明，目前国外5%～10%的结肠、直肠手术是在腹腔镜下完成的。腹腔镜下结肠、直肠恶性肿瘤切除术，一直是争议较多的手术。争议的焦点在于这种新技术是否能达到和传统开腹手术一样的根治性。目前，已有较大宗的临床报道认为，采用腹腔镜技术，在结肠、直肠恶性肿瘤的切除标本中，安全切缘、淋巴结切除数、患者的复发率、转移率和生存率与传统手术并没有明显的差异。但是国内开展此类手术的医疗单位并不多。

（1）腹腔镜手术与传统手术的比较：腹腔镜行结肠、直肠切除术为结肠和直肠的良、恶性病变提供了一种创伤小、疼痛轻和恢复快的新型外科治疗方法。目前，绝大多数传统剖腹结肠切除术都可应用腹腔镜技术完成，其中大部分采用腹腔镜辅助下的手术方式完成。文献报道，腹腔镜结肠、直肠切除术的失血量平均在150～160m L，明显低于同类剖腹手术。但手术平均用时则多于同类剖腹手术，即使术者已有较熟练的腹腔镜结肠切除术的经验，也较剖腹术用时长。腹腔镜结肠、直肠切除术并发症的发生率与术者腹腔镜操作技术的熟练程度直接相关；熟练者的并发症发生率与传统剖腹手术相同。腹腔镜结肠、直肠切除术后的平均住院时间为6～6．5d，较同类剖腹手术者缩短2．7d；前者术后的切口疼痛较后者明显轻，大部分患者术后无需注射止痛剂。

总之，腹腔镜结肠、直肠切除术在患者对手术的耐受程度、术后恢复速度以及术后住院时间等方面都具有与传统剖腹手术无可比拟的优势。随着术中无瘤技术的不断完善和手术远期效果的不断提高，腹腔镜结肠、直肠切除术在肛肠外科的应用必将有着更广阔的前景。但同国外相比，差距很大，即使是大型医院，中转开腹手术频率也很高。

（2）腹腔镜结肠、直肠手术的关键技术及注意点：

1）腹壁套管穿刺点的选择：腹腔镜结肠、直肠切除术仅通过4～5只腹壁套管进行，由于套管位置固定，故其穿刺点的选择非常重要。结肠、直肠切除术的特点是肠系膜分离范围较广，术中视野变换较多，在选择套管穿刺位置时应兼顾腹腔有关区域，各套管间距一般不小于10cm，以免术中手术器械互相干扰；所有套管内径应为10～12mm，以便术中随视野的移动而变换观察孔的位置；术者和操镜助手一般站立于病变肠段的对侧，但根据手术进程也可随时更换主操作者的位置；由于切除的结肠标本需经一个附加小切口提出腹腔，因此，在选择套管穿刺点位置时也应兼顾取标本和放置引流管，这样可以避免另做额外的切口。

2）运用软性结肠镜辅助手术操作：腹腔镜结肠、直肠切除手术由于是在镜下操作，只能依靠挤压、拨动等来寻找病灶，因此应用结肠镜对肠内病灶定位十分重要，即所谓双镜手术。

3）肠管横断和消化道重建　腹腔镜下无法用肠钳控制肠内容物外溢，可用腔内切割吻合器（endo－GIA）在腹腔横断肠管后，用endo－GIA行肠管侧侧吻合。

腹腔镜手术的适应证：良性肿瘤、血管畸形、炎性肠病、肠扭转或缺血、憩室、Dukes AB期恶性肿瘤、小于6cm的肿瘤、腹膜反折以上的肿瘤、无肠梗阻。

禁忌证：严重心肺疾病，病理性肥胖，出血性疾病，晚期肿瘤。

（3）腹腔镜下右半结肠手术图示（图17－1，图17－2，图17－3，图17－4，图17－5，图17－6）：

图17－1　患者体位与术者站位

图17－2　穿刺套管的位置

图17－3　保护输尿管

图17－4　保护十二指肠

图17－5　切断结肠右动静脉

图17－6　切除肠管后吻合

图17－7　患者体位与术者站位

图17－8　穿刺套管位置

（4）左半结肠腹腔镜手术图示（图17－7，图17－8，图17－9，图17－10，图17－11，图17－12，图17－13，图17－14）：

图17－9　切断肠系膜下动静脉

图17－10　游离结肠脾曲

图17－11　分离骶前间隙

图17－12　切断直肠

图17－13　经肛门插入管状吻合器

图17－14　乙状结肠和直肠端端吻合

（五）梗阻性结肠癌的手术处理

癌肿导致梗阻是结肠癌最常见的一种并发症。结肠梗阻形成一个闭锁肠袢，肠腔极度扩张，肠壁血运易发生障碍而致缺血、坏死和穿孔。癌肿部位越近回盲瓣，闭锁肠袢越短，发生穿孔的危险性越大。因此对结肠梗阻病人宜取积极态度，经过短期保守治疗无效时应早期进行手术。右侧结肠癌并发急性梗阻时，如一般情况好、局部浸润或感染不重，应尽量争取右半结肠切除一期吻合术，否则，一般情况差、局部感染重，则应分期手术；对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术—内转流术（捷径手术）。左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期吻合，或先行一期肿块切除二期吻合、近端结肠失功性造口术或双端结肠造口或近端造口，远端关闭，二期吻合。对肿瘤已无法切除的左侧结肠癌可选用捷径手术或横结肠造口术。为了避免一期手术后吻合口漏，许多学者认为术中肠道减压灌洗至关重要。我院常采用封闭式肠道灌泻，具体操作为：于回肠末端插入一Folleys导尿管通过回盲瓣，再于梗阻近端切断结肠，置入一根直径22㎜麻醉用螺纹管，螺纹管一端与结肠捆扎在一起，另一端接手术台下一容器，用温热的等渗盐水从Folleys导尿管灌入，从螺纹管流出，形成一封闭的灌洗系统。

（六）结肠癌的辅助治疗

化疗是结肠癌主要的辅助治疗。化疗药物很多，但5－氟尿嘧啶（5－FU）仍为胃肠癌化疗的基本用药。但单独使用5－FU有效率仅为21%。但近年来通过改变其给药方式、给药途径、分子结构以及生物修饰的应用和开发，大大提高了其疗效。最具代表性的是醛氢叶酸（Lucoverin LV）的应用。目前，LV最佳剂量尚未确定，美国FDA批准应用两种方案：高剂量LV＋5－FU（LV：200mg／㎡，5－FU：425mg／㎡，连续1～5d）；低剂量LV＋5－FU（LV：20mg／㎡，5－FU：370mg／㎡，连续1～5d）。每四周为一个疗程，共六个疗程，两种方案化疗的效果相似。近年来，大肠癌化疗的新药如CPT－11（开扑拓）、Xeloda（希罗达）、L－OHP（奥沙利铂）在临床上引起了广泛的关注。CPT－11是特异性DNA拓扑异构酶抑制剂，通过与拓扑异构酶和DNA形成的复合体稳定结合，引起DNA单链断裂，使DNA产生不可逆损伤。Rougier等随机采用CPT－11（300～350mg／㎡）和5－FU治疗267例晚期结直肠癌，两组中位生成时间分别为10．8个月和8．5个月，差别有显著性。Xeloda（希罗达）是一种新型口服氟嘧啶甲氨酸盐，是5－FU的前体药物。Cox等报告605例晚期结直肠癌病人随机分为Xeloda组（2 500mg／㎡，连续用药两周，休息一周，三周为一疗程）和5－FU＋LV组（LV：20mg／㎡，5－FU：425mg／㎡，连续1～5d，每四周为一个疗程），结果两组总有效率分别为23．2%和15．5%，差异有显著性。Xeloda（希罗达）组严重的毒性副反应为手－足综合征和腹泻，但总的副反应发生率低于LV＋5－FU组。L－OHP（奥沙利铂）是第三代铂类抗癌药，其化学结构与顺铂不同，可引起链内或链间DNA交叉连结，抑制DNA作用更强。可单独或联合用药，剂量为130mg／㎡溶于5%葡萄糖中静脉滴注，常用方案为：L－OHP：130mg／㎡1d、CF（四氢叶酸钙）：200mg／㎡1～5d、5－FU：300mg／㎡，连续1～5d，每三周重复。

其他辅助治疗包括放射治疗、免疫治疗、中药治疗、导向治疗和基因治疗等。总之，以手术为主，辅以化学治疗、放射治疗等综合治疗仍然是当前大肠癌治疗的主要方法。

第六节　直　肠　癌

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，在我国直肠癌约占大肠癌的60%～75%。而我国直肠癌的特点又以中下段（腹膜返折平面以下）癌为多发。郁宝铭（1992）报道直肠中下段癌为全部直肠癌的87．3%。20世纪80年代以来，随着人们对生活质量的要求增高以及直肠癌病理解剖学的研究进展，人们对直肠癌的手术方式相应地作了较多的研究，尤其是对直肠中下段癌的保留肛门括约肌手术日渐上升。但是，直肠癌根治术后的局部复发、远处转移、手术的并发症仍是影响着外科治疗效果的重要因素。这些问题更需要进一步研究，以促进外科疗效提高。

一、病因

据研究，与直肠癌发生有关的因素很多，但确切的病因仍不甚清楚。可以肯定不是某单一因素对直肠癌的发生起作用，而是各种因素协同作用的结果。大家公认下列一些因素与直肠癌的发生有较密切的关系。

1．直肠息肉　近年来，认为部分息肉恶变是直肠癌发生的重要原因之一。直肠息肉分为：①新生物性。②化生性。③炎症性。④错构瘤性。⑤其他等5类。除黏膜肥大性赘生物等与癌变关系不大外，上述①②③④类息肉均可能发生癌变。新生物性家族性腺瘤息肉病癌变率达100%。息肉癌变一般与以下因素有关：①组织学分类：导管状腺瘤性息肉癌变率为8%～10%，导管绒毛型为15%～20%，而单纯绒毛状息肉之癌变率为40%～50%。②息肉的大小：体积越大，癌变危险性亦越大。息肉直径大于40mm，癌变危险性高达60%；而直径小于10mm者，癌变的危险性仅为1．5%。③息肉形态：有蒂息肉的癌变率远较阔蒂或无蒂广基之息肉者低。后者的癌变率约为前者的2倍。此外，随着息肉患者年龄的增长，其息肉的癌变危险性亦增加。

2．膳食　流行病学调查反映出饮食习惯与结直肠癌的发生有一定关系。高纤维素食物使粪量增多，促进肠蠕动，粪便排出较快，缩短致癌物质对结肠黏膜作用的时间，还可冲淡致癌物质浓度，并改变肠道菌群，减少菌群对产生致癌物质的作用。故国人的饮食结构以谷类和高纤维素食物为主，结直肠癌发病率较欧美发病率低。高脂肪和高动物蛋白饮食使粪便量减少，粪便在肠内停留的时间长，还能刺激胆汁分泌量和流动速度，改变了肠内的pH值，粪便呈碱性，增加粪内胆酸、胆固醇和厌杆菌的数量，改变了厌氧杆菌与需氧杆菌比例，厌氧菌的7－a－脱羟基化酶作用于胆酸和胆固醇，形成非饱和多环烃类物质致癌。有人认为胆酸结构与甲胆蒽相似，脱氧胆酸由细菌转变成甲胆蒽和有关混合物。高发区人群中和直肠癌病人的粪内胆酸胆固醇含量增高。长期食用白菜、萝卜和卷心菜可增加器官活动，有抵抗有害化学代谢作用。饮食中增加钙可减少发病率；缺少硒、锌和氟化物则增加发病率。总之，对上述诸因素中有些因素的致癌作用至今尚存有争论。虽然如此，但有一点是可以肯定，即当食物内含有过量的动物性脂肪时，可使人体增加胆汁的分泌，从而增加了胆固醇衍生物在大肠内的积聚和浓缩，这些物质有诱癌、促癌和致癌作用。而高纤维素食物具有保护肠道的作用，可有防癌、减少或降低结直肠癌发生的作用。

3．慢性炎症病变　大量资料表明血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎与结直肠癌关系非常密切，它们都可使肠黏膜反复破坏和修复而癌变。

二、病理

直肠癌的病理包括大体形态分型、组织分型、分级、分期和传播扩散方式，它反映了直肠癌的生物学特征。深入地了解直肠癌的病理变化特征，便于外科医生合理地制定手术治疗方案，术后的综合治疗及对其预后的评估。

1．大体形态分型　①肿块型：肿瘤向肠腔内生长，与周围组织分界较清楚。其组织分化程度高，转移较晚，预后较好。②溃疡型：是最常见的类型，约占50%。表现为恶性溃疡，边缘硬而整齐、向外翻转，外观似火山口状。表面容易出血、坏死和感染。沿肠壁横向扩展，成环状，向肠壁深层浸润，以致穿透浆膜，侵犯邻近器官，转移较早。③环型或狭窄型：其组织分型多呈低分化腺癌。起初是分离的恶性小溃疡，围绕肠壁蔓延，最后小溃疡灶逐渐融合而成环形大溃疡。沿肠壁纵向扩展，可达50～80mm。④弥漫浸润型：肠壁弥漫性增厚，硬如皮革，扩展范围至少50～80mm。大部分覆以正常黏膜，也常有浅表溃疡。结肠镜检及取组织活检时，常因其表面正常黏膜掩盖了真实病变，导致延误了诊断和治疗。慢性溃疡性结肠炎常恶变为这种类型的癌，早期发生转移，预后差。⑤黏液癌：有大量凝胶表现的癌，可有广泛溃疡和浸润，边缘隆起成结节状；生长较慢，转移较晚，局部侵犯广泛，不易彻底切除，常有局部复发。

2．组织分型　腺癌占大多数（75%～80%），由腺上皮构成，有管状、腺泡或乳头状结构。与大体形态分型结合起来，肿块型癌多为高分化腺癌；而溃疡型癌则属低分化腺癌。前者预后较好，后者次之；黏液腺癌预后较差，由分泌黏液的细胞组成，占10%～20%；未分化癌无腺体结构，无细胞外黏液，癌细胞较小，圆形或不规则，排列不整齐，浸润明显，容易侵入小血管和淋巴管，预后最差。此外，还有印戒细胞癌和黏液细胞癌，由很多孤立细胞组成，细胞内充满黏液并有一边缘细胞核，其预后亦很差；腺膦癌，鳞状上皮癌较少见，多发于肛周皮肤与肛管部位。

3．组织分级　表示癌的恶性程度，并有助于判断预后。Brodes（1925）按分化好的组织细胞多少和分化与未分化细胞的比例，分为Ⅰ～Ⅳ级。即低恶性（高分化），中等恶性，高恶性（低分化）和未分化四级。Dukes（1946）按瘤内细胞结构形成或恶性细胞的排列分低级、中级、高级和黏液癌，即分化良好是低级（GI），近似腺癌，但上皮增生活跃，浸润已穿透黏膜肌层；中级（GZ）分化中等，癌细胞密集在一处，但围绕腺间隙深处1～2层内癌细胞排列仍有规律，核染色深，常见无规律的有丝分裂；分化不良即高级（G3），分化好的细胞较少，围绕血管小球间隙深层无规律排列，有丝分裂比中级多，癌细胞有更多间变、无腺结构，侵入邻近组织；黏液癌的分化程度不同，无合适的分级标准。两种分级方式均能表示出癌的恶性程度，但后者似乎更能反映出癌的生物学行为特征。高级恶性的癌更容易发生广泛蔓延、淋巴结侵犯、静脉侵入和远处转移，切除后复发率比中级的高2倍，即使更广泛地手术切除也不能提高5年生存率。

4．临床病理分期与组织病理分期

（l）临床病理分期：根据直肠癌的临床症状、大小、类型、有无溃疡，固定程度，局部扩展占据直肠周径范围，直肠外有无淋巴结转移以及全身情况分期为：1期：癌局限于直肠壁内，完全活动，无溃疡或浅表溃疡，直肠外无侵犯。2期：癌局限或轻度穿透直肠外组织，占据不到直肠周径的1／2，活动，体重减少10%以上，全身虚弱。3期：肿瘤活动度明显减少，占据直肠周径的3／4，或累及直肠全周径，直肠外有侵犯，直肠固定于盆腔内器官或盆壁。4期：癌蔓延广泛，骨盆外有转移。如结合盆腔CT和直肠腔内B超照相，确定癌侵犯直肠壁和对直肠周围器官组织的侵犯范围更为准确。

（2）组织病理分期：现在直肠癌分期是源于直肠癌切除标本的细致的病理研究。Lockhar ummery于1926年第一次确定了直肠癌分期与预后的关系。他通过200例直肠癌切除标本病变在肠壁扩散范围及周围组织和淋巴结内的扩散研究，首先提出了将直肠癌分为A、B、C三期。A期肿瘤小而活动，没有侵犯肌层或淋巴结。B期肿瘤侵犯肌层，但没有与周围组织固定，有时有淋巴结浸润，但不广泛。C期肿瘤大而固定于周围组织和有广泛的淋巴结播散。显然这种分期的主要缺点是B期含义不明。1929年，Dukes指出淋巴结转移只有在癌侵犯直肠壁全层，浸润周围组织时才发生。并于1932年形成了Dukes分期系统，现在仍被普遍采用。最初分为三期。A期：癌局限于肠壁，未穿透肌层，无淋巴结转移。B期：癌侵犯肠壁全层，并扩展到肠外组织，无淋巴结转移。C期：癌转移至附近淋巴结。后来进一步将C期分为C1、C2两个亚期以及D期。C1期淋巴结转移未到结扎血管平面；C2期结扎血管平面已有淋巴结转移。D期：局部有很广泛侵犯或淋巴结转移、远处转移、网膜和腹膜种植，不能治愈。Dukes等统计，直肠癌A、B、C三期5年生存率分别为91%、67%和16%。C1和C2期分别为25%～45%和10%～14%。证实了这种分期与预后有关系。Dukes分期简单，后经Kirklin等（1949）和Astler－Coiler（1954）改良分期，对预后的估计更为准确。国内学者根据自己的临床资料对Dukes分期也作了相应的改良，谓之Dukes分期中国改良法：A 0期病变限于肠黏膜及黏膜肌层；A1期病变侵及黏膜下层；A2期病变侵及肌层。B期病变侵透肠壁或侵犯到肠周围组织或器官，但尚可切除。C1期伴癌附近淋巴结转移；C2期伴血管周围和肠系膜切缘附近淋巴结转移，还可做根治性切除。D期已有远处器官转移。Dukes分期在临床的另一重要意义是可被普遍应用于大肠癌。早在1939年，Simpson和Mayo首先将Dukes分期引用于结肠。1978年，国际抗癌协会（UICC）推荐和肯定了TNM分期法。T——原发肿瘤：Tis原位癌；T1肿瘤侵及黏膜下层；T 2肿瘤侵及固有肌层；T3肿瘤侵及浆膜或侵及没有腹膜化的结肠、直肠周围组织；T 4肿瘤穿透脏层腹膜，或直接侵及其他脏器或结构。N——区域淋巴结：N0无区域淋巴结转移；N1 1～3枚直肠周围淋巴结转移；N2 4枚或4枚以上直肠周围淋巴结转移；N3转移至伴随着供应的血管根部的淋巴结；M——远处转移：M 0无远处转移；M 1远处转移。Duke分期法与TNM分期法的比较（表17－4）：

表17－4　直肠癌TNM分期

三、直肠癌的转移与播散

（一）直肠癌的转移与播散途径

1．直接蔓延　直肠癌在肠壁由边缘向各方向扩展。沿肠管周径扩展比沿长轴快，生长速度每日平均直线生长0．083mm，平均130日瘤体可增加1倍，1年内直径增长10～40mm。直肠壶腹部癌侵及周径1／4需要6个月，3／4需要1年，全周径至少需要2年。沿直肠长轴扩展按癌肿发展程度不同。Westhue（1953）报道直肠癌向远侧扩展不超过下缘15～20mm。有报道晚期癌扩展可达40mm。国内陈泳莲（1990）报道远侧纵向扩展最大范围18～42mm。李福沛（1992）报道远侧扩展率为63．64%，扩展距离为18mm。当癌由黏膜向黏膜下层、肌层、浆膜层生长，穿透肠壁全层时，癌栓可加重癌在肠壁的纵向扩展。手术切除病变范围时，应根据肿瘤在直肠的部位、侵犯的深度以及其组织类型而决定。穿透肠壁的癌细胞可侵及肠周围的组织或腹膜。直肠后壁癌穿透直肠固有筋膜至Waldeyer筋膜，侵及骶神经、骶骨和尾骨。直肠前壁癌穿透Denonvillier筋膜，侵犯前列腺、精囊、膀胱或阴道后壁及子宫。

2．淋巴转移　是直肠癌的主要转移途径。肛管直肠癌的转移输出途径有肛管直肠壁的淋巴网系统和肛管直肠壁外淋巴系统。

（l）肛管直肠壁的淋巴网主要位于黏膜下层和浆膜下层。黏膜内淋巴管并不丰富，所以原位癌极少发生淋巴转移。肠壁各层淋巴管构成淋巴网，与直肠上、中、下血管伴行的3个途径输入壁外淋巴系统而进行扩散。

（2）肛管直肠外淋巴系统转移是沿其周围引流区域内的淋巴管进行，引流区的淋巴结平均数因所清除的范围，使用的检查方法不同而有一定差异。文献报道每例14．5～67个，有人报告10例检出124个淋巴结，总的转移率为43．6%～68%，转移度为6．6%～21．35%。与肠壁内相应部位的淋巴网相联系的肠壁外的引流区域内的淋巴转移方向是：①向上扩展是最常见的也是最主要的：直肠旁淋巴结—直肠动脉旁淋巴结—肠系膜下淋巴结—腹主动脉旁淋巴结。除上述淋巴途径中的淋巴管被癌栓塞外，癌细胞是很少向下方转移的。但在直肠任何部位的癌肿均可能发生向上方转移，据文献统计的资料表明，直肠各段的癌向上方扩散转移率无明显差别。②直肠中下段癌可以经肛提肌的表面或其间的淋巴管汇入直肠中动脉旁淋巴结—闭孔淋巴结—骼内、髂总淋巴结。这种侧方转移是直肠癌淋巴转移的第2条重要途径。一般认为癌位于腹膜返折以上，其侧方转移率是很低的。侧方转移仅限于腹膜返折以下的癌。近年来，日本学者报告了侧方转移率达20%，即使直肠上段部的癌，其侧方转移率亦较高，故积极推荐直肠癌根治术的侧方淋巴结清除术。③肛管直肠下段癌的淋巴转移是通过所在部位的淋巴管沿伴随直肠下动脉之淋巴管汇入骼内，或经肛管周围、坐骨窝的淋巴管向前经会阴至大腿内侧皮下组织的淋巴管汇于腹股沟淋巴结。④直肠癌淋巴结的跳跃性转移（Skip Metastasis）。直肠癌的淋巴转移有时不按引流方向呈逐级向腹主动脉旁淋巴结汇流，而是近站淋巴结无转移却在远隔一站的淋巴结发现转移癌。此谓之跳跃性转移。这种转移现象的解剖学基础是：隔站淋巴结之间存着直接通路。直肠旁的淋巴结输出管可直接汇入肠系膜下淋巴结。据报道，直肠淋巴引流的这种直接通路有3种情况：最短的直接通路是汇入直肠上动脉分支处；第2种是汇入直肠上动脉和乙状结肠动脉的分支处；最长的直接通路是直接汇入肠系膜下淋巴结。这种跳跃式的转移以第1种途径最为多见。

3．静脉扩散　恶性程度越高的癌肿，其癌细胞向静脉侵犯的机会越多。有时在未发生淋巴结转移之前，癌侵犯黏膜时可侵犯静脉。癌细胞经肠系膜下静脉到肝，或骼静脉、腹膜后腰静脉分支到体循环，转移到肺和其他器官如骨和脑转移。Goligher（1941）报道直肠癌开腹发现肝转移为11．5%，加上隐匿性肝转移合计是25．8%。

4．神经鞘传播　癌侵入神经周围，可沿神经鞘扩展，这种传播与手术切除后复发有关系。复发的直肠癌系因神经周围受到侵犯，表现为剧烈疼痛，其预后不良。

5．种植转移　癌细胞脱落到肠腔，穿透肠壁浆膜，脱落入腹腔可以发生种植转移。

（二）临床表现

直肠癌早期常无明显症状，有时有少量血便或大便习惯改变，容易被病人忽视。肿瘤进一步发展可出现如下症状：

1．直肠刺激症状　肿瘤刺激直肠产生便频、腹泻、里急后重、便不尽感。

2．肿瘤感染溃破症状　血便、多伴有黏液排出、感染严重时有脓血便，易误诊为痢疾、痔疮等。

3．梗阻症状　肿瘤引起肠腔狭窄可出现大便变细变形、排便困难，完全梗阻时可产生腹胀、腹痛等。

（三）诊断

直肠癌的早期诊断主要是靠临床检查。大多数的直肠癌指诊可以发现。指诊不易或不能够摸到时，直肠、乙状结肠镜检，并取组织活检是比较容易作出正确诊断的。据报道临床误诊率竟高达88．5%，究其原因，除病人自误之外，医源性误诊亦应值得外科医生警惕。首先，对直肠癌应有足够的认识。直肠癌缺乏特异性的症状，直肠肛管的各种疾病均具有相似的临床表现。外科医生应能比较全面地了解直肠肛管常见病的病理变化、临床症状以及其病因和流行病学的特性。通过临床检查和鉴别诊断，误诊率是可降低到最小限度的。郑树（1986）报道，以菌痢、痔所占误诊比例最大，是主要因素，其次是结肠炎、阿米巴痢疾，此四种疾病共计占误诊的75．8%～91．22%。这些疾病绝大部分经体检、镜检、组织活检以及粪便的细菌学检查可以排除。临床上有的系先入为主，沿袭诊断误治，以致许多直肠癌被作为内痔、菌痢治疗数月，甚至数年。笔者曾遇1例在外院误诊为菌痢治疗，反复两次住院，误诊误治达1年之久。据直肠癌的发病特点，75%～90%的直肠癌可以指诊触及。

1．直肠肛管指诊　是诊断直肠癌的首要方法。文献指出直肠癌误诊约80%～90%是未行直肠指诊，这应引起临床医师的深思。外科医生对每位直肠肛管疾病患者的就诊，作指检应是责无旁贷的。虽举手之劳，然获益非小。但对于早期、微小、高位直肠癌及时诊断也并非易事。检查前应对病史有详尽的了解，检查时要取得病人的充分合作，还应做到检查有重点。食指要全部插入直肠，按顺序在直肠肛管内仔细触摸各个方位。疑有问题的部位，可改变体位再行检查，方能减少漏诊。一般成人食指长度7～7．5cm，若向内压，有效长度可增到9～10cm。如病人改为蹲位，增加腹压下指诊可触及到距肛缘11～12cm处的病变。一般女性盆腔出口较宽，指诊时食指进入深度比男性更深。所以，直肠中下部病变完全可以采用指检发现。指检触及病变的范围、大小、质地、形态和活动度，以及与其周围组织、器官的关系，对治疗方案的制定实施是非常有益的。

2．直肠、乙状结肠镜检　可以发现直肠高位的肿瘤，并通过取组织活检决定病变的性质。应注意的是，活组织检查必须在溃疡边缘取2～3块组织。有时还须多次（2～5次）和多处取材检查才能确诊，1～2次阴性结果绝不能轻易除外恶性肿瘤。尤其是弥漫性浸润型癌，这类癌其特点是在肠壁内蔓延，不常侵犯黏膜，穿透肠壁到周围组织。肠壁一致性增厚，变硬和狭窄，狭窄部的黏膜皱折消失或肥大，常无溃疡；有时呈浅表性溃疡，显微镜下是分化不良的腺癌，主要是印戒细胞。笔者曾见2例患者，反复镜检及活组织检查4～5次，其中1例按非特异性结肠炎治疗近2年，直至后期出现严重梗阻，手术切除标本病检证实为分化不良腺癌。如系直肠息肉，则应进一步行纤维结肠镜或气钡结肠造影检查，以避免对多发性息肉病的漏诊。

3．钡剂灌肠检查　虽然对直肠癌诊断价值不大，但为排除结肠多发性原发癌或息肉病仍有必要。

4．B超和CT扫描　直肠内B超照相和盆腔CT扫描对确定肿瘤侵犯肠壁的深度、范围和淋巴结的转移很有价值。常规腹部盆腔B超，可了解有无肝和卵巢内转移病灶。已婚妇女行阴道及双合诊检查，阴道、宫腔内B超可鉴别直肠癌与盆腔肿瘤。

5．癌胚抗原（CEA）　癌胚抗原（CEA）检查对直肠癌的诊断无特异性。因大肠癌以及大肠外很多良性疾病如肝脏疾病、胰腺炎和肠炎等血浆中的CEA水平均可升高；胃肠道外恶性肿瘤如乳癌、子宫癌等血浆的CEA水平亦可升高。但术前术后的CEA检查值对估计病人的预后和判断术后肿瘤的复发仍有一定的帮助。近年，有用单克隆抗体诊断大肠癌。核素标记癌胚抗原单克隆抗体在结肠肿瘤放免显像诊断的应用，可能是直肠癌早期诊断的一种新的满意手段。

四、治疗

直肠癌最主要而有效的治疗仍是手术治疗。根据肿瘤情况采用以手术为主，以放疗、化疗为辅助的综合治疗。限于肠壁的肿瘤、侵犯邻近组织尚未固定、肠系膜血管结扎处上方无淋巴结转移的病人，应做根治性切除术；如肿瘤侵犯已超过上述范围不能完全切除的或全身情况不能支持根治性切除的均应做姑息性手术，手术切除肿瘤或肿瘤大部，减轻病人对肿瘤的负荷，有助于提高病人对肿瘤的免疫能力，以达治愈或延长生命之目的，或减轻痛苦，提高生存质量。根治性切除应包括癌肿全部及其两端足够的肠管、周围可能被侵犯的组织以及有关的肠系膜和所属的淋巴结。如癌侵犯子宫、阴道后壁、膀胱壁，可同时行盆腔脏器联合切除，其5年生存率为51%（黄显凯1992）。并发孤立的肝转移者，可在根治性切除的同时行相应的肝叶切除或肿瘤楔形切除术，同样有较满意的疗效，文献报告平均存活25个月（10～102个月）。

手术的选择：

治疗直肠癌的手术术式一般分为三大类：①经腹会阴联合切除（或扩大）、永久性腹壁人工肛门，亦称为Miles术。②保留肛门括约肌的直肠癌切除。如经腹前切除腹膜外吻合（AR术）或低位前切除术（LAR）、拖出术（Bacon Babcock、Parks术）。③经腹会阴联合切除（或扩大）、原肛门重建术。如股薄肌原位肛门括约肌重建、臀大肌原位肛门重建或结肠套叠式肛门重建术等。自1988年Miles的腹会阴联合切除术，1938年Dixon的经腹前切除术和20世纪80年代日本的腹盆扩大的淋巴结清除术以及与之相关的骶前自主神经保存，这种术式的扩大与缩小并存、治愈与功能保存的并存手术，谓之直肠癌外科治疗的四个里程碑。至于每例具体患者的外科治疗最佳术式的选择，一般应基于以下原则：①肿瘤的部位，肿瘤下缘至肛门的距离，肿瘤的大小、侵犯肠壁的深度和周径范围，组织学类型、分化程度，以及对周围组织的侵犯、淋巴结的转移情况。②患者自身的条件，如年龄、性别等反应对手术的耐受性；盆腔的大小影响着手术的视野；患者的社会经济状况影响着手术治疗和综合治疗。③医疗条件，包括医生的经验和技术，医院医疗设备，如胃肠吻合器为低位前切除术在施行结肠直肠或肛管的吻合提供了很大的方便。

1．腹会阴联合切除术　直肠癌的腹会阴联合切除术（Miles术）曾是直肠癌外科治疗的经典术式，适用于直肠的中下部的恶性肿瘤。Miles按直肠癌向上、下和两侧的淋巴分布，经腹会阴将肿瘤肠段及其可能侵犯的组织全部切除。切除范围包括乙状结肠及其系膜，全部直肠及其周围的血管、淋巴管、淋巴结，肛管和其周围的脂肪组织、肛提肌、括约肌等。目前估计，可手术的直肠癌Miles术总的切除率可达90%以上。手术死亡率不到3%，5年生存率Dukes A、B、C期分别可达90%、50%、70%、30%～50%。此术式问世近100年，仍被广泛采用。随着人们对直肠癌的病理类型、分期、生长方式、生长部位等生物学特性的深入研究，Miles术的适应证中的部分病例将以各种保肛手术所替代。尤其是吻合器的应用，结肠肛管吻合术的推广。所谓直肠癌的低位前切除术及超低位前切除术的开展越来越多，腹会阴联合切除术日趋减少，其适应证仅限于直肠下1／3部、肛管的恶性肿瘤。有资料表明，腹会阴联合切除术在欧美国家的直肠癌手术治疗中还不足10%。为提高手术的根治性，减少并发症，术中应强调注意以下几个问题：①必须要求无瘤术操作。先探查腹腔内有无转移，如肝内有无转移结节、腹主动脉、肠系膜下动脉、乙状结肠系膜的淋巴结有无转移，结肠有无多发性癌灶等。继之探查盆腔腹膜表面有无转移灶，直肠周围器官如卵巢、子宫、膀胱、输尿管是否被侵犯。了解肿瘤的部位、大小及活动度。②首先应解剖肠系膜下动脉根部，清除周围的脂肪、淋巴组织，并在其适当的相应部位结扎切断，防止术中肿瘤经门静脉血行扩散。③在肿瘤近侧用纱布条将肠管结扎，肠腔内可注入抗癌药物，如5－Fu 20～30mg／kg，防止癌细胞在肠道内种植性扩散。④笔者在游离直肠前，先解剖双侧骼内动脉，后将含有明胶海绵微粒（微粒直径为1mm）的5－Fu（1 500 mg）和丝裂霉素（10mg）的溶液，共计100m L分别注入两侧骼内动脉，同时予以结扎。此举可有效提高盆壁、直肠周围组织内的抗癌药物的浓度，借此预防和降低术后肿瘤的局部复发。另一方面，还有助于减少术中手术创面的出血。自1987年以来，我们施以这种局部化疗200余例，术后并未见到明显的不良并发症。⑤会阴部手术切口应距肛门缘有足够的距离，至少5～6cm，以保证对直肠肛管周围组织切除的根治性。⑥会阴切口可行一期缝合。骶前间隙置双腔负压管引流，术后借此管用0．5%灭滴灵溶液200m L每日1次冲洗，连续3～5天，可预防或减少盆腔感染，促进切口愈合。如腹主动脉周围和肠系膜下血管根部有淋巴结转移，则表明已有远处转移，即使扩大了根治术也不能治愈和提高5年的生存率。

2．保留括约肌的直肠癌根治术

（1）保留括约肌直肠癌根治术的适应证：①肿瘤下缘距齿线5．5cm以上的直肠中、下段癌。②早期直肠癌局限于肠壁，直径小于3cm；或周径受累＜1／2。③肿瘤远侧断端1cm内肉眼未见到有癌浸润的迹象。④已有远处转移，而局部病灶仍可根治性切除。⑤虽肿瘤靠近肛管部，但患者坚决拒绝作Miles术，可考虑保留括约肌手术。保留括约肌直肠癌根治术的增多，与吻合器的推广应用不无关系。由于吻合器的使用，在盆腔内的结肠直肠或肛管的吻合较之手工缝合方便，缩短了手术时间，吻合口同样可靠，术后并发症减少。采用吻合器的直肠癌低位前切除术，术后盆腔的局部复发，5年生存率与Miles术相比，无明显差异。

（2）前切除与低位前切除术：1939年，Dixon首先创用直肠癌经腹切除，并在盆腔行结肠直肠吻合的保肛手术，1948年，其又进一步推广，称之为Dixon术，或前切除术。此手术原则上只限于直肠上1／3部位或乙状结肠远端的癌。这种手术完全保留了括约肌和直肠远段感觉以及保留了排便反射功能，是治疗直肠癌位于中上段的理想手术。

对于位于直肠中、下段的癌，在切断两侧直肠侧韧带后，直肠完全游离，只要施以根治术，并于盆腔腹膜外行结肠肛管吻合，称之低位前切除术。由于男性病人的盆腔狭窄和过度肥胖者的特殊解剖关系，致使手术野受限，操作不便。有的外科医生为改善手术野，为手术操作便利创造条件，采用了不同的切口、经路。如耻骨切除经路、经腹骶切除术等。这些术式虽在手术操作的便利方面有所改善，但不乏一些并发症存在。前者创伤较大，术后性功能障碍更加明显，耻骨楔形切除后以及术中牵拉产生分髋痛症；后者尽管使手术野有较好的显露，术后括约肌功能良好，但术中要改变体位，费时间，术后并发症较多，而且手术切除的病灶范围受到限制，影响疗效。

（3）经腹肛切除保留括约肌手术：即Bacon—Babcock术：首创者是Babcock（1932），由Bacon （1945）推广。主要适用于直肠下段或中1／3部位的较大的癌灶患者。腹部手术操作与低位前切除相同，应注意的是在乙状结肠上确定一个良好的供血点为标志，此点下移至骶岬下方距骶岬12㎝，即可经肛门拉出与肛门皮肤缝合。会阴部手术：用牵开器牵开肛门，在齿线下方0．3cm水平环形切开肛管内膜，沿内括约肌深面向上分离。通过肛提肌与外括约肌间隙，与腹腔盆腔会师，将直肠经肛门拖出与外括约肌缝合固定，突出肛门外的肠管内置一胶管，7～10d后切除肛门外多余的肠管，断端与肛门皮肤缝合。此手术近期肛门功能不佳，但经过提肛运动锻炼后可获得较满意的排便自制功能。现有人主张保留齿线上黏膜外肌层套1㎝和括约肌，称为改良Bacon术，术后大便节制功能可明显改善。

Parks术（结直肠套式吻合术）：Parks（1972）改进经腹肛门拖出切除术，不外翻直肠，在肛管上端吻合。我院采用Parks改良手术，即腹部游离至肛管上端在肿瘤远侧端切缘处缝闭肠管，于其下方前后左右各缝一针作为牵引线，在预定切除线上切断肠管，近侧结肠由肛门拖出，与保留的肛管间断全层缝合。此手术显露良好、操作方便、吻合可靠、术后肛门功能良好。

3．腹会阴直肠癌根治性切除、肛门重建术　即将Miles术后的结肠造口改建于原肛门处，避免腹部人工肛门。有股薄肌肛门成形术、臀大肌替代肛门括约肌、用结肠残端设计直肠角和结肠浆肌层外翻卷替代内括约肌、结肠远端套叠式人工肛门术等，由于排便节制功能有限，目前，此类手术临床已较少使用。

4．直肠癌的局部切除术　直肠癌的局部切除术指征主要限于：原位癌、分化良好的腺癌、类癌，且直径＜3㎝、活动、距肛缘＜10㎝、与肠壁肌层无粘连或未穿透肠壁全层。局部切除应注意以下几点：保证切除有足够的范围，必须在距肿瘤边缘0．5～1㎝以外切除全层肠壁；切除标本如病理检查发现已穿透肠壁，则应重新行直肠癌根治术；注意定期随访。

5．与直肠癌保肛手术有关的现代观点

（1）直肠癌保肛手术的解剖学基础：直肠癌外科的解剖学标志：直肠指诊时，临床上仍较多以肛缘为标志记录直肠癌的位置，这种方法显然不够精确。许多学者提倡以齿状线作为直肠癌外科的解剖学标志。直肠癌外科常常涉及到肛管，目前对肛管准确定位仍然有两种不同的说法，解剖学肛管是指齿状线至齿状线下方1．2～1．5cm处（肛门缘），这段管状结构长度约1．5cm。外科学肛管是指肛管直肠环至齿状线下1．5cm，实际上是直肠柱区加解剖学肛管，直肠柱区约1．5～2．0cm，故外科学肛管约3．0～3．5cm。大多数学者推荐使用解剖学肛管的概念。认为解剖学肛管的上界为齿状线，肉眼易识别，描述准确，同时对直肠癌外科也有重要的临床意义。在直肠癌外科中常常使用肛提肌平面或盆膈平面作为保肛的解剖学标志。郁宝铭教授认为肿瘤下缘距肛提肌平面的距离是决定保肛手术的重要因素。

直肠紧贴骶骨尾骨凹行走，在切断直肠两侧的侧韧带以后，直肠完全游离、伸直，可由原来距肛缘的长度向盆腔延伸（提高）2～3cm，故保肛与否要根据术中游离直肠的具体情况而定。

（2）肿瘤远侧肠管切除的安全长度：过去认为作为直肠癌根治性切除，肿瘤远端直肠至少切除5cm，理论上按此要求在低位直肠癌病人中是无法施行保肛手术的，然而这种认识已被否定，大样本的病理学检查发现直肠癌向远侧肠段浸润＞2．0cm者不足3%，大量资料表明除非远切端阳性（残留），远切端长度已不是局部复发的重要因素，当前认为远切端长度不少于2cm已足够，而伴远端逆行播散的病例即使作了腹会阴切除术，最后仍免不了复发，其致死原因为远处转移。

（3）直肠癌的淋巴结转移：①向上扩展是最常见的也是最主要的：直肠旁淋巴结—直肠动脉旁淋巴结—肠系膜下淋巴结—腹主动脉旁淋巴结。除上述淋巴途径中的淋巴管被癌栓塞外，癌细胞是很少向下方转移的。但在直肠任何部位的癌肿均可能发生向上方转移。②直肠中下段癌可以经肛提肌的表面或其间的淋巴管汇入直肠中动脉旁淋巴结—闭孔淋巴结—骼内、髂总淋巴结。这种侧方转移是直肠癌淋巴转移的第2条重要途径。一般认为癌位于腹膜返折以上，其侧方转移率是很低的。侧方转移仅限于腹膜返折以下的癌。最近Moriya等报道，他们在448例直肠根治性切除术中发现218例伴淋巴转移，占49%，其中28%伴侧方淋巴转移，72%无侧方淋巴结转移，但单纯侧方转移仅4%，淋巴转移中94%为向上转移，故积极推荐直肠癌根治术的侧方淋巴结清除术。但在单纯向上转移与伴侧方淋巴转移的病例中，无瘤5年生存率差异并无显著意义，他们分析了传统根治术，扩大根治术在手术时间（280miv vs 371min）与失血量（880m L vs 1 335m L）间差异有显著意义，p＜0．01。他们没有比较传统根治术与扩大根治术在5年生存率间有无不同，但这些结果已表明侧方清扫术的实用价值。如何理解这两方面不符合的矛盾呢？按西方学者观点，侧方淋巴转移是一晚期现象，清扫已无意义。显然对这一手术的益处，目前尚未获证实。③肛管直肠下段癌的淋巴转移是通过所在部位的淋巴管沿伴随直肠下动脉之淋巴管汇入骼内，或经肛管周围、坐骨窝的淋巴管向前经会阴至大腿内侧皮下组织的淋巴管汇于腹股沟淋巴结。

（4）直肠系膜：直肠系膜是外科学名词，解剖学上并无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1／3形成膜状结构，而中下1／3是从直肠的后方和两侧包裹着直肠，形成半圈1．5～2．0cm厚的结缔组织，外科临床称之为直肠系膜。直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连，无明显分界，上自第三骶椎前方，下达盆膈，所以外科提出的全直肠系膜切除，是指从第三骶椎前方，沿骶前间隙至盆膈，包括盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧连系直肠的全部疏松结缔组织。

（5）TME技术：大量资料表明，按TME原则手术的局部复发率都在5%～10%。直肠癌TME原则的理论基础是建立在盆腔筋膜脏层和壁层之间有一个外科平面，这个平面为直肠癌及其系膜的完整切除设定了切除范围，而且直肠癌浸润通常局限于此范围内。直肠癌时约有30%以上的病例直肠系膜中存在着癌细胞沉着，而且还有20%在直肠系膜的远侧存在着癌细胞播散，即使在无淋巴结转移的情况下，直肠系膜内也常隐藏着癌细胞巢，成为局部复发的根源，但在直肠系膜内向肿瘤远端的播散一般不超过4．0cm，这说明直肠癌局部病变均在系膜范围内，通过TME即可以完全切除直肠癌及其局部浸润病灶。真正的直肠系膜全切除首先是游离直肠时必须保持盆筋膜脏层的完整与健全，不受干扰，欲达到这一点就要求在游离时必须直视下采用锐性分离的方法在盆筋膜壁层与脏层间进行，然后才是切除肿瘤远端直肠系膜不少于5cm，没有直肠系膜盆筋膜脏层亦即直肠固有筋膜的完整无损，肿瘤远端直肠系膜切除再多也是枉然的。如果术中直肠系膜不能完全切除，容易导致病灶残留，引起术后局部复发。

TME具有一定的适应证和原则。TME主要应用于直肠中下段的肿瘤，对于上段直肠癌则无施行TME原则的必要；对于已发生盆壁及远处转移的病人，TME已经失去意义。TME的手术技术为：①直视下在骶前间隙中锐性分离。②保持盆腔脏层筋膜的完整无缺损。③直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5．0cm。只有这样才能达到全直肠系膜切除术。

（6）传统直肠癌手术与TME手术的区别：传统直肠癌手术，不论是否进行保肛术，其直肠后方及直肠周围的分离大多采用钝性的方法，包括用手指非直视下钝性分离，或通过止血钳进行分离、钳夹、切断、结扎等。采用该方法在分离的过程中，一方面在直肠壁一侧常引起直肠固有筋膜的撕裂，使位于系膜内的肿瘤细胞脱落或残留于未被切除的组织内，导致术后盆腔或吻合口的复发；而另一方面在盆腔壁一侧，由于分离过程中解剖层次难以清楚地把握，术中容易引起骶前静脉丛的撕裂或下腹下神经以及盆腔神经丛的损伤，导致术中骶前静脉丛的出血或术后性功能以及排尿功能的障碍。

TME技术要求直肠周围的游离，包括直肠后方与骶前筋膜之间，侧方的直肠侧韧带以及前方与子宫、阴道壁或男性的前列腺之间全部在直视下沿解剖间隙采用锐性分离，用剪刀或电刀进行，目前大多采用电刀。由于在直视下进行，解剖层次清晰，可以有效地避免损伤直肠固有筋膜、骶前筋膜、下腹下神经、盆腔神经丛以及输尿管等结构，同时由于节省了大量结扎、止血的时间，使整个手术时间明显缩短。

对于肿瘤远端直肠系膜的处理，TME技术要求沿肛提肌表面将所有远端直肠后方的系膜，即直肠周围的脂肪组织，包括其中的血管全部切除。但随之而来的问题是远端残留的直肠壁的血供受到影响。尤其是如果远端残留的肠管比较长的情况下，术后由于远端肠管缺血坏死引起的吻合口漏的发生率明显上升。

对于直肠系膜切除术应用的适应证目前国际上比较一致的意见是中低位直肠癌，而对于直肠上1／3的肿瘤，一般认为在完整切除系膜固有筋膜的同时，保证切除肿瘤远侧5cm的系膜已足够，更远侧的直肠系膜不必进行过多的切除，即宽直肠系膜切除。

（7）盆自主神经保留的直肠癌根治术：保留盆腔自主神经的手术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）是保护直肠癌病人性功能和排尿功能的主要措施。1982年，日本学者土屋首先开展PANP，目前该术式在日本普遍推广，并成为一种定型的术式，但是在我国尚未普遍开展。

根据手术探查的具体情况，可采用不同的方法保留盆自主神经，包括完全、部分及选择性的保留自主神经。Sugihara等将其分为四型。Ⅰ型：完全保留盆自主神经；Ⅱ型：切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛；Ⅲ型：切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛；Ⅳ型：完全切除盆自主神经丛。根据病变的部位、肿瘤局部浸润的情况和淋巴结转移的情况决定不同的PANP术式，不能一味地保留盆自主神经，而失去根治的原则。

PANP手术指征目前尚存在较大的争议，但是多数学者认为在根治性的前提下，PANP手术适合于Dukes C期以前的病例。PANP手术的关键在于要熟悉盆腔自主神经的解剖位置及直肠各段淋巴结转移的规律；其次要注意手术中的解剖层次感。腹膜返折以下的手术需充分的手术暴露。国内外文献报道，PANP术后5年生存率和局部复发率与传统术式之间差异无显著意义，但是排尿功能和性功能障碍发生率明显降低，PANP被认为是既能保证根治又能保存病人生理功能的手术。

由于对直肠癌外科的解剖学、病理组织学的深入研究，直肠癌根治术的术式也在发生变化，TME和PANP在临床上的开展，吻合器的广泛应用，使中下段直肠癌病人的保肛率增加，术后病人的5年生存率明显提高，局部复发率和排尿、性功能障碍发生率降低，提高了病人的术后生活质量。

五、直肠癌的综合治疗

早期直肠癌经手术治疗是可以治愈的，但大多数就诊时已属晚期。目前外科手术对提高直肠癌的治愈率是相当困难的。为此，除在早期诊断和预防上作出努力外，人们还对改进治疗方案进行研究，注重手术的辅助性综合治疗，直肠癌的综合治疗包括：

1．放疗　是直肠癌的最常用的辅助治疗，目的是消灭盆腔局部区域残存的微小癌灶，以减少局部复发和远处转移，进一步提高生存率。

（1）术前放疗：可以提高手术切除率，减少局部复发，提高对肿瘤的局部区域性控制以减少血性扩散。适应证：主要用于位于直肠中下部的直肠癌，尤有价值者：①高度恶性病例。②手术边缘病例（Dukes B期和C期）。③巨大肿瘤或并发感染。④年龄太大者。方法：多采用体外照射，并加腔内照射。剂量分3种：小剂量（20～30GY），放疗后1～2d内手术；中剂量（40GY），放疗后2～3周手术；大剂量（60GY），放疗结束后4～6周手术。一般多采用中剂量。

（2）术中放疗：可提高生存率。剂量：10～20GY。其优点：①可对原发癌扩散性区域进行直接观察和照射。②由于一次大剂量照射到暴露的瘤床，还可避免对敏感组织、器官的照射，并可用外科手术方法使其避开射线束。③定位方便、准确。

（3）“三明治”式放疗：即对直肠癌采用术前放疗、手术和术后放疗。这种放疗法兼有术前、术后放疗的优点，既可使不能切除的肿瘤缩小，转化为可以切除，避免术中扩散，又可对术后残留癌灶及周围亚临床癌灶起杀灭的功效。

（4）姑息性放疗：用于局部晚期肿瘤及术后复发癌，局部癌组织浸润到邻近器官无法切除，或全身状况不能耐受手术者。放疗可缓解症状，减轻痛苦，如减轻疼痛、减少局部的分泌物或肿瘤坏死出血。文献报道有少数病例经放疗肿瘤缩小，幸获手术切除之机，或许可达根治性切除。

2．化疗　尽管近年来国内外学者对直肠癌化疗进行了有关研究，如给药的方法与途径的改进，但总的看来，直肠癌同整个大肠癌一样，其癌细胞对现有的化疗药物敏感性甚差。化疗药物都不能单独治愈，只是暂时有效，而不能持久控制。部分病人可获减轻症状，改善全身状况，提高5年生存率。化疗一般与其他治疗合用作为辅助性治疗，如与放疗合用疗效较好。也用于晚期有转移者。对于手术发现阳性淋巴结或穿透肠壁、浸润肠周围组织，无远处转移者，行根治性切除术后是否施以化疗，仍有争论。由于化疗可以改变机体免疫反应，增加残留癌细胞生长能力，大多数学者不主张根治性切除术后的常规化疗。

迄今，国内外比较一致的意见是直肠癌化疗仍较广泛地采用各种抗癌药物包括5－FU在内的联合用药方案。单一的5－FU化疗的客观有效率为21%。Vasag对单纯外科根治的病例与外科手术加用5 －FU及甲基环己亚硝脲治疗方案对比观察。643例Dukes B、C期病人，其中B期病人两组的生存率无明显差异，但C期病人及淋巴结受侵犯少于4个的病人中，化疗组病人的生存率明显优于单纯外科组。他同样对Dukes B、C期病人分成单纯外科治疗组和术后2～3周作5－FU静脉滴注，每日12mg／kg，持续5天，每6～8周重复一次，总的时间为18个月的化疗组。对562例病人作了随机分组治疗，其中163例作姑息外科手术，结果化疗组病人的生存率并没有得到明显的改善。目前，有关直肠癌的术后辅助性化疗问题，如给药方案，联合用药的优化选择，药物剂型与给药途径的改进以及寻求有效的新的化学药物等均有待开展大量的研究，以期提高对直肠癌的治疗效果。

国内在化疗给药途径的改变方面作了一些研究，如术中肠腔内局部化疗；术中盆腔骼内动脉化疗加栓塞；术后经股动脉或腹壁下动脉插管化疗、腹腔化疗等均有所报道，并收到一定疗效。

术前区域性动脉灌注化疗是一种较为有效的术前新辅助化疗，是经肿瘤的供血动脉靶向给药以提高肿瘤组织中化疗药物的浓度的区域性化疗。区域性动脉化疗可使肿瘤组织化疗药物的浓度即刻增高，高度抑制肿瘤细胞的增殖活性，最大程度地杀伤肿瘤细胞，同时高浓度化疗药可导致血管内膜炎，管壁增厚，血栓形成使癌细胞缺血、缺氧，增强癌细胞对化疗药物的敏感性；化疗药物汇流至门静脉，药物在门静脉中浓度也较高，对预防肝转移有一定作用；区域性动脉化疗联合放疗可使部分不能手术切除的肿瘤缩小后二期手术切除。一般采用直肠上动脉为靶血管作区域性动脉灌注化疗。

腹腔化疗是一种对腹膜转移、术前及术中脱落的癌细胞、术中残留的微小病灶有效的区域性化疗。由于腹膜－血液屏障作用仅少量的化疗药物经腹膜廓清进入体循环，使腹腔内含有恒定的高浓度的化疗药，可有效杀灭腹腔游离的癌细胞，预防腹膜转移；化疗药经腹膜吸收汇流至门静脉，可在某种程度上预防肝转移。一般采用术中腹腔温热灌注化疗或术后早期腹腔内化疗。

肝动脉、门静脉化疗为预防和治疗结直肠癌肝内转移的化疗方法。有报道肝动脉、门静脉化疗并非仅预防肝转移，还具有全身化疗的作用。

3．免疫疗法　自20世纪80年代始，细胞生物学、分子生物学及生物工程技术得到迅速发展，对恶性肿瘤的免疫治疗也进入了一个新的阶段。人类恶性肿瘤细胞具有相关抗原已被证实。调控人类免疫反应的途径中各个关键部位亦已经明了。生物反应调节（biological response modifier，BRM）研究的进展，使肿瘤的免疫治疗取得了令人鼓舞的成就，给肿瘤的免疫治疗开辟了一个广阔的前景。肛肠肿瘤的免疫治疗同样取得了可喜的成果，然而病例有限。如欲获得科学的治疗结果，必须在今后的临床中开展这方面的大量研究观察工作。

第七节　肛管和肛周恶性肿瘤

肛管及肛周的恶性肿瘤以鳞癌最常见，还有恶性黑色素瘤，肛管一穴肛原癌等，占大肠癌的1% ～5%。肛管癌较肛周癌多见，男女发病率之比为1∶1．5～2，好发年龄为55～65岁，中青年少见。

一、病理

1．鳞癌　占肛管及肛周的恶性肿瘤的80%以上。多源于肛缘和肛管的鳞状乳突瘤，镜下鳞癌分角化和非角化型，源于肛缘皮肤者，角化多，分化良好；源于肛管者，角化少，分化差，预后不良。

2．基底细胞癌　又称肛管基底细胞样鳞状细胞癌、基底细胞上皮癌，极少见。单纯基底细胞癌转移少，预后好。

3．恶性黑色素细胞瘤　好发于皮肤、眼睛、肛周，源于肛管的黑色素细胞瘤，可黏膜下层浸生长，在直肠较高部位出现，认为是肛部的黑色素细胞瘤恶变后向上扩散，髂外和腹股沟淋巴结转移最多见。

4．肛管一穴肛原癌　发生于肛管直肠交界，是胚胎一穴肛的残迹，表面可覆有柱状、鳞状、移行上皮或三种混合上皮＇由移行上皮发生的癌为一穴原癌。

二、临床表现和诊断

肛管及肛周的恶性肿瘤的临床症状系非特异性，主要表现为出血、疼痛、肿块、分泌物、瘙痒等，病人常因肛周良性疾病如肛瘘、肛裂、痔疮、性病性湿疣和肉芽肿等就诊，有的以腹股沟肿大淋巴结就诊。外科医师应警惕这些疾病的发生，加以鉴别，常规活检，肛管直肠指诊可了解肿瘤的局部病理，B超，腔内B超，CT可选择性使用。

三、治疗

随着对肛管及肛周的恶性肿瘤的流行病学和病因特点的认识，其多学科综合治疗日渐增多，逐渐替代明显破坏性的单一的手术治疗。但手术仍是有效治疗的主要手段。

1．手术方式

（1）局部切除：肛管及肛周的恶性肿瘤为原发者，极少淋巴转移，局部切除可以治愈。应严格掌握指征。

（2）腹会阴联合切除：因大多数就诊晚，肿瘤已大于2cm，侵犯肛管壁全层，此时已丧失了治愈性局部切除的机会。Miles术仍是标准术式，对女性患者，一般不主张行扩大的腹盆腔淋巴结清扫和全盆腔脏器切除术。

（3）腹股沟淋巴结清除术：一致认为腹股沟淋巴结有转移或可疑者，行局部腹股沟淋巴结清除加术后局部放疗，效果较好。

2．综合治疗　鳞癌对放疗敏感，化疗也有一定的敏感性，二者连用效果更佳，但应注意放化疗的副反应。

第八节　直肠癌的手术

一、直肠肛管经腹会阴联合切除术（Miles术）

（一）适应证

①一般恶性肿瘤其下缘距肛缘小于5～6cm。②高恶性的癌其下缘已直接浸润肛直环。③肛管、肛周恶性肿瘤；但除外肿瘤直径＜2cm、未浸润深层组织者，其可局部切除获愈。

（二）手术范围

切除全部直肠和其固有筋膜内的淋巴组织、大部分乙状结肠及其系膜和淋巴结、主动脉前、肠系膜下血管周围的淋巴组织、盆底部分腹膜、腹膜外的直肠侧韧带、肛提肌、肛管及肛门周围的皮肤、肛管周围的全部括约肌和坐骨直肠窝的脂肪、淋巴组织。

（三）术前准备

①心理准备：凡肛管、直肠癌，无论术前是进行保肛术还是行永久性腹壁人工肛门手术，术前必须向患者和家属交待术后粪便改道的可能性和改道的道理，如术后处理得当，仍能适应正常的生活。否则，患者缺乏心理准备，术后面对这一难以改变的事实而心情痛苦，或引起不必要的医疗纠纷。②手术创伤大，术前应纠正贫血，术前准备400～1 200m L。③高热量、高蛋白、低渣饮食一周，其中术前3～4d为半流质，术前2d改为无渣全流质，术前1d午餐后禁食。④肠道抗菌：术前5d开始口服酞磺胺噻唑（PST），每4h2g；或甲硝唑0．4g；每d口服3次。⑤肠道清洁工作：术前3～4d开始口服缓泻剂。常用有蓖麻油20～30m L，也可用25%硫酸镁溶液每d30m L，亦用番泻叶每d10g泡饮。术前1d下午口服灌洗液2 000～3 000m L。如服灌洗液后肠道准备仍不满意，则应作清洁灌肠。⑥女性患者术前2d10%活力碘阴道擦洗，每日2次。⑦维生素K 8mg，术前5d开始每d2次肌注。⑧静脉液体及电解质的补充。⑨手术当日早晨给患者置放鼻胃管、导尿管，并妥善固定。

（四）麻醉

一般采用气管插管静脉复合麻醉，对肥胖和颈短的病例也可采用连续硬脊膜外麻醉。

（五）手术体位

常规截石位。大腿尽量外展，并远离腹部伸展成约120°～135°角。骶尾部垫上6～7cm厚的软塑料枕或橡皮枕，使肛门抬高悬空，距枕垫游离缘4～5cm。腰部填以充气枕或海绵枕，减少术后腰痛。消毒、铺巾，要求腹会阴部手术野同时显露。此体位病人术中不需改变，有可能提高肿瘤的切除率，缩短手术时间。

（六）操作步骤和注意事项

1．切口　一般取下腹左旁中或正中切口，起自耻骨联合，向上达脐上3～5cm处。旁中切口腹直肌自白线分离，下端锥状肌应分离直达耻骨的起始部。切口应以干棉垫保护，并用腹膜钳将其与腹膜钳夹，或用丝线缝合固定。

2．腹内探查　目的是了解病灶切除的可能性。方法是由远及近，先正常器官，后病灶部位，以防将肿瘤细胞带到其他部位种植转移。其要点是：

（1）探查肝脏，扪及硬结时应在直视下观察，必要时取活组织病理检查，以决定处理方法。

（2）检查横结肠、大网膜、全结肠时，除仔细观察表面有无转移灶外，警惕防止结肠内同时有第二个癌瘤或其他病变的漏诊。

（3）全面了解腹主动脉前方和肠系膜下血管、乙状结肠系膜根部和双侧髂内血管区的淋巴结有无转移，但应知道淋巴结的广泛转移不应为直肠癌姑息性切除的禁忌证。最后探查直肠肿瘤的局部情况，切勿用力挤压。确定肿瘤与腹膜返折的关系，盆腔腹膜有无转移，肿瘤是否穿透肠壁全层侵犯邻近器官如输尿管、子宫颈、阴道、尿道以及盆底。根据肿瘤对周围组织、器官侵犯的范围、与之固定的程度，决定是否行根治性切除术或姑息性切除术。但应注意的是最终手术方式的选择是在松解了直肠侧韧带、直肠分离至肛提肌平面后方能决定。如果能作保肛的根治性切除术，则应放弃Miles术，可提高患者术后的生活质量。

探查完毕，可将手术台平面调为臀高头低截石位，大约与水平面成20°。小肠袢由盆腔回纳入腹腔，并用等渗盐水棉垫隔离。切口置腹壁三瓣自动牵开器，充分显露手术野，以便游离切除直肠。

3．分离乙状结肠及其系膜

（1）首先用纱布带结扎肿瘤近侧结肠的预定作造口处，并在其内注入5－Fu 500mg的100m L溶液，以防止癌细胞的近端扩散。

（2）切开乙状结肠系膜左叶，沿其根部向下至直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹的前面膀胱后上方约2cm。向上至结肠旁沟，必要时可至脾曲。同时应显露左侧输尿管，将其从乙状结肠系膜根部向外侧分离，以防结扎肠系膜下血管而使其受累。

（3）在拟定的乙状结肠造口处，向其根部切开乙状结肠系膜右叶，沿乙状结肠系膜根部向下延长切口直达直肠右侧的直肠膀胱陷凹，与左侧切口会师。继显露肠系膜下血管，在左结肠动脉分出第1支的下方结扎、切断直肠上动脉及其伴行的静脉。结扎肠系膜下静脉前，可插管注入抗癌药。然后沿系膜根部将乙状结肠整块与其根部的腹后壁腹膜分离至骶骨岬。

4．髂内动脉局部化疗　分离直肠前，先用镊子夹起乙状结肠系膜左叶切口的外侧瓣，沿髂总动脉向下外方剪开血管鞘，直达髂内、外动脉分叉处。继向下内侧稍加分离，即露出左侧髂内动脉。同样方法显露右侧的髂内动脉。然后将丝裂霉素10mg、生理盐水60m L＼5－Fu 250mg 2支共100m L溶液平分注入两侧髂内动脉内，以减少盆腔肿瘤的局部复发。

5．分离直肠　提起乙状结肠，沿系膜入盆腔的入口向下分离其与腹主动脉分叉处，使其与后壁的腹主动脉分叉、骶前神经、第5腰椎和骶骨岬分离，显示出直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙。术者左手握起乙状结肠，右手指缓缓伸入此间隙，作向前后、左右的锐性分离，可直达尾骨尖部，直肠后壁与盆壁分开。在此间隙中尚存在细小纤维束相连或有直肠后壁肿瘤浸润、与盆壁粘连，退出右手，再将乙状结肠向前牵拉，充分显露此间隙，直视下用剪刀或高频电刀锐性切断、分离上述组织。切记防止骶前静脉的损伤，导致难以收场的大出血。将乙状结肠拉向腹后壁，深部拉钩拉起膀胱或子宫，显露直肠膀胱或子宫陷凹返折腹膜切口。沿膀胱、输精管、精囊后壁、前列腺，在直肠生殖隔平面或子宫颈、阴道后壁（Denonvillier筋膜）前面钝性、锐性分离直肠前壁。男性可达前列腺尖端平面。继此游离直肠两侧。术者左手将直肠向左侧牵拉，右手示指、中指分别插入直肠右侧前后壁的间隙内，分离周围的疏松组织，右侧侧韧带清楚可辨。用长弯血管钳靠近盆壁侧钳夹、切断、结扎。同样方法处理左侧侧韧带。操作中随时注意两侧输尿管下端进入膀胱的位置，勿损伤。至此，直肠盆腔部分已完全游离。

一般认为，盆腔内显露比会阴部好，因此盆腔内分离直肠应尽可能向其下端分离至肛提肌平面。腹部术者能将直肠侧韧带完全分离，此举则为会阴部手术操作带来许多方便。

6．切断乙状结肠　在乙状结肠近侧选择造口处，使保留的肠段远端的良好的血供，且游离的肠管有足够的长度，以便行腹壁人工肛门而没有张力。切断的两断端用5%活力碘消毒后均用丝线缝闭，且用橡皮套罩上，远端将同直肠肛管一起切除，近端则待行腹壁造口。

7．结肠腹壁造口　会阴部组取出标本后，盆腔手术野用生理盐水冲洗，将行腹壁造口。移除腹壁自动牵开器，用组织钳分别将腹壁切口左侧腹壁各层钳夹对齐拉向右侧。在脐与左髂前上嵴连线的中外1／3处，用组织钳钳夹皮肤提起，用手术刀或剪刀与腹壁皮肤平行切除直径约3～4cm圆形皮肤和皮下组织。其下方腹外斜肌筋膜十字状切开或同样剪除一圆形筋膜。腹内斜造口的切口大小以可足以拉出造口的肠管为度。腹膜边缘用4把小血管钳夹住，以便以后缝合固定于结肠壁。助手在病人左侧用拉钩牵拉腹部切口左侧腹壁，显露左侧结肠旁沟。术者移至病人右侧，用肠线将乙状结肠与结肠造口处的腹膜切口外侧缘的结肠旁沟作一荷包缝合封闭。以防术后小疝的形成，同时也固定了结肠，防止了术后结肠造口的回缩或脱出。随后由造口的腹壁切口将造口的结肠断端拉出腹壁外，用小圆针细线缝合结肠浆肌层或脂肪垂与造口处腹壁外用小圆针细线缝合结肠浆肌层或脂肪垂与造口处腹膜，间断缝合6～8针，予以固定造口肠管。露于腹壁外的造口肠管距皮肤约3～4cm，要有良好的血供。造口的肠管与其周围腹壁的皮下组织间隙，用碘仿纱条填充，2日后拔出。同时术后第2天，造口肠管开放。也可行腹壁造口肠管黏膜与皮肤一期缝合。术后肠管内填塞凡士林纱布，其外用凡士林纱布覆盖、包扎。如结肠准备不理想，则不宜行这种方式。

近年来，结肠腹壁造口有改为经腹膜外隧道式（goligher）的结肠造口。其主要特点是造口结肠沿经其外侧的侧腹膜分离出的一隧道而达到腹壁造口的切口。其优点是腹腔内的乙状结肠与侧腹膜无须缝合封闭，且术后不会发生小肠内疝和结肠脱出。

8．盆腔底部腹膜的缝合和修补　在会阴部助手取出切除的直肠标本后，应仔细的对创面止血，还须用大量的温盐水冲洗创面。盆底创面两侧后腹膜应用细丝线间断缝合修复。需要时，游离盆底创面两侧后壁腹膜，均可有助于关闭、修复盆底，以防止术后小肠脱入会阴的创口中。腹部后壁肠系膜下血管处的创面，亦应用细丝线缝合修复，可防止术后肠粘连的发生。盆底腹膜外间隙置橡皮管引流，引流管可从会阴部切口旁另作口引出，也可由左下腹壁引出。

腹部手术完毕，关缝腹部切口时，应注意将大网膜轻轻拉下覆盖在小肠表面，不让小肠与腹壁切口直接接触，以减少肠粘连的形成。切口下端膀胱顶部处，应将腹膜、腹横筋膜与膜直肌前鞘作一单纯固定缝合，以吊起膀胱顶部，防止腹膜退缩和减轻术后膀胱向骶前凹后倾的程度。此后，按常规缝合切口各层组织。

9．会阴部手术　当腹腔组游离直肠后，决定不宜行保肛手术时，会阴组即可开始手术。

重新用10%活力碘消毒会阴部皮肤，用5%活力碘消毒肛管、直肠；女性患者还应消毒阴道。用大三角针粗丝线缝合封闭肛门。取以肛门为中心的椭圆形切口，前方达会阴中心腱，后方至尾骨尖，两侧到坐骨结节内侧。切开皮肤、皮下组织，用两把组织钳夹住肛门切口的肛门侧皮缘，向前上方提拉肛门，显露出后方切口。用剪刀或高频电刀沿坐骨结节内侧缘切除左侧直肠坐骨窝的脂肪组织。向后切断尾骨直肠韧带。继续将肛门向左牵拉，同样方法切除右侧直肠坐骨窝的脂肪淋巴组织。此时，术者可将左手示指沿骶尾部向上直达深部的肛提肌，分离肛提肌进入直肠后间隙，达肛提肌的深面。在右手示指的钩拉指引下，由后向前，靠近骨盆壁逐一钳夹、切断左侧肛提肌。向前上方牵拉肛管，横行剪开骶前筋膜。同样用左手示指钩拉指引下逐一切断右侧的肛提肌。最后，将卵圆钳由骶前间隙进入盆腔，在腹腔组医生的协助下拉出远端直肠，并向下牵拉以利分离前壁。男性在直肠前列腺外侧，靠近会阴横肌处以长弯血管钳逐一分离切断结扎左侧耻骨尾骨肌。同样方法分离切断右侧耻骨尾骨肌。在肛管前方，以剪刀或电刀沿会阴横肌后缘逐步向深处分离。切断肛管深部外括约肌向前的交叉纤维，分离切断肛管深横肌。此处可由导尿管作标志，操作中防止损伤尿道。直肠、肛管会阴部完全游离，取出直肠标本，操作中防止损伤尿道。会阴部创面应仔细止血，最好采取电凝或细丝线缝扎止血。尤其是前列腺两侧附近，务必使渗血完全停止。与腹腔组联合冲洗创面，然后用肠线或0号Dexon缝线间继缝合深层组织，丝线缝合皮肤。如肿瘤需要切除的范围较大，创口一期缝闭困难，可采取开放纱布填塞，术后换药。

二、直肠癌经腹前切除术（Dixon术）

（一）适应证

①一般恶性程度的直肠癌其下缘距肛门＞5．5cm。②早期直肠癌，肿瘤局限于直肠壁内；或恶性度低、向肠腔生长的肿块型，其肿瘤局限于直肠壁内；或恶性度低、向肠腔生长肿块型，肿瘤直径小于3cm或周径受累小于1／2。③切除肿瘤远侧端正常肠段2～3cm后，肛直环完整，且有足够长度吻合。④直肠癌姑息性切除，如全身状况好，但已有肝脏等远处转移而局部又能根治性切除者。⑤巨大而广基的良性肿瘤，如绒毛乳头状瘤，或炎性狭窄，切除病灶后肛提肌上保留直肠的长度＞3cm。

（二）手术切除范围

本手术腹部切除范围与腹会阴联合切除术基本相同，其不同的是保留了肛管和肛提肌，也保留了直肠下段的感觉及其排便反射。而且操作仅限于腹盆腔之内。

（三）术前准备

与腹会阴联合切除术相同。但伴有梗阻的病例、肠道清洁不满意时，可考虑先作横结肠造口术，或先施Hartman术，2周后再作吻合。

（四）麻醉

与腹会阴联合切除术相同。

（五）手术体位

与腹会阴联合切除术相同，以便术中扩张肛管并经肛管冲洗已隔离的直肠保留段，清除肠腔内容物和游离的癌细胞，防止开放吻合手术野的污染。必要时因腹部吻合困难，可改为经肛吻合器吻合、拉出肛外吻合，或改变手术方式行Miles术。

（六）操作步骤和注意事项

（1）腹壁切口、腹腔探查、肠腔内抗癌药注射以及双侧髂内动脉注射抗癌药的盆腔局部化疗，乙状结肠、直肠的游离基本与联合切除术相同。但肠系膜下血管应在高位结扎其根部。

（2）乙状结肠切断和准备：根据乙状结肠和其系膜的长度决定左结肠游离的范围。如有必要应游离结肠脾曲或分离部分胃结肠韧带。以便达到切除肿瘤后，近端结肠与远端直肠吻合不产生张力。乙状结肠的切断处距肿瘤上缘至少应在10cm以上。切断的乙状结肠远侧断端用5%活力碘消毒后用丝线荷包缝合，并用橡皮袋套罩，待与直肠一起切除。近侧断端用肠钳于断端4～5cm处钳夹，5%的活力碘消毒后用生理盐水纱布包裹，以备吻合。

（3）直肠切断和直肠保留段的准备：在肛提肌平面以上的直肠，应充分游离。选择直肠切断处应距肿瘤下缘3～5cm。保留直肠断端处的后壁肠系膜应稍加分离约2cm长，去除脂肪组织，以便与近端结肠吻合。继此，在拟定切断处用两把直角肠钳钳夹，于两钳间切断直肠，移去标本，断端用5%活力碘消毒。术者的保留直肠断端上的直角钳下方两侧各缝一针作为牵引。与此同时，助手在会阴部用5%活力碘冲洗保留的直肠、肛管，并充分扩肛。随后移走保留段直肠上的肠钳，断端肠壁仔细止血，让其开放，以备吻合。

（4）结肠直肠吻合：乙状结肠端送至盆腔。吻合前用深拉钩将膀胱、精囊、前列腺（或子宫、子宫颈、阴道后壁）向前上方牵拉，保留直肠上两侧的牵引线拉向腹侧，充分显露保留直肠断端。采用细线全层间缝合，结肠系膜侧对直肠后壁。吻合从后壁中央开始，分别缝向两侧，针距为0．5cm，距肠壁游离缘0．3cm，且不随缝随打结，每次缝线游离端用小血管钳夹住，有序排列。待后壁缝至两侧牵引线时，再把全部缝线提起，并将乙状结肠断端小心轻柔地沿线推至直肠断端处。然后逐一打结，后在每两缝针间加缝一针，边缝边打结，最后剪除缝线，但仍保留两侧牵引线。以同样方法缝合前壁。去除近侧乙状结肠上的肠钳，再用细丝线在吻合口前壁作浆肌层间断褥式缝合。前壁浆肌层吻合完毕后，将原保留直肠左侧的牵引线由吻合口的后方拉向左侧，右侧的牵引线从吻合口前面拉向左侧，以显露吻合口后壁，同样用细丝线浆肌层间断缝合，吻合完毕。

如果吻合口吸张力存在，可适当松解近侧结肠系膜或其相邻的韧带。若吻合口血供不良，或肠道清洁欠佳，必要时可行横结肠造口，待吻合口完全愈合后再考虑关闭横结肠造口。

三、直肠经腹腔肛管拉出切除术（改良Park术）

（一）适应证

①一般恶性程度肿瘤位于直肠的中下段，其下缘距肛门8～10cm。②早期癌肿，局限于肠壁内，或为块状形突入肠腔内生长，其下缘距肛门不少于6cm。

（二）切除范围

手术切除了全部直肠，但保留了部分肛提肌和外括约肌、肛管。

（三）术前准备

同腹会阴联合切除术。

（四）麻醉

同腹会阴联合切除术。

（五）手术体位

与腹会阴联合切除术同，常规采用头低截石位。

（六）操作步骤与注意事项

（1）腹壁切口、腹腔探查、肠腔内抗癌药注射以及双侧髂内动脉注射抗癌药的盆腔局部化疗，乙状结肠、直肠的游离基本与联合切除术相同。但应注意的是切断的乙状结肠近端拉出肛门应无张力。为此，左结肠及其系膜必须要有足够的长度。故左结肠作适当的游离，必要时还须分离胃结肠韧带，游离左半横结肠及分离切断结肠部分系膜。分离脾结肠韧带应注意勿损伤脾下极，以免大出血。乙状结肠拉至肛外的长度估计，可利用下列标志，即从骶骨岬至会阴部的距离约为从骶骨岬至趾骨联合的距离的一倍半。乙状结肠切断断端处理同Dixon术，但两断端用丝线缝闭。

（2）直肠完全游离到肛提肌平面，根据肿瘤的恶性程度、局部浸润范围，于肿瘤下缘3～4cm处用粗丝线双重结扎直肠，以防近侧肠内容物流入远侧保留肛管段内。此时，助手在会阴部用5%活力碘冲洗保留的肛管，并充分扩肛。随后术者用粗丝线的直肠结扎线下方的肛管壁上前后、左右各缝一针，结扎后保留作牵引。于直肠结扎线与牵引线之间，切断直肠，移出标本，保留肛管断端消毒、仔细止血、开放以备吻合。

（3）结肠肛管吻合：术者移位于会阴部。助手将保留肛管断端壁上的4根牵引线经肛管传送给术者。随后又将乙状结肠断端（已缝闭）由肛管递送到肛外。术者牵拉保留在肛管壁上的4根牵引线，使肛管断端壁向肛管内翻，并可拖出至肛门口。此时，拉出肛外的乙状结肠壁浆肌层与肛管断端壁浆肌层紧紧相贴、重叠。首先，术者在4根牵引线方位上用圆针丝线行结肠肛管全层缝合，各缝1针。然后切除乙状结肠的原缝闭端，继用细丝线行结肠肛管全层间断缝合，逐一缝合前后壁。吻合完毕，吻合口回缩肛内。如吻合口有张力，按Dixon术处理。经肛门置乳胶管至吻合口上方，并固定好。可使结肠肛管排气、减压，引流肠内容物，以利吻合口愈合。

同经腹切除术一样，盆骶前间隙置橡皮管引流。

四、直肠癌根治性盆腔脏器联合切除术

（一）后盆腔内脏切除术

1．适应证　女性直肠中下段癌，侵犯肠壁周径1／2，累及子宫颈、阴道后壁者，或疑有卵巢转移者。禁忌证：患者高龄、体弱、全身状况很差，或伴有其他严重疾病，如心、肺、肾、肝功能障碍而不能耐受腹部手术。直肠癌盆腔局部广泛浸润呈冰冻盆腔而无法切除者、直肠癌并有腹腔内广泛转移亦属此手术的禁忌范畴。术前准备、麻醉、体位与腹会阴联合切除术相同。

2．手术步骤与要点　①腹部切口、腹内探查，分离乙状结肠、直肠及其系膜和结扎切断肠系膜下动脉、静脉，腹壁结肠造口与Miles术相同；②子宫及附件的分离，一般腹腔探查后即便开始。首先，于两侧髂窝处处理卵巢血管。沿卵巢血管这段向下分离子宫漏斗韧带，紧靠盆壁结扎、切断卵巢悬韧带、子宫圆韧带。继向内下方依次分离、结扎、切断子宫阔韧带、主韧带。剪开或切开子宫膀胱腹膜反折，用手钝性分离子宫膀胱间隙，将膀胱向前推开，显露子宫峡部和阴道前穹隆。紧贴子宫体两侧钳夹、切断、缝扎子宫阔韧带中的血管、子宫动脉。至此，再行乙状结肠、直肠的分离，操作要求按腹会阴联合切除术进行。应注意的是在腹膜反折处直肠子宫陷凹腹膜不应切开分离此间隙，以减少癌细胞的播散种植的危险。③于乙状结肠适当位置将其切断，两断端暂行缝闭，消毒断端，用消毒手套包罩起来，近侧断端在左下腹部行结肠造口。提起远侧乙状结肠游离直肠下段，其后壁至尾骨尖，两侧切断侧韧带达肛提肌平面，两侧壁沿子宫颈达阴道后穹隆下方。④会阴部手术亦同Miles手术，先缝闭肛门，并以其为中心作切口，前方沿两侧阴道壁切口向上延至穹隆，与腹部手术会口。自会阴切口移去切取的标本。用大量蒸馏水或温盐水冲洗盆腔手术创面，并仔细行创面止血。腹部行盆底腹膜缝合，盆腔置橡皮引流管于腹膜外间隙，由切口引出，也可另在腹壁切小孔引出。会阴创面可将阴道前穹隆切开边缘缝至尾骨尖部位，缝合盆底，会阴切口后部逐层缝合。阴道内置引流管1根，自会阴切口引出。

此手术一般由外科医生全部承担。笔者常与妇产科医生合作进行。因妇产科医生有其独特的经验与技能，加上与外科医生联合操作，手术往往顺利、迅速。

术后阴道引流管于第3天便可拔除。改为0．5%灭滴灵纱条引流，每日1～2次，直至创面被阴道黏膜匐行覆盖，形成新的会阴。

（二）全盆腔清除术

1．适应证　就普外而言，直肠癌侵犯膀胱、前列腺、精囊，而无远处转移，肿瘤尚能完整切除者。而在泌外方面，膀胱癌、前列腺癌侵犯了直肠，腹内无远处转移，而肿瘤尚能完整的切除。禁忌证：直肠、膀胱、前列腺癌局部广泛浸润、形成冰冻盆腔，无法切除；局部肿瘤虽然能完整切除，但腹腔已有远处转移，以及患者自身条件不能耐受手术者。如年龄高、体弱、营养状况极差，或并存其他严重疾患，如心血管、肺、肾、肝功能障碍。

2．手术步骤及要点　①同腹会阴联合直肠切除术。截石位，中下腹正中切口。入腹探查远处有无转移，病灶局部能否切除，以决定手术方式。分离乙状结肠前，于乙状结肠拟行切断处予以结扎，并在结扎近侧肠腔注入5－Fu 500～1 000m L。如原发肿瘤系膀胱、前列腺，则应向留置导尿管内注入5－Fu 500mg，并暂行夹管。按Miles术要求直肠下段游离至肛提肌平面，其后方达尾骨尖。术中将两侧髂内动脉予以结扎，但不切断，沿耻骨内侧面分离膀胱至前列腺平面。将膀胱牵拉向一侧，分离膀胱后侧韧带。显露髂内动脉进入膀胱的动脉及其伴行的静脉，分别予以结扎、切断。按同法处理对侧。结扎切断前列腺外侧韧带及血管丛，直达其尖部。显露耻骨后间隙，切断耻骨前列腺韧带。在前列腺尖部处切断尿道。尽量在输尿管进入膀胱处将其结扎、切断，完成膀胱前列腺的离断。②回肠代膀胱成形术。于距回盲瓣10cm以上处，取末端回肠15cm长一段，楔形分离其系膜，并保证其有良好的血供。将切断的回肠远近两断端重新吻合，以恢复其连续性，并缝闭其系膜裂隙。用6%的活力碘液充分灌洗游离的回肠段之肠腔，将其近端缝闭。然后用4－0Vieryl（或3－0铬制肠线）将两侧的输尿管分别种植入游离回肠段的缝闭端附近，作一层间断内翻缝合。后在距吻合口1．5cm处，将输尿管与肠壁固定2～3针。取右下腹经腹直肌作一直径为2cm的圆形切口，切除皮肤，分离皮下筋膜、肌层、腹膜，将游离回肠段由此腹壁切口拉出。于距其末端6～8cm处，将肠壁四周与腹膜各固定一针，以防其回缩。然后将末端肠壁黏膜外翻与皮肤间断缝合8针。或在缝合时，可将缝针先穿缝肠壁全层，继在离断端1cm与4cm处穿缝肠壁浆肌层，最后缝出皮肤。如此上下左右先各缝一针，然后再在每两针间加缝1针。造口内留置气囊导尿管，气囊充气，导尿管连接于引流袋。③切断乙状结肠其近侧断端与左侧下腹壁行造口术。④会阴部手术。按Miles术要求游离肛管、直肠会阴段，并与腹部组手术会师，移去手术标本。用大量的蒸馏水或温盐水冲洗腹盆腔手术创面，并仔细止血。然后分虽由腹部组修缝盆骶腹膜，盆腔腹膜外放置引流管1根由右侧腹壁穿一孔引出、关腹。会阴组逐层缝合切口。

3．手术要点 ①因此手术创伤大，术后并发症较多，且生活质量受到极大影响，其疗效也不甚乐观，故应严格掌握手术指征，否则，其结果是事与愿违，得不偿失。②游离回肠段必须保证有良好的血供，切取的长度以15cm为宜。输尿管移植部位应在近侧断端，其远侧断端与腹壁造口，以保证其正确的顺蠕动方向。③分离输尿管要注意保护伴行血管不受损伤，结扎切断输尿管平面宜在骶岬下3～4cm，留取长度宁长勿短，以便吻合时材料充足，可以修剪。左侧输尿上段游离至肠系膜下动脉根部，以使其与回肠吻合而无张力。④输尿管与回肠吻合时，可采用3－0铬制肠丝或4－0Vicryl可吸收线。行输尿管肌层与回肠肌层内翻缝合，线结打在腔外。吻合完成后将输尿管固定肠壁时，缝针不要穿透输尿管腔。回肠造口其上移植输尿管吻合应无张力，输尿管不要扭曲。

4．术后处理　除按Miles术后处理外，还应注意：①严密观察患者术后排尿情况，如无尿液外流，须首先了解患者有无容量不足而致肾前性无尿。通过监测血中尿素氮、肌酐的变化以及B超探查肾盂有无积水，以鉴别肾性或肾后性无尿。②观察腹腔肠蠕动功能是否恢复，有无胀气、有无腹膜刺激征。B超探查腹腔有无积液，腹腔引流的尿素含量测定，以及回肠造口碘水或碘油造影，均有助于明确回肠造口的吻合口漏尿的发生。一旦证实输尿管回肠吻合口漏，可先行腹腔引流，使腹部炎症局限。倘若引流72小时症状未缓解者，即应再次手术修补漏处，并在吻合口、输尿管内留置输尿管导管在输尿管及其吻合口内作支撑，并与腹壁固定，以防其回缩与滑脱，导管一般留置7～14天。③腹壁上两造口周围的皮肤，应经常用温盐水清洗，并保持干燥，防止集尿袋或粪袋使用不恰当而导致肠管损伤，周围皮肤发炎。

五、直肠经腹切除、腹壁结肠造口术（Hartmanm术）

1．适应证　此手术适用于直肠中上段癌，伴有梗阻症状，未作肠道准备，癌肿可以切除者，或患者年迈体弱，以及伴有严重其他疾病，如严重的心血管疾患，呼吸功能严重障碍，或肝、腹腔远处有转移。而不能耐受或不适宜其他方法的直肠切除术。术前准备基本与腹会阴联合切除术相同。对于有梗阻的患者，术前应纠正水、电解质失衡和低蛋白血症，全身应用抗菌药物。因其有梗阻症状，肠道准备无法进行。手术可仰卧或截石位。

2．手术步骤及要点　腹部切口、腹腔内探查、乙状结肠系膜游离，以及乙状结肠切断，其近侧断端与左下腹壁造口与Miles术相同。直肠及其系膜的游离则与Dixon术相似。一般在肿瘤上方10～15cm处切断乙状结肠，而在肿瘤下缘3～5cm切断直肠。移去切取的标本，直肠远侧断端缝闭，缝合盆底腹膜，将直肠远侧断端置于腹膜外。缝合腹壁各层。术后处理同Dixon术。

此手术操作简洁，创伤较小，尤适用于老年患者采用分期手术而保肛门。

（杨传永　曹志新）

参 考 文 献

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3　Kapiteijn E，van De Velde CJ．European trials with total mesorectal excision．Semin Surg Oncol，2000，19：350

4　Stocchi L，Nelson H，Sargent DJ，et al．Impact of surgical and pathologic variables in rectal cancer：a United States community and cooperative group report．J Clin Oncol，2001，19：3895

5　Murty M，Enker WE，Martz J．Current status of mesorectal excision and autonomic nerve preservation in rectal cancer．Semin Surg Oncol，2000，19：321

6　Saito N，Sarashina H．Clinical evaluation of nerve－soaring surgery combined with preoperative radiotherapy in advanced rectal cancer patients．Am J Surg，1998，175：277

7　Rougier P，cutesm EV，Bajetta E，et al．Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer．Lancet，1998，352：1407

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