第十六章　今日阑尾外科

第一节　阑尾的解剖生理与外科临床

一、阑尾的解剖与病理

阑尾是位于盲肠后内侧或者回肠与盲肠交界之下方的一条盲管状器官。阑尾的末端为盲端，近端与盲肠腔相通，两者交界处有一黏膜皱襞，称Gerlach瓣。阑尾长短粗细变异很大，一般长5～7cm，直径0．5～0．7cm。阑尾腔很细，内径约0．2～0．3cm，在婴幼儿内腔呈漏斗型。

阑尾壁与盲肠壁具有基本相同的组织结构。由内向外分黏膜层、黏膜下层、肌层（环形肌、纵形肌）、浆膜层。黏膜下层具有许多淋巴滤泡集合。阑尾壁肌层可在某一点不发达，黏膜仅隔少许纤维组织与浆膜层相连接，形成黏膜憩室。阑尾的血供来自肠系膜上动脉所属的回结肠动脉，自回肠末端的后面向阑尾走行，阑尾动脉属终末血管。阑尾静脉经回盲静脉、肠系膜上静脉注入门静脉而后入肝脏。阑尾的神经支配源于肠系膜上动脉周围的交感神经。

由于上述解剖特点，凡阑尾腔有粪石、异物、寄生虫和虫卵均可造成梗阻。全身过敏反应、上呼吸道感染、扁桃腺炎可引起阑尾黏膜下淋巴滤泡增生，使原来细小的阑尾腔变得更窄。同时，因为黏膜下淋巴滤泡滤过率差，易致细菌聚集。此外神经反射可引起阑尾壁收缩管腔变窄，阑尾动脉痉挛导致缺血性坏疽。临床上由于梗阻、阑尾腔狭窄以及血供障碍、细菌聚集等因素引起不同类型的阑尾炎发生。解剖上具有黏膜憩室的阑尾，一旦发生炎症极易穿孔、炎症扩散。阑尾炎症早期由于内脏神经反射引起脐周或上腹疼痛，随炎症进一步发展刺激阑尾所在部位（多为右下腹）的壁层腹膜而引起固定于右下腹疼痛。因此，典型的阑尾炎临床上可出现上述转移痛的特征。阑尾炎症发生后，细菌栓子可通过静脉回流经门静脉注入肝脏，导致临床上严重的并发症门静脉炎和肝脓肿。作者曾见过1例阑尾炎并穿孔术后导致细菌性心内膜炎，细菌栓脱落后脑栓塞而死亡。

二、阑尾的解剖变异与异位阑尾炎

胚胎学认为，盲肠的尖端生长受到抑制，可导致阑尾发育不全或缺如，临床上较少见。

在腹腔内阑尾的位置取决于盲肠的位置，通常位于右下腹。阑尾根部与盲肠的相对位置恒定，但盲肠的位置随盲肠旋转不全或下降不全或内脏转位而发生解剖上的变异。由于阑尾与盲肠在胚胎发育时的变异，临床上当异位阑尾发生炎症时，容易造成误诊，延误治疗，而并发阑尾穿孔和阑尾周围脓肿，给患者带来危险。手术中寻找阑尾困难，甚至找不到阑尾。

三、阑尾的解剖与手术中寻找阑尾的方法

（1）胚胎学认为，阑尾壁是盲肠壁的一部分，两者具有基本相同的组织结构。阑尾壁的纵形肌不像盲肠的纵形肌集合成三条纵带，而是平均分布在环形肌外面，肌纤维仍与盲肠之结肠带连续。因此，手术中若沿结肠带向回盲部追踪，三条结肠带汇合处即为阑尾根部，这是手术中最常采用的寻找阑尾的方法。

（2）沿末端回肠寻到盲肠，在回肠与盲肠交界处之下方即为阑尾基底部。手术中若能提起末端回肠也就能顺利找到阑尾。

（3）阑尾具有完整的浆膜层，其多余部分形成阑尾系膜。阑尾系膜与末端回肠系膜在末端回肠后面合并。阑尾系膜呈三角形，宽窄不等。阑尾尖端游离，可指向不同方向，最常见有内、下、后、外4个方位。阑尾系膜过窄可造成阑尾扭曲或先天性粘连，此种情况极易发生阑尾慢性炎症。手术中依末端回肠系膜可在末端回肠的后侧找到阑尾系膜，借此即可找到阑尾。

四、阑尾的生理与阑尾切除

经典的解剖学认为，阑尾是人类进化过程中退化的组织。阑尾黏膜具有分泌功能，阑尾壁具有蠕动功能，这两种功能是所有肠道的生理属性，对人体生理上并无特别重要性。近年研究表明，阑尾在儿童和青年时期具有丰富的淋巴组织，能转输具有免疫活性的淋巴细胞，所以认为阑尾是免疫器官之一，成年后此种功能已为其他免疫器官替代。基于上述理由，对儿童时期和某些特殊人群青年时期行预防性阑尾切除，作者不敢苟同。或因其功能对人体生理无特别重要性而采用预防性切除，势必导致手术适应证扩大，甚至以此为准则对某些非生命必需器官采用预防性切除来预防某些理论上可能发生的疾病，其后果难以估计。

第二节　急性阑尾炎与慢性阑尾炎

一、急性阑尾炎的诊治现状

急性阑尾炎是常见的外科急腹症之一。其病理改变是突发性的或随病程演变而发生破坏性的器质性改变。病变的阑尾即使残留也是极易复发的潜在病灶，必须予以切除才能根本解决。

手术切除已病变的阑尾经历了一个多世纪，已被公认是一种有效的、最彻底的治疗方法。然而转移性右下腹痛，右下腹固定压痛始终是赖以诊断典型急性阑尾炎的依据。仅靠这些间接证据对不典型的病例就难免误诊和误治。文献记载急性阑尾炎的误诊误治率分别为15%～30%和20%～25%，因此而发生的并发症达13%～17%，特殊人群的误诊误治率更高。当今如何使急性阑尾炎的诊断证据更确切、更直观是提高本病诊治水平的关键。

（一）急性阑尾炎的诊断

典型的急性阑尾炎腹痛部位可随病变的发展而发生有规律的变化。疼痛表现为脐周或上腹而后转移至右下腹且固定，直至病变穿孔后疼痛扩展到下腹然后全腹，这种腹痛特点是急性阑尾炎的特征表现。结合右下腹的固定压痛、体温的变化以及外周血白细胞计数的轻度升高，若再有局限的腹膜刺激征诊断可以成立。转移性腹痛是急性阑尾炎的特点，转移是指原来上腹或脐周部位的疼痛完全消失，代之以右下腹固定疼痛。这种疼痛转移必须有一定的时间，这是炎症早期引起的神经反射到感染波及壁层腹膜的必然结果。转移痛所需时间短则数小时长则1～2d。在数分钟或数十分钟疼痛由脐周或上腹转移至右下腹痛，急性阑尾炎的可能性很小，此外，这种转移痛由于阑尾解剖变异的原因不一定都在右下腹，应该引起重视。

典型急性阑尾炎诊断不困难，但一些急性阑尾炎病例，转移痛不明显或完全无转移痛，开始即出现右下腹固定疼痛。甚至有一些病例腹痛不固定，还有一些病例以腹痛、腹泻或尿频为主要表现，则诊断比较困难。对病史和体征不典型病例应采取短期积极观察的措施，病人禁食，输液，不用止痛剂，每隔1～2h观察症状和体征变化，并作血尿常规复查，包括C反应蛋白测定。Gronroos分析白细胞计数和C反应蛋白（CRP）在急性阑尾炎的诊断价值，发现CRP在阑尾穿孔和周围脓肿明显增高，两者的联合应用对急性阑尾炎的诊断有一定的价值。虽然其中有些病例能得以确诊，但可能发生穿孔后才明确诊断。为了早期诊断和及时治疗急性阑尾炎，目前采用B型超声波、腹腔镜、CT、 MRI等高新技术来达到此目的。

B型超声波检查：具有无创伤性、简易可行的优点，对不典型或可疑病例均可适用，包括儿童、妇女和老年病人。B型超声波检查急性蜂窝织炎性阑尾炎、坏疸性阑尾炎、阑尾周围脓肿均可显现阑尾炎的特殊声像。如右下腹麦氏点深部其肿胀阑尾长轴显示为长条状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，阑尾边界不清，阑尾周围炎症以及局部游离气体等表现。但有假阳性结果，须结合临床才能提高确诊率。据统计，B型超声波检查急性阑尾炎正确率为87%～96．3%，灵敏性为75%～89%，特异性为94%～100%，经B型超声波检查不必要的剖腹探查率有明显下降。国外许多医院已将B型超声波作为诊断急性阑尾炎的常规检查。当今为降低急性阑尾炎的误诊误治率，减少并发症的发生，广泛开展B型超声波诊断急性阑尾炎，此法既现实又易行，且可对不宜手术的病人动态观察。

腹腔镜检查：腹腔镜应用于诊断疾病已有数十年历史，近年已将其重点转向治疗领域。对于已经开展腹腔镜手术的医院和医生来说，腹腔镜检查应该是更为简便和安全的操作。应用腹腔镜检查阑尾比以往靠症状体征等间接手段来诊断急性阑尾炎更直观、更准确。临床和腹腔镜检查判断阑尾炎正确值分别为77%和99%，腹腔镜检查是一种有价值的诊断方法。

目前CT、MRI在国外已应用于急性阑尾炎的诊断，但其价格昂贵，图像识别也不尽人意，实用价值有限。

（二）急性阑尾炎的治疗

急性阑尾炎如不及时治疗，可以发生穿孔、腹膜炎等并发症，从而发生危险甚至危及生命。切除发炎的阑尾是最好的治疗方法。今日切除病变阑尾有两种方法：

（1）传统的剖腹阑尾切除术：当今已是一种简单易行安全的手术。但从麻醉到术中、术后直至长远，都有一定的并发症发生率，如出血、感染、肠粘连、阑尾残株炎、残端癌等，在此不赘述。

（2）腹腔镜阑尾切除术：1983的Semm K报道首例腹腔镜下非急性阑尾炎的切除，1987年用于急性阑尾炎的切除。腹腔镜阑尾切除术（LA）已成功运用于切除阑尾周围脓肿以外的所有类型阑尾炎。LA的开展要比腹腔镜胆囊切除术（LC）早4年，但LA的开展仍远远不如LC普遍，因为经麦氏切口的开腹手术已是简单和快速的操作。近来的研究分析提示LA在手术损伤程度、术后疼痛、肠道功能恢复期、切口感染、并发症、病人住院时间较开腹阑尾切除术（OA）明显改善，外观较好，恢复快。经腹腔镜阑尾切除虽有上述优点，但必须由具有娴熟内镜下手术操作技术的医生进行，以减少医源性并发症。

一些急性阑尾炎患者，由于内在或外在的因素，不愿意或不能够和不适宜手术治疗，可采用非手术治疗。非手术治疗患者一部分因病情加重也转手术治疗，一部分即使炎症消退后约75%的患者会复发。抗生素应用是非手术治疗的重点内容。理论上讲急性阑尾炎是一种感染性疾病，治疗感染性疾病应用抗生素是必需的。但目前一些医师对抗生素的应用极不合理，甚至达到滥用抗生素的程度，应该引起重视。

急性阑尾炎是否应用抗生素应根据病人所接受的治疗方法和病变类型而定。采用非手术治疗的病人，应用抗生素是必需的，时间应持续到急性阑尾炎症状、体征完全控制痊愈为止。对于接受手术治疗的患者应视阑尾炎病理变化而决定。作者体会，单纯性或早期化脓性阑尾炎只要切除已病的阑尾，不需使用抗生素。文献记载术后感染性并发症发生率前瞻性研究并不高于使用抗生素组。严重的化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎以及穿孔性阑尾炎，即使病变阑尾已切除，也应该使用抗生素治疗。据目前所知，急性阑尾炎是厌氧菌和需氧菌的混合感染，且厌氧菌感染在急性阑尾炎时检出率达75%～90%。因此急性阑尾炎应用抗生素时常采用氨基甙类抗生素加甲硝唑联合用药。对于少数并发门静脉炎、细菌性肝脓肿、细菌性心内膜炎的病人应根据细菌培养阳性结果和药敏来选择恰当的抗生素。使用抗生素的时间历来并无规定，但对合理应用抗生素很重要。作者以为，对于急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎术前不明病理改变使用1个剂量抗生素，切除阑尾后不必再使用抗生素；对无严重并发症的化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎以及穿孔阑尾炎，只要切除病灶，术中注意切口保护，认真清理腹腔渗出物，在术前应用抗生素的基础上术后联合用药48～72h即可；对已发生严重并发症的急性阑尾炎，用药时间应视病情而定。

阑尾切除术后是否放置引流，历来是一个有争议的问题。作者认为，对于单纯性急性阑尾炎术后不置引流已成共识。化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎乃至穿孔性阑尾炎腹腔脓液不多，术中只要认真清理腹腔也可不放置引流。对于阑尾根部穿孔残端处理不妥，腹腔脓性液很多以及局部炎症明显的急性阑尾炎，应当放置有效的引流。

二、慢性阑尾炎的诊治现状

（一）慢性阑尾炎的诊断

慢性阑尾炎是指反复发作的阑尾炎症和因急性阑尾炎时遗留给阑尾周围组织的慢性病变所引起的一些临床表现。凡导致急性阑尾炎的各种病因在慢性阑尾炎的发病原因中同样起作用。此外，急性阑尾炎经非手术治疗或自行痊愈后遗留病理改变的阑尾组织，由于阑尾壁的增殖肥厚，管腔狭窄或闭塞，阑尾周围组织的粘连以及阑尾腔内粪石的存在均可导致慢性阑尾炎。其主要临床表现有经常发作或间歇发作的右下腹痛和局限的固定压痛。而这些表现无任何特异性，许多其他器质性病变或胃肠功能紊乱也可以出现上述症状和体征。因此对慢性阑尾炎的诊断一直是临床上未能很好解决的问题。

以往诊断慢性阑尾炎常依赖以下几点，但始终不尽如人意。文献记载慢性阑尾炎误诊误治率达70%～80%，手术治愈率仅20%～30%。

（1）病史中曾有典型急性阑尾炎发作史，随后有持续的或反复发作的右下腹痛，右下腹固定压痛又无其他阳性发现，诊断为慢性阑尾炎可能性很大。

（2）病史中无典型急性阑尾炎发作，仅有右下腹不规则疼痛伴胃肠功能紊乱，右下腹有轻微的局限性压痛或压痛不明显，这样诊断就比较困难。经较长时期观察后常采用X线检查协助诊断。慢性阑尾炎本身并无典型的X线特征，往往也难以得出肯定的诊断。X线协助诊断是以排除阑尾以外的疾病来诊断慢性阑尾炎，难免出错。

当今对慢性阑尾炎的辅助诊断采用经纤维结肠镜阑尾插管注入造影剂摄片，根据阑尾的位置、形态以及阑尾腔的改变和造影排空时间等来诊断慢性阑尾炎，是一项可供选择的诊断方法。此外在腹腔镜应用日臻完善的今天，利用腹腔镜可直视阑尾，既可明确其病变又可以鉴别其他与之相混淆的疾病。一旦确诊迅速切除病变阑尾，是诊治慢性阑尾炎的一大进展。

（二）慢性阑尾炎的治疗

慢性阑尾炎诊断明确后切除病变的阑尾是一劳永逸的事。但往往在诊断并不肯定的情况下，行阑尾切除是有争议的，理由是术后不能解除病人痛苦。所以对诊断不肯定的右下腹痛采用手术切除阑尾应持慎重态度。

利用腹腔镜对慢性右下腹痛反复发作者进行检查，若证实阑尾有慢性炎症随即切除。若非阑尾慢性炎症所致右下腹痛，亦可以应用腹腔镜检查发现其他疾病，显得较剖腹术容易、创伤小、并发症少。凡具备娴熟内镜技术的医师若能广泛使用这一技术，对提高慢性阑尾炎的诊治水平肯定可以收到很好的效果。

第三节　特殊类型的急性阑尾炎

一、小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎发病率较成人低，但也是常见病。由于小儿解剖生理上的特殊性，其症状体征多不典型，诊断比较困难，容易误诊误治。

（一）小儿急性阑尾炎诊断应注意的几点

（1）小儿急性阑尾炎发病前常有上呼吸道感染、扁桃腺炎、肠炎等诱因。常以发热、咳嗽、烦躁不安、哭闹、呕吐和腹泻等症状就诊，阑尾炎症状不典型甚至不一定以腹痛为最初症状。接诊医生除对上述症状认真考虑有关疾病外，也不能忽略腹部体检。一旦发现腹部体检有可疑体征时，应想到急性阑尾炎可能，须留院观察或随诊。

（2）能够诉腹痛的小儿，应严密注意腹痛性质、部位及伴随症状，若疼痛始终固定在右下腹，即使无肌紧张也应考虑为急性阑尾炎。婴幼儿不能诉腹痛，凡有呕吐、腹泻、不明原因发热时都应想到急性阑尾炎可能。若患儿腹痛超过8小时或长时间哭闹时，急性阑尾炎可能性很大。

（3）由于小儿生理发育特点，即使阑尾穿孔肌紧张可能仍不明显。但经过多次认真体检对照，右下腹有明显触痛导致和／或小儿哭闹加剧，应诊断为急性阑尾炎。

（4）直肠指诊对年龄稍大且能合作的儿童若发现直肠右前壁触痛，对诊断急性阑尾炎有决定意义。婴幼儿不合作，直肠指诊不可靠。

（5）B型超声检查和动态观察对诊断急性阑尾炎是一种安全可靠的诊断手段。

（二）小儿急性阑尾炎的治疗

小儿急性阑尾炎手术治疗应持积极态度。有人说小儿急性阑尾炎“宁可误切不可误诊”。据统计资料表明，阑尾误切率高者阑尾穿孔率较低。反之，误切率低者阑尾穿孔率相对较高。如何评价误诊与误切的得失，作者以为，一方面误切阑尾可以发生并发症（5%）和死亡率（0．5%）。但误诊导致阑尾穿孔术后并发症（40%～55%）和死亡率（2%～6%）。为此应当允许误切阑尾而不允许误诊。另一方面应牢记小儿急性阑尾炎诊断注意事项，提高诊断水平，充分发挥B超的诊断价值，尽量避免误诊误切阑尾，减少患儿痛苦。

二、老年人急性阑尾炎(www.daowen.com)

老年人急性阑尾炎发病率较低，但伴随疾病多，生理功能与免疫功能低下、并发症多、死亡率高。

（一）老年人急性阑尾炎诊断应警惕的几点

（1）老年人生理功能及免疫功能低下，对炎症反应迟钝。常伴有其他疾病，尤其是消化系统疾病时，自觉症状往往不明显，容易把早期阑尾炎的症状与原来疾病的不适相混淆。老年人大多数不喜欢进医院诊视，以至延误诊断造成阑尾穿孔或形成阑尾周围脓肿。

（2）老年人腹痛较青壮年轻，甚至可以完全无腹痛，常为隐痛或疼痛模糊不定，疼痛部位转移极缓慢或者完全无转移痛。

（3）腹部压痛、反跳痛不明显或者很轻微。由于腹肌萎缩或腹壁脂肪过多即使阑尾穿孔可以完全没有腹肌紧张。

（4）老年人急性阑尾炎体温、白细胞计数即使阑尾化脓穿孔也可能正常或稍高，不能作为判断病程的标准。脉搏加快和中性分类白细胞增高或核左移与老年人阑尾炎的病变程度呈正相关。

（5）依靠症状体征来诊断老年人急性阑尾炎实属不易，正确诊断来自于对上述问题的警惕。若有怀疑时，可应用B型超声波检查和动态观察，争取早诊早治。

（二）老年人急性阑尾炎的治疗

老年人急性阑尾炎由于其阑尾已发生萎缩、动脉硬化，容易发生血栓导致阑尾坏疽、穿孔。据报道老年人急性阑尾炎穿孔率达38．7%～58．2%。因此，老年人急性阑尾炎一旦确诊应尽早剖腹手术切除阑尾。年龄大本身并非外科手术禁忌证。但由于老年人伴发疾病多，对手术耐受力差，特别是阑尾穿孔腹膜炎引起中毒性休克，水、电解质紊乱等均可危及生命。因此术前要纠正水、电解质紊乱，加以抗休克治疗。慎重选择麻醉，尽量缩短手术时间和对腹腔减少骚扰，术后加强护理和对伴随疾病的治疗。这样，才有可能减少并发症和死亡率。

三、妊娠期急性阑尾炎

妊娠期急性阑尾炎的发生率国外报道为2%～3%，国内资料在0．1%以下。妊娠早期急性阑尾炎与未孕妇女急性阑尾炎并无区别，妊娠中晚期急性阑尾炎由于妊娠本身所引起的各种变化和子宫逐渐增大所致的阑尾位置改变，常造成诊断困难，对母婴生命构成威胁，应当引起重视。

（一）妊娠期急性阑尾炎诊断中的特殊性

妊娠期随子宫逐渐增大，盲肠和阑尾的位置随之改变，因而病变部位也逐渐上移。妊娠3个月阑尾基底在髂嵴下2横指，5个月则平髂嵴，8个月后在髂嵴上2横指，由于盲肠向上移位，阑尾逆时针向外上和后方旋转，且部分被膨大的子宫覆盖。阑尾移位受压则发炎的机会愈大。诊断时应注意上述改变。

中、晚期妊娠盆腔器官充血，阑尾不仅发炎机会大且炎症发展快，易发生坏疽穿孔。据统计，妊娠急性阑尾炎早、中、晚期穿孔率分别为12．5%、28%、42．9%。可见早期诊断十分重要。

妊娠期急性阑尾炎时，由于大网膜被增大的子宫推向一侧或阻挡不能到达发炎的阑尾区不易使感染局限化。特别是中、晚期妊娠时胎儿的活动改变子宫壁的位置，很易发生弥漫性腹膜炎，导致胎儿流产或早产，增加了孕妇和胎儿的死亡率。

（二）妊娠期急性阑尾炎的治疗

妊娠期急性阑尾炎主张早期手术治疗。妊娠各期急性阑尾炎引起胎儿流产或早产的危险不是阑尾切除术本身，而是由于误诊或延误手术导致并发症后引起。因此妊娠期急性阑尾炎及时施行阑尾切除则是明智的选择。无并发症的阑尾切除术很少发生早产或流产，因此早诊早治可以降低母婴的死亡率。

（张训臣　邬善敏）

第四节　阑尾脓肿

阑尾脓肿是急性阑尾炎的并发症，发病率为急性阑尾炎的2%～6%。随着新技术不断出现及临床经验的不断积累，阑尾脓肿的诊断率有所提高，传统的处理原则也受到挑战。

（一）阑尾脓肿的诊断

由于阑尾解剖位置常有变异，一旦发生阑尾脓肿，临床特点也不相同。①回盲部脓肿：一般在急性阑尾炎发病3～4天后逐渐出现，临床上可在右下腹触及不能移动的炎性包块，触痛。伴有发热，白细胞计数明显升高。②盆腔脓肿：主要位于膀胱直肠窝内（Douglas窝）。除了体温升高、白细胞计数升高以外，常有大便次数增多，里急后重，便中带黏液。直肠指诊发现直肠前壁黏膜水肿、触痛，有波动性肿块。③腰部或结肠旁沟脓肿：脓汁积聚量多时，可见腰部隆起，皮肤水肿，局部压痛。④盲肠后或腹膜后脓肿：由于位置较深，急性阑尾炎发作后以持续性发热，局部深压痛，腰大肌刺激征明显为特点（70%可出现Thoma’s征阳性）。⑤膈下脓肿：除有发热、白细胞计数升高外，常有右上腹和右胸部疼痛不适，肝区叩击痛及皮肤水肿等表现。

阑尾脓肿多表现为回盲部脓肿，根据转移性右下腹疼痛史（约70%～80%），继腹痛、全身持续性发热后出现右下腹痛性包块，白细胞总数和中性粒细胞计数增高等特征，诊断一般并不困难。但对于由异位阑尾炎所致的非典型阑尾脓肿或因延误诊治而形成的阑尾脓肿，诊断有时十分不易，往往需辅助影像学检查。

诊断阑尾脓肿的关键是确定局部已形成脓肿或仅为大网膜包裹的炎性包块。及时应用B超或CT明确包块内是否有液性暗区，不仅可以明确诊断，而且对阑尾脓肿治疗方案的选择有十分积极的意义。

阑尾脓肿的超声影像为混合性包块，内部中低回声，可见液性暗区；如为产气杆菌感染，可见气体强回声。CT诊断阑尾脓肿正确率达90%以上，并能确定脓肿的部位、范围及与周围器官的关系。

阑尾脓肿须与下述疾病相鉴别：①右髂窝脓肿：病程长，一般为3～6周，发病急骤，有发热、白细胞计数升高，与腹股沟上方常有触痛，有时可触及硬结肿块，或有波动感，髋关节屈曲挛缩（Thoma’s征阳性）；②肾周围脓肿：腰部剧烈疼痛和肌痉挛，局部明显压痛；腹部X线片可见脊柱向病侧弯曲，腰大肌阴影消失；B型超声显示肾影增大并低回声；排泄尿路造影肾位置正常；③右侧卵巢囊肿蒂扭转：发病突然，呈阵发性绞痛，全身中毒症状轻，局部体征不明显，B型超声显示境界清楚、壁厚或壁薄的光滑无回声区肿块；④回盲部结核：多发于青壮年，无阑尾炎病史，有结核病史，常有低热，肿块增长慢，红细胞沉降率快。X线钡透显示回盲部变短、挛缩，回盲瓣变形；⑤回盲部肿瘤：多发于41～50岁，无阑尾炎病史，病程短，肿块增大较快，大便潜血阳性；X线钡透显示回盲部不规则充盈缺损，黏膜破坏；B型超声显示回盲部有实质性肿块，而非液性暗区。

（二）阑尾脓肿的治疗

对阑尾脓肿急性期一般采用综合、对症的非手术治疗。在出现脓肿破裂、弥漫性腹膜炎或严重毒血症等并发症时应考虑手术治疗。手术以引流为主，不强调I期阑尾切除。为了避免阑尾炎的复发或回盲部肿瘤的漏诊，在非手术治疗6～8周后，再择期行阑尾切除术。这一传统的治疗模式，目前仍被广大外科医生所接受。但近年来由于B超的普及和对阑尾脓肿治疗后大量病例随诊、病理学研究，使传统的阑尾脓肿治疗模式受到挑战。虽然目前对阑尾脓肿治疗的一些问题仍有争议，但是多数作者认为阑尾脓肿的治疗应根据具体情况具体对待。根据患者的全身状态，局部病灶情况分别采用如下治疗方法。

1．非手术治疗

（1）抗生素的应用：发病已超过4天，炎症逐渐好转，有局限化的趋势，采用静脉或静脉联合肛门栓剂的方法应用抗生素治疗。主张氨基甙类和甲硝唑联合用药。

（2）局部理疗或中药局部外敷。

2．手术治疗

（1）手术适应证：①阑尾脓肿肿块增大或出现波动感，有破裂的危险，伴有高热中毒症状；②脓肿破裂，出现弥漫性腹膜炎；③脓肿压迫或粘连出现肠梗阻；④诊断不能肯定，不排除有其他急腹症所致；⑤经一周的治疗肿块不缩小，诊断阑尾脓肿或怀疑与回盲部癌并存；⑥发病在3～4天，右下腹发现痛性包块，但B超未见液性暗区。

（2）术式：①阑尾脓肿引流术：术中排出脓汁后，尽可能切除阑尾。②B超引导下脓肿穿刺引流术：具有创伤小，安全可靠，可反复操作，对日后择期手术影响小等特点。适于各类型阑尾脓肿，特别适于老年人。

晚近Samuel前瞻性比较了早期外科介入和非手术治疗阑尾包块（阑尾病理检查均为炎症）的并发症及住院时间，认为早期外科介入优于非手术疗法，并且主张经非手术后择期切除阑尾。

第五节　原发性阑尾肿瘤

原发阑尾肿瘤发病率较低，是罕见疾病。其临床表现没有特异性，可出现急性或慢性阑尾炎症状，亦可因为腹部包块、肠梗阻和腹水引起注意。诊断困难治疗上时有延误，已受到重视。注意以下几点，有利于早期发现阑尾肿瘤并提高疗效：①急性阑尾炎诊断一旦确定，在条件允许的情况下应及时手术切除阑尾；②有慢性阑尾炎表现者，术前应常规行钡灌肠检查；③右下腹肿块的患者，除了钡灌肠检查外还应行B超或CT检查，以提高诊断质量，并积极手术探查；④凡阑尾切除术中发现阑尾有炎症以外异常情况者，均应行术中冰冻切片检查，在无术中冰冻切片的条件下应完整切除阑尾及可疑病变；⑤所有阑尾标本常规病理检查。

阑尾肿瘤包括阑尾黏液囊肿、阑尾假黏液瘤、阑尾类癌和阑尾腺癌四种，以阑尾类癌最为常见。

（1）阑尾黏液囊肿：阑尾黏液囊肿是一种潴留性囊肿，并非真性肿瘤。起因是阑尾根部因慢性炎症而梗阻，阑尾内黏膜细胞不断分泌黏液，积存阑尾腔内，形成囊肿。钡餐X线检查对诊断阑尾黏液囊肿有一定价值。正常时末端回肠从下沿盲肠上升，二者靠近连接，形似鸟嘴。由于阑尾黏液囊肿的存在，可将回肠间的间隙扩大，其间有光滑的压迹。阑尾黏液囊肿的治疗为手术切除，重要的是要完整切除，勿使囊肿破裂。

（2）阑尾假黏液瘤：阑尾假黏液瘤为阑尾的真性肿瘤，可以种植于腹膜而形成腹膜假黏液瘤而扩散全腹腔，具有恶性肿瘤的特点。病理检查是区别阑尾假黏液瘤与阑尾黏液囊肿的唯一方法。阑尾假黏液瘤的治疗是彻底切除所有病灶包括已种植的组织和器官。对已广泛腹腔转移的病变，除尽可能清除外，还应进行药物腹腔灌注。

（3）阑尾类癌：阑尾类癌是阑尾肿瘤最常见的类型，体积小，症状不明显，术前诊断十分困难，术中如发现阑尾尖端呈球形膨大或仅体部、根部增厚，应进一步检查常见肿块或增厚的阑尾切面呈黄色或灰黄色。快速切片多可确诊。在决定术式之前应探查明确病变范围。

目前多数学者主张成人阑尾类癌的治疗以瘤体大小作为选择术式的主要依据。直径小于1cm且局限于阑尾而无转移的阑尾类癌行单纯阑尾切除。直径在1～2cm的阑尾类癌，切除阑尾并彻底切除其系膜；年轻的患者则行回盲部切除。根治性右半结肠切除术适合于：①类癌直径大于2cm。②类癌位于根部并已侵及盲肠。③类癌已侵及阑尾系膜、回盲部肠壁。④区域淋巴结肿大经快速活检证实有转移。当术中未发现而术后病理发现阑尾类癌时，病人年轻者可根据指征考虑再次手术；病人年迈体弱者可不再次手术而观察其变化。类癌合并肝转移时，应根据原发灶及肝转移的情况，决定是否一并切除。

小儿阑尾类癌直径很少大于2cm，即使不小于2cm，可采用回盲部切除术或盲肠＋部分回肠切除术。不提倡根治性右半结肠切除术。

（4）阑尾腺癌：阑尾腺癌临床少见，其中位发病年龄较高，为50岁左右，这一特点在临床诊断上有一定意义。晚期阑尾腺癌的治疗是根治性右半结肠切除术，原则上与结肠癌治疗相同。由于极易种植转移至卵巢，对女性病人要注意探查卵巢，必要时术中快速活检，以决定一并切除。对于分化良好，侵及黏膜下层或仅局限于黏膜层的早期阑尾腺癌可仅行阑尾切除术。

（余开焕　王竹平）

参 考 文 献

1　夏穗生．现代腹部外科学．武汉：湖北科学技术出版社．1996

2　张延龄．可疑急性阑尾炎的处理．国外医学（外科学分册）2003；30（1）∶42～45

3　Pedrsen AG，Peteresn OB，WaraP，et al．Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy．Br J Surg，2001；88（2）：200～205

4　Jones PF．Suspectel acute oppendicitis：trends in management over30years．Br J，Surg 2001；88 （12）：1570～1577

5　Samuel M，Hosie G，Holmes K．Prospective evaluation of nonsurgical versus surgical management of appendiceal mass．J Pediatr Surg 2002；37（6）：882～886

6　Hata K，Tanaka N，Nomura Y，et al．Early appendiceal adenocarcinoma．A review of the literature with special reference to optimal surgical procedures．J Gastroenterol 2002；37（3）：210～214

7　Pelizzo G，La Riccia A，Bouvier R，et al．Carcinoid tumors of the appendix in children．Pediatr Surg Int 2001；17（5－6）：399～402