第十二章　腹外疝的现代手术治疗

腹外疝是指腹腔脏器或组织经腹壁缺损或薄弱区域突出于体表皮下，根据疝出的部位不同，腹外疝有多种，常见的有腹股沟疝、股疝，少见的有白线疝、半环线疝、脐疝和切口疝等。腹外疝发生的两大因素是腹壁薄弱和腹内压增高，手术目的在于矫正前者。疝手术后近期疼痛和远期疝复发历来是困扰疝外科的两大难题。围绕这两大难题展开的工作构成了腹外疝研究进展的全过程。

第一节　腹外疝手术方式的变迁——以腹股沟疝为例

腹外疝种类颇多，但发病机理相同，治疗原则相同。腹外疝中最常见的是腹股沟疝，疝外科文献自然也以腹股沟疝的研究为多，腹股沟疝的研究进展集中反映了疝外科的历史。在研究腹外疝手术学的时候，应该对其有所了解。

腹股沟疝手术历史已愈百年，术式也有百余种，之所以术式不断更改，其原因在于旧有术式疗效不尽人意，归纳起来，困扰疝外科的主要问题有两个：一是近期疼痛剧烈影响复工；二是远期复发率高，且随访时间越长复发者越多。美国每年疝手术500 000例，若能使复发率降低1个百分点，意味着使5 000人避免复发疝手术。问题在于，传统的腹股沟疝手术复发率高达10%以上，尤其是我国人口众多，虽然缺乏疝手术例数的精确统计，但可以肯定不会低于美国公布的数字，可想而知，推行新型的优秀术式，降低复发率对我国疝外科尤为重要和现实。

疝手术演变大体经过了精索移位、利用Cooper’s韧带修补、分层重建腹股沟管后壁、腹膜前修补和应用假体材料加固后壁等阶段。

一、Bassini手术时代

疝外科历史上里程碑术式大都以创造者命名，影响最久远的当推Bassini手术。Bassini（1887）在Marcy观察的基础上，进一步阐明了腹横筋膜和腹横肌腱膜的作用，强调修复或重建腹股沟管后壁，具体要求是将腹股沟管上方的三层结构（腹横筋膜、腹横肌和腹内斜肌）作为一层与下方的腹股沟韧带缝合。

当Bassini手术百年纪念时，人们发现此时非彼时，此地非彼处，Bassini手术已非原貌，就连在Bassini手术的诞生地也不例外。我国经典外科手术学专著介绍并延用至今的Bassini手术学要点为：在精索后方将联合肌腱弓状下缘缝至腹股沟韧带上。这里没有提及腹横筋膜的修补，这是现行Bassini手术的最不合理之处，因为腹横筋膜是构成腹股沟管后壁的主要组织，也是所有腹外疝的第一道屏障和主要缺损组织，任何腹外疝均存在腹横筋膜组织的薄弱或缺损，如果不以对腹横筋膜解剖的正确理解为基础，不理解修补腹横筋膜的重要性，任何修补术其复发率肯定高。

除此之外，Bassini手术还存在以下不合理。

（1）强调“联合肌腱”与腹股沟韧带缝合，实际上真正的联合肌腱仅见于3%～5%病例，大多数病例腹内斜肌至腹直肌鞘仍为肌性组织，实际上手术中是将肌肉缝至腱膜上，必然招至肌肉切割撕裂、缺血、纤维化，又可能造成新的薄弱区缺损和疝复发。

（2）腹横肌腱膜（联合肌腱）在耻骨结节上方2cm处汇入腹直肌鞘，将其强行缝至腹股沟韧带，在缝合处造成很大张力，部分病例半年后缝合处分离，若深部的腹横筋膜已修补，尽管发生分离，临床上不表现疝复发，否则分离后仍有复发。由于具有上述不合理性，Bassini手术复发率高达10%，其后公布的Ferguson疝修补术除具有Bassini手术的不合理性外，更是完全意义上的前壁修补术，现已被淘汰。

二、Cooper韧带修补：首创腹股沟管后壁修补

Mc Vay（1948）提出腹股沟疝修补的关键在于腹横筋膜修补，Mc Vay和Anson对300具尸体解剖发现，正常情况下腹横筋膜和腹横肌腱膜均汇入Cooper韧带，将腹横筋膜或其他腹股沟区结构缝至腹股沟韧带缺乏解剖学合理性，腹股沟韧带是腹外斜肌的延续，它构成腹股沟管的下壁而不是后壁。Mc Vay手术正是基于这种认识，要求将联合肌腱和腹横筋膜缝合至耻骨梳韧带上，如此使后壁得到确实加强，临床效果优于Bassini手术，复发较少；但Mc Vay手术造成缝合处巨大张力常使病人术后疼痛难忍，患侧髋关节屈曲，长时间不能直立行走，使康复期延长。

三、Shouldice手术：降低张力，改善疗效

围绕疼痛和复发这两大难题进行的研究始终不停，研究表明，为减少复发和术后疼痛，腹股沟疝手术应遵循以下原则。

（1）尽可能维护或重建腹股沟区正常解剖，最关键的薄弱层是腹横筋膜，应首先修补；

（2）避免术中遗漏潜在的疝；

（3）肌腱、腱膜、筋膜等组织可用于加强腹股沟区腹壁但不应与肌肉组织缝合；

（4）努力降低修补处张力，理想手术为无张力修补。

1969年国外公布的加拿大多伦多Shouldice医院疝修补技术以其不到1%复发率的良好效果引人注目，E．E Shouldice（1890－1965）强调精细解剖腹横筋膜及其他各层结构，运用连续缝合法降低修补缝合处张力，并利用肌筋膜双重叠瓦状缝合加固腹横筋膜修补处。Shouldice医院数以万计的大宗病例报告其复发率低于1%，在其他术者所在医院亦收到较好效果。尽管不同作者报告Shouldice手术后复发率有所差别，但临床实践和前瞻随机对比试验均显示Shouldice手术复发率明显低于Bassini手术和Mc Vay手术，故在Shouldice手术公布后近30年，即20世纪90年代中后期，仍有作者称Shouldice手术为疝修补术的“金标准”。

图12－1　髂耻束

Shouldice手术的良好效果缘于该术式针对腹股沟疝的成因，修补了薄弱的腹横筋膜，并运用腹横肌腱膜加固之。腹横筋膜修补时，Shouldice手术十分重视髂耻束这一解剖结构。国内教科书缺乏对髂耻束的描述，加之以往专业书未介绍Shouldice手术，大多数外科医生不认识髂耻束。髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于髂前上棘和耻骨结节之间，由细小腱性组织构成，比其他部位的腹横筋膜抗撕裂强度大。髂耻束位于腹股沟韧带深面，矢状面上可以清楚看到它是腹股沟管后壁管的下界，术中稍加分离即可见，在内侧与股管上方连接，然后转向后下方，呈扇形附着于耻骨上支，与Cooper韧带相融合；在外侧与内环下缘相邻。因此，髂耻束构成了直疝、斜疝中腹横筋膜薄弱区的下缘（图12－1）。传统观点认为，由腹壁下血管、腹直肌外缘和腹股沟韧带构成的Hesselbach三角是直疝突出的门户。从解剖学角度看，确切的下界是髂耻束，外界为腹横筋膜内环处悬吊带的内侧，上界为腹横筋膜弓。

后壁修补如果不以髂耻束为界则非真正后壁修补。Shouldice手术疗效较好也正是因为抓住了后壁修补这个关键，应用两层结构重叠缝合，既修补了薄弱的腹横筋膜，又缝合腹横肌腱膜弓和位于腹股沟韧带上方的腹外斜肌腱膜予以“双层加固”（double breasting technique），其根据是：

（1）腹横筋膜是腹股沟疝的第一道屏障，一旦疝形成，必然有腹横筋膜缺损，应予修补；

（2）腹横筋膜很薄，基本不含来自腹横腱膜的腱性组织，运用双层加固技术缝合其浅面的腱膜组织，可有效增加腹横筋膜的抗撕裂强度。

Shouldice手术强调腹股沟区精细解剖和低张力缝合，因而创伤较小，术后疼痛较轻微，康复快，并发症少，复发率低。若无麻醉后限制，病人当天即可下床活动，有条件的医院可作为日间手术（即门诊手术）安排。

Shouldice手术的低复发率是精确修复腹横筋膜的结果，并非传统教义所言“疝囊高位结扎预防复发”。“高位结扎”是对疝发生机制缺乏足够认识时代的一种托词，并无解剖学、胚胎学根据。正常人在内环处可有小的腹膜突出，但临床上并无疝发生。尸解及活体研究表明，内环处腹膜向前突出不超过1．5cm者，临床均无斜疝发生。由此可知，疝囊结扎于颈部足矣，一味强求“高位结扎”，只会增加损伤机会，并不减少复发；减少复发的关键在于腹股沟区薄弱区域的增强，而非疝囊结扎部位的“高”与“低”。事实上，疝囊如能内翻，则勿需结扎。Shouldice手术问世50余年，复发率低、术后疼痛轻微的优点已为公认，在运用人工材料广泛开展无张力疝修补的今天，这一术式仍在某些疝外科中心使用，因它具有独到的优势，这就是术中可以发现并存疝（secondary hernia）。

与Shouldice手术类似的另一手术亦以腹横筋膜修补为主要内容，此即Madden手术，该手术要点为：游离并提起精索，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，切除松弛的薄弱部分，然后从内侧向外间断缝合腹横筋膜上下两叶，重建内环。与Shouldice手术一样，Madden手术强调腹横筋膜修补的重要性，术后伤口无牵拉感，疼痛轻微。但Madden手术不作腱膜层缝合加固，因而腹横筋膜强度增加有限，不能使缺损较重的腹股沟疝得到有效治疗，缺损轻微的腹股沟疝又勿需修补腹横筋膜，Madden手术只适用于腹横筋膜松弛、损坏不严重且腹横肌、腹内斜肌结构和功能均较完好的病例。这些限制了Madden手术的临床应用，缺乏大宗病例资料分析评价。

四、无张力疝修补术：疝外科新纪元

如前所述，疝术后两大难题——术后疼痛和复发一直困扰着疝外科，其根本原因是局部张力过大，在这里，“张力是万恶之源”。为实现腹股沟管后壁的无张力或低张力缝合，各种成形术应运而生。运用自身材料如阔筋膜、腹直肌前鞘等的方法时有报告，但毕竟可供使用材料有限，巨大疝中无法满足需要；一般疝中无人问津，因取材过程加重手术创伤，这些使降低疝手术张力的进程十分缓慢。

1970年Usher等报告了应用假体材料修补腹股沟疝，刚开始用于联合肌腱萎缩或缺如的病例，将聚丙烯网片Marlex包裹腹横筋膜和肌腱上片的下缘并将网片下部缝于髂耻束和腹股沟韧带。1986 年Lichtenstein和Shulman介绍了使用聚丙烯网片修补腹股沟疝的经验，开始引入“无张力修补”这一全新观点，这一术式的要点为结扎疝囊颈，游离精索后于精索后方放置一块聚丙烯网片，而不作其他解剖，现称之为“无张力疝修补术”（tension－free herniorrhaphy）。该术式的特点为：

（1）实现了无张力修补，故复发率远比其他非无张力疝修补术低，据Lichtenstein疝研究所公布的资料，该手术复发病例多为初期病例，远期复发率为0．77%。

（2）手术创伤小，手术不要求暴露和缝合薄弱的腹横筋膜，术后病人恢复快，一般在2周以内可以恢复工作。

（3）术后疼痛轻微，由于无张力且解剖范围不大，术后大都不需使用止痛剂，能够早期下床直立行走，在美国，加拿大等国该手术普遍作为“日间手术”。

（4）并发症少，此前各种疝修补术可能发生的并发症如缺血性睾丸萎缩、股血管操作损伤、膀胱损伤等很少发生；即使不给予预防性抗生素，切口感染率也很低（＜5‰）。实践证明，伤口感染，网片外露只要引流完全，大多数勿需去除网片。

（5）经济简便，该手术对于任何外科医生都可以获得同样满意的效果，而不像Shouldice手术等术式必须经过专门训练的医生方可重复良好的结果。Lichtenstein疝研究所曾进行一项多中心研究，结果70名对疝外科无特别兴趣的外科医生所作22 300例无张力修补术在复发率、失败率、感染率以及术后疼痛程度、恢复期长短等多方面均与该中心专科医生临床结果相近。

一项随机前瞻研究比较了无张力疝修补术和Shouldice手术的近期疗效、不良反应、难易程度、手术费用，二种术式的主要差别在于Shouldice手术较复杂，平均手术时间为95min（无张力疝修补术平均80min，p＜0．01），多需费用180美元。另一项由Wantz等人完成的研究表明，经过6年随访发现，无张力疝修补不适感比Shouldice手术少，复发率比Shouldice手术低（0．5% v．s 1．3%），由于前者操作简单，疗效确实，Shouldice手术专业医生的手术效果甚至比不上新手所施行的无张力修补术。

第二节　新技术、新材料在疝外科的应用

一、人工合成假体材料

无张力疝修补术的兴起和普及与新材料的发展密切相关，20世纪70年代以前之所以不能突破疝修补高张力这一难关，很大程度上是受到人工材料的限制，当时的人工材料性能欠佳，来源少，价格昂贵。最早如碳素纤维网、钽丝网，组织相容性差，异物反应较明显。

理想的人工合成材料应具备以下特征：化学性质稳定，不发生化学变化，无变态反应或炎症反应，有足够的强度抵抗外力，具有杀菌力，其物理性状不被肌体组织改变，无致癌性，临床使用方便。现已上市的主要有3种：聚丙烯网片、聚四氟乙烯网片和聚酯纤维网片（表12－1）。

表12－1

动物试验和临床试验对3种材料进行了比较，聚丙烯和聚酯纤维网组织相容性较聚四氟乙烯强，原因是后者由于网眼太小（20μm），不利于纤维组织长入，也有认为是聚四氟乙烯本身化学性质影响所致。三者强度无差别。聚酯纤维网（polyester，如Mersilene）易折碎，过于柔软以至于小片时不易放置平整；聚四氟乙烯网片（GORE－TEX）为非通透性膜片，与组织相容缓慢，故一旦有血（清）肿存在较易感染。现今，聚丙烯网片为无张力疝修补术中应用最多的人工材料，它具有组织相容性好、不易感染、软硬适度易操作、具有较好的弹性和自我塑形作用等特点。这是一种单股细丝网片，每一结点并非交结而是压塑成型，可依据需要裁剪而不致于散开。即使有伤口感染病例，也未见因此而需出网片的报告。根据这一点，我科对绞窄疝等原为一期修补术禁忌证的病例用聚丙烯网片行一期无张力修补术，并将此网片用于切口裂开，创面有污染病例的切口疝修补均获成功。

二、无张力疝修补术

无张力疝修补术包括开放式手术和腹腔镜手术。

（一）开放式无张力疝修补术

Cochrane Librzry 2003年公布了一项系统评价，对20份有关开放式无张力疝修补术和Shouldice手术结果随机对比研究分析发现，无张力疝修补术较Shouldice手术耗时短7～10min，复发率较低，术后疼痛较轻，住院天数较短，恢复快，两种手术并发症（血肿、血清肿、切口感染）发生率无差异。The EU hernia trialists collaboration公布的一份综合分析材料显示，使用网片的疝修补术复发率远比不用网片要低（88／4 426 VS 187／3 795，OR0．43，95% CI 0．43～0．55，p＜0．001），持续疼痛发生率也明显低于后者（1 230／2 368 VS 215／1 998，OR0．36，95% CI 0．29～0．46，p＜0．001）。

1．网片修补术（mesh repair） 即Lichtenstein修补术，用网片加强腹股沟管后壁。此术式运用15年来已成为开放式无张力疝修补术的代表术式，也是运用最为广泛的无张力疝修补术。

2．填塞式修补术（plug repair） 由Gilbert介绍的“塞子”手术，即将假体网片卷成塞子堵入疝环，使疝不再脱出，该手术适用于中小型腹股沟疝，不适用于较大的腹股沟疝。

3．塞子及网片疝修补术（mesh plug repair）　由Rutkow介绍，即“疝环扩充式无张力疝修补”技术，实际上是揉合了Lichtenstein和Gilbert的治疗原则，先将锥形塞子塞入疝环并缝合固定之，浅面放置一层网片，此层并非修补疝环本身需要，而是为了加强整个腹股沟管后壁，预防复发。该术式中，斜、直疝疝囊勿需结扎，游离后将其内翻，将塞子填于其中，减少了游离，使并发症减少。初起时塞子系临时手工制作，现已有定型产品（Perfix，Bard Inc．）。

近年又有基于无张力修补原则的其他术式，如美国强生公司生产的普理灵装置（polypropylene hernia system，PHS），将聚丙烯网片制成同轴双伞状，一片置于腹膜前，另一片置于腹内斜肌前面，构成“双层修补”，意在防止假体移位和疝复发。

（二）腹腔镜疝修补术（laparoscopic herniorrhaphy，LHR）

Ger在1982年就已施行了第一例LHR，随访8年未复发。1990年Ger报告了24例LHR的临床资料，其开拓性工作引导LHR不同技术的创立，尤其是近5年LHR报告逐渐增多，均为LHR与开放式无张力疝修补术、LHR与经典的无假体修补术的随机前瞻对比研究，可以看出，最初的对LHR的观望、怀疑已明显减少。Cochrane 2003年荟萃分析表明，41项随机对比研究资料共7 161例，腹腔镜组病人术后恢复日常活动较早，局部持续疼痛、麻木较少，但手术时间较长，内脏和血管损伤较多（8／2 315 VS 1／2 599和7／2 498 VS 5／2 758），住院时间、复发率无差异。Davis（2003）报告，LHR在美国已占到5%～20%，主要用于年轻人、双侧疝或复发疝。

1．LHR的优点　①术后恢复较快，缩短住院天数；②术后疼痛很少；③较早恢复日常活动与工作。LHR要想被广为接受，首先技术上必须超过、至少与开放式疝修补术的结果等同，如Lichtenstein和Shouldice手术的长期随访复发率分别为0．2%和1%，而一项多中心试验报告LHR短期复发率为4．5%；LHR的优点同样体现在开放式无张力修补术中。恢复工作的时间进行比较后不同作者得出不同结论，有认为两类术式无差别，也有认为LHR优于开放式无张力疝修补术，问题在于病人所从事工作和医生对劳动力判断标准缺乏同一性。

2．LHR的缺点　相比之下，LHR不如开放式无张力疝修补术成熟，表现在以下几个方面。

（1）技术难度大，要求医生必须经足够专门训练，尽管医生很有经验，手术时间仍比开放式疝手术长；

（2）费用较高（约为2倍），即使将提早恢复工作的经济效益考虑在内，多数前瞻性试验未显示LHR具有费用方面的优势；

（3）开放式手术并发症多较轻微且多为暂时性的，而LHR的部分并发症后果严重，如膀胱穿孔、肠穿孔、穿刺孔疝、大血管损伤、神经结扎或切割以及全麻可能发生的并发症。

可以认为到目前为止，开放式无张力疝修补术是创伤最小、费用最低、并发症最少、适用面最广的疝手术。

3．LHR的适应证

（1）复发疝（NyhusⅣ型疝），不经过瘢痕组织，避免导致腹股沟区结构的损伤，这是LHR的优势；

（2）双侧疝，腹腔镜可窥视所有疝门，因而可同时处理双侧所有疝；

（3）较大的成人腹股沟疝——NyhusⅢ型疝尤为适合；而NyhusⅠ型疝（常为儿童腹股沟斜疝）及NyhusⅡ型疝经开放式前入路修补术十分方便，成人疝还可在局麻下施行。

4．LHR定型技术

（1）经腹腔腹膜前假体修补（transabdominal preperitoneal prosthetic repair，TAPP）是LHR中最常用方式，全麻下于脐下及脐两侧作3个小切口使之高于半环线水平，置入腔镜器械，于疝环上方横行切开腹膜，分离腹膜前间隙，如果疝囊颈大则缩小或切开之，于腹膜前置入假体，缝合切开的腹膜。

（2）腹腔内放置网片修补（introperitoneal onlay mesh repair，IPOM）经3个孔置入腔镜器械，将网片固定于疝所在的缺损处，由于勿需作广泛的腹膜前间隙分离，避免了相关并发症的发生。

（3）腹腔镜腹膜外疝修补术（laparoscopic extraperitoneal herniorrhaohy，EXTRA或LEPH）穿刺针刺入筋膜下充以CO2气体，腔镜直视下分离腹膜前间隙，放置网片。

（4）LHR的3种术式比较见表12－2。

表12－2

（5）LHR的并发症：除了开放式手术的并发症外，还具有腹腔镜手术的并发症，如穿刺引起肠穿孔、高碳酸血症、穿刺孔疝等。由于腹腔镜应用的大量增加，对Richter疝的注意不断增加，已经出现个案报告描述在套管针位置切口的Richter疝。

疝外科的演变反映了对腹股沟区解剖、生理功能及疝发生机理认识的不断深化，疝外科进步得益于新材料、新技术的问世。一种理想的术式应具备以下特点：创伤小，简便易行，并发症少，术后恢复快，费用低廉。我国疝外科面临的病员众多，任务重大，距当今世界水平差距明显，主要表现在有能力的研究机构未将疝外科作为研究内容，以致于十多亿人口的泱泱大国，尚未能以足够的病例、足够的观察随访时间公布随机、前瞻研究资料，难以评价腹外疝的治疗效果，还表现在多数临床工作中固守陋习，满足于应付日常工作，合理的治疗方法推行困难，而不合理的术式如Ferguson术、Bassini术仍在众多医院中作为基本术式，加上不重视疝外科生活质量随访评估，即使疗效不好也全然不知。改变这一局面需要从医学教育开始，更新观念，把握学术导向，积极推行新技术，组织多中心研究，使腹股沟疝这一常见多发病的治疗水平在实践中不断提高。

第三节　腹外疝手术并发症

腹外疝手术并发症以局部并发症居多，也有全身并发症。许多全身性并发症已经描述，这与特殊的手术操作有关。腹外疝修补后肺部并发症如肺不张、肺炎、肺部感染、肺栓塞已有报道。深静脉血栓形成可在开腹或腹腔镜疝修补后发生。心律失常以及心脏骤停在腹外疝手术后已有报道且术中心律失常也常遇到。与疝修补有关的死亡少见，但是由于患者年龄大以及伴随疾病，可能发生死亡。

局部并发症多与手术创伤有关，认识这些，可使有些创伤得以避免，有些降低到较低程度。与其他腹外疝相比，腹股沟疝手术并发症种类繁多，几乎各种并发症均可见于腹股沟疝手术，故以腹股沟疝为重点讨论并发症问题。

成年患者开腹腹股沟疝修补的并发症的发病率为1%～26%，多数报告为7%～12%。术中并发症包括精索损伤、血管损伤、切断或钳夹神经、内脏损伤（通常为膀胱或肠管）以及全身并发症如心脏骤停或死亡，除了对神经的损伤外，术中并发症一般可当即发现且多能修补。

术后伤口并发症，包括感染、血肿、淤斑、血清肿。与阴囊和睾丸有关的并发症包括血肿、萎缩、不育、肿胀、淤斑以及阴囊水囊肿。术后生殖泌尿并发症包括泌尿系尿潴留以及泌尿系感染。

疝复发一般从并发症的项目中去掉。国外文献报道腹股沟斜疝的复发率小于1%～7%，直疝4% ～10%，股疝1%～7%，复发疝5%～35%，与复发有关的可能为技术的失败、局部组织不健康、切口愈合障碍、组织创伤、周围组织进展性薄弱、组织在过大的张力下对合。

一、损伤

（一）神经损伤

神经损伤是腹股沟疝修补的主要并发症。在开腹疝修补术中最容易受到伤害的神经是髂腹股沟神经和髂腹下神经，在腹腔镜疝修补术中，股外侧皮神经和生殖股神经最容易受伤。股外侧皮神经的挤压和牵拉导致臀部前外侧的疼痛和感觉异常。少见的情况下，在开腹或腹腔镜疝修补的过程中，损伤股神经的主干。

髂腹下神经位置较浅，切开腹外斜肌腱膜稍加游离即可显露；髂腹股沟神经多在提睾肌前面，也有位于精索后方或被包裹于提睾肌内者，术中不易显露。生殖股神经的生殖支由内环经腹股沟管进入阴囊，支配提睾肌运动，股支经腹股沟韧带深面走向股动脉内侧，由卵圆窝分布于该部位皮肤。已显露的神经要注意保护，未显露的神经不必刻意寻找，以免损伤周围组织，但在随后的手术操作中，特别是切开或切断提睾肌及游离精索时要留意，一旦发现神经均应予以保护。髂腹下神经和髂腹股沟神经末端分支在皮下环附近，在切开腹外斜肌腱膜时，应先切开一小口，伸入弯组织剪，用其前端紧贴腹外斜肌腱膜背面轻轻分离，由皮下环捅出，将上述两神经及其分支与腹外斜肌腱膜和皮下环分开，然后再延长腱膜切口直至将皮下环切开，如此可避免损伤神经。这些神经离断后常导致耻骨上方、阴囊前部及大腿根部内侧近会阴部皮肤麻木。

术中过度牵拉或挫伤引起暂时性的神经痛，一般能在术后数天至数周内缓解。持续性的神经痛也可继发于术后的炎症改变或神经和周围组织的轻度损伤。偶尔，神经损伤是由于一个线结或者钛夹结扎的结果且引起许多令人讨厌的症状。伴随神经结扎的患者通常表现为腹股沟区和／或受损神经分布区域的疼痛和感觉异常。如术中发现神经已被切断，行神经吻合是无必要的，应用细丝线结扎，使神经鞘封闭，将神经纤维成分与断外的中胚叶组织隔开，后者是形成神经断端瘤样结节的组织，而神经断端瘤样结节的形成是术后疼痛的主要原因。

（二）血管损伤

腹股沟疝、股疝、闭孔疝手术区域血管分支很多，并有股血管、腹壁下血管、腹壁浅静脉分支、精索血管及睾丸动脉等大、中、小血管。

腹壁浅静脉在Scarpa筋膜浅面，显露与结扎均无困难，是可以结扎的血管。腹壁下血管与髂外血管相连，走行于腹膜外间隙，其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1／3交界点与脐的连线，缝合腹横筋膜时可能穿过该血管。发现这些血管出血，可根据情况采取止血措施，必要时可结扎血管。

股血管的损伤多见于股疝手术中，出血量大，视野不清，处理较困难，应高度重视。股血管构成股管的外侧壁，并与耻骨梳韧带（Cooper韧带）、陷窝韧带、髂耻束及相邻的腹股沟韧带一起构成股环。封闭股环时，需在Cooper韧带上缝合，有时缝针穿入或穿过股血管引起出血。根本原因是未显露股血管，这也是许多手术学教材疏漏之处。在Cooper韧带上进行缝合操作之前应首先于髂耻束上方切开腹横筋膜，如此可显露髂血管和Cooper韧带，在直视下操作是安全的。而按某些教材描述的那样“触摸到股动脉搏动后，在其内侧1．5～2cm处浅缝合”是盲目的，可能未能缝到Cooper韧带，也可能缝到股静脉。若不慎刺入股血管，应立即退出，压迫止血；若已出针，带入了缝线，也不能结扎，而应于近血管处剪断一侧缝线，将另一端缝线取出，压迫止血；遇有股血管壁撕裂，压迫止血不能奏效，应切断腹股沟韧带，显露股血管，用3－0或5－0无损伤缝线修补止血，切不可盲目缝扎，造成更为严重的血管撕裂。

（三）脏器损伤

1．输精管损伤 多发生在巨大疝或复发疝手术中，输精管与疝囊壁形成致密粘连，应仔细分离；极少数情况下实在不便分离者，可将与精索相连的部分疝囊壁切开，使之“旷置”。输精管被切断应及时予以吻合：将两断端修剪整齐，用6－0可吸收缝线间断缝合3～4针，有条件时在显微镜下吻合。管腔内用不吸收缝线或细导丝支撑，一端通过吻合口，另一端经输精管壁穿出体外，1周后拔除。

2．肠管损伤　有以下几种情形。

（1）处理疝囊颈时误缝肠管：疝囊颈由于疝内容物反复疝入刺激而增厚，与周围组织粘连，包括疝囊附近腹膜与肠管粘连。追求“高位结扎”，过分分离疝囊颈使缝合部位变深，缝合疝囊颈时误将肠管扎于其中，麻醉效果不好、肠管膨出时较易发生。处理疝囊时不应错误地追求高位结扎，一是因为小的腹膜鞘状突起只要向前不超过1．5cm且腹横筋膜完好无损，临床上不会发生疝；二是因为增加损伤肠管的机会。缝扎或结扎疝囊颈时一定要在直视下进行，确认未误缝（扎）肠管。肠管误缝如术中未发现，术后可发生肠梗阻、肠穿孔等严重后果。

（2）处理疝囊内肠管时损伤：难复性疝和嵌顿性疝内若为肠管，应高度警惕损伤。特别是嵌顿疝，疝囊内肠管水肿膨胀，与疝囊壁紧贴，切开疝囊时应十分谨慎，缓缓切开。颈部狭窄未完全解除时，不要急于还纳肠管，否则可挤破肠管或致肠壁挫伤。松解内环时除注意勿损伤该处肠管外，还要仔细检查肠管是否因疝囊颈压迫与钳闭而损伤。松解嵌顿后，要全面检查疝囊内及相邻的腹腔内肠管，确认无不可逆性缺血性损害方可还纳入腹。要警惕逆行性疝（Maydl疝）的存在，即嵌顿的肠袢呈W形，被嵌顿的肠管一部分在疝囊内，另一部分在腹腔内，容易被忽略。

（3）处理滑疝时损伤肠管：腹股沟滑疝定义为内脏形成疝囊的一部分。最常见的受累内脏是肠管的一部分或膀胱。盲肠是最常见的右腹股沟疝受累的部位，而乙状结肠是左腹股沟疝最常受累的器官。尽管直疝和股疝也可发生，但腹股沟斜疝是滑疝最常见的类型。

与滑疝有关的主要危险是在损伤肠管或膀胱之前，不能发现疝的内脏组成。对于病史长、疝块大、不能还纳的腹股沟疝，都应警惕存在滑疝的可能。术中找到疝囊后，不要急于分离和切开，宜先用拇指与示指轻轻触摸探查，选择无肠管处切开疝囊。疝囊应在前内侧边界上打开，因为内脏成分最常组成疝囊的后外侧壁。滑疝修补必须使内脏复位进入腹腔且结扎疝囊。内脏复位和关闭腹膜后进行标准的后壁修补。Ponka描述了从精索中充分游离出疝囊进行滑疝修补，然后在疝囊的内侧和外侧做切口从疝囊分离出肠管。肠管复位进入腹腔后，结扎缝合重建腹膜环并完成常规的腹股沟后壁修补。

另一种修补的方法是作一系列的荷包缝合使疝囊的滑疝部分内翻。滑疝成功修补的关键是辨认内脏成分以及安全复位到腹腔，同时仔细重建腹股沟管。还应注意避免损伤该肠段系膜。如果是盲肠或乙状结肠，一般位于疝囊的后下壁，其系膜此时成为疝外附着的脂肪组织，在未探查清楚之前盲目剥离，可损伤系膜中的血管，不但可发生出血，而且有导致肠管局部缺血的可能。如果肠管被切开，应立即予以修补，局部用1%活力碘溶液冲洗。视情况决定作肠造口、肠切除及腹腔引流。

3．膀胱损伤　多发生于巨大疝，特别是直疝、滑疝。术前应排尽膀胱尿液或留置尿管，使膀胱空虚有助于防止损伤。寻找疝囊时，如发现组织较厚且位于精索内侧，应想到是否为膀胱，不可径直切入。分离疝囊内侧时要特别小心。如损伤膀胱可有尿液溢出，因放置尿管而无尿液溢出，可误认为是疝囊，但用手指探查可触及导尿管，即可证实为膀胱。术中发现膀胱损伤应立即修补，用可吸收合成缝线间断全层缝合破口，再间断丝线缝合肌层。术后留置尿管5～7天。偶尔损伤膀胱未及时发现，术后有血尿（常为轻度）或切口水肿有尿液外溢，应想到有膀胱损伤的可能。可作膀胱镜检查，或由留置尿管内注入美蓝，证实后即应手术修补。

少数巨大滑疝中，输尿管也一并滑下，应予注意。在女性还应注意子宫附件也可成为疝囊壁的一部分。

二、切口并发症

1．血肿、血清肿　前者发生原因为止血不善，后者多见于巨大疝、嵌顿疝、复发疝。由于创面大、渗出多，且皮下层与网片之间有潜在腔隙，临床表现为局部肿胀、疼痛但无发热及皮肤发红，B超探查可见局限积液。消毒后细针穿刺抽吸出血液或血清样液体，既可证实诊断，又可治疗。

2．切口感染　主要原因有切口渗液渗血形成血肿、皮下腔隙、过多使用电刀导致脂肪组织坏死液化、嵌顿性疝时肠内细菌外移至疝囊内、复发疝和切口疝组织瘢痕血供较差等。预防切口感染的措施包括严格的无菌术、精细的手法、完善的止血和合理的抗生素运用。

择期疝手术属Ⅰ类切口，但在免疫力低下（糖尿病、肝硬化等）时应预防性使用抗生素。即使不用抗生素，使用假体的疝手术感染率也很低，我科施行聚丙烯网片无张力疝修补334例，切口感染4例，分析原因：1例固定网片使用编织丝线，1例手术切口附近疖肿未愈，2例皮下脂肪电凝后液化继发浅表感染。新近的前瞻性双盲对比研究得出结论：腹股沟疝假体修补术前预防性使用抗生素可减少切口感染发生。

一旦发生切口感染，应用抗生素治疗；若已化脓，要充分引流。疝手术中使用的假体是否需要取出，视情况而定，多数病例勿需取出网片。

三、阴囊、睾丸并发症

1．阴囊血肿　术后出现阴囊肿胀、质韧，有的皮下有淤斑，症状为局部胀痛。阴囊血肿的原因包括疝囊剥离面渗血、旷置疝囊远端边缘渗血、精索蔓状静脉丛出血等。阴囊组织松软，缺乏支持结构，容量又较大，术后一旦有血肿形成，应根据情况处理。血肿一般出现在术后第一天，较小的血肿只要其体积或张力不继续增大，可密切观察，待其自行吸收。如血肿增大较快，应再次手术切开，寻找出血原因，完善止血后缝合切口。

血肿的预防主要是术中完善止血。过去术后24～48小时疝切口用砂袋压迫的方法现已不再使用。如结束手术时仍有渗血，不能满意止血，或者病人肥胖，复发疝手术，以及合成网片修补手术等有继续渗血的可能时，可放置封闭式负压吸引，24小时后拔除，无增加感染之虞。

2．阴囊或睾丸肿胀　发生原因主要是修补内环时缩窄过紧，导致精索静脉或淋巴回流受阻，病人自觉阴囊肿痛不适，与血肿的区别是肿胀较轻，触之较松软，阴囊水肿但无淤斑，睾丸可以触及，稍有增大，但较软，轻度压痛。发生这种情况可将阴囊托起，继续卧床数日，可自行消退。预防的方法是内环修补以能容纳一血管钳尖为度；采用网片修补时，在精索缝合处不可过紧，必要时可在网片上剪一“匙孔”可容精索通过。

3．缺血性睾丸炎　如果精索动脉分支结扎过多，使睾丸急性缺血，可导致急性缺血性睾丸炎，多发生于术后1～3天。睾丸肿大、质韧、疼痛明显，可伴有全身炎症反应综合征。此时应严密观察，预防感染，数日后可好转，也可持续数周。在少数情况下，缺血性睾丸炎发展较快，考虑已有坏死可能时，则需急诊手术，切除睾丸。

30%～40%的缺血性睾丸炎以后发展为睾丸萎缩。慢性睾丸萎缩发生后无法治疗，关键在于预防术中损伤精索，特别是精索动脉，其周围的侧支也应保护。如疝囊伸入阴囊，不要过多剥离疝囊体部，疝囊底部更无需剥离及处理，于近颈部横断即可。尽可能少分离精索静脉丛，以免出血或术后血栓形成。缝合修补内环时松紧要适度，不可过于窄小，以致压迫静脉乃至动脉，或形成血栓。更应注意的是在皮下环的远侧，特别是阴囊上口以下结扎睾丸动脉，会造成睾丸萎缩。

第四节　腹股沟疝

一、腹股沟疝修补术式的合理选择

腹股沟疝治疗效果除了与病情有着直接关系以外，治疗方法是否得当也至关重要。

腹外疝多发于腹股沟区的原因除该区域在胚胎发育过程中有精索或子宫圆韧带由深至浅穿出腹壁、形成腹壁潜在的孔隙以外，还由于该区域腹壁仅有筋膜层盖蔽而无固定的肌层。生理上腹股沟区防止疝发生的机制是该区的括约肌和开闭器作用。在内环内侧腹横筋膜增厚形成U形吊带，环精索，其两肢向外上方伸展。腹横肌收缩时，悬吊带两肢靠拢且被拉向外上方，内环从腹横肌下缘被拉至其后方，使精索经内环进入腹股沟管的倾斜度增加，并使内环缩小甚至关闭，从而不受腹内压增高的影响，避免内脏经内环疝入，此为括约肌作用。腹内压升高时，腹内斜肌和腹横肌收缩向下靠拢腹股沟管，使原本无肌肉层遮盖的腹股沟区得到肌肉层保护，防止了直疝发生，此即开闭器作用。腹横筋膜的薄弱，损害导致括约肌和开闭器作用减退和丧失是腹股沟疝发生的基础，这种损害并非千篇一律。防疝机制在未成年时期特别是学龄前呈现逐渐完善和强大的趋势，即使遭受一定程度损害，仍有可能恢复；成年人则不同，防疝机制损害后难以恢复，一般需手术修复。选择疝手术方式的原则是：针对不同程度病变选择适当术式，纠正腹股沟区病理解剖特点，保护或恢复腹股沟区防止疝发生的括约肌和开闭器作用。因此应对腹股沟疝的病变程度作出判断，选择适当术式，既要避免“治疗不够”（undertreatment）又要避免“治疗过头”（overtreatment），必须摒弃那种几十年不变的、以术者“习惯”选择术式的作法，坚持依病情选择术式，这是合理选择术式的核心。

为规范腹股沟疝的判断和治疗，临床上根据疝的大小，腹股沟管后壁的损坏程度作出分型，选择不同术式。

1993年Nyhus归纳提出腹股沟疝分型和不同手术方案迄今为临床广泛使用，现介绍如下。

I型：腹股沟斜疝，其内环大小，轮廓和结构均正常，常见于婴幼儿和年轻人。Hesselbach三角正常，疝囊可自内环突出但不超过腹股沟管中部。治疗：仅行疝囊颈结扎即可。

Ⅱ型：腹股沟斜疝，内环扩大变形，但未累及腹股沟管后壁，为此应切开疝囊经内口用手指伸入触摸Hesselbach三角区为正常丰满平整，质地韧实，方可确认；术前可见疝囊脱出占据腹股沟管，但未进入阴囊。治疗：结扎疝囊颈，将扩大的内环缩缝至除精索外可容一血管钳尖。

Ⅲ型：分3个亚型。

ⅢA：腹股沟直疝，无论大小均属此列。

ⅢB：腹股沟斜疝，内环扩大直径≥4cm，且腹股沟管后壁有明显损害，疝囊常坠入阴囊。滑疝和“裤子疝”（pantaloon hernia）均属此型。“裤子疝”是同侧直、斜疝并存的复合疝，二者骑跨于腹壁下血管两侧，形似马戏演员的裤筒，故名“裤子疝”。ⅢA、ⅢB型疝选用Shouldice手术。

ⅢC：股疝。治疗选用Mc vay手术或股环缝闭术（即将髂耻束缝至Cooper韧带上）

Ⅳ型：复发疝，分为复发直疝（ⅣA）、复发斜疝（ⅣB）、复发股疝（ⅣC）和复发复合疝（ⅣD）。治疗：腹膜前放置假体。

上述分型法从大宗病例分析中得出，因而具有实用性，但仍应在实践中不断完善。首先，该方案中Ⅱ型与ⅢB型有时不易确定，还要对腹股沟管后壁进行检查，若该处腹横筋膜的损害不重，将其定为ⅢB型很可能不准确。其次，疝囊是否坠入阴囊并不完全与腹横筋膜损害程度一致，实践中可遇到这种情况：内环不大，后壁完好，但疝囊却坠入阴囊，此种情形分型有一定难度。第三，最初的Ny－hus分型推荐的治疗方法未提及无张力修补术，这一点已在后来补充。

二、Shouldice手术

（一）适应证

ⅢA和ⅢB型疝，尤其是不具备无张力修补条件时。

（二）麻醉

局麻或椎管内麻醉。有条件者应尽可能选用局麻，因其安全、简便、经济，没有麻醉后副作用，而且在切皮之前实施局麻可使术后止痛时间延长，这是因为局部麻醉药浸润抑制了局部“伤害小体”（nociceptive molecules）形成，阻断因周围组织损伤导致的中枢性长效改变如阈值下降、反应性增强、脊髓后角神经元释放，这些中枢性长效改变使疼痛增强和延长。

1．药物　1% Lidocain和0．5% Bupivacain等容量混合。Lidocain单用最大剂量为300mg，与肾上腺素合用为500mg；Bupivacain单用最大剂量为175mg，与肾上腺素合用为225mg。如此剂量具有以下优点：Lidocain快速生效，Bupivacain维持长效。Lidocain 10m L加入碳酸氢钠1mEq可缩短起效时间。两药联合使用可减少单一用药剂量，这在两侧疝同时手术时尤其有效。

2．步骤　逐层注射，首先注射皮下5m L，皮内3m L，加用碳酸氢钠使药物pH提高可减轻烧灼痛；切开皮肤及皮下浅层后注射皮下深层10m L，腹外斜肌腱膜深面8～10m L阻滞3条主要神经；最后于耻骨结节和疝囊颈注射少许。单侧手术通常45m L麻药足够。

（三）手术步骤

1．体位　病人平卧，头低足高15°有助于显露。

2．切口　作腹股沟韧带上方1cm与之平行切口，切口外侧应超出内环的体表投影，沿向耻骨结节方向切开，至耻骨结节上方时稍弯曲向下至耻骨结节。注意使手术刀与皮肤保持正确的角度，避免潜行切割。

3．暴露　切开皮肤和皮下，显露腹外斜肌腱膜。于内下方切开股部深筋膜，显露股管，检查确认股鞘完好无损，勿遗漏并存的股疝。

4．腹股沟管解剖　顺腹外斜肌腱膜长轴切开至外环，分离其边缘。切开外环后，用血管钳夹住外斜肌腱膜上片中部提起，使之与潜行的提睾肌筋膜分离。注意：切开腹外斜肌腱膜的最佳部位应在腹股沟韧带上方2～3cm处，在此高度的切口可使最后缝合和重建腹股沟管时有尽可能多的组织。

分离腹外斜肌腱膜上下片的深面，上至腹直肌前鞘，下至腹股沟韧带，使精索显露。

5．解剖精索　顺长轴切开提睾肌及其筋膜，从近内环处直至耻骨结节，将提睾肌分成上下两叶，使之与精索血管及其他结构分离，分别于起始处和耻骨结节处将其切除。注意保留精索脂肪和网状组织，仅去除提睾肌纤维，以免引起严重的术后睾丸水肿和阴囊水肿。切除提睾肌有助于显露疝囊和精索、修补腹横筋膜。提睾肌的远、近断端分别留作牵引睾丸和重建。（图12－2）

图12－2　切除提睾肌

6．检查腹横筋膜　提起精索，可见腹横筋膜在内环处与精索内筋膜相延续，并增厚形成内环。将内环处包裹精索的内筋膜与内环分开，使内环游离，以便检查内环。暴露腹膜和腹横筋膜层次，检查所有潜在的疝门。

7．处理疝囊

（1）斜疝：在内环处精索前上方找到斜疝疝囊，腹膜在此处突出超过腹横筋膜平面1．5cm方可称为斜疝。无内容物的斜疝疝囊可不切开，分离至疝囊颈处结扎之。疝内容物为小肠或大网膜时，无绞窄者应将粘连分开，还纳疝内容物入腹后近疝囊颈部缝扎之；疝内容物绞窄时，应全面探查，必要时加作正中切口探查腹腔，以免遗漏病灶。

（2）滑疝：这种疝可由盲肠、阑尾、乙状结肠或膀胱构成疝囊壁的一部分。处理滑疝疝囊应遵循以下原则：不要企图将上述脏器从疝囊壁上分离开来，以免影响脏器血供或导致穿孔，阑尾不宜切除，以免招致感染；勿在疝囊内侧分离，以免损伤膀胱。尽可能分离疝囊，在疝出脏器浅面缝闭疝囊，将其推入腹横筋膜后方。

（3）直疝：其疝囊多为广基突起，位于薄弱的腹横筋膜后方或经过腹横筋膜缺损突出，少数有狭窄的疝囊颈。前一种情况可不切开疝囊，将其推入腹腔、修补腹横筋膜即可。后一种情况疝囊多位于腹股沟管内侧，应仔细分离疝囊，除多余的腹膜（疝囊壁），再行缺损修补。应于外侧切开疝囊，避免损伤膀胱。

（4）裤子疝（直、斜复合疝）：同时存在的直、斜疝像“裤子”一样骑跨于腹壁下血管两侧，采用Hoguet手法，即将其中一个疝囊从另一疝囊处拖出，将二个疝囊变成一个疝囊游离、结扎。

将斜疝疝囊与输精管、精索血管及内环处腹横筋膜完全分离，接着分离腹横筋膜内侧。是否切开直疝疝囊需认真分析判断，即使切开，也要十分谨慎，避免损伤膀胱。直疝、斜疝并存时，可经斜疝疝囊切口用手指探知直疝大小，决定是否切开，引导疝囊分离。

8．分离腹横筋膜　Shouldice手术的最基本步骤是修复腹横筋膜。锐性分离内环处使腹横筋膜与精索分离，并钝性分离腹横筋膜与腹膜外脂肪。从内环开始，沿腹股沟管方向切开腹横筋膜直至耻骨结节，注意勿损伤其深面的组织，如腹壁下血管。将腹横筋膜上片提起与深面脂肪分开，向上分至腹横筋膜弓高度，向内分离至腹直肌鞘外缘。

下片有发自腹壁下血管的提睾肌血管穿过，仔细将其于起始处结扎，若不小心将其扯断，止血较困难。游离腹横筋膜下片直至髂耻束（即腹横筋膜增厚并与腹股沟韧带深面、股鞘前缘融合处），腹股沟直疝常有腹横筋膜的松弛变薄，应将此病变的腹横筋膜切除。（图12－3）

图12－3　解剖腹横筋膜

图12－4　将腹横筋膜下叶缝至上叶背侧深面

9．腹横筋膜修补　运用叠瓦状缝合的“双层加固技术”（double breasting technique）修补腹横筋膜，重建内环，以完成腹股沟管后壁的重建，将疝囊残端遮挡于其后方。为此，将腹横筋膜下片缝至上片的深面。腹横筋膜的重叠缝合从耻骨结节开始，将腹横筋膜、腹直肌鞘外缘、腹股沟韧带近耻骨结节处的腹股沟镰缝合，此点很重要，漏缝者可能于此处疝复发。由此向内环方向，将腹横筋膜下片连续缝合至上片背侧深面，相当于腹横肌腱膜（联合肌腱）高度，此处腹横筋膜增厚形成“白线”，容易缝合。如此直至内环处，重建内环使之除通过精索外还可容纳一血管钳尖，并腹横筋膜遮盖疝囊残株与提睾肌近侧残端缝合。（图12－4）

然后改变方向，从内环向耻骨结节方向将上叶游离缘与下叶增厚处髂耻束连续缝合使上、下叶重叠，缝至耻骨结节处打结。缝合时注意进针处应缝成锯齿状，即不在腹横筋膜的一行纤维上，以免撕裂筋膜。若有腹膜外脂肪涌出影响缝合时，可用压肠板或纱布填压，缝合完成前抽去。（图12－5（a），（b））

图12－5　腹横筋膜的重叠缝合完成

10．腹横肌腱膜（联合肌腱）加强腹横筋膜　将腹横肌腱膜与腹股沟韧带及相邻处腹外斜肌腱膜在精索后方呈叠瓦状缝合，即：第一层将腹股沟韧带及邻近的腹外斜肌腱膜背面缝至腹横肌腱膜背面；第二层将腹横肌腱膜、腹内斜肌腱膜下缘缝至腹股沟韧带背面近腹股沟韧带处。此种加强缝合即双层加固技术，其方法十分类似Bassini修补，不同之处如下。

（1）第一层从内环缝至耻骨结节，用腹横肌腱膜与腹股沟韧带近腹外斜肌腱膜移行处连续缝合（图12－6），然后调转方向，从耻骨结节缝向内环，用腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜下缘与腹外斜肌腱膜背面距腹股沟韧带0．5cm处缝合。（图12－7）

图12－6　腹横肌腱膜与腹股沟韧带及其相邻的腹外斜肌腱膜连续缝合

图12－7　腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜缝合

（2）腹横肌和腹内斜肌肌肉不能缝入，仅缝合其肌腱膜。用不吸收线连续缝合，不能有明显张力，用锯齿状缝合以免撕裂。

（3）腹股沟韧带本身并不用作缝合，仅用该韧带与腹外斜肌腱膜移行处和距该韧带0．5cm处腹外斜肌腱膜，来回双层连续缝合，无明显张力，不用腹股沟韧带本身和腹内斜肌腹横肌肌肉层。

11．关闭切口

（1）关闭腹外斜肌腱膜切口。仍按“双层加固技术”要求，将腹外斜肌腱膜于精索前面作叠瓦状缝合。第一层从内侧到外侧，将下片边缘缝于上片深面；第二层将腹外斜肌上片边缘缝于下片前面，盖蔽其边缘。外环重建时应连同提睾肌远侧断端一并缝合，以防睾丸下坠。（图12－8）

图12－8　腹外斜肌腱膜重叠缝合

（2）皮下层间断缝合，不留死腔。若皮下组织损伤较重或有死腔，应留置负压引流。

（3）皮肤层用可吸收缝线作皮内缝合。

Shouldice手术用于女性腹股沟疝时，应切除子宫圆韧带，缝闭内环。腹横筋膜上片缝至髂耻束时，内侧应与耻骨梳韧带缝在一起，关闭股环，从而消除继发股疝之虞。（图12－9）Shouldice手术缝合层次多，但其核心是腹股沟管后壁腹横筋膜的修补，双层加固是为了加强腹横筋膜层。其优点是各层连续缝合张力分布均匀，无撕裂，术后病人疼痛轻微，可早期下床活动及恢复工作。

双侧疝通常不同时手术修补，一般应间隔3～5周。理由如下。

1）若发生感染可累及双侧；

2）双侧同时修补后，阴茎阴囊常发生较严重肿胀，可导致修补失败，延长治疗时间；

3）同时行双侧Shouldice手术可过度牵拉腹横筋膜，导致继发性股疝。

（四）术后处理

适当的积极活动是早日康复的关键，要鼓励病人尽早活动。术后可能有轻度疼痛，可给予弱效止痛药，一般勿需吗啡类止痛药。术后3周可从事轻微的办公室工作，术后8周可从事其他大部分较重的工作，只要不引起局部疼痛。

图12－9　女性腹股沟疝：缝合腹横筋膜内侧就将Cooper韧带一并缝合

三、Mc Vay手术／Cooper韧带修补术(www.daowen.com)

（一）适应证

可用于NyhusⅢA型直疝、NyhusⅢB型斜疝和NyhusⅢC型股疝，尤其适用于腹股沟疝合并股疝。但对于腹横筋膜可利用的病例，NyhusⅢA、NyhusⅢB型疝仍以Shouldice术为优。假体无张力疝修补术优于上述术式。

（二）麻醉

首选局麻，必要时采用椎管内麻醉。

（三）手术

（1）作腹股沟上方斜切口依次切开皮肤和皮下组织。

（2）顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜，注意勿损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经。

（3）分开提睾肌找到疝囊，小心切开疝囊并将疝内容物还纳至腹腔。分离疝囊的囊颈部分并小心将精索完全游离出——上起内环，下至外环。同时注意检查该侧腹股沟所有疝门，避免遗漏。

（4）处理疝囊：结扎离断斜疝疝囊颈，其远端部分如果较大、不易分离，仔细止血后旷置于阴囊内。在女性患者中，子宫圆韧带可切除。将已结扎的疝囊颈置于腹横筋膜后方，将已扩大的内环口缝合缩小，以不影响精索血液循环为度。直疝疝囊可不切开，除非需经此途径检查其他疝门。若需切开直疝疝囊，当注意其内侧壁常有膀胱附着，避免损伤之。切开腹横筋膜后方可处理股疝疝囊。

（5）近髂耻束处切开腹横筋膜，先切一个小口，然后以血管钳伸入引导切开，避免损伤其深面的股血管。向下暴露股环前缘（股前筋膜鞘）和股静脉；向上显露腹横腱膜弓。处理股疝疝囊，将疝囊从股管中拖出至腹股沟韧带上方处理。深面应暴露耻骨梳韧带。

（6）从内侧开始，将腹横腱膜弓连同腹横筋膜上叶一起缝至Cooper韧带上，注意保护股静脉。到达股静脉内侧壁，继续向外在股血管前方将腹横腱膜弓缝至股鞘腹侧髂耻束上，直至遮盖疝囊残端，并形成新的内环，该环与精索之间以能容一血管钳为宜。（图12－10）

图12－10　McVay手术

A：腹横腱膜弓与Cooper韧带缝合 B：髂耻束与Cooper韧带缝合 C：腹横腱膜弓与股鞘前缘（骼耻束）缝合

（7）为了避免缝合处张力过高，可加做减张切口。将腹外斜肌腱膜上叶提起，向内上分离露出腹直肌前鞘。从耻骨结节上0．5cm开始，斜向外上切开腹直肌前鞘7～8cm，该切口距中线应有1．5cm距离以免医源性白线疝；也不应抵达腹直肌外缘，以免发生腹直肌旁疝。

修补完成后于精索前方分层缝合。

四、无张力疝修补术——Lichtenstein法

（一）适应证

除儿童以外的腹股沟疝和股疝。

（二）麻醉

首选局麻，必要时采用椎管内麻醉。

（三）手术

1．切口　同Shouldice手术切口。作腹股沟韧带上方1cm与之平行切口，切口外侧应超出内环的体表投影，沿向耻骨结节方向切开，至耻骨结节上方时稍弯曲向下至耻骨结节。

2．分离　顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜，分离腹外斜肌腱膜上片使其后面能容纳欲置入的网片；分离下片，露出腹股沟韧带及髂耻束。将精索连同提睾肌从腹股沟管后壁和耻骨结节处游离2cm。注意勿损伤精索外血管和生殖神经，避免缺血性睾丸炎和神经痛的发生。还应保护髂腹下神经和髂腹股沟神经。游离精索，于内环处环形切开提睾肌以显露内环，便于修补。

3．处理疝囊　分离斜疝疝囊至疝囊颈，于底／体部切开疝囊，经此切口用手指探查股环及腹股沟管后壁，排除并存疝。于疝囊颈部结扎后（无需高位结扎），残株推入腹横筋膜后方，远侧疝囊边缘止血后旷置。直疝疝囊可不切开，直接内翻还纳入腹。

4．网片修补腹股沟管后壁

（1）网片修剪：常用聚丙烯网片，其大小应至少能使Hesselbach三角及其上方2～3cm腱膜化，对于普通体形患者，8cm×6cm大小网片足矣。网片内侧直角适当修剪以适应该处间隙、避免被腹直肌鞘外缘阻挡而卷曲。根据精索位置，将网片外1／3～1／2部分剪开分成上下两片，呈燕尾状，上片宽度占2／3，燕尾长度依内环位置（精索穿过网片处）而定。将精索从两尾之间穿出网片，将上片重叠覆盖于下片前面。

（2）缝合固定网片：网片置于腹内斜肌前面、精索的后面。用聚丙烯缝线连续缝合。

内侧：超过耻骨结节1．5～2．0cm，从此处开始缝合比较方便。将网片内侧与耻骨结节表面的腱膜缝合固定。这是疝修补的极为重要的一环，此处漏缝者术后可能从此处复发疝。

下缘：与髂耻束及相邻的腹股沟韧带缝合，至内环外侧时将网片燕尾上下两片的下缘重叠缝至腹股沟韧带。

外侧：网片外侧超过内环外上方3～4cm，缝合于腹内斜肌、腹横肌腱膜上。

上缘：将腹外斜肌腱膜上片稍用力向上拉开，将网片上缘缝于腹内斜肌腱膜上使网片平整，放松牵拉的腹外斜肌腱膜后网片轻微打皱，说明松紧适度。关闭腹外斜肌腱膜及皮肤皮下（图12－11）。

图12－11　网片假体置于腹膜外间隙

第五节　股　疝

股疝通过上方由髂耻束、下方由Cooper韧带、外侧由股静脉、内侧由髂耻束变为Cooper韧带插入处而构成的腔隙产生。检查时常可见股疝在腹股沟韧带下方产生一个肿块。股疝，女性比男性更常见。股疝可以采用标准的Cooper韧带（Mc Vay）修补术进行修补。腹膜前途径和腹腔镜途径也提供了良好的视野和入路。股疝修补的最基本要素包括疝囊的分离和切除以及用网片覆盖股环和／或使髂耻束与Cooper韧带对合。

疝囊突入股鞘、股管即为股疝。股疝发病率远较腹股沟疝低，有资料显示，股疝与腹股沟疝发病率之比为1∶10；股疝多见于女性，男、女患者比例为1∶4。男性股疝常继发于腹股沟疝有张力的修补术后，由于与腹横腱膜弓（联合肌腱）缝合，股环前缘—髂耻束及邻近的腹股沟韧带被拉向上方，使股环扩大所致。右侧多见，左、右比例1∶2，双侧者为1／15。应该强调，女性中腹股沟疝和股疝几乎一样多。

股疝常见于中老年女性，且经产妇较多，这一事实提示女性骨盆的结构特点，妊娠时腹内压增高及肌腱组织牵拉是股疝发生的重要因素。慢性咳嗽、肠梗阻、便秘和劳动强度过大的妇女股疝发病率较高。10%股疝患者先前有腹股沟疝手术史。

股环由髂耻束、腔隙韧带（陷窝韧带）、耻骨梳韧带（Cooper韧带）和股静脉构成。股管的内侧为耻骨和腔隙韧带，外侧为髂腰肌。股管内容包括两部分，其外侧为股动、静脉，内侧为网状间隙及淋巴组织。股管的前鞘为腹横筋膜的延续部分，后鞘与耻骨梳韧带相融合（图12－12）。在股疝突出至股管的过程中，可带有腹膜外脂肪和膀胱的前外侧壁。

一旦疝囊进入股部，内侧受到腔隙韧带压迫，后方有耻骨及Cooper韧带压迫，前方有腹股沟韧带、外有股静脉压迫。在卵圆窝处，筛状筋膜的锐利边缘也压迫疝囊。疝囊的压迫导致疝囊颈部纤维化，形成狭窄。疝囊颈的这种狭窄是绞窄的重要原因。通常造成嵌顿的组织结构是这种缩窄的疝囊颈而不是腔隙韧带或耻骨梳韧带（图12－13）。

图12－12　股管的构成

图12－13　股疝嵌顿

股疝可压迫股静脉或大隐静脉，由此导致肉眼可见的静脉扩张可作为股疝与其他肿物相鉴别的诊断性体征。

由于以下两个原因，股疝必须手术治疗。

（1）不可能佩带疝带控制股疝的脱出；

（2）股疝绞窄的发病率很高，且多发于老年女性，一旦发生绞窄，可出现很多并发症。

股疝常发生嵌顿或绞窄，故急诊手术往往多于择期手术，多数文献报告二者比例为10∶1。如病人出现肠梗阻，而疝局部无压痛，可试行手法复位，短暂观察；若局部触痛，提示有绞窄发生，不应手法复位。肠管壁疝（Richter疝）常发生于股疝中，此类病人症状不典型，容易混淆，给诊断造成困难。

股疝的手术路径：

（1）腹部、耻骨上、耻骨后、腹膜前或腹膜外手术。这种入路被称为Mc Evedy入路。包括正中切口、旁正中切口、横切口（Pfannestiel切口）。腹膜外途径适用于梗阻或绞窄疝病例、先前作过腹股沟疝手术者、同时有腹股沟疝和股疝、双侧股疝。

（2）腹股沟入路，又称“高位切口手术”。腹股沟途径最好用于同侧共存腹股沟疝和股疝的病例，可同时进行修补。

（3）腿部入路，又称“低位切口手术”。低位途径适用于容易还纳、无并发症的股疝，尤其是体型不胖者。消瘦病例可在局麻下施行。

腹膜外入路是进入股管的极好途径，并可进入腹腔处理绞窄的腹内脏器，但这种路径大多数外科医生不熟悉。绝大多数外科医生熟悉的是腹股沟入路，这种入路有两个缺点：一是破坏了腹股沟管的生理机制，二是不能很好地处理绞窄的内脏。腿部入路便于进入疝囊，且出血较少，修补方便，但处理绞窄的内脏很困难。绞窄疝最好作下腹正中切口，除便于处理外，还可全面检查肠管，避免遗漏肠管上的坏死灶。上述入路游离结扎疝囊后，均可运用网片封闭股环。

一、腿部切口手术

（一）术前准备

无并发症的病例勿需特殊准备。因膀胱常为滑疝的内侧壁，故应留置尿管。绞窄疝病例术前应留置胃管；术前应补液，尽量纠正水电解质紊乱。

（二）麻醉

可选用全麻、椎管内麻醉或局麻。

（三）手术

1．体位　头低足高15°仰卧位。

2．铺巾　如有肠梗阻征象或疑有疝绞窄，消毒铺巾应包括下腹正中切口所需的范围。

3．切口　在疝块表面作与腹股沟韧带平行切口6cm左右，切开皮肤皮下组织，抵达疝外被盖（图12－14）。

4．游离疝囊　由于筋膜膜层的作用，疝囊在卵圆窝内常向前上转折，往往使疝囊底位于腹股沟韧带上方，确认后钝性分离其表面的筋膜。疝囊腹膜外的被盖层通常很厚且有纤维化，是导致股疝口狭窄和绞窄的真正原因。（图12－15）

图12－14　股疝腿部切口

图12－15　游离疝囊

5．辨认股环　分离疝囊颈后可找到股环，先分离疝环内侧和前缘较方便。将疝颈提起，找到耻骨肌筋膜并找到后缘耻骨梳韧带。

最后分离股环外缘股静脉，需十分小心，避免损伤股静脉。由于其表面为筋膜鞘覆盖，故较难辨认。可用触摸法确认股静脉，即触摸到股动脉搏动后，可以确定股静脉位于疝囊和股动脉之间。紧贴疝囊壁分离，使疝囊颈完全游离。

6．检查疝内容物　注意勿在内侧切开，因为此处粘连常有一些扩张的静脉，一旦出血会影响手术视野。切开疝囊外侧壁，将疝内容物还纳入腹。

7．缝合和切除疝囊　拉钩拉开周围组织，显露疝囊颈，直视下进针缝扎疝囊颈，避免误缝疝内容物。切除远侧多余疝囊（图12－16，图12－17）。

图12－16　缝扎疝囊颈

图12－17　切除囊颈

8．修补腹股沟管 将股静脉向外侧拉开，显露耻骨梳韧带及髂耻束，将裁剪好的网片置于二者深面（头侧），首先靠近股静脉内侧从耻骨梳韧带深面进针，从其浅面出针。这一针应距离股静脉0．5cm左右，过于靠近可能压迫股静脉，导致术后下肢血液回流障碍；离得太远则修补不完全。接着由浅到深将网片与耻骨梳韧带、陷窝韧带、髂耻束及其相邻的腹股沟韧带缝合（图12－18），或将网片卷成烟卷状塞入股管以堵塞股环（图12－19）。

图12－18　网片修补

图12－19　用网片卷堵塞股环

缝合皮肤及皮下组织，如果分离困难或死腔多，应放置引流。

（四）术式缺点

（1）难以将梗阻肠管拖出检查，这一点与Ritcher疝（肠管壁疝）关系最大，病变肠管很易滑进腹腔，造成不可挽回的后果。

图12－20　经腹股沟切口显露股疝

（2）不能行肠吻合，因吻合后不能经股管还纳入腹，行肠切除时需另作切口。

（3）疝内容物难以减少和游离时，腿部切口暴露不好。

（4）很难切除增厚纤维化的疝囊。

（5）病程长的疝，进行修补受到限制。

二、经腹股沟手术

经腹股沟途径暴露股疝是通过打开腹股沟管后壁腹横筋膜进行分离及修补，切口及分离同腹股沟疝的Shouldice手术，腹股沟管后壁的腹横筋膜切开后，认清疝囊颈部的脂肪并钝性分离之（图12－20）。

将疝囊从腹股沟韧带上方分出或在腹股沟韧带下方切开，还纳其内容物，贯穿缝扎疝囊颈（图12－21，图12－22）。

图12－21　游离疝囊

图12－22　缝扎疝囊颈

然后用Lichtenstein无张力修补或Shouldice手术或Mc Vay手术技术修补腹股沟管，前二种手术均应使网片或筋膜与耻骨梳韧带缝合。

三、经腹膜外途径

可同时暴露两侧股管，但它不是新学者能做的手术，在有经验的医生手里，它是一种很好的术式，能同时经一个切口处理两侧股疝。

（一）手术

病人仰卧，留置导尿管使膀胱排空。耻骨上正中切口切开直至露出腹膜。

另一种切口为Pfannenstiel切口，为耻骨上横切口。切开腹直肌前鞘分开腹直肌，该切口瘢痕少。如果仅有一侧疝，可作一侧顺皮纹切口。（图12－23）

图12－23　经腹膜外途径切口

向外侧拉开腹直肌，打开腹膜，轻轻钝性分开腹壁肌肉之间的间隙以进入每一边的股管。还纳疝内容物，缝扎疝囊颈，切除远端多余疝囊。若有绞窄，很容易将位于下方的腹膜切开，检查疝内容物等等（图12－24）。

修补方法同“经腹股沟手术”。腹前壁分层关闭。

（二）经腹膜外途径的优、缺点

（1）需广泛游离下腹壁。

（2）不易在局麻下完成。

（3）由于广泛游离，存在腹膜与盆内筋膜之间潜在出血和血肿形成的危险。

（4）如果腹壁修补不当，可发生腹壁切口疝。

图12－24　经腹膜外游离股疝

第六节　腹壁切口疝

一、概述

腹壁切口疝一般由于以前切口不恰当的愈合或者腹壁瘢痕位置的过度紧张而产生。切口疝是切口裂开的后期结果，最早的切口疝修补为Gerdy于1836年报告，Judd 1912年介绍的修补技术以广泛分离解剖切口瘢痕及临近组织为基础。1910年Kirschner提出自体筋膜移植修补切口疝；1923年Gallie和Le Mesurier利用患者自体筋膜修补切口疝。以后曾使用同种移植物、异种移植物如肌腱、真皮和全层皮肤修补切口疝，均存在较多问题。由于它们高的复发率和并发症发生率，这些疝特别令人烦恼。

（一）致病因素

切口疝发病率与切口的选择有关，下腹正中切口发病率高于上腹正中切口。横切口低于正中切口（3．8% VS13．6%）。切口疝发病率无降低趋势，近来文献报告2%～11%，问题在于其复发率高，初次修补后30%～50%病例复发，且腹壁缺损越来越大，修补难度增加。以往强调“重建正常解剖结构”，采用大块致密缝合的方法将疝周筋膜缝合在一起，造成很大张力，是复发的主要原因和基础。复发切口疝除了原位复发以外，缝线切割处也形成往往不止一个的小疝，完全游离后可见该处筋膜呈“筛网”状，此时利用异位自体材料或人工材料已属必需。

肥胖是切口疝发生的主要原因之一。许多肥胖者的肌肉力量及其张力下降，因此在筋膜水平不具有充分的力量去补偿增加的张力。切口疝修补前应进行必要的减肥过程。对于肥胖患者，修补手术后肺部并发症、伤口感染、肺部栓子等危险因素高于其他患者，应予注意。

与切口疝发生有关的其他因素包括老年、营养不良、腹水、术后血肿、腹膜透析、怀孕、经原切口留置引流管、6个月内原切口再次手术、肠线关腹、以及其他引起腹壁张力增加的其他因素。切口疝产生的最常见的主要原因是术后伤口感染。感染可以引起伤口愈合困难以及继发切口薄弱。

使用某些药物可引起切口愈合不良、切口疝，类固醇和化疗药是最常见的二类药物，这些药物可以减弱正常的炎症反应并损害正常的愈合过程。

（二）适应证

多数切口疝病人表现为腹部不适和疼痛，发生急性或亚急性肠梗阻时表现为绞痛。具有以上症状者均应手术治疗。疝囊颈狭窄、疝不能还纳者更应手术治疗。发生肠梗阻、肠绞窄为手术绝对适应证。

（三）禁忌证

严重肥胖是手术禁忌证。肥胖病人往往存在其他问题，如心肺功能储备下降和糖尿病，必须减肥后手术。肥胖也使手术难度加大，术后并发症增加。

切口深部的持续感染也是疝修补的禁忌证。此种病例往往有一次以上切口疝修补史，切口组织瘢痕化，形成窦道或瘘管。如感染经久不愈，组织可能发生钙化。经久不愈的伤口往往是由于其深面有不可吸收的异物，处理的最好方法是敞开伤口，去除组织中的异物材料，引流所有脓腔，碟形切开所有窦道或瘘管，待其肉芽愈合后数月，确证无深部感染方可行疝修补术。如果在去除感染之前放入假体，切口疝部位存在脓和细菌很可能导致复发性伤口感染。

巨大切口疝表面常有皮肤感染或糜烂，若非急诊，应待其治愈后再行疝修补术。

（四）确定切口疝的手术修补时机必须个体化。

当患者全身情况稳定且营养状态适中时，可以进行疝修补。此外还应注意：

（1）切口疝修补不可避免涉及疝内容物还纳入腹引起腹内压升高的问题，腹内压过高不仅使缝线张力过大，切割组织导致疝复发，更为严重的是可能引发腹腔室隔综合征，影响心、肺、肾等重要脏器的功能。术前即应采取措施预防因术后暂时肠麻痹引起的腹胀，术中应尽量减少对腹内脏器的骚扰。

（2）术后咳嗽可使缝线对组织的切割作用增强，应避免术后肺不张、肺部感染和肺水肿，为此，术前应禁烟，肥胖者应减肥，避免过多输血输液。

二、假体（网片）修补术

（一）概述

绝大多数切口疝需要假体组织修补。

近年人工材料亦在我国逐渐普及，用于切口疝修补的优势超过在其他腹外疝中的应用。

使用假体材料最常见的并发症是血清肿形成，发病率0．8%～5．5%，与局部渗液得不到引流有关，而与网片位置是否平整无关。另一可能发生的并发症为局部感染，相关因素为使用丝线或棉线，显著高于使用合成的不吸收材料。大部分感染位于皮下，抗生素治疗通常有效，不累及网片。深部感染病例使用抗生素及引流大多治愈，一组1 400余例切口疝修补报告中，仅12例需取出网片。我们用聚丙烯网片修补污染手术后（绞窄性肠梗阻、乙状结肠穿孔）对切口感染裂开造成的腹壁缺损获得满意结果，关键在于控制急性感染，使肉芽新鲜健康，网片置入后要避免网片直接接触肠管，以免导致局部粘连、肠梗阻和肠管侵蚀，肠漏形成。尽管发病率1%左右，但应尽量避免。现有资料显示，聚丙烯网片使用最广泛。

术前应纠正不良全身情况，如过度肥胖、心肺功能不全、营养不良、糖尿病等。巨大切口疝腹内容物膨出者应使用气腹以增加腹腔容积，以免疝修补导致潮气量减小和缺氧。局部有皮损或感染者应经处理使局部无明显感染，肉芽组织新鲜。值得一提的是人工合成假体的应用使疝手术的禁忌证发生了变化，轻微腹内压增高、绞窄疝、局部皮肤感染缺损不再成为绝对禁忌证。由于使用假体实质上扩大了腹腔容积故对呼吸功能干扰小。

网片放置部位历来有不同意见。以往认为，应游离距筋膜缺损边缘2cm的腹膜前间隙，网片即放置于此层。临床上实际情况并非如此，许多切口疝病人由于切口感染、炎症反应等影响，腹膜前间隙已非疏松的脂肪组织，取而代之的是较致密的纤维组织，不便游离；硬性游离，可造成局部血肿和新的创伤。一项文献综述对40个机构的1 281例切口疝网片修补结果进行分析表明，无论网片置于腹腔内、腹膜前还是筋膜前，其复发率皆无差异。由此可知，网片不一定要放置在腹膜前。新近实验研究进一步证实了网片放置于筋膜前的合理性。电镜观察可见网片置于筋膜前所形成的组织结构比腹膜前组更完整，细胞聚集和新组织形成更旺盛，成纤维细胞活性升高，胶原支架沉积率高，新毛细血管形成率较高。张力负荷试验表明，放置部位是影响张力强度的主要因素。网片放置于筋膜前，抗撕裂强度增加，聚丙烯纤维与修补处组织形成坚韧的结合体。网片与腹内容物应以腹膜（疝囊）或网膜隔开，网片与疝环（筋膜缺损边缘）用不吸收缝线（如聚丙烯线）连续缝合而不是间断缝合。此举对预防复发非常重要。人工假体修补切口疝很少复发，复发病例多系此层缝合不善或使用可吸收缝线。再将网片边缘与筋膜表面缝合固定。

应注意切口疝多为切口裂开的迟发表现，此种情形中除了切口为主要疝门以外，缝线穿过肌肉、筋膜处往往形成小的疝门，均应用网片一并修补。

切口疝巨大者，疝外被盖往往很薄，疝囊可能贴紧皮肤，切开皮肤应警惕疝内容物损伤，此种情形放置网片往往在皮肤与网片之间形成一腔隙，应放置硅胶管行负压引流。

（二）手术

（1）切口及解剖：作椭圆形切口，必要时切除皮肤瘢痕。注意刚开始皮肤不要切除太多，关闭切口时再做修整。

（2）显露并游离疝囊，直至疝囊颈：难复性疝或判断疝内容物有异常时，应切开疝囊。不需要切开的疝囊尽量不切开，将疝囊翻入腹腔。

如果腹膜缺损较多，不能关闭和覆盖内脏，应将大网膜覆盖在肠管表面，避免网片直接接触肠管。

（3）游离缺损筋膜边缘：疝囊处理完毕，分离并辨明筋膜缺损边缘，分离皮下（筋膜前）间隙，距缺损边缘至少2cm。

（4）用网片修补：

1）网片的准备：裁剪网片，要求长、宽每边均超过缺损2cm。

2）缝合网片与筋膜缺损边缘：用单股聚丙烯缝线连续缝合网片与筋膜缺损边缘。注意切口疝往往不只原手术切口一处，原缝合处由于缝线切割、撕裂亦形成疝环及疝出，均应将网片与其缝合。

3）缝合网片边缘与腹肌腱膜。

（5）皮下组织缝合前严格止血，然后用肠线间断缝合。皮肤边缘靠拢，切除多余的皮肤，在无张力状态下缝合；也可用皮肤钉合夹使之对合。

（6）皮下留置负压引流管经切口旁引出，用粘胶或缝线妥善固定，术后24h拔出。

（三）术后护理

早期活动是尽快恢复的关键。术后引流物较多时应继续使用抗生素。拔管后应每日观察手术部位，若发热、局部疼痛或压痛，疑有局部积液时，应及时穿刺引流。

结　语

腹壁疝手术的主要原则是尽可能修复缺损，恢复解剖结构。只能缝合腱膜、肌腱，将肌肉缝至腱膜不能形成永久的腱性结构。人工假体材料的广泛来源奠定了疝修补术良好效果的基础。

缝合材料应能长时间维持张力以便组织有足够的时间愈合，该材料组织相容性要好。因此应选用不吸收或缓慢吸收缝合材料。

腹腔镜疝修补具有病人恢复快、术后疼痛较轻等优点，复杂的操作技术、昂贵的费用及可能发生的严重并发症是现阶段限制其广泛使用的主要因素。

仔细结扎较大的血管止血，尤其是皮下静脉的妥善止血对于预防血肿和随之而至的感染是最重要的。

感染是疝手术最多见的并发症，使用不吸收缝线更是如此。为预防感染，首先要强调精细操作。手术野及其周围皮肤应以无菌粘贴薄膜盖蔽，防止挪动。若有可能，关闭切口最好不要用缝合的方法，因为细菌可能沿着缝线进入皮下组织。每一针缝线都是一个线形的脓肿。

（彭开勤）

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