第十一章　腹部外科影像学检查及放射免疫分析

第一节　超声显像在腹部外科中的应用

超声显像系现代影像诊断技术之一，是声学、医学与电子工程技术相结合的一门新兴学科。20世纪60年代A型超声诊断法在临床上得以应用，并迅速在全国普及。70年代灰阶实时B型超声仪成功的应用于临床，它可非侵入性地获得人体内部器官和软组织的正常断层解剖图像，观察病理形态的改变，对其病变亦可进行动态观察，使一些疾病能得到早期诊断。80年代彩色多普勒超声兴起，使其在B型超声二维图像的基础上叠加了血流信息。彩超不仅能获得清晰的解剖结构，而且能反映出血流动力学的变化，更丰富了超声诊断的内容，提高了诊断水平。90年代初，三维成像技术得到了迅速发展，三维成像对脏器或病灶能提供直观的立体信息，比二维的空间信息更丰富。同时亦可使用介入性超声和腔内超声探头深入人体内获得清晰的超声图像。由于超声检查无放射性损伤，操作简便，结果迅速，适应证广，目前已广泛应用于临床各科，成为普通外科疾病中不可缺少的首选检查方法。

一、超声诊断的基础知识和原理

（一）超声波的定义

超声波和声波一样，是由物体的机械振动所产生，其振动频率在2万Hz以上，超过人耳听觉上限阈值的声波。腹部超声显像仪所用探头的频率范围一般在3～5MHz之间。超声内镜、术中超声及腔内超声则需选用高频探头，频率为5～10MHz之间。

超声探头的选择：腹部脏器的超声显像使用的探头有电子线阵型及凸阵型，可经腹壁作纵、横、斜向扫查，获得肝、胆、脾、胰、肾等脏器的断面图像及腹部肿块图像。另外，根据某些特殊需要，可选用专门探头，如腔内探头，为了提高超声对深部组织的诊断能力，可把探头引向体腔，以便能靠近被检的器官获得更清晰的图像。目前腔内探头有经直肠探头、经食管探头、内窥镜超声探头、经阴道探头和经尿道探头等。

（二）超声成像的简单原理

超声显像仪的换能器（即探头）内装有压电晶体片（担任电、声或声、电的能量转换），当仪器接通电源后换能器将超声波发射到人体，且进入人体介质中传播，遇到不同声阻抗的界面时，便产生反射回波，由换能器接收，主机再将此电信号经处理、放大，在荧光屏上显示出来。通过对反射回波的分析可以获得正常或病变组织的位置、物理特性与功能的信息，从而对疾病作出诊断。

（三）超声诊断仪器的类型

超声诊断仪器的类型甚多，目前腹部脏器检查常用B型超声诊断仪和彩色多普勒血流显像仪。

1．B型超声诊断仪　本型以不同辉度的光点表示界面反射信号的强弱，反射强光点亮，反射弱则暗，称为灰阶图像。由于采用连续方式按顺序扫查脏器，示波屏上的光点与之同步移动，形成二维切面图像，且成像速度快，能显示脏器活动状态。又称实时（realtime）显像。高分辨力的B型诊断仪可清晰显示软组织的细微结构。

2．彩色多普勒血流显像仪

彩色多普勒血流显像（Doppler　color flow imaging，CDFI）：彩色多普勒血流显像是近年来在多普勒二维显像的基础上，以实时彩色编码显示血流，以红、蓝、绿3种基本颜色为基础，一般朝向探头的血流定为红色，背离探头的血流定为蓝色，湍流以绿色表示。红、蓝色的亮度与其相应的血流速度成正比。由彩色多普勒所显示的实时二维血流图像能形象直观地显示血流的方向、流速和血流的性质。临床上常用来了解肝脏、肾脏等脏器的血流动力学及血流灌注状况，亦可用于观察腹部肿块的血供特点。

20世纪90年代出现三维显示（three－dimensional display）诊断法，主要是用计算机图形学和图像技术或用光学系统与计算机技术叠加重建三维图像，显示立体图像。目前我国已能使用三维超声显像仪显示心脏、肝脏、肾脏和子宫、胎儿等图像，使这些脏器有真实的立体感，使病灶的空间位置显示得更清楚。

（四）人体组织的超声图像回声类型

超声波在人体组织传播过程中，遇到2种不同声阻抗介质形成的界面时，就产生反射，声阻抗相差越大，则反射越强，B型超声图像光点大而亮。声阻抗界面多者，反射回声亦多，且光点多而密集。根据人体不同组织结构的图像中的不同灰阶强度，将其回声信号分为6种类型。

1．无回声　所有液性物质，如膀胱腔内的尿液、胆囊腔内的胆汁、血液及胸腹水等。超声通过时，内部无界面反射，显示为无回声暗区。

2．弱回声　为透声性较好的暗区，如肾锥体和正常淋巴结的回声属于此类型。

3．低回声　超声通过比较均质的组织，反射回声较少，呈灰暗水平的回声，如脾脏、肾皮质等呈低回声。

4．等回声　灰阶强度呈中等水平，如正常肝等实质脏器的回声。

5．高回声　灰度较明亮，后方不伴声影，如肾窦和纤维组织等。

6．强回声　灰度明亮，后方常伴有声影，如结石和各种钙化灶。

（五）超声诊断常用术语

1．回声　在介质界面上的超声反射信号统称回声。

2．点状回声　散在出现的细小点状回声。

3．斑片状回声　光点聚集呈明亮的小片状回声，其大小在0．5cm以下，见于炎症、结石及肿瘤组织内的钙化灶。

4．团状回声　多数光点回声聚积成团块状，如球形，有一定的边界，大多见于肿瘤、结石。

5．带状回声　呈长条状光点回声或线状回声，见于包膜钙化及血管壁回声。

6．声晕　指光团周围的暗区，常见于癌结节周围。

7．声影　指强回声后方的无回声区，常见于结石、钙化灶及致密的纤维组织之后。

8．增强效应　在无回声区后方出现回声增强，常见于囊肿、胆囊和充盈膀胱后方。

9．衰减暗区　声能在介质中传播，因吸收、反射、散射等因素使声能在传播中减少，后方回声逐渐减低成暗区。如脂肪肝及部分肝癌病灶后方（图11－1）。

图11－1　各种回声形态示意图

（六）腹部脏器的超声检查范围

（1）检测腹部实质性脏器的大小、形态和位置。

（2）检测某些囊性器官（如胆囊、胆道、膀胱）的形态、走向及功能状态。

（3）检测脏器内各种占位性病变的大小、形态、部位及其物理性质（如囊性、实质性及混合性），部分还可鉴别良、恶性。

（4）可检测腹腔内大血管的形态、走向。

（5）腹腔或腹膜后肿块的定位、定性，显示上腹部肿大的淋巴结。

（6）用于胃及大肠的超声检查。

（7）可检测腹水、脏器周围的渗液及假性囊肿的形成。

（8）彩色多普勒显像可检测腹部脏器的血流动力学状况，亦可观察肿瘤的血供特点，并对其良、恶性鉴别有重要的诊断价值。

（9）超声引导下可对腹部病灶进行穿刺、活检及引流。

（七）图像分析的内容

（1）形态和大小：脏器形态正常或失常，肿瘤的外形为圆形或不规则形。体积有无肿大或缩小。

（2）边缘轮廓：边缘轮廓光滑或不规整，有无局部隆起。如系肿瘤，应观察其边缘是否清晰或模糊，周围有无“声晕”征。

（3）内部结构特征：包括结构如常或正常结构消失，有无异常回声出现。若有肿瘤病变出现，应根据内部结构特征判别为囊性、实质性或混合性。

（4）周邻关系：根据局部解剖关系判断病变与周邻脏器的连续性，有无挤压、移位、粘连或浸润、转移。

（5）量化分析：测量病变所在位置、数目、范围和大小。

（八）超声显像的优点

（1）超声属无创性检查。

（2）取得的信息量丰富，可获得接近于解剖真实结构及各种方位的切面图像。

（3）对活动的界面能作动态实时显示，便于观察。

（4）能清晰显示腹腔内的大血管及其分支，无需任何对比剂，可发挥管腔造影功能。

（5）对病灶能准确定位和测量其大小，对小病灶有良好的显示能力。实质性脏器内2～3mm的囊性或5mm实质性病灶已能清晰显示。

（6）能及时取得检查结果，可反复多次进行动态随访观察，对危重病人可在床边检查。

（九）患者检查前的准备

腹部检查宜空腹时进行，以防止胃肠道内容物和气体的干扰。进行肝胆胰和腹内深部病变的检查时，需禁食8h以上，尤以晨间空腹为宜。对腹腔胀气或便秘的病人，睡前服用缓泄剂，晨起排便或灌肠后进行超声检查。对于胆道疾病的检查，超声检查应于胃肠及胆道X线造影之前，或在造影后2～3d再作超声检查。

二、腹部外科疾病的超声显像

（一）肝脏疾病的诊断

超声对肝脏疾病具有十分重要的诊断价值。它能清晰显示肝脏的形态、大小、部位、内部结构及管道系统，对肝内局灶性病灶及弥漫性肝病能作出较准确的诊断，目前超声显像已作为肝脏疾病的首选检查方法。

正常肝脏声像图及其测值：肝脏呈楔形，肝包膜为光滑纤细的线状强回声，肝实质呈中等回声，光点细微，分布均匀，肝内管道系统走向正常，纹理清楚。正常肝脏的测值：肝右叶前后径约8～10cm，最大斜径12～14cm，肝左叶前后径约5～7cm，长度不超过9cm。平静呼吸时右锁骨中线肋缘下探测不到肝脏。深呼吸时，长度可达肋缘下0．5～1．5cm。

1．原发性肝癌　原发性肝癌系我国常见的癌症之一，以30～50岁间的男性发病率最高。

实时超声对原发性肝癌的检查，由于分辨力提高，可检出直径1．0cm小病灶，这对肝癌的早期发现和及时治疗有重要的临床价值。依据超声分叶分段，对其病灶可作出准确的定位诊断，便于手术治疗。同时超声显像对门静脉、肝静脉内癌栓也能清楚显示。

声像图表现：

（1）肝脏切面形态失常，病变区呈非均匀性增大，肝癌位于浅表部位或癌结节巨大者，肝表面隆起呈凹凸不平，形成驼峰征。早期肝癌或位置较深的小癌肿，肝脏形态可正常。

（2）肝脏内可见一个或数个实质性肿块图像，呈圆形、椭圆形、分叶状或不规则形。

（3）病变区回声特征可分为。①低回声型：多为小肝癌，直径在3cm以下。②高回声型：多为结节型肝癌及巨块型肝癌，前者直径在5cm以内，后者直径超过10cm。肿块境界尚清晰，内部回声分布不均匀。周围有时可见圆环状声晕暗区。③等回声型：病变区回声水平与周围肝组织相似，有时仅见二者间的隐约分界线。④弥漫型：肝脏轮廓可稍不规则，内可见强弱不均的粗大光点、光斑或光团弥漫分布于全肝，边界模糊不清。⑤混合型：高回声的肿块内有形态不规则的无回声或低回声区。

（4）肿块较大时，可使肝实质受压、管道系统推挤移位；肝门部的肿瘤可压迫胆管，出现肝内胆管扩张；门静脉或肝静脉内有癌栓时，该管腔内有不规则的光团显示。

（5）彩色多普勒超声检查：60%～85%患者肝固有动脉、肝右或肝左动脉增粗和血流速度增高。肝癌病灶的血流表现通常分四类：①肿瘤内部血流显示中等或一般。②肿瘤内部血流丰富。③肿瘤内部血流稀少。④肿瘤内部或周边处未能测到血流。多数肿瘤周边及内部有较丰富的血流显示。肿瘤组织内部和周边的血流特征多为高流速、高阻力，收缩期最高流速多在40～90cm／s以上，阻力指数大于0．65。在原发性肝癌合并门静脉癌栓时，门静脉癌栓内可见滋养动脉的血流显示，门静脉内彩色血流变细或消失，狭窄处血流增快，狭窄后的血流紊乱（图11－2a，b）。

图11－2　原发性肝癌声像图

a 肿瘤周边有子结节

图11－2　原发性肝癌声像图

b CDFI 显示肿瘤有高阻力型动脉频谱

2．继发性肝癌　发生在肝外的恶性肿瘤转移到肝脏者，称为转移性肝癌。

声像图上，转移癌一般为多发，其回声类型多种多样，可表现为无回声型、低回声型、高回声型、混合回声型和强回声型。典型的转移性肝癌常表现为牛眼征和靶环征（图11－3）。

图11－3　转移性肝癌声像图呈靶环征

3．肝血管瘤　肝血管瘤为肝脏常见的良性肿瘤，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。超声因对声阻抗差特别敏感，极易检出直径3mm以上的小血管瘤。

声像图表现：

（1）肝脏毛细血管瘤常较小，直径一般在1～3cm，多数呈圆形或椭圆形边界清楚的高回声光团。内部见细小的圆形或管状无回声区，形成筛状结构。少数肿瘤呈低回声型，而周边有较厚的强回声呈浮雕状。肿块边缘可有血管进入出现凹陷性缺损。

图11－4　肝血管瘤声像图

a 高回声型

图11－4 肝血管瘤声像图

b 低回声型，CDFI显示周边有低阻力型动脉频谱

（2）肝脏海绵状血管瘤常较大，形状不规则，与周围组织间境界有的可不清晰。内部回声强弱不均，可有大小不一、形状不规则的无回声区，呈蜂窝状，肿块具有可压缩性。

（3）彩色多普勒超声检查：大多数较小的肝血管瘤内血流难以显示，较大的肝海绵状血管瘤可显示较多的条状、点状的静脉血流，有的血流与周围肝组织的血流相通。少数肝血管瘤周边可探及到小的动脉血流信号，多呈低流速、低阻力的特征（图11－4a，b）。

4．肝囊肿　超声对本病诊断优于其他影像诊断方法，其声像图是特异性的，可检出3mm的肝囊肿。

声像图表现：

（1）肝内可显示一个或多个圆形或椭圆形无回声区，多房性囊肿无回声区内可见纤维分隔的强回声光带。

（2）囊壁薄光滑而清晰，通常壁厚在1mm左右。

（3）后壁及后方回声增强，后方回声呈典型蝌蚪尾表现（图11－5）。

图11－5　肝囊肿声像图

5．肝脓肿 肝脓肿可分为细菌性及阿米巴性两类。在声像图上，两类脓肿常不易鉴别。本病在发病、形成及愈合过程中的病理变化不同，其声像图各异。早期肝脓肿声像图显示病灶区为边界欠清晰的低回声或中等回声，呈类实质型肿块。肝脓肿愈合期脓肿缩小，可见边界欠清晰的低回声区或残存的光团回声。典型的肝脓肿（脓肿形成期）声像图表现如下：

（1）肝脓肿为低回声或无回声区，多呈圆形或欠规则形，壁厚薄不均，外壁较圆整，内壁常不光滑。

（2）脓肿无回声区内可见光点或光团，部分呈蜂窝状改变，后方回声增强。

（3）慢性厚壁肝脓肿，壁厚不光滑，回声增强。

（4）伴发征象。脓肿处肝脏局部增大，右叶膈顶部脓肿，膈肌活动受限及有右侧胸腔积液出现。

（5）彩色多普勒超声检查。在脓肿的周边可检出较丰富的血流信号，但血管形态正常，血流速度及阻力指数一般无异常。

6．肝外伤　声像图表现：

（1）肝实质内血肿。肝实质内出现边缘欠清晰的血凝块低回声区，或边界较清晰的血肿无回声区，中间可有条索状分隔光带，后方有增强效应。

（2）肝包膜下血肿。在肝包膜与肝实质间可见梭形或不规则形无回声区或低回声区，内见散在分布的细小微弱回声及飘浮现象。

（3）肝破裂。在破裂处可见肝包膜连续中断，肝边缘不规整，肝周围及腹膜腔内可探及出血的无回声区。

7．肝硬变　肝硬变是由多种原因引起的一种常见的慢性进行性弥慢性肝损害的疾病。失代偿期常有典型门静脉高压形成。

早期肝硬变声像图改变不明显，晚期声像图表现为：

（1）肝脏形态失常，体积缩小，肝包膜呈细波纹状或锯齿状，较大结节表面呈凹凸不平。

（2）肝实质光点增粗、回声增强，分布紊乱。肝内再生结节较大时，呈类圆形的结节性光团回声。血吸虫病性肝硬变，回声呈网络状结构。

（3）肝内血管变细，走行僵直或迂曲，有的显示模糊。

（4）脾肿大，脾脏厚度＞4cm，脾实质回声增强，脾包膜回声增粗。

（5）门静脉高压及侧支循环形成。门静脉主干内径＞1．4cm，脾静脉内径＞0．8cm，肠系膜上静脉扩张，内径＞0．6cm，胃左静脉扩张迂曲，内径＞0．5cm，脐静脉重新开放，严重者脐静脉内径＞0．5cm。

（6）腹水形成。于腹侧可探及腹水无回声区。

（7）胆囊壁水肿增厚呈双边影。

（8）彩色多普勒显示。门脉高压的血流动力学表现为门静脉压力增高，阻力增加，血流减慢，血流速度低于正常（14～20cm／s）。当门脉高压较严重时，门静脉血流速度极慢或出现离肝血流。门静脉频谱波动随呼吸的变化缩小或消失。

（9）门静脉血栓形成：门脉内出现片状或团块状光团回声，填塞或部分填塞管腔。彩色多普勒可见门脉内血流充盈缺损或血流不显示。

（10）门静脉海绵样变性：门静脉因部分或全部阻塞后，在其周围形成大量侧支循环，在肝门区可见迂曲网状扩张的血管，呈海绵样结构。彩色多普勒显示迂曲网状扩张的血管内为暗红、蓝色血流信号，呈低速的门静脉频谱（图11－6）。

图11－6　肝硬化大量腹水声像图示胆囊壁明显水肿增厚

（二）胆道系疾病的诊断

胆囊在充盈状态时，胆汁与胆囊壁之间形成良好的反射界面，超声对胆囊内的微小病变检出灵敏而准确，检出的最小病变直径为2mm。

探测前准备：①禁食8～12h，尤以晨间空腹检查为宜。②检查前一日禁高脂食物及易产气食物，停用影响排空胆汁的药物。③应在X线胃肠造影3d后、胆系造影2d后进行检查。

胆系的正常声像图及其测值：胆囊呈梨形，轮廓清晰，内部为无回声区，囊壁光滑，厚度＜3mm，用高频探头扫查可见囊壁呈强弱强3层回声带，即黏膜、肌层、外膜的回声反射。胆囊长径＜9cm，前后径小于3cm。

肝内胆管内径较小，常不易显示，若有扩张呈现平行管征。左、右肝管行走于门静脉左右支前方，其内径为2～3mm。肝外胆管的上段自肝门发出与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧。肝总管内径4～6mm，胆总管内径6～8mm。

1．急性胆囊炎　声像图表现：

（1）胆囊肿大，呈圆形或椭圆形，张力增高，胆囊壁弥漫增厚呈双边影。

（2）胆囊无回声区内有细小或粗大斑点状回声，呈云雾状，后方无声影，为炎性物质所致。

（3）多伴有结石，即胆囊内可见强回声光团，后方伴声影，结石多嵌顿于胆囊颈管部。

（4）超声莫非征阳性，即将探头压胆囊体表区触痛加重。

（5）急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。

（6）胆囊收缩功能差或丧失（图11－7）。

图11－7　急性胆囊炎合并结石声像图

2．慢性胆囊炎　声像图表现：

（1）轻型仅表现胆囊壁稍增厚＞3mm，多数病例胆囊内径稍增大，胆囊内有结石。

（2）胆囊内可见沉积性回声团，后方无声影，随体位改变缓慢移动和变形，这是陈旧、稠厚胆汁或炎性胆汁团的表现。

（3）胆囊萎缩合并结石时，胆囊区见一弧形强光带，后方有声影，胆囊后壁显示不清，囊腔缩小，出现囊壁一结石一声影三合征（“WES”征）。

临床意义：急性胆囊炎可清晰显示胆囊肿大，囊壁增厚和囊内积脓。而慢性胆囊炎囊壁增厚最有意义，≥4mm为异常，因炎症反复发作致壁纤维化呈强回声。超声对本病诊断较X线胆囊造影为优，后者可因肝、胆功能或胃肠吸收功能不良，胆囊颈部结石的影响，胆囊不显影。有碘过敏史患者也不宜行X线胆囊造影，而超声显像不受限制，诊断符合率亦较高。

3．胆囊结石　目前超声仪能显示出有胆汁充盈状态下小至1mm的结石，当直径达2mm以上则可出现典型的结石超声征象，即强回声和声影。超声诊断胆囊结石的准确率达95%左右。

典型的胆囊结石声像图表现：

（1）胆囊无回声区内有一个或多个强回声光团，有的仅显示结石前表面呈弧形强光带，即贝壳征。

（2）结石强回声光团后方伴声影。

（3）改变体位，结石强光团可依重力方向移动。

4．肝内胆管结石　声像图表现：

（1）在肝内循胆管的走向或伴行于门静脉分支出现的强回声光斑或光团，并可多个聚集成条索状强回声带，后方伴声影。

（2）结石阻塞部位以上的小胆管扩张，与伴行的门静脉分支形成平行管征。

5．肝外胆管结石　声像图表现：

（1）胆管扩张，其肝总管内径多大于6mm，胆总管内径大于8mm胆管壁增厚，回声较强。

（2）扩张的胆管内有强光团回声，后方有声影，强回声团与胆管壁之间分界清楚。

（3）胆总管下段结石引起梗阻时，其上方各级胆管扩张，胆囊肿大。

临床意义：肝外胆管结石的超声检出率不如胆囊结石，尤其是胆总管下段结石的诊断率较低。近年来由于应用了高分辨力的超声显像仪，肝外胆管结石的诊断准确率达到80%左右，提高了临床诊断价值。

6．胆固醇性息肉　胆固醇性息肉是胆囊小隆起病变中最常见的疾病。

声像图表现：

（1）胆囊的形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚。

（2）息肉显示为自囊壁向腔内突起的圆球形、乳头状或桑葚状强回声结节，有蒂或基底较窄，后方无声影。

（3）体积小，直径多小于10mm，一般为多发，可见于胆囊任何部位。

7．胆囊腺瘤　声像图表现：

（1）腺瘤呈现为自囊壁向囊腔隆起的乳头状或圆形强回声或中等回声结节，基底较宽，偶有蒂，不伴有声影。

（2）一般为单发，亦可多发，好发于颈部、底部，无移动性。

（3）直径多大于10mm，但多数不超过15mm。

8．胆囊癌　胆囊癌的声像图可分为5型：

（1）小结节型：为胆囊癌较早期的表现，病灶一般较小，约1～2．5cm，胆囊壁有结节状、乳头状中等回声团块向腔内突起。基底较宽，表面不平整。

（2）蕈伞型：病灶以蕈伞状，自囊壁突入胆囊腔内，呈弱回声或中等回声的团块，边缘不规整，基底宽，常见多发。

（3）厚壁型：胆囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，以颈、体部增厚显著，内壁线多不规则。

（4）混合型：胆囊壁不规则增厚，并伴有乳头状、蕈伞状突起物，此型较多见。

（5）实块型：胆囊肿大，正常胆囊无回声区消失，呈现为一个弱回声或回声粗而不均匀的实性肿块。胆囊边缘轮廓不清，常伴有结石强光团及声影，本型系晚期表现。

胆囊癌较早期即可发生转移，若侵犯肝脏和肝门，胰头周围淋巴结转移，此时超声检查可发现上述部位有实性回声的肿块图像（图11－8）。

图11－8　胆囊癌声像图呈蕈伞型并侵犯肝脏

临床意义：胆固醇性息肉、胆囊腺瘤及胆囊癌小结节型均属于胆囊小隆起性病变。这些病变以往于术前很难发现，由于高分辨力超声显像仪广泛应用于临床和普查，在人群中发现此类病变为数不少，并且极大地提高了胆囊癌早期发现和诊断的水平。CDFI见胆囊小肿瘤内为短线状的动脉血流信号，实块型胆囊癌内有丰富的动脉血流信号，从而提高了对胆囊癌早期的诊断。

9．肝外胆管癌　肝外胆管癌较胆囊癌少见，早期即出现黄疸，超声能准确地鉴别阻塞性黄疸，确定阻塞部位，显示胆管形态的改变及其内肿块的形态特征。这些对于胆管癌的术前诊断和确定治疗方案均有重要价值。

声像图表现：

（1）直接征象，可分为两大类：①在扩张的胆管远端显示出乳头状或团块状的软组织肿块，边缘不规整，与管壁无分界，呈强或中等回声，较大时可显示为不均匀低回声，后方无声影。②扩张的胆管远端突然被截断或呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域见较密的强回声斑点，边界不清楚，系癌组织浸润所致。

（2）间接征象：①病灶以上胆道系统明显扩张。②肝脏弥漫性肿大。③肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。

（3）CDFI见胆管内肿瘤周边及内部有丰富彩色血流显示，呈动脉频谱（图11－9）。

10．先天性胆管囊状扩张症　本病多见于儿童或年轻成人，系胆管壁先天性薄弱所致，依发生的部位不同可分为：

（1）肝外胆管囊状扩张症：声像图表现为胆总管部位显示呈球形、椭圆形或纺锤形的囊肿无回声区，囊壁较薄，后方回声增强。囊肿与近端肝管相通，囊内可有结石，肝内胆管一般正常或有轻度扩张。

（2）肝内胆管囊状扩张症：声像图表现为肝内有多个圆形或梭形无回声区，沿左右肝管分布，并与肝管相通。

11．胆道蛔虫病　声像图表现：

（1）蛔虫所在的胆管呈不同程度的扩张。

（2）胆管内可见数毫米宽的双线状强回声带，中间为暗区，即蛔虫假体腔。蛔虫死亡后，中心暗区模糊甚至消失。

图11－9　肝外胆管癌声像图示扩张的肝外胆管末端有肿块

（3）活蛔虫可见其蠕动，呈“～”形。

12．阻塞性黄疸　超声对黄疸性质的鉴别、梗阻部位和病因的判断，其准确率达96%以上，它已被公认是黄疸鉴别诊断中的首选方法。

声像图表现：

（1）胆道系统显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的根据。依其图像特征可判断梗阻发生的部位。①肝内胆管扩张，胆总管显示正常或不显示，胆囊不肿大，提示肝门部胆道梗阻；②胆总管下段梗阻时，其肝内、外胆管扩张，胆囊肿大；③壶腹部梗阻时，整个胆道系统均扩张，并伴有胰管扩张；④肝外胆管扩张，胆囊不肿大多提示病变累及胆囊或胆囊管。

（2）梗阻病因约90%以上是由胆管结石、胆管癌以及壶腹周围癌等病变所致，超声检查可根据结石或肿瘤声像图特征进行鉴别诊断。

（三）脾脏疾病的诊断

脾脏的原发性独立的疾病很少见，脾脏病变常是感染疾病、血液疾患和肝脏病等全身疾病在脾脏的表现。

检查前准备：一般无特殊准备。

正常声像图及其测值：正常脾脏形态略呈半月形，表面光滑整齐，外侧缘向外突呈弧形，内侧缘中部向内凹陷为脾门部，可见数条脾动、静脉血管无回声区通过。脾实质呈低回声区，内有细小而均匀的光点。脾脏长度正常值范围为8～12cm，脾脏厚度不超过4cm，脾静脉内径约5～8mm。

1．脾囊肿　声像图表现：

（1）小囊肿脾无明显肿大，较大的脾囊肿可使脾外形失常或呈局限性隆起。

（2）脾实质内可见单发或多发的圆形无回声区，囊壁光滑，边界清晰，后壁及后方回声增强。假性囊肿无回声区内有弥漫细小光点。

2．脾外伤　声像图表现：

（1）脾实质内血肿。轻者脾实质内仅见较局限的强弱不均回声，重者脾内可见单个或多个不规则或类圆形的无回声区或低回声区。有时可见囊内有细小光点或光带回声。

（2）脾包膜下血肿。多见于脾脏外侧或膈面，在脾实质表面与脾包膜下之间显示为梭形或不规则长条形无回声区或低回声区，内有细小光点回声呈飘浮状，有时可见光带分隔样结构，脾外形失常。

（3）脾破裂。脾脏包膜有局性中断，在破裂口处及脾周围有不规则无回声区或低回区；腹腔内有积血征象，即左上腹、盆腔内见积血的无回声区。

3．脾实质性肿瘤　脾实质性肿瘤较少见，分为良性和恶性肿瘤。

（1）脾血管瘤声像图：血管瘤较小时，脾脏形态、大小可正常，血管瘤较大时脾脏形态改变，体积肿大。病变区显示为一个境界清晰、边缘不规则的强回声区。内部有圆点状或短管状无回声区，有时可见病变外血管进入而出现边缘缺裂现象。CDFI显示血管瘤内外仅见点状静脉血流。

（2）脾恶性淋巴瘤声像图：脾脏肿大，脾实质回声略低于正常，脾实质内有单个或多个圆形或分叶状的低回声区，后方无明显增强效应。有的肿瘤内部类似囊肿的无回声区。CDFI病变周边处及病变内部往往可见动脉血流显示（图11－10）。

图11－10　脾恶性淋巴瘤声像图示脾内多个低回声病灶

4．游离脾　本病多因脾蒂、脾韧带有先天性过长，或因脾脏肿大的牵引作用，使脾脏离开正常位置而至腹、盆腔。约有20%的游走脾可发生脾蒂扭转，引起急腹症而就诊。

声像图表现：

（1）正常脾脏部位探测不到脾脏声像图。

（2）在腹腔其他部位可显示出脾脏的图像及脾门切迹和脾动、静脉回声。

（四）胰腺疾病的诊断

胰腺位于腹膜后，在腹部脏器的探测中难度较大。由于高分辨力的B型超声仪的应用，并采取胃内充盈液体作透声窗，大大提高了对胰腺疾病的诊断率。

检查前准备：应禁食8～12h，尤以晨间空腹检查为宜。腹腔内气体较多时可饮水500m L，以充盈的胃作“透声窗”，便于显示胰腺。

正常胰腺声像图及其测值：胰腺长轴呈轻度向前凸起的带状结构，轮廓光滑、整齐，内部为均匀分布的细小光点回声。主胰管呈平行线状强回声，中间为细管状无回声区。胰腺短轴切面胰头显示为椭圆形结构，而胰体、尾呈三角形。正常胰腺的测值是胰头小于2．5cm，胰体、胰尾小于2．0cm，但根据胰腺不同形态而有所差异。

1．急性胰腺炎　声像图表现：

（1）胰腺可呈弥漫性均匀性肿大或局限性肿大，严重时可增大3～4倍，形态正常或有改变。

（2）胰腺内部回声减低，水肿型胰腺炎内呈均匀的低回声，而出血坏死型胰腺炎内呈弥漫分布的不规则强弱不均回声，或有强回声光斑。

（3）主胰管多不扩张或有轻度平滑型扩张（图11－11）。

图11－11　急性胰腺炎声像图示胰腺肿大回声减低

（4）间接征象：胰腺周围有渗出和水肿样变化时，胰腺周围和腹腔内出现腹水无回声区，此为急性胰腺炎的重要间接表现。胰腺显著肿大时可使肠系膜上静脉和下腔静脉受压。急性胰腺炎引起麻痹性肠梗阻，胃肠道内积气，胰腺区呈气体强反射，胰腺显示不清。

临床意义：急性胰腺炎是一种急腹症，临床上常需及时作出明确诊断。超声对急性胰腺炎的诊断准确率可达92%，同时可动态观察胰腺炎的病情变化，寻找有无假性囊肿、胰腺脓肿等并发症发生。

2．慢性胰腺炎　声像图表现：

（1）胰腺形态大多正常，体积轻度增大或局限性增大，边缘回声不规整或欠清晰。

（2）胰腺内部回声增强，分布不均，呈条状或带状增强回声。

（3）胰腺炎合并有假性囊肿，不规整胰管扩张或胰管结石等征象出现时，具有确诊意义。

3．胰腺囊肿　胰腺囊肿分假性囊肿和真性囊肿两大类，前者较为多见。

（1）胰腺假性囊肿。常继发于胰腺炎或外伤后，由胰液或血液外渗聚集胰腺周围被纤维组织包裹，成为无上皮的假性囊肿。其声像图表现为：①胰腺局部或体尾部前面表浅部位可见圆形、椭圆形或分叶状的无回声区与胰腺相连。②囊肿边界光滑，后壁回声增强，有时囊内可见散在小光点及分隔状光带回声。③囊肿巨大时可挤压周围脏器和组织，也可使胰腺失去正常形态。

（2）胰腺真性囊肿。为较小囊肿。声像图表现为胰腺实质内可出现单个或数个圆形无回区，边缘薄、光滑，囊肿后壁及后方回声增强。

4．胰腺癌　声像图表现：

（1）直接征象：①胰腺多呈局限性肿大，癌肿浸润全胰腺时也可弥漫性肿大，胰腺形态失常；②癌肿的边缘轮廓不整齐或不清晰，呈分叶状或伪足状向周围浸润；③癌肿内部多呈低回声，内有不均匀的斑点状回声显示，少数呈强回声或混合回声，肿瘤后方呈实性衰减；④胰头癌胰管呈串珠状扩张。

（2）间接征象：①胰腺癌压迫周围脏器，如胰头癌可使十二指肠弯扩大，胰体尾癌可引起胃、左肾及脾受压移位；②胰头癌可挤压血管、胆管引起梗阻，下腔静脉受压变窄，肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰体尾癌可使肠系膜上动脉、脾静脉受压移位；③胰腺癌晚期常有肝、周围淋巴结转移及腹水。

（3）彩色多普勒血流显像：胰腺癌肿内可见散在的星点或短线状彩色血流显示，呈动脉频谱，胰腺周围血管可因癌肿受压引起局部狭窄，甚至闭塞，有的推挤绕道而行，形成彩色环使肿瘤边界更为清楚（图11－12）。

图11－12　胰头癌声像图

5．胰岛细胞瘤　胰岛细胞瘤常为单发，多位于胰腺体尾部，分胰岛素瘤和非功能性胰岛细胞瘤。

（1）胰岛素瘤声像图表现：①肿瘤一般较小，约1～2cm，边界整齐，内部呈低回声，有稀疏弱光点均匀分布。②肿瘤常位于体尾部，胰腺外形可正常，周围脏器也无受压现象。

（2）非功能性胰岛细胞瘤声像图表现：肿瘤常位于胰腺尾部，呈圆形或椭圆形，边界清楚的实质性光团回声。肿瘤较大时内部回声不均，可见囊性变的无回声区。

（五）胃肠道疾病诊断

以往由于胃肠道内含有气体，超声检查被认为无法施行。近几年来采用胃肠造影的方法可使胃、肠充盈，气体消失，能清晰显示胃、肠声像图，大大提高了胃肠道疾病的诊断率。对胃肠道的小病灶和病变浸润深度及范围的确定更为确切，尤其是对肿瘤周围有无转移病灶，超声检查优于X线、钡餐造影和纤维胃镜检查。因此，超声对胃肠道肿瘤有重要诊断价值。

1．胃癌和结肠癌声像图表现　胃壁或肠壁可呈局限性或全周性不规则增厚、僵硬、蠕动差、胃腔或肠腔狭窄。中央腔内有气体强回声，周边为肿块低回声，可呈假肾征或靶环征。CDFI：肿块内均探及到动脉血流。

2．胃平滑肌类肿瘤　胃平滑肌类肿瘤是源发于胃肌层的间叶组织肿瘤，分为良性胃平滑肌瘤和恶性胃平滑肌瘤。

（1）胃平滑肌瘤：声像图表现：胃壁黏膜下可见圆形或分叶状低回声肿物，内部回声均匀或较均，大小一般在5cm以下，但也有较大者（图11－13）。

（2）胃平滑肌肉瘤：声像图表现：胃黏膜下可见分叶状或不规则状肿瘤，内部回声不均匀，可伴有液化或出血的无回声区。肿瘤较大，大小一般在5cm以上，平均直径多在10cm左右，易发生肝脏及周围淋巴结转移。CDFI：肿瘤周边及内部可见动脉血流信号。

3．肠梗阻　肠梗阻最常见的症状多为腹部阵发性绞痛，伴有肠鸣音亢进、呕吐、腹胀。

图11－13　胃平滑肌瘤声像图示平滑肌瘤呈哑铃型

声像图表现：①梗阻以上肠管扩张，小肠扩张内径大于3cm、大肠扩张内径大于5cm。扩张肠管积气、积液，肠壁显示清晰，可见气液平面。②肠壁改变：黏膜显示清晰，肠管纵断面上肠黏膜皱襞由于水肿、增厚，形成键盘征或乳头征。③机械性的肠梗阻，可见肠蠕动增强，且肠内容物翻滚，麻痹性肠梗阻则肠道蠕动减弱，甚至消失。

4．肠套叠　多见于小儿，成人可继发于肿瘤或炎症。声像图表现为：肠套叠的横断面图像显示为同心圆征，纵断面呈套筒征，即套叠的肠壁折叠而形成。最外层肠壁为鞘部，进到内面的部分为套入部（图11－14）。

5．阑尾周围脓肿　声像图表现为：右下腹或耻骨联合右上方出现不规则的无回声区及低回声区，内有光点或光斑的沉积物回声，呈非均质性肿块。

图11－14　肠图

a 横断面图像显

图11－14　肠套叠声像图

b 纵断面呈“套筒”征

（六）腹膜后肿块

腹膜后肿块分为囊性肿瘤和实质性肿瘤。常见的囊性肿瘤有良性囊性畸胎瘤及囊性淋巴管瘤。实质性肿瘤有恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、纤维肉瘤等。

1．囊性畸胎瘤肿瘤　多发生在脊柱正中附近的腹膜后间隙的上部，左侧多于右侧。声像图表现为：椭圆形无回声区，内可见浮动的光点及毛发形成的短线状强回声。亦可见团块状的强回声后伴声影，囊壁光滑。有的肿块内可见细的间隔光带回声。

2．囊性淋巴管瘤　本病是一种先天性疾病，由于淋巴组织发生紊乱呈无限制生长，淋巴管扩大形成。声像图表现为：圆形或椭圆形无回声区，壁薄、光滑，呈多房改变，间隔光带细薄。CDFI：肿瘤内部无血流显示。

3．恶性淋巴瘤　声像图表现：在脊柱及腹主动脉前方、两侧可见大小不等的圆形、椭圆形或分叶状低回声区，内部为均匀细小光点回声，边界清晰，后方回声可有增强。CDFI：可见瘤体内部有丰富的血流信号。

4．平滑肌肉瘤　发生于腹膜后的较多见，肿瘤常较大，无包膜。声像图表现为：肿瘤呈椭圆形、分叶状或不规则结节状的低回声区，内为分布较均匀的细小光点回声，边界清楚。伴有出血、囊性变时肿块内可见不规则的无回声区。CDFI：肿块周边及内部可见丰富的彩色血流信号，呈动脉频谱。

5．脂肪瘤　女性较多见，肿瘤呈类圆形或不规则形的强回声区，境界尚清晰，回声尚均匀，有时可见细线状分隔回声，后方有声衰减。常有肾脏移位。

6．脂肪肉瘤　约1／3来自肾周围脂肪组织，为最常见的腹膜后肿瘤。声像图表现为肿瘤呈圆形、椭圆形、分叶状或不规则形。边界尚清楚或不甚清楚，肿块较大，内部呈分布不均的低至中等回声。有出血或囊性变时，肿瘤内可见不规则无回声区。

7．神经鞘瘤　为腹膜后良性肿瘤，呈圆形或椭圆形实质性均质的低回声区。边缘轮廓清晰、光滑、有包膜强回声，囊性变或出血时，肿瘤内可见单个或大小不一的无回声区。恶性神经鞘瘤较少见，呈椭圆形或不规则形的实质性非均质肿瘤，无包膜，轮廓不规则，内部回声强弱不均，可见团块状强回声及不规则无回声区。

8．神经纤维瘤　肿瘤常在肾脏附近、髂血管汇合处，呈类圆形或椭圆形的低至中等回声区，内部回声分布不均，边界较清晰，有类似假包膜回声。

腹膜后肿块与腹腔肿块超声检查一般可以作出鉴别诊断。腹膜后肿块位置深在，距腹前壁较远，紧靠脊柱前缘及腹膜后大血管周围，可使大血管拱起或包绕，压迫大血管。肿块与腹腔内脏器无关，大的肿块可使周邻脏器受压或推挤移位。形态多呈分叶状或不规则形，不随体位改变或呼吸运动而移动，其后方与外侧多无肠气回声。腹腔肿块距腹前壁较近，与发生肿瘤的脏器相连。当体位改变或呼吸运动时活动度大，肠腔气体回声位于肿块的后部和两侧。

超声显像对肿块的定位及来源何脏器可作出准确的诊断；对肿块的边缘形态、大小数目进行检测；根据内部回声可判断肿块的物理性质（囊性、实性或混合性）。部分具有典型声像图特征的肿块还可作出病变性质的诊断及良、恶性的鉴别。加之彩色多普勒超声的应用，可鉴别腹部囊性病变及血管瘤样病变。并可观测肿块的血供情况，与主要血管的关系，有助于做好手术前的选择。

但当腹膜后肿块较大时，仍应注意与腹腔肿瘤进行区别，如右上腹巨大的腹膜后肿块与肝右后叶的占位性病变易混淆，此时应多方位仔细扫查，可见该肿块与肝脏有明显界限，肝脏向左上方推挤移位，呼吸时肝脏在肿块表面上下移动，予以鉴别，左、右侧腹膜后肿块常将肾脏推向腹侧、盆腔，形成肝肾、脾肾分离，输尿管受压，腹腔肿块常无此特征。中腹部腹膜后肿块将胰腺推向前位或侧位，使胰腺与腹膜后大血管和脊柱之间距离增宽，血管受压或推挤移位，而腹腔肿块使胰腺向后推移。极少数不易鉴别的病例可选用其他影像学检查方法进行鉴别，或在超声引导下对肿块穿刺活检。

（七）腹部大血管疾病的诊断

腹部大血管主要系指腹主动脉与下腔静脉。应用彩色多普勒超声可对腹主动脉及其分支，下腔静脉及属支的形态、走行进行观察，了解走行有无变异，管腔有无狭窄及栓塞。

1．腹主动脉瘤　正常腹主动脉声像图显示呈一条长管状无回声区，内径2～3cm，管壁回声整齐光滑，随心脏节律一致同步搏动。CDFI纵切时显示以红色为主的血流信号。腹主动脉瘤内径增宽，呈局限性囊状或梭形扩张。合并有附壁血栓时，二维B型图像上见瘤体管壁的一侧附着有低至中等回声的块物，向管腔内凸起，表面不平整，该处的无回声区内径呈不规则的狭窄。CDFI显示瘤体内彩色血流信号呈涡流或紊乱的动脉样血流。附壁血栓处彩色血流出现充盈缺损（图11－15）。

图1115图

a 示腹主动脉瘤

图11－15　腹主动脉瘤声像图

b CDFI示瘤内可见彩色血流

老年人伴有动脉粥样硬化时，管壁内膜显示粗糙，血管壁出现钙化的强光斑，后方伴声影。该处搏动幅度减弱。

2．下腔静脉阻塞　梗阻部位的声像图系病因而异，常见的有下腔静脉栓塞，由血栓或癌栓引起阻塞，超声可见血栓呈均匀低或等回声团块，附着于壁上向血管腔内突入，管壁连续性好，而癌栓在病变管腔内为一回声欠均，边界欠规整的稍强回声团块，管壁如受癌瘤浸润时，管壁回声可模糊不清或连续中断。血栓和癌栓均可使病变部位的血管腔狭窄，团块充填时管腔可闭塞。CDFI显示狭窄处管腔内呈亮色的花色血流。血流速度增快，闭塞的血管内无血流显示。阻塞远心端管腔内径增宽，血流色彩暗淡，速度缓慢，另癌栓团块内亦可见动脉血流信号。

正常下腔静脉声像图显示也呈一条管状无回声，内径为2cm左右。前后壁整齐光滑，随心脏舒缩而有明显波动。CDFI显示纵切的下腔静脉为蓝色血流。

3．柏—查氏综合征（Budd Chiari syndrom）　其病变是下腔静脉与肝静脉的阻塞，引起肝脏受损和门静脉高压出现。声像图表现：下腔静脉有区段性变窄，常以第二肝门处及肝段部位变窄为多见。狭窄部位以下的下腔静脉扩张，变窄处的下腔静脉内可见带状高回声（先天性下腔静脉纤维膜）。CDFI显示狭窄处为高速的浅淡花色血流。部分病人可有肝静脉扩张或肝静脉细窄、闭塞，其有交通支形成。伴有门脉高压时表现为门静脉系统扩张，门静脉侧支循环形成，血流速度减慢，肝内光点粗大呈肝硬化图像及脾肿大，腹水产生等声像图特征。

三、超声在腹部器官移植中的应用

器官移植是挽救器官衰竭患者生命的重要途径，成功的移植将为可能失去生存希望的患者带来生机。目前腹部器官移植术做得最多的是肾。其次是肝、脾和胰，以肾移植的成功率最高。超声显像无创伤、简便、经济、易行，能反映器官大体解剖及组织病理特征，尤其是彩色多普勒超声能进行血流动力学监测，从而对移植器官的排斥反应及术后的并发症做出诊断和鉴别诊断，因此它已成为器官移植术术前和术后的重要检查手段。

（一）肾移植的超声检查

正常移植肾声像图所见：肾体积正常或稍大，内部回声与正常肾相同，皮质和髓质结构清晰，肾实质和肾窦集合系统的回声界线分明，肾窦回声无分离扩张。

彩色多普勒超声可直接、清晰地显示正常移植肾的血流供应和分布情况。移植肾的各级肾动脉在多普勒频谱上表现为收缩期峰值上升速度较快，下降稍缓；舒张期有持续血流信号，其波型的峰值从肾主动脉—段间动脉—叶间动脉—弓形动脉逐渐减低，搏动指数（PI）及阻力指数（RI）也是逐渐降低。肾动脉阻力指数低于0．7。

肾移植术后常伴发若干并发症，对这些并发症的及时发现和正确处理是肾移植术获得成功的关键。彩色多普勒可以早期及时发现肾移植后的排斥反应、肾移植血管并发症（肾动静脉血栓、肾动脉狭窄、肾内动－静脉瘘、假性动脉瘤）、肾积水、肾周围局限性积液、肾破裂。

1．排斥反应　同种异体肾移植都存在不同程度的排斥反应，这是导致移植肾功能衰竭乃至丧失的主要原因。排斥反应分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应，在超声检查时，声像图上有不同的表现。

（1）超急性排斥反应：为术后48h内早期发现的不可逆性体液免疫反应。声像图显示肾体积正常或轻度肿大，内部结构欠清晰，皮质呈广泛的或斑片状回声减低，肾周可有渗出液形成的无回声区。彩色多普勒显示广泛的肾内动脉狭窄，血流阻力指数异常增高。

（2）急性排斥反应：急性排斥反应多在术后6个月内出现，术后1个月左右发生率最高，为可逆性经过。声像图表现主要为：①肾体积迅速肿大，各径线增加，以前后径最明显。②肾锥体增大，锥体高度大于其相对的肾皮质厚度，由于肾锥体水肿，回声减低，体积增大，由三角形变为类似圆形，使肾窦回声出现明显压迹。③肾皮质增厚，回声不均并增强，肾实质内可出现局限性无回声区。④肾窦回声异常，其宽度相对变小，肾窦与肾实质的宽度比例小于1∶2。肾窦回声减低，部分不均匀。严重时，肾窦与肾实质分界不清。⑤肾血流异常，由于肾动脉壁增厚或血栓形成，可导致小动脉广泛狭窄和闭塞，肾动脉血流阻力明显增高。一般认为，阻力指数大于0．7或搏动指数大于1．5，即提示有急性排斥反应（图11－16）。

图11－16　移植肾声像图示移植肾内血流减少，肾主动脉血流阻力明显升高（RI＞0．7）

（3）慢性排斥反应：慢性排斥反应多在移植术1年内发生。声像图显示肾体积开始增大，以后逐渐缩小，肾实质回声增强，皮质变薄，肾实质与肾窦分界不清，晚期肾结构紊乱。彩色多普勒超声显示肾内血流减少，弓形动脉血流显示欠清晰，肾动脉管腔狭窄，血流速增快，阻力指数亦可增高。目前认为，阻力指数升高是移植肾排斥反应的一种较敏感的指标，在判断慢性排斥反应时有一定的参考价值。

2．肾移植血管并发症　其发病率占肾移植患者的10%左右，血管并发症是移植肾功能障碍的重要原因之一。

（1）肾动脉血栓。占移植肾患者并发症的10%左右，常发生在术后早期（＜1个月），急性和超急性排斥是最常见的原因。另外，端—端吻合不良、血管扭转、术中创伤、血管内径不符、高凝状态、低血压及动脉硬化等亦为促发因素。肾动脉梗阻时，整个肾内均不能测及血流信号，此为特异性表现。

（2）移植肾静脉血栓。此并发症较为常见，多见于术后早期，发病突然，移植肾有触痛。声像图表现为肾体积明显肿大，回声增强，静脉腔内可见低回声团块。彩色多普勒超声显示有血栓的静脉腔内局部血流消失。

（3）肾动脉狭窄：系肾移植较常见的血管并发症，其发生率占1．6%～16%，常发生于移植术后头3年。肾动脉狭窄分为供体动脉狭窄、受者动脉狭窄、吻合部狭窄3种类型。彩色多普勒超声图像表现为：狭窄处彩色血流束变细窄，亮度增强，有射流或湍流，血流速度异常增高，收缩期最大血流速度大于1．5m／s，其近端血流速度慢，严重者出现移植肾萎缩。

（4）肾内动静脉瘘。此并发症系因经皮针刺活检使相邻的动、静脉同时损伤并相互沟通所致，发生率为1%～18%。肾门部、段间和弓形动脉等损伤均可导致瘘的形成。多数患者在1～2年内自行消退，较大的动—静脉分流使肾灌注减少。彩色多普勒超声图像表现为：肾内动—静脉瘘由于动脉血分流到静脉内，静脉管腔内径明显扩张，具有搏动性，在瘘口可以探及到高速紊乱的血流频谱，瘘口附近的静脉内显示不规则动脉样血流，呈红、蓝镶嵌的彩色血流信号。

（5）假性动脉瘤。系因经皮针刺活检使动脉损伤所致。多数病例假性动脉瘤很小，且可自行消退。当该动脉瘤破入肾周组织或肾集合系统时，则可引起血尿或压迫症状。声像图表现为：动脉外侧有无回声区，边界清晰，无明确囊壁回声，有的无回声区内可见点状沉积物回声。彩色多普勒超声显示无回声区内有五彩镶嵌的彩色血流信号，在动脉与病灶之间的分流口处可测得一高速血流从动脉流向无回声病灶内，并可显示分流口内径大小。

3．肾积水　肾移植后因输尿管炎症或受压、狭窄发生梗阻可引起肾积水。声像图表现为：肾窦分离扩张，内可见无回声区。若肾窦有轻微的分离，可能由于膀胱充盈时引起暂时性返流而造成，不应视为病理性积水。

4．肾周围局限性积液　包括移植肾周围脓肿、血肿、尿漏继发性感染及淋巴管囊肿等。声像图表现为移植肾周围无回声区内多有浮动的弱回声光点，彩色多普勒超声显示无回声区内无血流信号，超声引导下可行穿刺抽液明确诊断。

（二）肝移植的超声检查

肝移植术后常伴有许多并发症。如各种感染、胆道并发症、血管并发症、手术技术失误、癌肿复发及单个主要生命器官或多器官功能衰竭等。上述并发症中以血管并发症最为重要，彩色多普勒超声是一种不可缺少的诊断手段。用彩色多普勒超声诊断吻合血管狭窄非常敏感，因此在移植术的术中和术后常用彩色多普勒超声观察肝动脉、门静脉和肝静脉的血流状况。在肝动脉，血流淤积、血流速度减慢意味着狭窄性病变；在肝静脉和门静脉，近端充血而远端血流减少，也是血管狭窄的信号。如果发现吻合血管有急性血栓形成，必须紧急手术。术中通过多普勒观察可以确定栓塞切除的效果及移植肝的再灌注情况。在肝移植术后的几个月内血管可发生慢性狭窄，可以经皮穿刺，采用扩张导管和金属支架来治疗。这种情况下，彩色多普勒超声可作为血管成形术的导向手段，同时也可评价治疗效果。

超声检查还可发现其他并发症如肝脓肿、胆管阻塞、主动脉动脉瘤、血管吻合口漏、肝穿刺所致的肝动脉—门静脉瘘及髂动脉血栓，腹水和局限性腹腔积液也是肝移植常见的并发症。

（三）胰腺移植的超声检查

超声检查可以检测移植胰有无排斥反应发生。当移植胰发生排斥反应时，可因血管内皮炎引起血管阻力增加，使舒张期血流降低，正常情况下，RI＜0．70，当RI＞0．70时，则提示出现排斥反应。因此，双功超声可以作为筛选移植胰排斥反应的手段。移植胰出现急性排斥反应时，血管内膜纤维样坏死，坏死性动脉炎和栓塞可致血管腔变细或闭塞，血管内无血流信号显示；而慢性排斥反应时，动脉纤维增生性阻塞，可造成胰缺血和梗死。

超声检查还可以发现胰腺移植后的其他并发症。胰移植术后移植胰胰腺炎发生率约为5%～11%。声像图主要表现为胰肿大，胰回声减低，内部回声分布不均。胰炎症水肿渗出（胰液渗出）、出血、坏死等，可见胰周围及腹腔内出现腹水的无回声区。胰液大量渗出可形成胰外瘘。如果胰液聚积并以邻近的肠和组织为壁，可形成假性囊肿。胰内及周围有类圆形或椭圆形的无回声区时，是胰假性囊肿的主要佐证。胰周脓肿形成后，声像图特点是：胰的界限模糊，欠规则，胰脓肿呈低回声或无回声，内有粗细不等的光点回声。

胰移植术后血管栓塞发生率约为12%，较其他器官移植多见。动脉或静脉都有可能形成血栓。动脉血栓形成后，很快继发静脉栓塞，所以往往难以判断血栓究竟首发于何血管。

（四）脾移植的超声检查

目前脾移植主要采用自体脾移植（自体脾组织片移植术和带血管的自体脾移植术）和同种脾移植（同种带血管脾移植、同种脾细胞输注和同种脾组织薄片大网膜内移植术）。

自体脾移植声像图表现：最早在移植术后7d即可显示出清晰的移植脾片的图像。一般移植术后3个月脾块显像常为椭圆形低回声区，呈边界清晰、轮廓光整的图像；如脾移植于大网膜囊袋内，可见完整的包膜显示，内部为密集而均匀的细点状回声。术后8～12个月，显示内部回声与正常脾相类似。当内部回声不均匀、光点增强粗乱、有条索状回声，且脾的周边轮廓欠光整时，提示移植脾片已纤维化、无功能。

同种脾移植采用B型超声波或彩色多普勒超声扫查可观察移植脾的体积大小及血管并发症（如血栓形成、血管狭窄），为判断移植脾的治疗效果提供了重要的依据。

四、介入性超声、术中超声和腔内超声的临床应用

（一）介入性超声

介入性超声的主要特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注射药治疗等操作。可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。

1．超声引导细针穿刺细胞学检查及组织学活检　临床上各种影像检查疑有占位性病变经超声显像证实者，原则上均可施行，通常用于肝脏、胆系、胰腺、肾脏、腹膜后、贲门和胃肠等肿瘤良恶性的鉴别诊断。对囊性肿块可在超声引导下作穿刺抽吸液体和注射药物进行介入性治疗。如有出血倾向、大量腹水、动脉瘤、嗜铬细胞瘤和位于肝脏表面的肝海绵状血管瘤，胰腺炎发作期应避免穿刺。在穿刺前对可疑有出血倾向的病人术前查血小板计数和出凝血时间，并应禁食8～12h。

超声引导针吸细胞学检查对于恶性肿瘤的确诊敏感性达到90%，特异性接近100%。细针穿刺组织活检可使80%以上的病例得到准确的组织病理诊断。因而对于良、恶性肿瘤的鉴别诊断是一种简便、安全、有效的方法。在临床诊断上早期应用，可以极大地缩短确诊时间。

2．超声引导自动活检技术　自动活检装置，简称活检枪，是利用内置弹簧的机械弹射作用，自动完成穿刺切割操作的一种先进活检针具。超声引导自动活检是相当安全而且具有很高实用价值的介入性超声新技术，目前广泛应用于腹部多器官肿物和病变的组织活检。应用彩色多普勒显像进行超声引导穿刺活检，有助于避免对血管的损伤。自动活检装置与超声引导相结合可完成高质量的组织活检取材，能充分满足病理组织学诊断的需要，从而显著提高临床医学诊断水平。

3．经皮经肝穿刺胆管造影及置管引流　超声引导经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）是对胆道系统疾病检查的一种有效方法。对胆管扩张者，穿刺造影的成功率接近100%。对胆石症、胆系、胰头、壶腹部恶性肿瘤以及胆管的良性狭窄等诊断准确率较高，达90%左右。但对凝血机制严重障碍或有大量腹水、肝肾功能衰竭时不宜作超声引导穿刺。对肝内胆管扩张小于4mm或不扩张者，超声引导穿刺的成功率很低。

凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者，均适于作经皮经肝穿刺胆管置管引流术（PTCD）。它是胆管的一种引流减压措施，对于引起阻塞性黄疸的恶性肿瘤患者可起到姑息性治疗的作用，改善症状延长生命。

4．腹部脓肿的穿刺和置管引流　超声引导下经皮穿刺和置管引流对腹部脓肿的诊断和治疗有重要价值，可使病人在最小损伤的条件下。达到与手术引流相媲美的治疗效果，据统计可使76%～92%的腹腔脓肿免于外科手术，尤其对于老弱危重病人具有特殊的应用价值。对于位置深在的脓肿如膈下脓肿、肝脓肿和肾周围脓肿等，临床不易诊断，超声引导下经皮穿刺和置管引流可以迅速明确诊断和获得满意的引流效果。

5．介入性超声在肝癌治疗中的应用　目前文献报道的在超声引导下的介入治疗方法多达数十种。近年来应用较为广泛的技术有超声引导下肿瘤内无水乙醇注射、微波治疗、射频治疗、激光凝固治疗。达到肿瘤内部蛋白变性，肿瘤细胞坏死的效果。超声引导下的介入治疗的特点是作用区域局限，直接造成肿瘤坏死，对正常肝组织损伤小，全身副作用低，对局限型肿瘤效果尤佳，可使肿瘤缩小。

6．彩色多普勒在介入治疗中的作用　彩色多普勒在治疗前可对含液性病变（腹腔脏器的囊肿和脓肿）和血管的病变（动脉瘤和动静脉瘘）做出鉴别诊断，前者病变内无血流信号显示，后者可显示整个囊内充满血流信号，从而避免误穿带来的严重后果；同时彩色多普勒超声检查可在治疗前客观准确地评价肿瘤的血供，指导预设治疗方案。

彩色多普勒超声检查在治疗中可以利用针尖部金属面产生的伪彩和抽吸及注水的方法产生的多普勒效应，准确判断针尖的位置。

彩色多普勒超声检查可对肿瘤介入治疗后疗效进行判定。观察肿瘤有无复发。肿瘤原血管消失区再次出现血流信号，呈动脉血流信号，应高度警惕局部肿瘤复发的可能。彩色多普勒超声在随访中对于早期发现肿瘤复发、及时治疗发挥着重要作用。

（二）术中超声

术中超声系在切开体表的壁层软组织或骨板、骨骼后进行的超声检查。需选用5～7MHz以上的高频探头。术中超声的探头小巧，使用灵活，可深入腹腔内较小间隙及深部脏器表面探测。临床上常用于：①对脏器内的病灶进行准确定位，并可测算与重要结构及主要血管间的距离来估价切除难度及确定最佳的脏器切口入路。②由于探头的分辨力高，且直接接触脏器表面，可发现较小的新病灶。如内径小于4mm的小肝癌结节可被检出。另外，对病变的进一步定性较体表检测更属可靠。③注射超声造影剂后观察血管分布及供血范围，对手术切除及选用其他治疗方法均有较大的帮助。同样，引导门静脉分支穿刺注入染料，为系统性次肝段切除提供正确的切除范围。④术中介入性超声引导下做病灶活组织检查、抽液、置管引流或注射药物治疗均可准确无误。

（三）腔内超声

用特制探头经体表的开口处进入体内进行超声扫查成像者称为腔内超声。超声腹腔镜及超声血管镜的检查亦属于腔内超声的重要部分。腔内超声应用分辨力极高的高频探头，直接接触腔道内壁，可获得腔道各层壁及周围组织的清晰图像。根据腔道形态及深度的不同，探头的种类可分为：

1．单纯式腔内探头　探头与通用的体外探头构造原理相同，临床常用者有：①食管超声探头：用于心脏、食管、纵隔疾病的检查。②直肠超声探头：用以检查直肠、前列腺、精囊及其周围组织。③还有用于妇产科及泌尿道的阴道探头、子宫腔超声探头、尿道超声探头。

2．内腔镜式超声探头　超声探头与光学内腔镜组合而成，临床应用者有：①胃—十二指肠超声内镜：超声探头装置在纤维十二指肠镜的顶端，可插入十二指肠第二段，然后回抽，用以食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等脏器疾患的检查，有助于对早期胃癌、早期胆囊癌、小肝癌、小胰腺癌的发现。②超声腹腔镜：超声探头在光学系统的指导下，可做多种切面图像扫查，来分析病变性质及所在部位和范围。其他如使用20MHz导管式探头，插入动脉内腔以清晰显示各层血管壁组织有否狭窄，内膜斑块等。目前，国外现已开展了应用内镜多普勒超声（EDUS）诊断血管性疾病，如小动脉瘤，EDUS可发现直径26mm动脉瘤，罕见的胃、十二指肠动脉瘤也可被检出，无回声区内有细小点状回声浮动系动脉瘤的典型特点。难以窥视的胃底静脉曲张，亦可经EDUS发现，且可测定食管静脉曲张出血患者未出血食管曲张静脉血流指标，有助于对门静脉高压做出估价。对溃疡病患者，溃疡面上的血痂或血管残端做出令人满意的区别。对有丰富血管的胃、十二指肠息肉的切除可进行监控检查。

腔内超声开创了胸腹部器官影像显示上的新局面，不仅显示管壁各层的细微结构，而且黏膜下病变图像非常清晰。对病变的部位、大小、性质、浸润深度、扩散方向、邻近压迫、转移、术前分级、肿瘤术后吻合口局部复发及化疗效果可做出满意的估价。

五、超声治疗

将超声波辐射于机体，而产生生物学效应，即引起机体的各种反应，达到治疗疾病的方法，称为超声治疗法。近年来，高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）新技术，是一种无创性的治疗肿瘤技术，在临床上越来越受到关注。HIFU的治疗原理主要利用超声波具有良好的方向性、组织穿透性和可聚焦性等物理特性，将体外低能量超声波聚焦在体内靶区形成焦域，焦域区超声波产生一个高能点，瞬态致组织凝固性坏死，同时产生的空化效应和机械效应可使细胞膜、核膜失去连续性，使瘤细胞出现坏死，失去增殖、浸润和转移能力，在不损伤超声所经组织和邻近脏器的前提下达到切除深部肿瘤的目的。

有学者在HIFU治疗肝癌作用的研究中发现，HIFU治疗后可使肝癌病灶缩小，CDFI检查被治疗的区域血供减少或消失，部分患者在治疗后1～3个月左右，周边部分动脉血供虽已明显减少或消失，但可见到门脉性的静脉血流，而周边正常肝组织部分仍能见到较丰富的动脉血供；对于晚期伴有癌性疼痛的原发性肝癌病人，经HIFU治疗后，其临床症状缓解，生活质量提高，生存时间明显延长。同其他介入性治疗的方法相比，HIFU能对失去手术机会的大肝癌患者实施治疗，疗效稳定可靠，对肝功能损害较轻，并发症较少。HIFU可望成为一种治疗原发性肝癌的有效手段。

（乐桂蓉）

第二节　X线检查在腹部病变中的应用

一、腹腔脏器外伤性病变的X线表现

凡腹内脏器损伤已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。如病情容许应根据病人情况选择性的做X线检查，最常用的是胸片及立位腹部平片，胸片可了解有无肋骨骨折、骨盆骨折、腰椎骨折等情况，腹腔游离气体主要是消化道破裂的确证。胃肠道破裂表现为膈下新月形影。脾脏破裂的征象为左上腹大片模糊的软组织密度影，左膈活动受限。胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿样压迹。肝脏破裂平片显示右膈抬高，肝脏正常外形消失，右下肋骨骨折及右下肺挫裂伤。腹膜后积气如有典型的花斑状阴影，提示十二指肠或结肠穿孔。腹腔内如有积血，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后有血肿时，腰大肌影消失。外伤或穿孔后引起的腹腔积液征象一般利用仰卧前后位来观察，500m L以下的积液在盆腔内充气肠管对比下，沿耻骨联合上缘呈新月状和半月状液体密度影。若膀胱充盈饱满超过500m L，可将盆腔内液体上托，呈典型的狗耳征和胁腹条纹征。大量积液时，整个腹部呈弥漫性，均匀性密度增高影，肠管受压。

二、腹腔脏器病变在X线上的表现

1．急性胆囊炎、胆囊结石　急性胆囊炎、胆囊结石是最常见的急腹症之一。腹部平片有时可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及气肿性胆囊炎时可见到胆囊炎及胆囊周围的气体影。此外间接征象为胆囊下方小肠扩张，充气等反射性肠淤积症。

2．脾脏脓肿　胸片检查左侧膈肌抬高、运动受限、左下肺肺炎、胸腔积液等表现。脾脏脓肿大部分左上腹有软组织肿块，感染时可见气液平，钡餐检查发现胃右移或脾曲偏离。

3．胃及十二指肠溃疡穿孔　站立位腹部透视或平片约80%的病人可见单侧或双侧膈下线状，条状，新月状游离气体，边缘清楚锐利。大量气体时胃与膈肌距离加大。左侧位水平可显示右侧腹壁与肝外侧缘之间镰刀状或带状透亮影。腹膜后积气常清晰勾画出肾和腰大肌外形。

4．急性胃扭转　腹部平片常可见宽大气液平面的胃泡阴影，有时可见左膈升高（膈膨出、膈疝等）。系膜扭转型的X线特征是两个有液平面的胃腔以及幽门和贲门在相近平面。器官轴扭转型则见胃大小弯倒置、胃底液平面不与胃体相连、胃体变形、幽门向下等。

5．急性胃扩张　腹部平片可见膨大的胃泡及胃区宽大的液平面，侧位片上可见充气扩张的十二指肠。

6．肠梗阻　一般分为高位梗阻（十二指肠或高位空肠梗阻）；低位梗阻（空肠下段或回肠梗阻），结肠梗阻。十二指肠梗阻多为肠系膜上动脉压迫引起，卧位片上胃和十二指肠充气扩张，其他肠管无扩张，立位平片可见胃和十二指肠内两个宽大的液平面，呈双泡征。高位梗阻时X线检查左，中上腹见少数充气扩张的肠管，液平面数目较少。低位梗阻时扩张的空，回肠充满腹腔，立位腹部平片上全腹有多个位置高低不等的液平面，排列如梯状（图11－17）。绞窄性肠梗阻出现时，平片上肠管显著扩张，在发病48h内肠管扩张达6cm以上应高度警惕。另外扩张肠腔内液平面长度大于或等于6cm，肠壁间隔增厚。可靠征象是出现假肿瘤征、咖啡豆征及空回肠换位征等。间接征象则为心胸比率减少，腹腔和盆腔积液。

图11－17　低位小肠梗阻

男性，22岁 发烧，呕吐7d，腹胀1d伴水样大便。检查：全腹膨隆，压痛，有气过水声。腹部平片显示中上腹小肠胀气，伴有多个阶梯状液平面。呈典型低位性肠梗阻

图11－18　乙状结肠扭转

扩大的乙状结肠呈马蹄状，钡灌肠可见堵塞端位于盆腔内，钡剂首端呈鸟嘴状

7．肠扭转　其典型表现为卧位腹部平片见乙状结肠极度扩张，直径多高达15～20cm以上，肠皱襞消失，扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄形高达上腹和膈下，向下直达盆腔。立位马蹄两肢各有一宽大液平面，高低不一致。如钡灌肠检查，阻塞端位于盆腔内，钡首呈鸟嘴状（图11－18）。

8．肠套叠　平片出现不完全肠梗阻征象。钡餐造影时，套叠肠腔呈鸟嘴状并延长呈线状。狭窄最显著处黏膜皱襞呈纵形排列，套鞘部呈新月形、弹簧样外观。钡灌肠检查套入部显示充盈缺损，钡柱前端呈典型的杯口状。

三、X线检查在消化道出血和腹部手术后病变上的应用

X线平片对消化道出血无明显意义。钡餐造影检查对上消化道急性出血的敏感性和特异性亦较差，不过口腹稀钡可显示食道及胃底静脉曲张。表现为串珠状或蚯蚓状充盈缺损。必须注意的是在出血活动期不宜做钡餐造影检查。特别禁用稀钡造影剂。胃和十二指肠溃疡出血多主张在出血停止后2 ～3d即可检查，但注意发泡剂剂量不能够过多及避免按压。对小肠出血，肠系检查阳性率低。钡灌肠检查可发现结肠病变如结肠癌、结肠炎等。

对于手术后感染，平片主要观察有无脓肿形成。一般脓肿内几乎都有液平面。膈下脓肿可见同侧膈肌上升、活动受限、肋膈角模糊、胸腔少量积液等。手术后吻合口瘘如切口与体表相通可注入碘油造影剂观察瘘道走向、深度、范围。未与体表相通的瘘，可口服碘造影剂，多体位观察瘘道情况。

（夏丽天）

第三节　CT与腹部外科

众所周知，CT机自问世到现在，经历了升级换代的巨大变化，CT机结构和性能的完善和提高，促进了CT检查技术的发展，并为新技术的开展和应用提供了必要的物质基础。现根据国内外文献报道，结合笔者自己的临床和科研工作经验将CT检查技术、临床应用和诊断方面的进展和近况作一简单介绍。

一、CT诊断技术的发展

（一）新型CT机的特性和临床应用

螺旋CT特性：

1．是X线球管系统的电力和信号的传递由高压或低压滑行环装置来实现　X线球管不停地做圆周运动，扫描过程中持续发射X线。检查台（病人）则沿扫描平直的垂直方向均速运动。两种运动轨迹的组合形成螺旋型无间断式扫描。继1999年的4层采集、2000年的8层采集设备问世之后，本年度GE，Philips，Siemens，Toshiba 4家公司均推出16层CT设备。16层螺旋CT突出实现更低的X线剂量，更快的采集与重组速度，更便捷和多样的重组处理，更短的病人等候时间及更好的病人舒适度。

螺旋CT的扫描时间在不断的缩短，经历了从低速到高速及超高速的变化过程，目前滑环式CT已达1s，16层采集时间一般为0．5s。全周扫描最低可达0．42s。身高1．55m的病人为例，以2．5mm层厚采集将可在19～22s内完成全身的扫描，对包括心脏在内的动态器官全部可以实现1次屏气采集。

2．独立诊断工作站和图像后处理　独立工作站具有独立操作台上几乎所有功能，它可以作为图像处理终端与几乎所有的影像设备联网，即可同时连接CT、MR、数字式X线设备、核医学设备等，因此在图像处理、分析功能上具有多功能的三维（3D）重建、模拟功能和内镜技术。

独立工作站可做一般图像测量，冠状、矢状位图像重建和摄片等以外还有强大的三维成像技术。目前较为成熟和常用的重建技术有：

（1）多层面重建技术（MPR）。

（2）多层面容积重建技术（MPVR）从不同角度或沿某一平面将原始容积资料中选取的三维层块，采用平均、最大、最小或密度投影法进行运算而得到的图像称MPVR。

1）最大密度投影（MIP）。该技术普遍应用于CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）。

2）最小密度投影（MinP）。是最常用的重建技术，主要用于CT血管造影、气道的显示，偶尔也用于肝脏增强后肝内扩张胆管的显示。

3）表面遮盖法重建技术（SSD）。该技术广泛应用于骨骼系统，以后逐步应用于空腔结构，如支气管、血管、胆囊等。

（3）腔内重建技术：又称为CT仿真内镜技术（CTVE）。目前应用最多的为结肠、支气管、鼻旁窦及血管等。该技术指的是利用计算机软件功能，将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理，类似纤维内镜所见。优点为非侵入性检查、安全。并能从不同角度和从狭窄或阻塞端观察病灶，能观察到纤维内镜无法到达的管腔。也能帮助引导活检及治疗。不足的是缺乏组织特异性，不能进行活检。对扁平病灶缺乏敏感性。

3．CT检查和诊断技术的发展

（1）动态CT扫描：近年来许多医疗单位已将大剂量注射动态CT（bolus dynamic scanning，B－DC）列为常规技术，分动床和同层两种方式。归纳起来有以下优点：

1）对血管解剖结构显示清晰。在很短的时间内完成几个区域的联合扫描，所得图像上的结构仍然十分清晰，这是一般CT无法比拟的。

2）有利于鉴别血管性和非血管性病变。

3）对血管性病变动态CT或薄层扫描，可显示其细节和病理特征。

4）对小病灶的检出以及定性能力都优于常规增强扫描，笔者对原发性肝癌应用团注动态扫描，小病灶检出率大大增加。对直径≤1cm病灶的检出率＞70%。肝内小病灶的鉴别诊断在应用动态CT扫描后，准确率大幅度增加。对于小的胰腺肿瘤采用同层薄层团注动态CT后诊断率也在不断提高。对直肠肝转移目前常规采用移床式动态扫描。对肾脏病例动态CT可显示皮髓质分界及分界期持续时间对肾脏疾病鉴别具有诊断意义。

（2）血管造影CT：是血管造影与CT相结合的一种技术，经外周静脉注射造影剂强化靶血管，操作简单，安全，无创伤，容积扫描结合计算机三维重建及多角度多方位观察，可有效地显示区域血管。高质量的三维血管成像能够可靠地显示直径2mm以下的小血管，且分辨率稍高于MRA，但不及DSA。应用范围涉及全身所有部位。CTA同时适用于小的转移灶的检出，对高度怀疑有肝癌而各种检查阴性的病例；对肝脏再生结节的鉴别及肝癌门脉血供的研究也有重要的临床价值。CTA对胰腺胰岛细胞瘤检查甚为满意。

（3）胃肠道CT检查：胃肠道病变一向以钡剂和内窥镜为主要手段。目前随着CT扫描速度的提高，采用螺旋CT对胃癌进行分期研究，一些作者采用水作为胃的对比剂，加上团注动态薄层扫描，胃壁和软组织肿块的良好显示率大于95%，术前分期的准确性达80%～84%。并一致认为螺旋CT对肿瘤局部侵犯和局部淋巴结的准确性明显提高。此外，在胃癌和直肠癌术后随诊方面较钡剂和内镜有一定优势，是一种重要的检查补充手段。采用盆腔扫描后三维重建技术，使直肠癌的分期获得更多的补充材料。

（4）靶CT扫描：也称目标CT扫描，放大扫描。靶扫描虽是某一局部的放大图像，但于CT的放大完全不同。它可将扫描数据保存，在扫描结束后做各种部位、大小和成像方式的图像靶重建。

（二）CT造影增强

静脉内注射造影剂行CT造影增强，在CT的日常工作中已普遍应用。其目的和意义有以下几个方面：①提高对病灶尤其是小病灶的检出率。②提高对病灶的定性能力。③在已确定为恶性肿瘤的病例，增强扫描的目的在于提高肿瘤分期的准确性或判断肿瘤手术切除的可能性。④对于鉴别血管性和非血管性病变，CT增强必不可少，因为螺旋CT可确保在血管期内完成增强扫描，浓密显影的血管与强化不明显的淋巴结之间密度差异扩大，很易区别。

1．CT造影剂的种类和选择　目前用于血管造影和CT增强的造影剂仍为肾脏排泄的水溶性碘造影剂。尽管显影和增强效果甚佳，但仍存在一些缺点：①有碘过敏反应和不良反应存在。②对脏器和肿瘤而言，为非特异性造影剂。③水溶性造影剂在血管内停留时间很短，很快进入血管外和组织间隙内，故扫描时间必须控制在血管和脏器的峰值期内，否则增强效果明显下降。④碘造影剂绝大部分有肾脏排泄，有一定的肾毒性，严重肾功能不全者不宜使用。

目前造影剂按分子结构分为两大类，即离子型和非离子型。对于上述第②、③方面的缺点两种造影剂不存在差别，但对于第①、④方面的缺点两种造影剂却有显著差别。根据文献中大量的统计材料表明同一浓度的离子型和非离子型造影剂在造影质量上无区别，但在造影反应的发生率方面确有明显的差别。非离子型造影剂能大大提高造影检查安全和病人的舒适性。因此在减少副反应和提高安全性方面非离子型造影剂无疑优于离子型。我们认为在经济情况允许的情况下，可酌情考虑使用非离子型造影剂。对高危病人应尽可能首选非离子型造影剂。

2．造影剂的注射方式和扫描方式　大量造影剂经静脉内注射后，进入体循环。根据静脉内CT值的差异一般将造影剂循环过程分成3期。①动脉期，此时主动脉内的造影剂浓度明显高于腔静脉，两者CT值之差＞30HU。②静脉期，大约相当于肝脏的门静脉期，此时的主动脉和腔静脉的CT值之差降到10～30HU，脏器明显强化。③平衡期，主动脉和腔静脉的CT值之差降到10HU，脏器的强化值开始下降。持续数分钟，时间长短与肾脏排泄速率有关。

常规CT机常采用单相注射和双相注射两种。单相注射总量为60%造影剂120～150m L，速率2 ～3m L／s，扫描延迟时间为40～50s。双相注射方案可以延长团注射和非平衡期时间，在平衡期出现之前完成全肝扫描。

螺旋CT采用新的滑环技术，扫描和成像时间大大缩短，其速度至少为常规CT的4～6倍，15 ～20s即可完成全肝扫描。因此一般采用单相注射即可，也可进行双期或多期扫描，对多血供和少血供病灶的检出都很有利。注射方式中的造影总量、注射速率、单相程序或双相程序、扫描延迟时间均通过高压注射器进行控制。

二、肝脏螺旋CT及临床应用

（一）肝脏螺旋CT的检查技术和方法

根据肝脏的血液供应和造影剂的药物动力学的特点。肝脏CT检查其造影增强技术方法较多也较复杂。现将目前国内开展的肝脏CT检查技术作一介绍。

1．检查前准备　按照腹部CT的检查准备，早上禁食，检查前30min，口服500～800m L含碘对比剂（通常用2%的泛影葡胺加水稀释），必要时口服水作为对比剂。需做增强扫描的病人，提前做好碘过敏试验，并请家属在《接受碘造影剂志愿书》上签字。已做钡剂检查的病人，须待钡剂排空后，才能再做CT检查。

2．检查方法

（1）造影剂注射方式和扫描延迟时间的选择：如何选择造影剂的量、注射速度以及扫描的延迟时间依然为螺旋CT肝脏扫描的研究热点和关键问题。

（2）造影剂的总量：一般选用1．5～2．0m L／kg体重。按1．5m L／kg体重计算，成人一般为75～120m L。根据部位选择造影剂用量，在实际工作中取得良好的效果。

（3）注射速度：螺旋CT肝脏扫描3m L／s，对老年人，肿瘤化疗后病人，根据病人情况可适当减少为2～2．5m L／s。

（4）扫描延迟时间的选择：延迟时间即造影剂注射后开始扫描的时间，这在螺旋CT检查中是至关重要的。

（5）动脉期增强扫描：近期文献报道和我们有关的研究认为，当腹主动脉强化已到峰值，肝实质强化尚未开始，脾脏的强化开始成不均匀的斑点和斑片状，标志着动脉期的开始，动脉期的起始时间为28～30s。要显示肝脏小病灶我们体会最佳时间是35s。

（6）门脉期扫描：肝实质强化的峰值期相当于门脉期，肝实质显著强化，门脉期的起始时间为45～60s。平衡期的出现时间一般为80～100s。

（二）螺旋CT在肝脏病变诊断中的临床应用

1．肝脏局灶性病变

（1）原发性肝癌：原发性肝癌为肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在亚洲和中国发病率甚高，其中HCC占90%以上，目前螺旋CT的出现和临床应用使小肝癌尤其是直径为1cm以下的微小肝癌的研究取得了突破性的进展。也使CT爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上。

螺旋CT检查的目的：①提高小病灶的检出率，对肿块型的病例，重要的是确定有否卫星灶和散在结节灶存在，病灶是单个还是多个，必须彻底了解；②病灶定性，在发现病灶的基础上，确定病灶的良恶性为第二步目标；③确定HCC诊断，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布、肝内血管有无受侵以及肝外有无转移；④手术后随访，了解有无复发或转移。彻底和全面的检查有助于治疗方案的合理制定。

CT表现如下：

1）平扫表现：HCC在平扫中多表现为低密度，也有等密度和高密度的。这取决于病灶本身的分化和成分。脂肪肝或肝硬化由于肝实质密度下降，与病灶间密度差异小，因而病灶可成为等密度或高密度。大的病灶密度往往不均匀，其中可发生坏死、出血、钙化或脂肪变性。因此平扫上低密度影内还可见更低密度影。

2）增强表现：肝癌病灶的强化特点为“快进快出”。即动脉期HCC病灶绝大多数都可以见到明显强化表现，而到静脉期，强化病灶即开始马上下降，大多数病灶又出现低密度（图11－19，图11－20）。易于检出。以往的观点认为平衡期时病灶和肝实质的密度一致而不易检出，因此要避免平衡期扫描。而螺旋CT应用以来，因肝动脉期扫描大大提高了病灶检出率和定性准确率，平衡期扫描可进一步观察其强化曲线，也可助于病灶的定性。对巨块型肝癌，动脉期几乎均能见到强化表现。表现为密度不均匀的高密度影，周边强化明显而中心因坏死、出血或脂肪变性而无强化。大的肝癌病灶内，出现动静脉分流现象，是肝癌的特征之一。肝动脉期显示最佳，表现为病灶内或病灶附近的门脉血管早期浓密显影，而且较粗大而扭曲，其显影时间和密度几乎跟腹主动脉接近。另一特征，在部分HCC病例，动脉期可见到增粗的供血动脉。包膜型肝癌其CT表现有两种形式，第一，包膜无明显强化，呈低密度环带，第二，包膜强化成高密度环带。对HCC的诊断有很大的帮助。另外，门脉期对肝内及肝外血管结构显示较佳，对于血管的受侵和癌栓的形成的判断最佳。肿块越大，门脉受侵和癌栓形成的概率越高，门脉系统癌栓形成见于左、右分支或主干，其CT表现为：①门脉血管内充盈缺损可为结节状、条状、分支状和Y形、新月形；②受累静脉扩张并见管壁强化；③主干及分支血管旁形成侧支血管；④胆囊周围侧支血管建立；⑤门脉血管扩张，癌栓部分分支血管大于主干或主干和分支粗细不成比例；⑥门脉癌栓形成时，加重门脉高压，故常伴有腹水，并难以控制。另外，大的HCC可伴有肝静脉和下腔静脉癌栓，门静脉扫描，可见血管变窄，轮廓不规则，血管被肿瘤包绕，血管腔内可见充盈缺损。

图11－19

男，48岁，原发性巨块型肝癌。动脉期见肿瘤组织内明显强化的细小供血动脉（箭头），病体组织强化，有不规则坏死区

图11－20

与图11－9同一病例，CT增强，静脉期时密度明显下降，细小供血动脉消退，大多数病灶出现低密度，有明显“快进快出”的特点

（2）胆管细胞癌：是起源于一、二级胆管的上皮细胞的一种恶性肿瘤，临床上发生年龄一般较大，出现黄疸多于原发性肝癌。好发于肝左叶和肝门附近。一般无肝硬化病史，AFP多为阴性。

CT平扫表现：为轮廓欠清的混杂低密度实质性病灶，有时可见高密度钙化影，钙化多位于病灶内，数目多而小，密度高，形态不规则。常伴有病灶内及周围的胆管扩张。

CT增强表现：病灶强化有“慢进慢退”的特点。即在动脉期仅有轻度强化，从边缘或中心区域开始，强化程度低于肝细胞肝癌（图11－21）。门脉期和延迟期扫描病灶往往仍持续强化，似有缩小趋势，但和血管瘤不同的是病灶始终无充填。另外，病灶中心可见坏死区，多数伴有肝内胆管扩张。

（3）肝转移瘤：人体任何部位的恶性肿瘤均可经门静脉、肝动脉及淋巴途径转移到肝脏。

图11－21

女，52岁，肝门区见4cm×5cm类圆形肿块，动脉期边缘仅轻度强化，周边少数细小胆管扩张（手术证实：胆管细胞癌）

CT平扫表现：在正常肝组织基础上发生的肝转移灶都是低密度，如合并脂肪肝，转移灶的密度可高于等于肝组织。病灶以小而多为特点，病灶越多，大小、分布越均匀。

CT增强表现：①病灶边缘强化。②动态扫描早期（动脉期）病灶高于正常肝组织，CTA检出比例更高。但不易和原发性肝癌鉴别。动脉后期和延迟扫描时，肝实质的增强达到峰值时瘤灶密度已开始下降，两者密度差异最大。③牛眼征：病灶中心坏死为低密度，边缘强化，最外层密度又低于肝实质。该征象与肝脓肿增强表现极为相似，但临床上和病理基础上完全不同。可以鉴别。④病灶边缘有时可见到代表假包膜的晕圈征。⑤大的病灶可侵犯血管，有时可见到肝静脉和门静脉癌栓，以及腹水。⑥在扫肝脏时同时发现原发病灶。

（4）血管瘤：绝大多数血管瘤具有富血供的特征。检查的敏感性和准确性CT不如MRI，但螺旋CT动态扫描明显优于常规CT。

CT平扫表现：肝组织内可见单个或多个圆形地密度影，边缘清楚，与正常肝组织分界较为清楚，低密度影比较均匀，CT值较一致。

CT增强表现：血管瘤强化表现，一句话“快进慢退”。即动脉期可见病灶周边结节样强化，持续到门脉期甚至平衡期仍表现为高密度，延长5～10min，病灶与肝组织强化密度仍基本保持一致。12～15min病灶才又恢复到低密度。但当动脉期某一瞬间无强化时，门静脉期会出现几种情况，如边缘点状结节强化；病灶有强化，其密度高于肝组织；病灶和肝组织呈等密度；出现后两种情况时延迟8～10min扫描是必要的，甚至应加做MRI检查。

图11－22

男，49岁，肝右叶后段可见2cm×3cm圆形结节影。动脉期肿块边缘结节影明显均匀强化，可见小血管伸入影，其间无明显中心瘢痕（手术证实：局灶性结节增生FNH）

（5）局灶性结节增生（FNH）：是肝脏少见的良性占位性病变。并非真正的肿瘤。以前很少诊断，但随着螺旋CT的应用，该病发现率已越来越高。尤其在CT诊断上常需与肝癌，血管瘤进行鉴别，因此越来越引起CT医生的重视。

CT平扫表现：无明显特点，多为单个，可大可小（图11－22），小于3cm的多见，均为肝组织内低密度影，边缘清楚。

CT增强表现：该肿瘤血供特别丰富，动脉期病灶明显均匀强化呈高密度影，有时病灶内可见中心瘢痕呈放射状，无强化。该肿瘤如果病灶小，动脉期表现不易与小肝癌鉴别，因此观察门脉期和平衡期尤为重要。一般来说，该肿瘤的门脉期呈略高密度或等密度影，而延迟期多呈相对低密度。而小肝癌在门脉期都已有出现低密度的征象。血管瘤在平衡期或延长期病灶密度几乎和肝组织保持一致。而FNH则在延迟期时一般已是低密度了。如果增强表现仍不明显时，则应用MRI、核素进一步检查。

（6）肝脓肿：可分单发和多发，单房和多房。典型临床表现为寒战、高热、肝区疼痛、血像增高、全身中毒症状重。

CT平扫表现：为界线不清的低密度，中心可见更低密度影，病灶周围可见密度不同的环形带，可以是单环、双环和三环，环可以完整和不完整。常常环壁光整，无结节状改变。低密度内常见分隔，有时可见小气泡。

CT增强表现：动脉期扫描脓肿壁即可均匀强化，门脉期和延迟期扫描脓肿壁和瘤内分隔可持续强化，中心坏死区域不强化。脓肿瘤内分隔有时表现为蜂窝状。发现瘤内气影可做定性诊断。

（7）肝炎性假瘤：为少见的良性肿瘤，多数患者无症状，病理上以慢性炎症细胞和纤维基质增生有关。以往CT表现无特征性，但螺旋CT表现有特征性。

CT平扫表现：病灶形态各异，有圆形、葫芦形和不规则形。常单发。病灶直径多小于5cm。多呈低密度，也有部分患者病灶为等密度。

CT增强表现：动脉期绝大多数病灶无强化，门脉期有中度强化以环状强化和偏心结节状强化为主，病灶内有时可见粗细不均的纤维间隔。延迟期病灶仍可见到强化带，有极少数病灶可成为等密度。对不典型病例应行穿刺活检。

（8）腺瘤：主要发生在生育期的年轻妇女，与长期口服避孕药有关。

平扫也为肝组织内圆形低密度影，边界清楚。由于该瘤血供丰富，肝动脉扫描呈均匀强化的高密度影，与正常肝组织对比十分清楚，门静脉期病灶可为等密度或略高密度，边界不清，延迟期时呈低密度。腺瘤几乎都有包膜，包膜的出现有助于诊断。本病有出血和恶变的趋向，需手术切除。由于动脉期与FNH相似，可用核素扫描进行鉴别，半数以上的FNH在核素检查时有浓聚的表现。

（9）肝囊肿：是肝脏内良性病变，一般均为肝内小胆管丛扩张演变而成，囊肿数目和大小不等，从单个、多个到相当多，绝大多数肝囊肿CT表现典型，不至于和其他疾病混淆。CT上为边缘光滑，分界清楚，其内呈水样密度的球形影。增强后无强化，囊壁薄而不能显示。如囊肿有出血、感染和分隔，应和其他病灶相鉴别。

（10）肝硬化结节：平扫时表现为多发略高密度结节，因缺乏动脉血供，在动脉期扫描时无明显强化，而门脉期时表现为整个肝脏的密度趋于均匀一致，结节反而不明显，但也有较多的肝硬化患者在门脉期时表现为弥漫分布的低密度结节。单发的肝硬化结节有两种表现，一种为平扫及动脉期为低密度而门脉期为肝实质一致的等密度。另一种为平扫，动脉期、门脉期和延迟期均为低密度。甚至CTA检查病灶仍无强化者更应考虑肝硬化结节。

（11）片状脂肪浸润：螺旋CT的优点在于整个肝脏可在肝实质强化和血管显影的峰值期内完成扫描，因此大大提高了鉴别诊断能力。CT平扫时肝内见片状低密度影，边界不清。而增强时可清楚显示肝内血管分支通过低密度区，看到此征象可以可靠地确定局灶性肝脂肪浸润的诊断。

2．肝脏弥漫性病变

（1）肝硬化：是广泛结缔组织增生为特征的一类慢性肝病。肝硬化的CT表现与临床症状和肝功能紊乱可以不一致，CT表现可以先于临床诊断，或者相反，所以CT诊断正常的不能否定肝硬化的临床诊断。

CT平扫表现：肝脏体积缩小，比例失调，肝裂增宽，肝表面不平，呈结节样或波浪状，肝脏密度不均，高低不等，扭曲扩张的血管在平扫时很易误为淋巴结增大。

CT增强表现：正常肝实质强化，肝内硬化结节无强化，肝实质内密度显示不均。继发性改变主要见于脾脏肿大，腹水，门脉高压。增强后CT表现为门脉主干扩张，直径大于13mm，脾门附近，食管下段，胃的贲门区域侧支血管扭曲、扩张。严重的肝硬化病人往往伴有门脉高压，脾脏增大和侧支循环为主要表现。腹腔CTA基本可代替创伤性血管造影，清楚显示侧支循环的存在、部位、分支和扩张程度。CTA可同时显示肝内门静脉及肝静脉的相对空间关系以及测量两者之间的最短距离，为TIPSS手术的操作进行导向。肝硬化门脉高压的病人，无论术前准备还是术后随访均有广泛的应用指征。

（2）弥漫性脂肪肝：为肝脏的代谢和功能异常。由于CT对肝密度差别敏感性很高，加上脂肪肝是一种可逆性疾病，因此用CT检测和随访是非常重要的手段。螺旋CT的优点在于整个肝脏可在肝实质强化和血管显影的峰值期完成扫描，提高了鉴别诊断的能力。

CT表现：肝脏的密度普遍性下降，如果肝脏的CT值低于脾脏即可诊断脂肪肝。增强后脂肪肝的增强特征与正常肝脏一致，同样低于增强的脾脏，而肝内血管却显得特别清晰，犹如血管造影所见。弥漫性肝脂肪浸润的诊断不难，但在整个肝脏低密度的背景上有时可遇到局灶性的高密度影，有两种可能：一种为正常的肝组织，我们称它为肝岛，另一种情况为占位，包括肝癌、血管瘤和转移灶等。鉴别的方法为沿高密度区作薄层连续CT扫描，若该阴影的累及厚度小于其直径，则不符合球形占位的几何形态；如显示分支血管通过其内，则诊断可明确。

（3）肝脏一过性异常灌注：随着多期螺旋CT增强扫描广泛应用，局部血液灌注异常明显增加。

高灌注状态：一般出现在动脉期或门脉早期，出现两种情况，一种是由于造影剂与脾脏和胃肠道回流的门静脉血液未混合均匀，使肝左叶或右叶的一部分显影较早。另一种情况为肝脏炎症充血，肝周积液伴肝实质受压，以及肝内动静脉有分流存在。其CT表现为肝脏某一叶增强后呈楔形改变，淡薄，边界清楚，血管也显示清楚。

低灌注状态：常出现在门脉期，一种情况是血流分布不均，另一种情况由肝内动脉或静脉血供阻断引起。多发生在镰状韧带旁，呈三角形，三期均表现为低密度。

（4）Budd－Chiari综合征：肝静脉阻塞引起的症状群称为Budd－Chiari综合征。该病程长，同时存在下腔静脉阻塞和门脉高压的临床表现。

CT表现：显示肝脏密度不均匀，体积增大，增强扫描肝脏延迟强化，分布不均匀，以尾叶为中心的强化较明显，肝外周密度下降，颇具特征性。螺旋CT和CTA可有效的显示腔静脉、肝静脉阻塞情况，明确诊断。

3．螺旋CT在脾脏病变中的临床应用

（1）检查技术及CT表现：一般先做平扫，可了解脾脏大小、轮廓位置和数目以及有无钙化。注射造影剂采用2～3m L／s，延迟60s左右，也可增加动脉期加延迟期扫描。

正常脾脏表现：脾脏密度略低于肝脏，均匀。常规动态CT扫描，以3m L／s速度注射，脾脏不均匀的出现率为100%，尤其是肝硬化门脉高压时，不均匀强化更为明显，强化延迟较正常人更长。动态增强有利于区别副脾、淋巴结、侧支循环和胰尾肿瘤。副脾与主脾的强化曲线一致，淋巴结很少强化，而侧支循环早期明显强化和其他血管保持一致。

（2）脾脏肿瘤的CT表现：最常见的为淋巴瘤，弥漫性浸润仅表现为脾脏增大，无特征性。如果是局灶性病变，增强时表现为低密度、单个或多个，脾脏强化在峰值期易检出病变。脾脏转移瘤如果是多发的，很难与淋巴瘤鉴别，主要诊断依赖于病史。脾脏良性肿瘤以血管瘤多见，其典型表现类似肝血管瘤。在腹部钝性外伤中脾撕裂，包膜下血肿，腹腔内出血等。螺旋CT检查快，安全，敏感性及准确性高。脾脏梗塞其典型表现为尖端指向脾门的三角形影，边缘清楚锐利。但需要在脾脏均匀强化期扫描。

4．螺旋CT在胰腺病变中的应用　螺旋CT的薄层动态扫描目前被认为是最佳的无创性影像学检查，特别是能够在注射造影剂后的胰腺血管动脉期和胰腺实质期分别进行CT快速扫描，因此对小胰腺癌（肿瘤直径小于2．0cm）的显示及了解胰腺肿瘤于周围血管的关系均十分满意。并对临床肿瘤分期或手术切除的判断均有重要的价值。

【检查方法】

注射前的检查步骤同肝脏扫描。平扫我们采用层厚5mm与螺距1，同增强扫描一致。注射速度3m L／s，启动时间25～30s，病人平静呼吸后屏气，延迟15～20s再做实质期扫描。然后再间隔10～12s。再以常规方式继续完成肝脏和胰腺整个扫描，整个扫描过程均要求病人平静呼吸时屏气。扫描结束后，再进行2mm的图像重建，满足三维重建的需要。

【临床应用】

（1）胰腺癌：目前认为CT是诊断胰腺肿瘤最理想的无创性影像学的检查方法，它不仅能清晰显示肿瘤的形态，大小，密度，轮廓以及血供情况，还能直接了解肿瘤与周围血管及脏器间的关系。

1）早期胰腺癌的CT表现：肿瘤直径小与2cm的肿瘤我们称小胰腺癌。平扫往往与腺体密度一致，有时可表现为低密度影。肿瘤位于腺体边缘，可见轮廓改变。小胰头癌平扫图像上的间接征象应引起注意。如胰腺导管的局限性扩张，总胆管下段扩张。或肿瘤远端腺体萎缩等。由于胰腺血供十分丰富，胰腺癌对胰腺组织来说为乏血管肿瘤，因此在动脉期增强扫描肿瘤主要为均匀或不均匀的低密度病灶，边缘呈不规则的环状强化。实质期扫描肿瘤仍为低密度，但差异不如动脉期明显。有时为等密度，边缘也显示模糊。因此对于小胰腺的螺旋CT诊断来说。我们认为动脉期看诊断，门脉期看转移。

2）中晚期胰腺癌的螺旋CT表现（图11－23）：肿瘤直径大于3cm，胰头部肿瘤CT征象除胰腺肿块外，基本上都伴有肝内胆管、胆总管和胰腺管不同程度扩张。胰体胰尾癌主要为肿块影，及胰腺萎缩和胰腺管扩张。增强扫描肿瘤主要为低密度，边缘可有不规则强化。有液体外渗可形成假性囊肿。

图11－23

男，68岁，胰腺体，尾部增大，其内见不规则混杂密度影，增强后肿瘤管不均匀强化，胰管不均匀扩张（手术证实：胰腺癌）

3）螺旋CT显示胰腺癌侵犯周围血管及脏器：胰腺癌易侵犯肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉。胰体、胰尾癌易侵犯腹腔动脉、脾动静脉和腹主动脉。螺旋CT在判断不能手术切除的敏感性为100%，CT表现为肿瘤包绕血管以及血管变形，周围脂肪层消失。而在能够判断切除的敏感性为70%～80%。国外有资料报道CT基本可代替血管造影来进行胰腺癌切除性的估价。三维重建可提高血管受侵判断的准确性和直观性。

（2）胰腺囊腺癌：主要表现为肿块呈囊样改变，CT可清楚显示囊壁和分隔情况，动脉期囊壁不规则强化和结节支持该病的诊断，囊内软组织成分越多，恶性倾向越大。囊腺癌出现钙化的机遇大于胰腺癌。

（3）胰岛细胞瘤：是一种功能性肿瘤，直径一般小于2cm，螺旋CT发现率高。如果临床上有胰岛细胞瘤引起的低血糖综合征病人，螺旋CT可定位，为手术提供依据。胰岛细胞瘤是多血供肿瘤动脉期和静脉期均表现为明显强化表现，且持续时间长（图11－24）。

图11－24

男，49岁，胰头颈交界处见1cm大小结节影，动脉期增强后可见结节影环状强化（手术证实：胰岛细胞瘤）

（4）胰头壶腹部病变引起的梗阻性黄疸：螺旋CT能明确梗阻部位、性质，清晰显示扩张的肝内胆管、总肝管、总胆管及增大的胆囊。且能通过最小密度投影技术得到立体的扩张胆管系统三维CT图像。

肿瘤性病变：主要是胰头癌、胆总管细胞癌和壶腹癌。螺旋CT对这3种肿瘤早期有一定的优势，但对于中、晚期患者，由于肿块融合，要鉴别是哪一种肿瘤甚为困难。往往统称胰头－壶腹区癌。小胰头癌增强主要呈明显低密度影，边缘有强化，同时常伴有胆总管、肝内胆管和胰腺管的扩张。胆总管癌的重要征象包括胆总管梗阻部位管腔狭窄，管壁不均匀增强，腔内见软组织影。增强后管腔内见点状或环状强化。常常门静脉期强化较动脉期明显，且时间持续长。而小壶腹癌在胰头区也见不到肿块，除表现为胆总管、肝内胆管及胆囊扩张外往往伴有胰腺管的扩张。增强后强化程度无论动脉期还是静脉期一般不如胆总管癌明显且密度均匀。如果用最小密度三维重建技术，肿瘤所致的总胆管扩张呈截然中断，这一点有助于鉴别结石和炎性狭窄。炎性狭窄表现为胆总管下段鸟嘴样改变。总胆管扩张还应想到外压性改变引起的胆管扩张。外压性病变多见胰周淋巴结肿大和十二指肠肿瘤压迫和侵犯胰头区。引起的扩张不如胰头癌明显。一般认为十二指肠肿瘤压迫胰头时，肿块中心偏于肠腔，胰头改变轻。特别在增强时胰头强化程度与胰体、胰尾一致。胰头周围淋巴结在螺旋CT上较容易鉴别，表现为多个强化不太明显或边缘环状强化的结节影。最不容易鉴别的是胰头癌和慢性炎症，两者甚至在手术中都不易区分。

（5）急性胰腺炎：螺旋CT较常规CT增强扫描在显示胰腺炎早期或小范围坏死、出血方面更加敏感和精确。同时CT还可进行三维重建，对显示胰腺炎合并脓肿、假性囊肿的位置、范围及其与周围组织的结构关系更加全面、直观和准确。显示早期胰腺炎的CT特征为胰腺实质内小点状或小片状坏死大都分位于胰体、胰尾前缘包膜下，有时呈皂泡状，局部胰包膜增厚或包膜下积液，包膜掀起。有时可见胰腺实质内小片状高密度，表示出血灶。急性胰腺炎中晚期，腺体组织增大，胰周可见大片状渗出，胰肾、胰脾隐窝及肝肾隐窝内可见积液。螺旋CT可以进行三维多平面重建显示胰腺炎血管的变化、假性动脉瘤的形成。另外急性胰腺炎可导致门脉血管闭塞和血栓形成，螺旋CT对门脉的显示较常规CT满意和清晰。

（6）慢性胰腺炎：慢性胰腺炎局部腺体增大时常常很难与胰腺肿瘤鉴别，CT扫描有几点可做鉴别。①胰头增大，但外形光整，无分叶。②增强扫描动脉期和门脉期密度均匀一致，无明显低密度区；③总胆管正常或轻度扩张，但扩张的胆管外形不变。④周围血管及脏器无侵犯。⑤胰体及胰头部出现斑点状钙化，肾周筋膜增厚，假性囊肿形成都有助于慢性胰腺炎的诊断。⑥如肠系膜上动脉直径超过肠系膜上静脉时有助于恶性肿瘤的诊断。

5．螺旋CT在胆道系统的临床应用

【检查方法】

对胆道病变患者在检查前10～20min口服清水造影剂1 000～1 200m L。需增强扫描常规周围静脉推注造影剂80～100m L，以2．5～3m L／s速度注射，在注射造影剂60～70s后行常规扫描，扫描结束后，用2～3mm的小间隔重建。目前为了更好的显示胆道，近年来逐渐开展了螺旋CT的胆道造影（SCTC）的研究。这将在下一章节中阐述。

【胆道非肿瘤病变的诊断】

（1）胆囊炎：胆囊炎常伴发结石。螺旋CT平扫有助于发现胆囊及胆囊颈部的小结石，了解胆囊壁的增厚、水肿，邻近肝脏的炎症和脓肿形成情况，肝内胆管有无扩张。增强扫描可鉴别胆囊结石和肿块，了解胆囊内膜结节、积脓、血肿有独特作用。动态增强对急性胆囊炎并发症尤为重要。动脉期炎性增厚的胆囊壁明显强化，外缘模糊，内缘一般光整。同时显示肝内小脓肿比较有利。

（2）胆道结石：螺旋CT由于采用容积扫描和高峰期强化可以比较客观，准确地判断胆道内容物有无强化，对确定梗阻的原因有很大帮助。更值得注意的是肝门胆管癌可能合并胆管结石，或在肝内胆管结石的基础上发生胆管癌，面对这种复杂的病例，螺旋CT在鉴别上明显优于常规CT。

【胆道肿瘤性病变的诊断】

（1）胆囊癌。自螺旋CT开展以来，运用连续层面容积扫描可避免漏掉小结节，通过动态增强鉴别胆囊内结节影的性质。但对胆囊壁增厚的性质，从我们的观察中仍比较困难，主要原因是因为胆囊炎和胆囊癌常同时合并存在，早期胆囊炎壁的增厚与胆囊癌的壁增厚无差别，其次胆囊颈部的肿瘤早期就可伴有胆道的梗阻，引起阻塞性化脓性胆管炎。因此在鉴别上应该注意几个问题：①胆囊壁的均匀增厚常见与胆囊炎，但也偶见与浸润性胆囊癌。②壁的不规则增厚，尤其是内壁出现结节及高低不平高度提示胆囊癌。③在胆囊壁普遍增厚的基础上伴有明显不规则强化常提示胆囊炎合并胆囊癌。

（2）肝门胆管癌。肝门胆管癌绝大多数是乏血管肿瘤，直径多小于3cm，强化的峰值出现在90～ 120s，此特点在鉴别肝细胞肝癌胆道浸润和肝癌胆管癌栓上有一定作用。另外肝叶的萎缩合并门脉分支的闭塞也是肝门胆管癌的一个特点。肝门胆管癌的门脉分支受侵主要表现为血管的狭窄和包绕，而门脉癌栓较少见。此点也是鉴别肝门肿块起源的参考依据。总之，境界清楚的肿块、不均匀的进行性强化、肝叶的萎缩、肝段门脉分支的闭塞是肝门胆管癌的主要特点。

广泛的肝脏浸润、淋巴结转移、肝动静脉癌栓的形成是胆管癌不能手术的指标。CTA与血管造影显示动脉受侵的准确率是相近的。

【螺旋CT的胆道造影】

（1）螺旋CT胆道造影（SCTC）的原理和方法：SCTC是胆道造影，快速CT容积扫描和计算机三维重建相结合的产物。操作步骤一般为：外周静脉内直接注入胆影葡胺30m L，注射速度要慢，至少10min以上。开始用药后30～60min扫描。胆囊切除者用20～30min。扫描完后用三维重建法显示胆道系统。

（2）SCTC的临床运用：SCTC为非创伤性检查，能多角度的显示胆道结构对有胆道扩张的病人，可显示胆道树的分布情况，甚至了解胆管有无变异、狭窄，用胆道造影剂提高阴性结石的显示率。SCTC的另一指标为ERCP、PTC检查失败的病人。SCTC不仅能提供立体图像，而且结合横断面图像了解胆管周围有无淋巴结、肿块等，对确立胆道梗阻的病因诊断有帮助。

SCTC与ERCP及PTC比较，最大的优点是无创性及简单易行。相对而言ERCP及PTC在诊断疾病的同时可以相应做一些治疗，而且图像分辨率优于SCTC。总之目前SCTC不能完全取代ERCP 及PTC。

SCTC与MRC相比，两者在显示胆道立体结构的同时都能获得横断面图像，了解胆道周围结构。SCTC能显示胆道更多的细节特别在胆管结石引起胆道扩张方面有较强的优势。但是，当总胆红素超过85．5mmol／L时，MRC比SCTC适合。而且胆道梗阻引起胆管扩张越明显，MRC显示越清楚。

6．螺旋CT在胃肠道的临床应用　随着CT设备和技术的发展，特别是胃的口服对比剂的合理运用使CT在胃癌的分期，胃黏膜、黏膜下、浆膜外病变的诊断和鉴别诊断上显示出独特的优越性。尤其是进展型胃癌CT检出率达100%，而CT诊断平滑肌类的肿瘤明显优于GI和胃镜。同时在肿瘤分期以及术前估价方面的作用不容忽视。

（1）检查方法：胃肠道CT检查前的准备工作至关重要。除了一般腹部检查的要求外，对比剂的选择是关键因素。经过长期观察，水是最佳选择，而且量要求在1 000～1 200m L为宜，不能低于800m L。服水时间一般应于行低张后及CT检查5min前（即上床前）进行。平扫方法及增强速度、剂量、延迟时间与腹腔其他脏器检查一样。

（2）胃癌的诊断及其分期：目前对于胃壁厚度的正常范围意见不一，一般认为在5～10mm之间。用低张造影剂后体部胃壁超过3mm为异常，胃窦部和食管交界处的胃壁超过5mm为异常。但在判断增厚的胃壁系良、恶性病变时，需结合胃壁的形态、强化方式、黏膜完整性和周围情况综合分析。目前螺旋CT采用高峰期增强和容积扫描技术，不在依靠胃壁的厚度来判断胃壁有无异常。早期胃癌多表现为局灶性强化。而隆起型和息肉型明显高于浅表型和凹陷型。对中晚期病变，CT检出率几乎100%。对区别胃癌T 1与T 2、T 3、T 4的准确性达76%，T 2、T3的准确性为69%。如对患者进行腹腔充气，可提高T3、T 4期肿瘤判断的准确性。同时增加小淋巴结的检出率及对肝转移灶的早期发现。采用多平面重建的图像有利于观察胃角区、胃大弯区和胃窦部病灶的显示率。

在鉴别黏膜下和腔外肿瘤上根据病灶位于腔内还是腔外。胃癌多为腔内生长，浸润型胃癌可沿胃壁生长，胃壁明显增厚，胃腔缩小。胃平滑肌瘤多向腔外生长，一般密度均匀，与正常胃壁组织界限清楚，肿块很少坏死。胃淋巴瘤一般较大，多发，胃腔呈不规则缩小。有时胃周、胰腺周围、腹膜后可见融合成团的肿大淋巴结。

（3）十二指肠病变的诊断：十二指肠球部的病变以胃镜和GI为主要方法，对十二指肠降部和水平部尤其是壶腹区的病变，CT可作为补充检查手段。低张动态增强是显示十二指肠、胰头部肿瘤的理想方法，可帮助了解肿瘤的起源、范围、对邻近脏器的浸润以及淋巴结和肝脏的转移情况。壶腹癌的位置较为特殊，除显现十二指肠的腔内外肿块外，几乎都产生胆管和胰胆管的梗阻和扩张。因此该部位的检查除低张扩张后肠管外，应做好螺旋连续扫描加动态增强。必要时应该应用SCTC检查方法。

7．螺旋CT在腹主动脉及其门静脉成像上的临床应用　经外周静脉注射造影剂强化靶血管，操作简单，安全，无创伤。在用螺旋CT容积扫描下进行三维重建可有效的显示区域血管。目前临床应用主要在两个方面：①血管性疾病检查，如动脉瘤、动脉狭窄等。②肿瘤性病变与临近血管的关系评价。

（1）技术方法：运用非离子型造影剂，从前臂静脉借助高压注射器注入。腹主动脉要求的注射速率一般为2．5～3m L／s，总量80～100m L，扫描时间掌握在25～28s，门静脉扫描时间为45～60s。下腔静脉注射时间50～70s。下腹部和下肢检查范围较长，扫描时间可延长40～60s。造影剂总量100～150m L。CTA一般要求薄层扫描，常用1～3mm层厚。

（2）腹主动脉病变的诊断：腹主动脉CTA通过SSD和MIP重建能够清楚显示三级以上血管分支，尤其对腹腔干和肠系膜开口、走行及变异等方面可取代插管造影。慢性肠系膜缺血，不明原因的小肠出血是中腹部疼痛的常见原因，SCTA能显示血管出血的部位及周围的包裹情况。动脉硬化累及肠系膜血管的狭窄或梗塞SCTA能够成功显示病变部位血管的情况。而腹主动脉瘤是动脉硬化的主要并发症，SCTA不光要明确动脉瘤的诊断，更重要的是明确重要内脏分支血管的关系，指导外科手术。SCTA能显示动脉瘤的轮廓、钙化、血栓及血管腔等情况。有腹主动脉夹层者可显示真腔、假腔及重要器官是否累及。

（3）门静脉系统病变的诊断：SCTA在显示门静脉血管上的临床意义主要见于：①显示肝内外门静脉的解剖形态与变异。对肝内占位性病变进行分段定位，其效果接近血管造影。高质量的图像可显示段以下的门静脉分支，为肝脏外科，小病灶亚段切除提供可靠的影像学基础。另外对肝内外门静脉、肝静脉全面了解也是肝脏移植术前所必须的。②对门静脉高压的评价：SCTA能显示门静脉高压的程度、侧支血管的分布。对门静脉、腔静脉分流术后通畅性的评估也有价值，特别是置放内支架的病例。③手术切除性的评价：肝脏、胰腺肿瘤常累及邻近血管，造成血管的压迫、推移、包绕、浸润，血管的狭窄、破坏、中断、癌栓形成等。SCTA不仅为手术提供区域血管分布，还可弥补横断面成像不足，提高术前切除性评估的可能。

（夏丽天）(www.daowen.com)

参 考 文 献

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第四节　腹部外科与数字减影血管造影

一、数字减影血管造影原理和设备

（一）数字减影血管造影的特点

血管造影是在医学影像设备的导向下，利用穿刺针、导丝和导管等器械进行的一种诊断方法。通过四肢外周动脉插管，将导管插入主动脉的分支，然后注入造影剂摄片，称为选择性动脉造影。经导管注入动脉内的造影剂，随血液循环而流动，摄影能顺序显示动脉、微血管和静脉。应用血管造影技术，也可经周围静脉插入导管，做顺行的、逆行的选择性或超选择性血管造影。血管造影技术的出现，使经皮穿刺动脉插管成为简单易行的方法，为动脉内的广泛应用打下了良好的基础。

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可视为常规血管造影和电子计算机技术相结合的产物。血管造影的图像由各种组织的X线图像信息重叠组合而成，故很难对其中某一特殊结构或组织作细微观察。为了不降低感兴趣区图像信息，同时尽量消减重叠的X线信息而采取图像减影的处理方法。传统的减影方法是将注射造影剂前后的血管造影正负片作光学减影，从而获得非血管结构的软组织背影和骨骼影消减的血管造影图像，但操作费时且对比分辨率低。随着电子计算机和X线成像技术发展，数字减影技术能从信息重叠的X线图像中快速准确的显示感兴趣区减影血管图像信息。

DSA是一种经血管诊断疾病的检查方法，与诊断性超声、CT以及磁共振血管成像技术相互竞争，又相互补充。尽管CT灌注成像可使精细的毛细血管显示，显著增加了对腹部检查的范围。但到目前为止，DSA仍是认可的血管性疾病诊断的金标准。DSA主要在介入的治疗过程中应用，不是腹部疾病的常规检查方法。1980年DSA技术应用于临床，随着介入放射技术的开展，DSA技术已在我国广泛应用。

（二）DSA的基本原理

DSA的原理是将受检部位注入造影剂前、后的X线血管图像，分别经影像增强、矩阵化扫描，形成视频图像。经对数增幅和模／数转换形成数字图像并分别存储，再经对比度增强和数／模转换成不同灰阶度的模拟减影图像予以显示。

（三）DSA的减影方式

1．时间减影（temporal subtraction）　是在造影剂到达前—高峰—廓清这段时间，从感兴趣区获取各帧数的图像，将不含造影剂的蒙片和充满造影剂的造影像分别输入图像处理系统中处理，两者顺次自行相减而成。由于造影像和蒙片两者获得的时间有先后之差，故称时间减影。

2．能量减影（energy subtraction）　是利用碘（造影剂）与周围组织间的X线衰减系数在不同能量下有明显差异的物理特性。采用脉冲发生器产生两种不同能量，将获得造影剂到达前后的高千伏和低千伏两组图像，两者顺次进行数字减影处理，则可获得含碘血管信息而软组织背影被消除的减影图像。

3．混合减影　上述两种减影方式仅涉及单一的物理变量（时间和能量）。时间减影的缺点是曝光期间患者轻微活动产生的移动伪影和减影过程中两帧图像不能精确重合而造成配准不良。能量减影的缺点是不易消除骨骼影，还有线束硬变和残余信号所致的副作用。混合减影的方法为先作高千伏和低千伏的双能曝光及对每个曝光对的能量减影，消除了软组织背影，但保留了碘信号及部分骨骼影。然后将能量减影过的蒙片再作一次时间减影，形成第二次减影像，进一步消除骨骼影。

4．数字体层减影（digital tomographyic subtraction）　是利用“深度”物理变量的减影方式。在脉冲减影的基础上和X线体层摄影结合的方法。注入造影剂前、后，X线球管作平行方向移动曝光，将获得的某一层面衰减的模拟信号，经模数转换、数字减影和数模转换后，可获得这一层面的数字体层减影像。

（四）基本设备

近年来，随着介入医学的发展和临床的更高的要求，DSA技术又有了很大的进展。明显提高了实时获得动态图像的对比率和空间分辨率，丰富和完善图像处理软件，更便于操作。

尽管厂家生产的DSA设备虽各有特点及特殊功能，但DSA设备必须具备以下几个主要部件：X线系统（X线球管、高压发生器和X线控制台），影像增强器（输入和输出屏、光电阴极和加速阳极、光学透镜及多通道光分配器），电视摄像系统（摄像机头、电视摄像管、照像机控制部件和影像处理系统），图像处理系统（对数增幅器、模数和数模转换器、图像存储器、图像处理器和图像采集系统），图像显示和外存储系统。

（五）DSA的检查方法及操作技术

DSA最初的临床应用动机是企图通过安全易行、损伤小的静脉穿刺途径（IVDSA）来达到显示人体动脉的目的，但临床上普遍采用的仍是动脉穿刺方法（IADSA）。

1．静脉法DSA（IVDSA）　是经静脉注射造影剂从而达到显示动脉的再循环方法。其方法为经浅静脉穿刺置入留置针和导管，注入的造影剂经肺循环、体循环到达感兴趣区血管作DSA检查并显示血管者，称为静脉法DSA。由于DSA采用数字减影成像技术，可识别微量碘的信息，故只要较少量的造影剂，就可获得较好的血管影像。

这一方法要精确计算造影剂的循环时间，注入的造影剂量偏大，同时病者接受的X线曝光量增加。该检查方法是一个相对损伤较少的检查，操作技术简便，与穿刺插管有关的并发症也较动脉法DSA（IADSA）明显减少，术后无需压迫止血，适宜于血管性疾病的筛选和随访或门诊病例。

2．动脉法DSA　一般经股动脉径路，采取Seldinger法，穿刺插管。将导管置入感兴趣区血管做动脉DSA检查。动脉内注入造影剂后，可使受检动脉与其分支顺行性显影，为获取足够帧数的蒙片进行减影，必须依延长时间的长短作延迟注射。动脉法DSA法能在明显减少造影剂浓度的情况下，提高图像对比分辨率和空间分辨率，缩短曝光时间并减少运动伪影，得到无血管重叠的清晰血管图像。

（六）DSA术前准备、术中注意事项和术后处理

（1）DSA术前准备：①碘过敏试验，尽管造影剂不良反应发生率已有明显降低，但对碘的特异性反应仍是不可避免，对于高危人群尽量采用非离子型造影剂。②常规的物理和实验室检查，对于有严重心脏、肝、肾功能不全和出血倾向的病例，不宜作造影检查。③术前禁食、禁水和备皮。④造影室应作灭菌消毒，医技护人员注意无菌操作。

（2）DSA术中注意事项：操作要轻柔，采像前做好病人受检部位的固定及屏气训练，观察有无造影剂的不良反应。

（3）做IADSA时注意穿刺点压迫包扎，用一沙袋置于穿刺点上，以防发生皮下血肿，术后穿刺侧下肢伸直卧位12h。

二、肝脏疾病的DSA检查和诊断

肝胆系统的正常血供来自腹腔动脉，也可来自肠系膜上动脉和其所发出的肝动脉，提供营养性血液，约占肝脏全部血供1／4，其余3／4血供来自门静脉，提供功能性血液。两者通过肝窦后变为静脉血，经肝静脉入下腔静脉而回流至右心。

（一）肝脏DSA检查技术和方法

尽管近年来在CT、MR及超声等影像学检查方面取得了极大的进展，但血管造影仍是对肝脏疾病的一种重要的诊断方法。同其他影像检查方法相比，血管造影对于肝脏肿瘤血管的显示，具有明显的优势，同时经导管治疗已成为无法手术切除肝癌的主要治疗方法。1979年，Nakakama经肝动脉内注射碘油，发现碘油可选择性地长期滞留在肝癌内，这一结果产生了诊断、治疗肝癌的新方法—碘油CT及碘油抗癌药物肝动脉内化疗性栓塞术。

肝脏接受门静脉与肝动脉双重血供。正常肝组织血供70%来自门静脉系统，30%来自肝动脉；而肝癌的血供90%来自肝动脉，其余来自门静脉系统。

1．肝动脉的解剖变异　掌握肝动脉的解剖与变异以及其侧支循环，对提高化疗、栓塞的效果甚为重要。肝动脉典型解剖分布即肝左、肝右、肝中动脉起自肝总动脉仅占55%，另外45%的人存在着肝动脉变异。这些变异可归纳为以下3个类型：胃左动脉供血型、肠系膜上动脉供血型和胃左动脉—肠系膜上动脉同时供血型。

胃左动脉供血型为肝左动脉自胃左动脉发出，而肝右、肝中动脉发自腹腔动脉干。

肠系膜上动脉供血型为肝右动脉自肠系膜上动脉分出，而肝左、肝中动脉发自肝总动脉。

胃左动脉—肠系膜上动脉同时供血型为肝中动脉起自肝总动脉，而肝左、肝右动脉分别自胃左动脉与肠系膜上动脉发出。

此外还有少见的副肝左动脉、副肝右动脉的异位开口；腹腔动脉干缺如；肝固有动脉缺如和腹腔动脉与肠系膜上动脉共干等等。

上述肝动脉的解剖以及它的多种变异对于了解肝肿瘤的供血情况以及供血动脉的超选择插管无疑是十分重要的。

除了了解上述肝动脉的多种变异之外，肝动脉的吻合支及侧支循环，对于提高肝癌的化疗、栓塞效果也十分重要。

肝动脉侧支循环分为肝内与肝外两部分，肝内侧支包括肝叶与肝段之间的侧支、肝段内侧支、门静脉的营养血管、胆管周围的动脉丛和肝动脉与门静脉之间的交通支。肝外侧支主要包括胰十二指肠动脉弓、胃左动脉、网膜动脉、膈下动脉、肋间动脉、腰动脉、胸廓内动脉等吻合支。这些吻合支虽然在正常状态下并不开放，但当肝动脉某支阻塞后，会通过吻合支而形成侧支循环。侧支循环的部位主要取决于肝动脉栓塞的部位。肝总动脉或肝固有动脉的栓塞主要形成肝外侧支循环，而肝动脉远端分支的血管阻塞，侧支循环则以肝内为主。由于肝动脉存在广泛的侧支循环，将肿瘤供血完全性、永久性阻断十分困难。加之肝内存在着动脉—门静脉交通和门静脉参与肿瘤的部分供血，使肝肿瘤完全终止血供增加困难。目前肝癌的栓塞治疗研究重点之一为尽可能达到动脉末梢栓塞以减少侧支供血，其二为选择性肝动脉与门静脉双重栓塞以彻底阻断肿瘤的供血。

2．肝动脉超选择插管　通常采用Seldinger技术经股动脉插管。先做肠系膜上动脉—门静脉造影，以了解肝动脉有无异位开口以及门静脉有无病变。再作腹腔动脉造影，以确定肝动脉的分支及走行和肿瘤供血情况。为了将导管端尽可能超选择插至肿瘤的供血动脉或接近该动脉，我们常采用5F Cobra导管（Cordis公司或Cook公司产品）或4F Yachiro导管（Terumof公司产品）作选择肝动脉插管，若超选择插管有困难，可采用微导管，通常导管端能选择性插至肝左、右动脉分支。

肝右动脉的超选择插管：遇到肝右动脉起自肠系膜上动脉时，可将导管先置于肠系膜上动脉内，尽可能插入其小分支，当导管前端于小分支内受阻后，继续将导管在肠系膜上动脉—腹主动脉内成袢，则导管端慢慢从肠系膜上动脉后退，此时应将导管前端旋向右，并缓缓退出，待接近肠系膜上动脉—肝右动脉开口部时，导管前端很容易插入肝右动脉，从而完成该血管的超选择性插管。

胃左动脉的超选择插管：当肝左动脉自胃左动脉发出，或肿瘤有胃左动脉供血时，必需采用胃左动脉的超选择性插管，完成这一技术的关键，在于Cobra导管的第一弯曲角度要小或用Simmons导管，待导管端插入腹腔动脉干后，其前端向上可很顺利插入胃左动脉。

膈下动脉的超选择插管技术与胃左动脉的插管方法相同。肝左动脉、肝右动脉的超选择性插管均可采用Yachiro导管和应用导管旋转技术，利用超滑导丝引导并让病人配合深吸气和深呼气而完成。

一旦导管超选择插管技术完成后，立即做超选择性肝动脉造影或数字减影血管造影，明确肿瘤供血及显影情况。

（二）肝癌的数字减影血管造影

1．肝脏血管造影适应证　肝脏血管造影是对肝脏疾病进行诊断的方法之一，由于影像设备的日益完善和飞快的进步，肝脏血管造影不作为肝脏疾病的常规检查方法，但以下各项可认为是肝脏血管造影的指征：

（1）临床高度怀疑为肝癌，但各项影像检查结果出现矛盾者。

（2）肝内异常密度、异常信号区，需在HCC、血管瘤或肝实质岛等之间作鉴别。

（3）CT或超声发现肝内直径≤2cm的肿块，需进一步明确病变性质。

（4）肝癌介入治疗术前、术后血管造影检查，了解肝癌的血供情况，用于评估介入治疗的可能性。

（5）对肝癌病者作手术切除可能性的评估。

2．肝癌DSA表现　原发性肝癌的选择性肝动脉造影和间接门静脉造影时表现如下：

（1）肿瘤血管：肿瘤血管表现为大量小的异常血管，动脉期和动脉后期肿瘤区的异常血管管腔不规则、粗细不等，呈团或呈球形分布的紊乱血管，肿瘤血管短而相交织成角。肿瘤附近的供血动脉亦增粗迂曲。

（2）肿瘤染色：在毛细血管期，肿瘤呈密度增高的结节影或块影，其密度高于周围肝实质，形成明显对比，可沟划出肿瘤的大小、形态和位置。“染色”的机理，可能是肿瘤血管内和肿瘤的间质空隙中造影剂积聚所致。富血管的转移性肿瘤也可出现同样的“肿瘤染色”征象。肿瘤染色区内常见不染色低密度区，常为肿瘤坏死或纤维组织所致。

（3）肝动脉包绕征：当肝动脉受肿瘤包绕和侵犯，致血管壁不规则，呈锯齿状。血管失去正常的柔韧感而显僵硬，甚至呈串珠状或完全截断，此征象为肝脏恶性肿瘤所特有表现。

（4）“池状”或“湖状”造影剂充盈：在动脉期，可见造影剂呈片状或点片状充盈，形态较规则或不规则，大小不一，造影剂充盈影消失较慢。其病理基础可能为坏死区造影剂充盈，也可能为极不成熟的肿瘤血管或／和肝静脉窦的扩张。肿瘤的坏死区也可表现为无血管区。

（5）肝动脉移位：在动脉期可见血管被推移呈弧形走行或表现为血管伸展受限，其分布可分散和挤集。巨块型肝癌血管移位尤为明显。

（6）动—静脉瘘：在动脉期即见门静脉或肝静脉显影，示动—静脉之间有瘘存在。位于肝门处的肿瘤，可直接侵犯门静脉主干出现早期动—静脉瘘。在肝外周的动—静脉瘘可使门静脉分支早期显影，形成“双轨征”。肝动脉—肝静脉瘘表现为在肝动脉显影的同时肝静脉显影，并见造影剂引流入下腔静脉。

（7）门静脉内瘤栓：肝门处肿瘤可以直接侵及门静脉主干或其大分支，形成门静脉内充盈缺损或完全闭塞。此处癌栓于DSA图像上可见肝动脉小分支和肿瘤血管呈网状伸入癌栓内，示癌栓由肝动脉供血。门静脉末梢瘤栓于肝动脉造影时出现线束征。

（8）肝实质期充缺：肝实质期往往在肿瘤部位见充盈缺损，即呈结节状低密度区，而正常肝呈均匀高密度，此表现常见于少血管性肿瘤的门静脉造影中。

肝癌的血供主要来自肝动脉，部分来自门静脉。此外，肿瘤还可能从邻近器官或组织的供养动脉获取血流供应，其中主要的供血动脉为胃十二指动脉、膈下动脉和胃左动脉。这种多支供血的发生主要取决于肿瘤发生的部位。膈下动脉主要供养肝右后叶靠近膈面的部分肿瘤。肝左外叶的肿瘤部分从左隔下动脉和胃左动脉获取血液供应。

（三）肝脏转移性肿瘤的血管造影检查

肝脏丰富的血供使肿瘤细胞易于获取营养。肿瘤细胞转移至肝脏，约1～3mm以上时，原有的正常血管遭到破坏，发生闭塞，在肿瘤内形成新的动脉、门静脉、混合的毛细血管网，当肿瘤长至1．5～3cm时，由肝动脉供血为主的而转为门脉供血比例增加，但仍以肝动脉供血为主。

肝脏转移性肿瘤的结节数目、大小、部位极不一致，多为弥漫多发结节，其病理组织形态具有原发肿瘤的特征，血管造影同原发肿瘤的表现类似。

血供丰富的肝脏转移性肿瘤，其原发灶多为分泌激素的肿瘤，血管造影可见邻近病变区的血管呈推压移位改变，病变区有粗大紊乱的病理血管，肿瘤多呈厚环状或轮胎状染色，瘤体中心坏死或囊变时可见造影剂池状充盈。

血供中量的肝脏转移性肿瘤，其原发灶多为结肠癌、乳腺癌等在肝动脉造影在瘤区可见不规则、呈网格状、不成熟的纤细肿瘤血管，呈环形染色。

少血供的肝脏转移性肿瘤，多表现肝动脉推压移位改变，肝实质期表现为充盈缺损区，有作者认为做超选择动脉造影时可见肝动脉脉向肿瘤供血，并可见血管僵直、粗细不均、受压移位，或表现为血管闭塞等受肿瘤侵蚀改变。

（四）肝脏血管瘤

肝脏血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，主要为肝海绵状血管瘤，毛细血管性血管瘤和血管内皮瘤等。以肝海绵状血管瘤最常见，两种血管瘤病理组织学上表现相似，可见大小不等的血管间隙，血管腔内充满血液，间质中有结缔组织，而瘤体中见有纤维化样改变。

海绵状血管瘤血管造影表现为：

（1）供应肝脏血管的肝动脉大小、形态属正常范围，如肿瘤较大可见肝动脉增粗，有受压、移位改变。

（2）动脉早期可见多发血管湖样染色影，染色影一直延迟到静脉后期，故有“早出晚归”的血管造影表现为海绵状血管瘤的特有征象。

（3）血管湖样染色影通常呈“环形”或“C”形，似呈“爆米花”样改变，肿瘤中心常未见血管，多为黏液变性、纤维化或血栓、出血所致。

三、胰腺疾病的DSA检查和诊断

（一）胰腺动脉的DSA检查技术和方法

1．胰腺的血供　胰腺动脉的血供来源丰富，其主要来自于胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉及其相应分支。由胃十二指肠动脉发出胰十二指肠前上动脉和胰十二指肠后下动脉，其分别同肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉构成胰十二指肠前弓和胰十二指肠后弓。自前弓和后弓发出分支至胰头和十二指肠。脾动脉在胰腺的上方分别发出胰大动脉和胰尾动脉，而胰背动脉可自脾动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉或肝总动脉发出。

2．胰腺动脉的DSA检查

（1）胰腺动脉的DSA检查的适应证：其主要适应证为确定胰腺内分泌肿瘤的位置；分析胰腺癌手术切除的可能性；胰腺的血管及邻近的血管有无浸润及浸润范围；胰腺的血液供应模式；血管性疾病及出血的定位。

（2）胰腺动脉的DSA检查方法：据胰腺的血供特点选择性血管造影对胰腺病变的诊断是极为重要的。胃十二指肠动脉、胰背动脉、胰十二指肠下动脉向胰头区域供血，故胰头区域的病变应作相应血管的动脉造影检查。对胰颈和胰体区的病变，应考虑胰背动脉、脾动脉是否在动脉造影的检查范围内。对胰尾的病变，应做选择性脾动脉造影。

（二）胰腺癌

胰腺癌属浸润性癌，多起源于胰管的上皮细胞，亦可为腺泡细胞，肿瘤生长快，易发生转移。肿瘤内易出血、坏死而形成囊状腔隙，成为囊性癌肿。

1．血管造影的适应证　DSA检查不作为胰腺癌的首选检查方法，但以下情况可作为胰腺癌血管造影的适应证。

（1）了解胰腺癌的血供情况及手术治疗的可能性。

（2）作为CT、MRI疑诊的补充。

2．血管造影表现　胰腺癌血供不丰富，血管造影主要表现为动脉和静脉的侵蚀性改变。

（1）血管走行异常、僵直，失去正常血管轮廓呈锯齿样侵蚀性改变，病变区小血管减少或消失。

（2）胰腺内的供血血管狭窄或闭塞样改变或瘤区见有不规则的病理血管。

（3）如瘤体较大可出现血管伸展不良或推压移位表现。

（4）相应收集胰腺的静脉，如肠系膜上静脉和脾静脉远侧受累，静脉壁僵硬、不规则、狭窄或阻塞。

（三）胰腺内分泌瘤

发生于胰岛内胰腺内分泌细胞及胰腺内肽能性神经元的肿瘤称为胰腺内分泌瘤。主要为激素过多所致的生理、药理作用的综合征。对肿瘤的定性诊断主要依靠临床表现及相关的生理生化资料。

1．血管造影的适应证　DSA检查不作为胰腺内分泌瘤的首选检查方法，但以下情况可作为胰腺内分泌瘤血管造影的适应证：①寻找病灶并确定是否为内分泌瘤。②作为CT检查的补充检查方法；③抽取靶器官内血样以确定血液内激素的浓度。

2．血管造影的表现　DSA检查可见供血动脉增粗，可有推压移位表现，并见有不规则的肿瘤血管呈网格状分布于瘤内，其引流静脉也增粗。可见有浓染表现的肿瘤染色影。而少血管性改变则仅见血管移位及实质期瘤区内充盈缺损。

四、胃肠道疾病的DSA检查和诊断

近年来经动脉的DSA检查方法在临床的应用发展很快，尽管DSA同传统的血管造影相比，空间分辨率略低，但对比分辨率高，可及时获得图像，显示实质期和静脉期等血流变化，检查时间缩短。胃肠道和腹腔脏器出血较常见，历来是临床诊断和治疗上受重视的问题，动脉造影可以找到出血原因如肿瘤、动脉瘤等，据造影剂外渗进入胃、肠腔，可发现出血部位，为临床诊治出血提供重要依据。

（一）消化道出血的检查和诊断

1．上消化道出血　上消化道出血是指Treitz韧带以上器官如食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等器官的出血，引起出血原因如下：

（1）急性出血性胃肠炎，占17%～27%。其中常见者为食管炎、急性胃黏膜病变等。因出血量小，血管造影常难以发现出血的直接征象和特征性改变。

（2）肿瘤性病变，占7%～35%。如食管癌、贲门癌、胃癌、十二指肠肉瘤、息肉等。对于老年患者的不明原因上消化道出血应考虑胃癌、贲门癌的可能。血管造影能显示胃贲门部肿块，其内有较丰富肿瘤血管。其供血动脉多为胃右动脉、胃十二指肠动脉和胃左动脉等。当肿瘤侵蚀大血管致出血速度大于0．5m L／min时，还可见出血的直接征象，表现为造影剂外溢。

（3）食管、胃底静脉曲张破裂，占17%。其原因多为肝硬化伴门静脉高压，其次是肝静脉阻塞综合征（Budd－chiari Syndrome）。经肠系膜上动脉或脾动脉作间接门静脉造影，可见门静脉主干增粗，肝内分支纤细，伴有逆肝血流表现，胃冠状静脉、胃底及食管静脉曲张等征象。

（4）食管胃贲门黏膜撕裂（Mallory－Weiss treas），占7%～17%。为食管下端及胃底贲门处黏膜下撕裂，多与腹内压或胃内压力骤然升高有关，此处撕裂可造成大出血，腹腔动脉造影或胃左动脉造影可见造影剂外溢等出血直接征象。

（5）消化性溃疡，占10%。通常消化性溃疡侵蚀到胃壁肌层血管时，可造成出血，但引起大出血少见，除非溃疡底部正好侵及较大血管，此时可见造影剂外溢。此外，消化性溃疡出血间接征象较少，故出血量较小时，造影显示出血有困难。应激性溃疡大出血时，亦可见造影剂外溢。

（6）血管性疾病，占7%。多为肠血管肌发育不全（Angiodysplasia）、肠动静脉畸形（A－V Malformation）等。血管肌发育不全和动静脉畸形，血管造影有其特征性改变，可见明显增粗的供血动脉，成团迂曲的畸形血管和增粗的引流静脉。

消化道出血在出血期行急诊腹部血管造影，大多数可以明确出血部位和原因，其诊断阳性率高达84．3%。

2．下消化道出血　是指出血来自Treitz韧带以下的肠管，包括空、回肠，全段结肠和直肠。下消化道出血中发生在小肠者占30%，发生在结肠、直肠者占70%。其出血原因如下：

（1）肠肿瘤：肠出血常见的原因是肿瘤，如肠平滑肌原发性肿瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）、肠息肉和血管瘤等，其次为小肠癌、肉瘤和类癌（Carcinoid）。平滑肌原发性肿瘤血管造影可显示丰富的肿瘤血管和肿瘤染色征象，可将肿瘤的大小、部位和形状清楚地描绘出来。良性平滑肌瘤其病变有明显的边界，周围血管呈弧形推移，无明显静脉早期显影。平滑肌肉瘤则见肿瘤血管杂乱、不规则，病变边界不清，病变区动脉受侵蚀，呈现不规则狭窄和闭塞。多伴有动静脉瘘，故可见静脉早期显影。癌肿和类癌也可表现为血管迂曲扩张，及星状肿瘤染色征，但也可呈少血管改变，此时血管造影较难作出定性诊断。

（2）肠管炎性病变：炎性病变引起大出血时血管造影可见出血直接征象，表现为造影剂外溢，甚至使肠黏膜皱襞显影。但出血量小时，仅见肠壁血管增多，小血管延伸至黏膜层。

Crohn氏病血管造影仅见病变区供血动脉增粗、扩张；实质期见肠管壁增厚，肠管染色增浓，有时可见肠管狭窄。溃疡性结肠炎出血其血管造影表现与Crohn氏病近似，常难将其鉴别。

（3）血管性疾病：肠血管肌发育不良（Angiodysplasia）、肠动静脉畸形（AVM）和动脉瘤，其表现已于前述。肠动静脉瘘（A－VFistulas）偶尔在肠内发生，血管造影见呈串血管池改变，其供血动脉增粗、迂曲，引流静脉亦异常扩张，静脉早期显影。由于造影剂在扩大的静脉内被稀释，故在传统的血管造影时常不易发现动静脉瘘。应用妥拉苏林（Tolazoine）药物性血管造影可使其增强，数字减影血管造影（DSA）可提高对比分辨力，对诊断有帮助。肠憩室出血多好发生在回肠和右半结肠，血管造影可见造影剂外溢及憩室显影。

下消化道出血经血管造影明确出血部位和原因后，其中部分病例如肠肿瘤、血管肌发育不全、动脉瘤和动静脉畸形等需行急诊手术治疗。对下消化道出血，选择性动脉造影是首选，DSA为手术提供可靠的信息，不光定位，有时还可明确病因。

（二）消化道出血的常见造影表现

消化道动脉出血的造影表现主要有以下两种情况。

（1）一处或多处有散在或点状造影剂外渗，表现为血管外的一小片密度增高的造影剂，其形态、边缘、浓度不一，这种影像见于动脉期和动脉后期。在连续摄片上显示由淡变浓、浓变淡的过程，常可持续到静脉期。

（2）黏膜弥漫性出血，伴有或不伴有散在的造影剂外渗。判断出血时要仔细比较各张照片才能发现微小的异常变化；如造影剂在肠腔内且达到一定的量，可使肠黏膜皱襞的影像显示。总之出血越多越容易鉴别。

（3）原发病变的造影表现：如胃肠道肿瘤性病变可见有供血动脉增粗，不规则的肿瘤新生血管，肿瘤染色，粗大的引流静脉及静脉早期显影。

（三）胃肠道血管性疾病的DSA表现

1．肠缺血和血管闭塞性疾病　肠缺血的主要临床表现为阵发性腹部疼痛，可因进食引起或突然发生。导致阻塞性肠缺血其原因有肠系膜动脉栓塞，肠系膜动脉血栓形成，肠系膜动脉狭窄或闭塞等。疑有肠缺血患者应尽早作血管造影检查，为显示肠系膜动脉起始处的狭窄或闭塞，腹主动脉造影时要加拍侧位。血管闭塞或狭窄为动脉完全阻塞或狭窄性改变，阻塞血管周围可有侧支循环建立。非闭塞性肠缺血可见血管纤细，血循环减慢，未见动脉闭塞或其动脉分支减少。

2．胃肠道动静脉畸形　肠道血管的动静脉畸形是一种先天性畸形，可发生在肠管的任何部位，可以是单发也可以是多发。胃肠道动静脉畸形的影像特征为：①毛细血管扩张，血管粗细不均匀，异常增多的血管丛。②肠微小血管、末梢血管呈网状扩张。③有动静脉交通，动脉期静脉早显。④局部肠管内造影剂浓聚或见肠壁局限性斑片状染色。

3．恒径动脉破裂（Dieulafoy病）　是危及生命的消化道出血的原因之一。其特征为胃黏膜下恒径小动脉管径异常粗大、弯曲，其上黏膜溃疡，溃疡中出现肠管壁的坏死破裂。造影主要表现为胃左动脉增粗，其分支粗大或呈瘤样扩张、迂曲，走行异常。出血期可见造影剂外溢。

（四）肠道肿瘤性病变

1．胃肠道平滑肌瘤　平滑肌瘤多好发于小肠，是临床上常见的富血管性小肠肿瘤。血管造影可诊断肿瘤，同时可明确肿瘤血管及肿瘤与邻近血管的解剖关系。其血管表现为肿瘤供血动脉增粗，肿块内见有不规则的肿瘤血管，有粗大的引流静脉及在动脉期见静脉早期显影，实质期有肿瘤染色。平滑肌瘤与平滑肌肉瘤的血管造影表现相似，仅用血管造影来区别其良恶性相当困难，但平滑肌肉瘤一般较大，易侵及邻近组织，其肿块边缘不规则，边界不清，可有肝内转移。

2．胃恶性肿瘤　如贲门癌、胃癌等。DSA在动脉期在瘤区内见有异常增多、粗细不均的肿瘤血管，并见血管受压、移位及血管包绕改变，形态为圆形、分叶状及不规则形的肿瘤染色影，肿瘤染色影似可勾画出肿瘤的轮廓。当肿瘤侵及血管致出血时可有出血的征象。各种肿瘤依据肿瘤血管的多少决定其造影表现，胃恶性肿瘤可表现为血管增粗、迂曲扩张及异常增多的肿瘤血管及肿瘤染色，但也可呈现为少血管性表现，对于少血管性的肿瘤，血管造影较难作出定性诊断。

五、血管造影应用于脾脏疾病

脾动脉造影是脾脏血管性疾病重要检查方法之一，适用于左上腹肿瘤来源不明者，原因不明的脾肿大、脾外伤等。

（一）造影方法和正常表现

腹腔动脉造影可使脾动脉显示良好，但少数情况脾动脉可开口于肠系膜上动脉或单独由腹主动脉发出，做选择性脾动脉造影更佳。脾动脉是腹腔动脉三个分支中最大的一支，其从腹腔动脉分出后沿胰的上缘，右网膜囊腹膜壁层之后，经脾肾韧带达脾门，并分数支入脾。

（二）脾脏病变的血管造影表现及鉴别

1．脾脏肿瘤性病变的诊断　脾脏良性病变多为海绵状血管瘤、纤维瘤、肌瘤、畸胎瘤及腺瘤等。良性肿瘤较小，可无症状，如肿瘤长大累及整个脾脏，可引起上腹部压痛。动脉期可见脾动脉分支受压移位，分开，瘤内动脉分支受压变窄，少数病例为富血管肿瘤性改变，瘤区有大量不规则的新生血管，实质期见肿瘤染色。原发性脾脏恶性肿瘤少见，主要有纤维肉瘤、淋巴肉瘤和网织细胞肉瘤，继发性的脾脏恶性肿瘤多为邻近器官肿瘤的直接浸润。DSA表现为脾动脉增粗，脾动脉血管分支破坏、中断并见有肿瘤血管，动脉期可见静脉早期显影，实质期呈非均质性染色。

2．脾破裂　脾破裂一般与外伤有关，脾动脉DSA可了解脾破裂存在与否，破裂的程度和类型或排除脾破裂的诊断。脾破裂动脉DSA的表现与受伤的方式程度有关，脾的横断性撕裂，造影剂可进入脾实质内，可见造影剂外渗至血管外，或见有静脉早期显影，脾实质内小染色灶排空延迟，形成不规则小斑片影或呈局限性表现。脾内血肿表现为血管分开，实质期可见撕裂，有不规则的充盈缺损。包膜下血肿显示血管张开，脾外缘出现压迫改变。

3．脾脓肿的DSA诊断　脾脓肿多为周围器官、远处器官通过血道或淋巴道感染的结果。由于CT、MR及B超等影像学的检查开展，DSA不作为对脾脓肿诊断的常规方法。动脉期见脾脏内血管轻度移位，相应移位的病变处见有无血管区，实质期脓肿表现为充盈缺损，仅作血管造影不能作出脾脓肿的病因诊断，有时难以将此表现同脾囊肿相区别。

（刘鹏程）

参 考 文 献

1　黄志程，等．数字减影血管造影在腹部的应用．临床放射学杂志，1987，6：211

2　陈晓明，等．DSA在肝癌介入性插管治疗中的临床应用．临床放射学杂志，1991，10：193

3　欧阳墉，等．DSA在肿瘤导管治疗中的应用．中国肿瘤临床，1994，21：294

4　Christos A，etal．Vascular Radiology：Looking into the Past to learn about the Future，Radiology 2001；218：317～322

第五节　磁共振（MRI）与腹部外科

MRI应用于临床仅有20多年，然而其技术发展十分迅速，检查范围已经由中枢神经系统覆盖了全身各个系统。近年来，由于成像速度的明显加快，MRI在肝胆系统和腹部脏器的应用已表现出明显的优势与极大的发展潜力。目前的MRI对肝脏病变的检出率已高于CT。快速及超快速成像技术的发展已使肝脏MRI功能成像成为可能。

一、MRI检查概论

（一）什么叫磁共振

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是利用人体原子核在磁场内共振所产生的信号经计算机重建成像的一种新技术。目前常用的磁共振成像设备是利用人体内氢原子核（质子）成像。

（二）MRI检查和诊断的特点

MRI与CT一样，是人体断面的数字化成像。二者不同之处是：MRI为一种多维和多参数成像技术，其内在成像参数如自旋密度、T 1、T 2、化学位移、流动、弥散、灌注、磁化率和磁化传递等，均可用于临床MRI检查，另外时间和空间也在MRI中起着重要作用；而CT的成像仅仅取决于检查部位组织的密度差，与X线穿透人体组织后的衰减有关。随着MR显微成像技术、MR实时成像和MRI介入技术、MR波谱和波谱成像技术、MR功能成像以及其他新技术不断开发和应用于临床实践，必将在医学影像领域取得更大的进展。

任何一种医学物理检查设备（如X线、CT和MR等）均是利用生物组织对于特定频段的电磁波的透射和／或吸收来探测人体。MRI是利用生物组织对中等波长的电磁波的吸收来成像，低能辐射（对受检者无损害）的优点和核磁共振信号提供的丰富的信息使MRI成为一种有效的生物医学成像诊断方法。

一般用于生成人体质子图像的MRI设备主要包括四大部分。

1．磁体系统　在成像区域内生成均匀、稳定的强磁场，用于产生磁化矢量M，同时要求有足够大孔径以容纳人体。

2．梯度场系统　产生静态磁场梯度，以满足层面选择及层面内磁化矢量的频率编码和相位编码。

3．射频发射／接收系统　产生射频脉冲来倾倒磁化矢量及探测磁化矢量运动产生的MR信号。

4．计算机系统　管理磁体、发射／接收器、梯度场系统；处理并存储MR信号；重建、存储及显示图像；人机对话等。

（三）MRI的优、缺点

1．优点

（1）MRI具有很高的软组织分辨率，中、高场（磁场强度在0．5特斯拉以上）MRI的软组织分辨力明显高于CT，能很好区别脑白质、灰质、神经核团、肾皮质、髓质、肌肉、韧带、关节软骨、椎间盘、半月板等。

（2）MRI具有多方位成像的特点，不用变换病人体位即可进行任意平面的扫描，在准确显示病变的部位、范围、形态、大小等方面目前乃是其他影像学方法无法比拟的。

（3）MRI具有多参数成像的特点，它至少有T 1、T 2、N（H）和流速4个成像参数，此外成像还与脉冲序列中的TR、TE、TI和激励角度有关。

（4）利用“流空效应”和“流入效应”引起的相位改变，不用对比剂即可进行非创伤性的MRA和电影MR检查，后者可对心脏的动态和功能进行分析。

（5）对于CT图像上易出现骨伪影的后颅窝、脑干和肝脏外缘与肋骨相邻部位显示清晰，无骨伪影干扰。

（6）MRCP显示胆总管下段病变与结石优于B超。因为受肠管内气体干扰，胆总管下端常常在B超检查中成为盲区。MRCP无创，而且当胆总管梗阻严重时可以很容易地全面显示梗阻近段和远段的胆管系统，优于ERCP。MRCP一般不用注射对比剂，无过敏危险。但如果疑有胆总管下段癌、胰头癌和壶腹部肿瘤等病变时需要加作MRI（平扫加增强扫描）。

（7）MRI利用生物组织对中等波长的电磁波的吸收来成像，其低能辐射对受检者与检查工作人员均无损害。

2．缺点

（1）空间分辨力不如多层螺旋CT。

（2）成像速度慢于多层螺旋CT，因此病人的呼吸和其他运动常使图像伪影太多而导致检查失败。

（3）有幽闭恐怖感的病人很难合作。

（4）体内（特别是检查部位）有磁性金属的病人不能做MRI检查。

（5）对细小的结石和钙化不如CT敏感。

（6）装有心脏起搏器或／和体内（特别是检查部位）有磁性金属异物的病人不能做MRI。

尽管MRI图像能反映某些分子生物学和组织学特征，然而由于不同的病变常有相似表现，相同的病变又常有不同表现，所以迄今为止，和其他医学影像学检查方法一样，MRI对于一部分病变仍然不能作定性诊断。但是MRI可以清楚、直观地显示病变的部位、形态、大小和范围；病变内部的结构、成分以及病变与周围组织和解剖结构的关系。帮助临床医师决定治疗方案。

（四）腹部MRI检查的适应证、禁忌证和注意事项

1．腹部MRI检查的适应证

（1）肝、胆病变：多参数技术在肝脏病变的鉴别诊断中具有重要价值，结合使用T1 W1、T2 W1像和动态增强扫描可鉴别肝脏囊肿、海绵状血管瘤、肝癌、转移性肿瘤等病变，对脂肪肝的诊断不如CT敏感，但对胆系病变的显示优于CT。特别应该指出的是：MRI对胆总管下端结石的显示优于B超，胆总管下端常常因为受肠腔气体干扰而成为B超检查的盲区。磁共振胰胆管造影（MR cholangio－pancreatography，MRCP）对胆囊及胆道疾病、阻塞性黄疸的诊断有很大价值。MRCP是利用重T 2加权序列来显示那些具有特别长T 2驰豫时间的组织结构的技术。在重T 2加权序列中肝脏、脾脏和胰腺等实质性器官表现为低信号。同时利用压脂技术使脂肪组织也表现为低信号。快速流动的门静脉和肝静脉内的血液因为流空效应在图像上信号缺失。此时只有静止或相对静止的液体—胆道系统内的胆汁呈现高信号，因此MRCP可以清晰显示胆道系统的形态结构，一般可以清楚显示胆总管、胆囊和肝内胆管呈树枝状的1～4级分支以及胰管和副胰管。MRCP是一种无创的检查方法，可以很容易地使ERCP无法显示的梗阻以上部位的胆管系统清晰成像。

（2）胰腺病变：由于胰腺周围脂肪衬托，MRI可显示出胰腺与胰腺导管，MRCP对胰腺疾病有一定的帮助，在对胰腺病变的诊断中，CT与MRI两者具有互补性。

（3）腹部血管病变：腹部磁共振血管造影（MR angiography，MRA）是一种可靠的无创性检查技术，可以多次重复使用，对于腹部血管病变诊断具有重要价值，尤其适用于内科治疗病例和手术后病例的随访。腹部MRA目前以三维对比增强磁共振血管造影（3D－contrast enhancement MRA，3DCE－MRA）为首选方法，用于显示腹主动脉、腹腔动脉、肾动脉和门静脉系统等血管系统，为临床诊断及治疗提供必要的影像学资料。时间飞跃法（time of flight，TOF）、相位对比法（phase contrast，PC）也可用于腹部血管成像，但成像效果远不及3D－CE－MRA，而且所需检查时间长。3D－CE－MRA可用于显示腹主动脉（动脉瘤、夹层、多发性大动脉炎）、腹腔动脉、肝动脉、肠系膜动脉、肾动脉（正常的主、副肾动脉、肾动脉狭窄、非狭窄性肾血管疾病及肾移植）。门静脉系统造影可以完整显示门静脉系统的全貌，直观地评价门静脉的开放程度，管径、位置的变化，门静脉内有无瘤栓；对于显示曲张静脉及侧支血管亦独具优势。

（4）腹部肿块与腹膜后淋巴结。

2．腹部MRI检查的禁忌证

（1）安装了心脏起搏器的病人。

（2）颅脑、腹部和其他部位手术后，手术部位动脉夹存留病人。

（3）铁磁性植入物患者，如枪炮伤后弹片存留及眼内金属异物等。

（4）心脏手术后，换有人工金属瓣膜患者。

（5）体内有胰岛素泵、动脉泵和神经刺激器患者。

（6）妊娠3个月以内的早孕患者，尽管MRI检查被认为对胎儿或胚胎无损害，但作为安全预防措施之一，仍然建议对妊娠3个月以内的孕妇不宜进行MRI检查。

（7）以上各项有疑问的患者应该弄清情况后再进行检查，否则应视为禁忌证。

3．腹部MRI检查的注意事项　为了使腹部MRI检查达到预期的检查效果，临床医师应注意做好以下工作：

（1）申请单上应详细写明病人的主诉、体检和重要的实验室检查结果等主要临床资料；如有特殊检查要求最好与放射科负责检查的医师直接沟通。

（2）详细写明MRI检查部位和目的。

（3）检查前向放射科医师提供病人以前所做过的各项相关影像学检查原始资料，如X线、CT、DSA、B超、ECT和PET等检查的片子或图文报告。

（4）嘱咐病人检查前禁食、禁水4h，并按放射科要求做好其他的准备工作。

（5）婴幼儿、烦躁不安及有幽闭恐怖症的病人应给予适量的镇静剂或麻醉药物（由麻醉师用药并陪同），提高检查成功率。但应注意不可向病人提示“幽闭恐怖症”，以免起副作用。

（6）有顽固性疼痛的病人检查前应适时给予有效的镇痛药，避免病人因为疼痛在检查中屏不住气，致使图像中呼吸伪影过多而无法诊断。

（7）一般来说，安装了人工关节和假肢的病人做MRI检查无危险性，但是其图像会产生较大伪影，如果可能的话，MRI检查前应去除假体。

（8）急、危重病人必须做MRI检查时应由临床医师陪同观察，检查前必须准备好所需的抢救器械和药品。

（五）MRI的对比剂使用

目前广泛应用的顺磁性对比剂钆－二乙烯三胺五乙酸（Gadolinium－DTPA，Gd－DTPA）经历了大量临床试用，于1987年经美国FDA批准后广泛使用。Gd－DTPA水溶性高，与血浆蛋白结合少，不经肝脏代谢，很快以原形从肾脏排泄。Gd－DTPA出现严重副反应的机会是1／450 000～1／35 000，同等剂量时其安全性为非离子型X线、CT碘对比剂的20倍，是比较安全的对比剂。

出现严重副反应的受检者常有呼吸道病史、哮喘和过敏史，一般表现为呼吸急促、喉头水肿、低血压、支气管痉挛、肺水肿等。总的来说Gd－DTPA的使用是很安全的。Gd－DTPA的常规使用剂量为0．1mmol／kg，胸腹部MRA所用剂量为常规剂量的2～3倍。高剂量钆对比剂应用的临床研究表明，两种剂量（0．1mmol／kg和0．3mmol／kg）的安全性和副反应发生率无显著性的差别。由于目前还没有资料能肯定MR对比剂在孕妇中可安全使用，因此建议对孕妇进行MRI检查时一般不用MR对比剂，除非采用对比剂增强所获益处要高于其对胎儿产生的潜在危害。

根据作用原理和分布特点，肝脏MRI对比剂大致可分为四大类。

1．细胞外液对比剂　是目前应用最为广泛的对比剂，为亲水性、分子质量相对较小的（约500道尔顿）钆鳌合物。细胞外液间隙对比剂快速经肾脏排泄，毒副作用较轻且发生率较低。

此类对比剂常用于肝脏、胰腺等脏器的动态增强扫描，可提高肝脏肿瘤特别是肝细胞癌的检出率，同时有助于肝脏病变的鉴别诊断，有报道，MR动态增强扫描动脉期对富血供的肝脏病变检出率高于螺旋CT动态增强扫描。

先灵公司生产的马根维显（Gd－DTPA）是最早应用于临床，而且是目前最常用的细胞外液对比剂，常规剂量为0．1mmol／kg体重，最大允许剂量0．3mmol／kg体重（FDA标准）。

2．肝细胞特异性对比剂　这类对比剂因为其分子结构特殊，能被肝细胞特异性地摄取。目前该类对比剂还处于动物试验或临床试验阶段。肝细胞特异性对比剂主要用于提高非肝细胞性肝脏肿瘤的检出率，并帮助鉴别肿瘤是否由肝细胞来源，有报道利用这种对比剂进行肝脏MRI功能成像。根据分子结构及作用机理的不同，肝细胞特异性对比剂又可分为3种：

（1）钆螯合物：钆与芳香环的螯合物，属于此类的有：先灵公司的Gd－EOB－DTPA和博莱克公司的Gd－BOPTA等。推荐使用剂量为0．1mmol／kg体重，有较好的安全性。

（2）锰螯合物：主要是奈科明公司生产的Mn－DPDP，该对比剂副作用较明显，可引起恶心、呕吐、血压升高等，实验证明高剂量使用可引起胎儿畸形，因而不能用于孕妇。使用剂量为5μmol／kg体重。

（3）肝细胞受体性对比剂：该类产品的代表是Guerbet公司的AG－USPIO。

3．网状内皮细胞性对比剂　此类对比剂为超顺磁氧化铁颗粒，颗粒直径40～400nm，表面用葡聚糖包裹。由于血液中直径在30～5 000nm的颗粒主要经网状内皮系统清除，因而静脉注射后此类对比剂进入肝脏及脾脏的网状内皮细胞，产生短T2效应。由于肿瘤内无枯否细胞，正常肝脏存在枯否细胞，因而此对比剂能增加肿瘤与肝实质间的对比，提高肝脏肿瘤的检出率。

4．血池性对比剂　血池性对比剂不易透过毛细血管基底膜，在血管内滞留的时间较长，这不仅有利于肝脏肿瘤的检出，而且适用于肝脏的血流灌注成像，可以提供肝脏功能成像的信息。不过该类对比剂目前处于试验阶段，尚未广泛应用于临床，其应用价值和安全性尚有待于进一步评价。血池性对比剂根据成分和结构不同可分为两类：

（1）钆与大分子的复合物；

（2）极小超顺磁氧化铁颗粒。

二、肝脏常见疾病的MRI表现及鉴别诊断

（一）正常肝脏的MRI表现

正常肝脏为一均匀中等信号强度的器官。在T1 W1和T2 W1上，其信号强度同胰腺相仿。在T 1 W1上，肝脏信号高于脾脏，而在T 2 W1上，肝脏信号低于脾脏。正常肝内血管及其分支由于流空效应多表现为低信号影，但慢血流会产生信号。慢血流与血栓可用T 2加权双回波序列（dual echo）来鉴别，慢血流的信号强度随回波时间延长而增高，而血栓的信号却下降；还可用增强扫描进行鉴别，血栓表现为充盈缺损。MRI对肝内门静脉、肝静脉和肝段下腔静脉的显示率达90%～100%，而对肝动脉的显示率则较低。横断面扫描能很好显示肝内血管和各种解剖结构。冠状位能较好显示肝右静脉、门静脉的主干和近段分支。MRA技术能在一幅图像上同时显示肝静脉、门静脉和下腔静脉的全貌，故可用于肝脏的分叶、分段和肝内病灶的定位。

（二）原发性肝细胞肝癌（HCC）MRI表现

随着MRI软件和硬件技术的不断发展和完善，特别是快速序列和动态增强的应用，其在肝脏检查中的优势逐渐发挥出来，目前已成为肝癌诊断的重要手段之一。MRI检查可行不同序列的成像，不同的MRI信号可反映病灶的病理特征。不同平面的成像可清晰显示病灶的数目、分布和大小，很好地显示肝内血管。HCC因水分增加而在T 1 W1上多为低信号。大的肿瘤因中心出血坏死常见，信号不均匀，表现为混杂信号，低信号中夹杂斑片状或点状的高信号或更低信号。HCC在T2 W1上多为高信号，占90%左右，均匀或不均匀，边界清楚或不清楚。包膜是HCC的一个大体病理特征，包膜的出现概率与肿瘤大小和生长方式有关。T1 W1对包膜的显示最敏感。病理上HCC瘤内融合的有活力的小结节被薄的隔膜或坏死区分隔开来，隔膜为纤维组织形成，比包膜薄。上述病理表现在T2 W1上显示清晰，表现为低信号的线状结构，整个病灶信号不均匀，呈“棋盘格”状的高信号，即所谓“镶嵌征”，也是HCC的特征性表现。大体病理与MRI的对照研究表明，大体标本上50%可以见到“镶嵌征”。病灶＞3．0 cm，出现率为83%，2～3 cm者为44%。快速梯度回波动态增强序列T1 W1成像，可在造影剂增强的早期（动脉期）、中期（门脉期）、晚期（延迟期）进行多次采样，可动态反映病灶的血供特点和强化特征，有助于定性诊断。HCC的动态增强表现特点是对比剂在肿瘤内的“快进快出”。另外，巨块周围有卫星灶、动静脉瘘、血管受侵犯和合并肝硬化等表现均有助于HCC的定性诊断。但有些不典型病例却难以定性，是因为HCC的病理类型和细胞分化程度不一样，病灶的血供有差异，造成MRI表现多样性。

多层螺旋CT和高场强MRI快速动态增强扫描都能明显提高小肝癌的检出率。前者更容易控制扫描时相，对小肝癌的检出与定性更胜一筹。

（三）转移性肝癌的MRI表现

转移性肝癌亦为肝脏最常见的恶性肿瘤。转移性肝癌病灶呈圆形或卵圆形，常为多发性、散在结节。少数为单发结节，甚至表现为巨块状，或为巨块加多发小结节。转移性肝癌的MRI表现，因原发病变的性质而有所不同，多发性病灶间可有不同的MRI表现。T 1 W1时多数转移瘤表现为中等低信号，T2 W1时为中等高信号。当病灶中心含水量较高或有坏死、出血等，T2 W1时病灶中心即可见到更高信号，形成转移性肝癌的典型表现“靶征”或“牛眼征”。另外约20%的病例中可见病灶周围的略高信号环——“光环征”，因瘤周有水肿所致。影像学检查的目的不仅是发现病灶，而且要明确病变的性质和受累的肝段，以帮助决定治疗方案，提高病人的生存率。转移性肝癌的MRI表现多种多样，尽管“靶征”或“牛眼征”和“光环征”有一定特征性，但出现的概率并不高。因此尚需做增强扫描进一步明确诊断。大多数转移性肝癌血供不太丰富，因此门脉期显示最佳，此时肝实质强化达到高峰，而病灶为低信号，容易检出。转移性肝癌通常不伴有门脉癌栓，亦无假包膜征象。

（四）肝血管瘤的MRI表现

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，多为圆形或卵圆形病变，也可呈不规则形，边缘清楚。在T1 W1像上病灶多呈均匀的低信号，如瘤内有囊变时局部可呈极低信号区。少部分病灶可呈等信号。在多回波T 2 W1上，随着TE的延长，肝血管瘤的信号逐渐增高，在重度T 2 W1上，肿瘤呈明显高信号，表现为甚白、甚亮，称之为“亮灯征”（bright bulb sign），为血管瘤的典型征象。Gd－DTPA动态增强扫描，可以进一步显示肝血管瘤的强化方式，帮助鉴别诊断，肝血管瘤的典型强化方式是：早期示瘤灶周边环形或结节状强化，随着对比剂向内渗透，强化逐渐向中心扩展，低信号的范围缩小以至消失，延迟扫描，病灶可呈均匀的相对高信号或等信号区。有中心瘢痕的肝血管瘤其中心瘢痕区可始终无强化。有部分肝血管瘤亦可从中心开始强化，逐渐向周边扩散。肝血管瘤动态增强扫描的典型表现是对比剂在肿瘤内的“快进慢出”。

（五）肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病的MRI表现

囊肿为肝内最常见的良性占位之一。单纯囊肿是先天性或获得性的，由小胆管丛扩张演变而成。肝囊肿信号均匀，T 1 W1上为低信号，T 2 W1上为明显高信号。增强扫描肝囊肿无强化，边界显示清晰，有助于与其他肝内囊性占位性病变相鉴别。

肝脓肿呈圆形、椭圆形或分叶状，边界多清楚。在T 1 W1上肝脓肿表现为低信号，其内信号不均匀。脓肿壁厚薄不一，信号低于肝实质而略高于脓腔。脓肿周围可见低信号的水肿带。肝脓肿在T 2 W1上表现为高信号，其中心部位信号可以更高，与“靶征”相似。如病灶内出现气体更是高度提示脓肿诊断。多房脓肿可在病灶内见到间隔。

慢性肝脓肿病变内信号比较均匀，脓肿壁显示清楚，呈单环或双环。单环为肉芽组织形成的脓肿壁，T1 W1时为等信号或低信号，T2 W1时为略高信号。呈双环时内环为肉芽组织形成的脓肿壁内层，外环为胶原组织增生，后者在T 1 W1和T 2 W1时均为低信号。慢性脓肿周围水肿减轻或消失。

动态增强扫描中，由新鲜肉芽肿组织构成的脓肿壁动脉期即有强化，此后呈持续明显强化，由相对成熟的纤维组织构成的脓肿壁和间隔则表现为逐渐明显的渗透性强化。强化的脓肿壁与无强化的液化坏死腔形成明显对比。

阿米巴肝脓肿的MRI表现与细菌性的基本相似。

肝脓肿的早期阶段和病情较轻的慢性肝脓肿需要与原发性和转移性肝癌鉴别；少数脓腔较大的脓肿，脓液密度及信号均接近于水，脓肿壁薄而均匀，周围又无水肿带，则需与肝囊肿鉴别；动态增强扫描能较好地帮助鉴别诊断上述病变。

肝包虫病在牧区常见，因误食犬绦虫卵，其蚴虫穿过小肠壁经门静脉侵入肝脏所致。引起肝包虫病的绦虫有细粒棘球蚴和泡状棘球蚴两种。肝细粒棘球蚴囊肿呈类圆形，单发或多发。单发者T1 W1时表现为均匀低信号，T 2 W1时为相对高信号。多囊者表现为母囊内充满大小不等的子囊，或母囊周围有多个大小相近的子囊。T 1 W1时母囊和子囊均表现为低信号，T 2 W1时为高信号。由于母囊内主要为结合水，而子囊内自由水居多，所以T1 W1和T2 W1时子囊信号均低于母囊。囊腔内间隔T1 W1时为略高信号，T2 W1时信号较低。MRI对包虫钙化的表现不如CT，但对囊壁和纤维间隔的显示比后者好。肝泡状棘球蚴的MRI表现多样，病变形态不规则，边界不清楚；在T 1 W1时大多呈不均匀的低信号，T2 W1时为不均匀的高信号；增强扫描无强化。MRI不易显示病变内的钙化。

（六）肝脏肿瘤的鉴别诊断要点

一般来说，MRI的T1 W1、T 2 W1平扫，特别是加上动态增强扫描对于HCC、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病等的鉴别诊断有很大帮助，诊断价值大于CT。注意与临床资料结合分析，多数病例可以做出正确诊断。

例如肝泡状棘球蚴与HCC的CT与MRI平扫表现均相似，但由于前者血供丰富，后者血供少，HCC在增强早期即有明显强化，而肝泡状棘球蚴无明显强化，再结合流行病史应不难鉴别。

三、胰腺疾病的MRI表现及鉴别诊断

（一）正常胰腺的MRI表现

T 1 W1时，正常胰腺呈中等信号结构，略高于或等于肝脏，其周围的脂肪层呈高信号，将胰腺轮廓很好衬托，胰腺边缘光滑或分叶状。老年萎缩胰腺、铁质沉积以及胰腺炎和肿瘤，都可使胰腺的信号降低，前三种情况常呈弥漫性改变，而肿瘤则多呈局限性改变。T2 W1时正常胰腺信号的变化较大。大多数情况下，胰腺与肝脏信号相似，呈中等或中低信号，但也可以与脂肪信号相似，呈现较高信号。

正常人胰管的显示率较胆总管为低，胰管在胰腺中央呈线状，T1 W1时胰管和胆总管为略低信号或等信号，T 2 W1时为高信号。胰腺血供丰富，完全由动脉供血，在注射对比剂后强化明显。

（二）胰腺癌的MRI表现与鉴别

MRI可提供作为胰腺癌诊断和分期的表现有局部肿块，胰腺周围血管的包裹浸润，胆总管和胰腺管的扩张，周围组织器官的侵袭和远处转移。

胰腺癌的MRI表现分为直接和间接征象两大类。直接征象为见到肿块影；而间接征象是由肿瘤导致胰腺本身的一系列变化，即肿块远端的胰腺萎缩、胰腺管扩张和假性囊肿形成等。

胰头癌除见胰头区肿块外，常可见肝内胆管、肝总管、胆总管和胰腺管的扩张，胆总管和胰腺管同时扩张则表现为典型的“双管征”；同时可见胆总管在胰头壶腹区截然中断，并常伴有胰腺体、尾部的萎缩。有时局限性的胰头炎症也可见上述征象。如能见到肝脏和淋巴结转移以及胰腺周围血管被肿瘤包绕和侵犯的间接征象，则有助于明确胰头癌的诊断，但是，慢性胰腺炎偶尔也可使血管受累。

T1 W1上胰腺癌呈低信号或等信号，T2 W1上胰腺癌呈混杂或稍高信号。如果肿块较大时（＞5cm），T 1 W1时常为低信号的不规则液化坏死区。大的胰腺癌形态和轮廓常不规则，边缘模糊；胰腺癌较小（＜2cm）时胰腺轮廓常无改变，肿块和正常胰腺间的信号差别往往不大，因此胰腺小肿瘤较难显示。应用脂肪抑制技术可增加肿瘤与正常胰腺组织的对比，比较容易发现肿瘤。因为在SE T 1 W1脂肪抑制像上，正常胰腺组织仍为明显高信号，而胰腺癌呈低信号。增强扫描正常胰腺组织明显强化，肿瘤仅轻微强化。MRI检查中T 1 W1加脂肪抑制和GRE增强是显示胰腺癌最为理想的序列，可清晰显示胰腺肿瘤轮廓和正常胰腺组织。

对于胰腺管、胆总管和肝内胆管的扩张以及胆囊的增大等，T 2 W1上表现为高信号，比它们在T1 W1上的低信号的显示更加清晰，特别利用MRCP技术可以立体地显示胆管和胰管系统，对梗阻性黄疸的梗阻平面的确定帮助很大。

胰腺癌常向周围局部浸润、有血管受累和淋巴结转移，结合使用SE T1 W1非脂肪抑制像和动态增强扫描脂肪抑制像，能够理想显示周围结构和脏器（如淋巴结等）受累的情况。胰腺肿瘤侵犯周围血管（主要为腹腔动脉、肠系膜上动静脉、门静脉和下腔静脉等）的情况，3D动态增强GRE序列显示血管清晰，能比较真实反映血管的情况。动脉期扫描有利于了解动脉受累的情况，注射对比剂后4 ～5min扫描有助于了解静脉受累情况。

应该注意的是约有13%的胰腺癌为全胰腺癌，此时表现为全胰腺不规则肿大。正常老年人胰腺萎缩，体积较小，羽毛分叶状明显，但形态规则，信号均匀。如果老年人胰腺外形饱满，形态不规则，僵直，信号不均匀，则应该怀疑胰腺肿瘤。

MRCP可以很好地显示胰、胆管的扩张情况、梗阻平面和狭窄中断，特别是在胰胆管梗阻时。与横断面图像不同，所得到的是一个较为整体的图像，便于观察胰、胆管的扩张情况、梗阻平面以及狭窄中断。MRCP作为无创伤性技术有着很大的发展前途，但ERCP的活检和乳头切开取石等，是MRCP不可能替代的。

（三）胰腺炎的MRI表现与鉴别

MRI诊断急性胰腺炎主要取决于胰腺有无形态的改变，以及胰周有无渗液。急性胰腺炎时，可表现为胰腺局部或全胰的增大，T1 W1呈较低信号，T2 W1表现为高信号，信号不均。胰腺边缘多模糊不清。有的急性水肿型胰腺炎胰腺的增大表现很轻微，难与正常胰腺鉴别。急性胰腺炎出血时，可引起腹腔内血肿，多发生于十二指肠和脾周围，随着正铁血红蛋白的出现，T1 W1和T2 W1均表现为高信号。胰腺胰周积液在T 1 W1时为低信号，T 2 W1为高信号，边界大多不清。增强扫描胰腺实质不均匀强化。

假性囊肿于T 1 W1表现为低信号，T 2 W1表现为高信号，其边界清楚。假性囊肿内也可出血，MRI信号随着血红蛋白演变而变化，表现多样。MRI难以鉴别脓肿与假性囊肿，二者在T1 W1和T 2 W1时信号相近。但如果肿块内有气体出现即为脓肿。MRI对于胰周的炎性渗出、胰腺炎的并发症如假性囊肿、胰腺出血、脓肿的形成及其定位均优于CT。

慢性胰腺炎时，有的病例胰腺弥漫或局限性肿大，T 1 W1表现为混杂的低信号，T 2 W1表现为混杂的高信号；有的病例则胰腺萎缩，体积变小，可见有胰管扩张和假囊肿形成；MRI显示细小的沙粒状钙化不如CT。

（四）胰岛细胞瘤的MRI表现

胰岛细胞瘤罕见，一般为良性，但也可以恶变引起转移。功能性肿瘤胰岛细胞瘤以胰岛素瘤最多见，多数体积小，直径1～2cm；肿瘤多位于胰腺体尾部，呈圆形或卵圆形；T 1 W1时呈低信号，T2 W1呈高信号；应用脂肪抑制技术显示肿瘤最佳。因胰岛细胞瘤血供丰富，动态增强扫描时肿瘤强化明显，而胰腺实质中等强化，动态增强扫描MRI有助于肿瘤的发现与诊断。MRI动态增强扫描诊断小胰岛细胞瘤优于CT动态增强扫描。

四、MRI在胃肠道的应用价值

由于扫描时间长、人工伪影多和空间分辨率低等缺点，MRI在胃肠道的应用远远滞后于神经和肌肉系统。近年来，随着MRI技术的发展，如快速扫描、脂肪抑制、屏息快速动态增强技术的应用，MRI在胃肠道的应用大为增加，在胃肠道肿瘤的诊断和分期上发挥重要的作用。

胃肠道MRI检查时，可用腔内对比剂空气或钆对比剂，空气可用于扩张胃肠道，描出胃肠壁的异常增厚，勾出胃肠壁内或腔内的病变，同时较好地显示出胃肠道邻近的结构和肿块。胃肠壁的厚度与胃肠腔的扩张程度有关，充气扩张时，正常胃壁可以只有1～2mm厚。因此，在腔内气体和腔外腹腔内脂肪间勾画显示的局部或节段性增厚的胃肠壁多提示胃肠壁的异常增厚，有较大临床意义。

（一）胃肠道疾病

胃肠壁的肌层在T1 W1时表现为高信号的黏膜、黏膜下层和腔外脂肪之间的低信号带，正常肌层的低信号的消失或中断，均提示有病变侵犯肌层。增强扫描可帮助鉴别异常增厚的胃肠壁和粪便等，前者有强化，后者则无强化。

胃肠道肿瘤在MRI检查中，可显示出不同大小的肿块和胃肠壁的增厚等形态改变。肿瘤可以因部位和组织类型不同而有不同的信号特征。胃癌在T1 W1时一般与正常胃黏膜信号相同，T2 W1时信号略高于后者，增强扫描时则表现为不均匀强化。增强扫描尚有助于转移性淋巴结的显示与鉴别。当局部淋巴结数目多于5个时应考虑是肿瘤的转移表现。MRI的最大优点是它能帮助鉴别治疗后的纤维化和肿瘤的残余，T 2 W1时前者信号强度与肌肉相似，而后者信号接近脂肪。

（二）直肠疾病

直肠位于盆腔，由于没有蠕动，位置固定，而且有盆腔内的脂肪做良好衬托和天然的管道与外界相通，故在胃肠道中MRI应用最早、检查效果最好。MRI多平面成像能清晰显示直肠和周围脏器的关系，为盆腔疾病的诊断和鉴别诊断、直肠肿瘤的分期、外科手术方式的选择、放疗计划的制定、术后随访提供了良好的影像学资料，这是其他影像学检查方法所不及的。

直肠癌主要表现为直肠壁的局限性或弥漫性增厚、肠腔狭窄和软组织肿块。T 1 W1时在肠腔内容物（气体表现为无信号，液体为低信号）和直肠周围脂肪（高信号）的衬托下，上述征象很容易显示。T1 W1时肿瘤信号等于或低于肠壁组织；T2 W1时肿瘤呈高信号。T1 W1显示肿瘤及其周围组织结构的关系比T2 W1更为清楚。动态增强加脂肪抑制扫描时肿瘤明显强化，肿瘤的范围和盆腔淋巴结的转移肿大显示亦更为清楚。

直肠癌手术后复发占直肠癌病例的25%～55%。因此，术后复发与纤维瘢痕的鉴别一直是放射诊断和临床关注的问题，判断复发和纤维瘢痕在肿瘤治疗和估计预后方面非常重要。病灶的形态和有无强化对鉴别诊断有重要帮助，一般纤维瘢痕多表现为不规则斑块状，纤维条索向内收缩，复发的肿块多呈圆形或卵圆形，向外膨隆。直肠癌复发病灶在T1 W1上多为低信号，T2 W1上呈高信号，增强扫描有强化。直肠癌术后1年以上的纤维瘢痕多表现为T1 W1和T2 W1上的低信号，增强扫描强化不明显。直肠癌复发的诊断，除了依据病灶的形态和信号改变外，尚需密切结合临床资料方能作出正确诊断，如果病人癌胚抗原（CEA）在短期明显升高，并出现骶骨前疼痛，即使MRI表现不典型，也要高度怀疑复发，此时必须做穿刺活检。目前多主张直肠癌术后的病例每6个月定期进行MRI检查，系列的MRI资料更有助于准确判断和鉴别肿瘤的复发与瘢痕组织。

（朱嘉英）

参 考 文 献

1　周康荣，等主编．体部磁共振成像．上海：上海医科大学出版社，2000，9

2　谢敬霞，主编．核磁共振新技术研究与临床应用．北京：北京医科大学出版社，2001，7

3　郭俊渊，主编．现代腹部影像诊断学．北京：科学出版社，2001，6

4　刘定西，等主编．MR成像分册．武汉：湖北科学技术出版社，2000，1

5　Van Beers BE，et al．Contrast－enhanced MR imaging of the liver．Radiology，1997，203：297～306

6　Vogl TJ，et al．Superparamagnetic iron oxide enhanced versus gadolinium enhanced MR imaging for diffrential diagnosis of focal liver lesions．Radiology，1996，198（3）：881～887

7　Gabata T，et al．Small pancreatic adenocarcinoma efficacy of MR imaging with fat supperession and gadolinium enhancement．Radiology，1994，193：683

8　Irie H，et al．Comparison of helical CT and MR imaging in detecting and staging small pancreatic adenocarcinoma．Abdom Imaging，1997，22：429

9　Brown G，et al．Rectal carcinoma：thin－section MR imaging for staging in 28 patients．Radiology，1999，211（1）：215

第六节　核医学在腹部外科上的应用

核医学影像（伽玛相机—γ－camera、单光子发射计算机断层扫描仪—SPECT和正电子发射计算机断层扫描仪—PET）是以脏器内、外放射性差别和脏器内局部放射性差别为基础的显像方法，而脏器和病变内放射性的高低直接与显像剂的聚集量有关，聚集量的多少又取决于血流量、细胞功能、细胞数量、代谢率和排泄引流等因素。因此，核医学影像不仅显示脏器和病变的位置、形态、大小，更重要的是同时提供有关脏器和病变的血流、功能、代谢和受体等方面的信息。核医学影像具有多种动态显像方式，使脏器和病变的血流和功能情况得以动态地显示，给出一定的功能参数，与静态显像相配合常能提供疾病更为早期的表现。一些脏器或病变因特异性聚集某一种放射性显像剂而显影；因此影像具有较高的特异性，可特异地显示诸如各种神经受体、不同组织类型的肿瘤及其转移灶、炎症、异位的正常组织（如甲状腺、胃黏膜等）和移植的组织器官等的影像，而这些组织单靠形态学检查常常是难以确定，甚至是根本不可能显示的。核医学影像受成像原理限制，在显示脏器和病变的细微结构和精确定位方面不如X线、CT、MRI和超声检查。这不是使用核医学影像解决临床问题的主要目的。核医学影像主要是提供有关脏器与病变的功能和分子水平的信息，与CT、MRI和超声检查等相比较，这一特点十分重要，是本法的主要优点。

因此，在腹部外科疾病的诊断上核医学影像将可以提供必要的信息，以对疾病做出早期的诊断，有助于进行及时而准确的治疗。

一、胃食管反流显像

吞咽一定量的不被食管和胃黏膜吸收的放射性显像剂后，正常食管内放射性迅速下降，显像剂通过整个食管所需时间为5～8s，显像剂在食管内的清除率大于90%。食管下端括约肌功能障碍时，胃内容物可逆向反流进入食管，即胃食管反流。胃食管反流造成放射性显像剂在食管下部滞留。

1．临床应用

（1）胃食管反流的诊断和定量检测。

（2）对膈疝患者的病情评价。

（3）吸入性肺炎的病因检查。

（4）反流性食管炎。

（5）胃大部切除术后并发症。

2．正常影像特点

（1）胃部有少量的放射性，食道没有放射性的残留。

（2）在使用任何外部压力下，放射性显像剂反流应当小于4%～5%。

3．异常影像表现

（1）腹部加压或不加压的情况下，动态显像过程中放射性显像剂通过后，食管下端又出现放射性提示存在胃食管反流。

（2）定量检测胃食管反流率，4%以上证实存在胃食管反流。

（3）婴幼儿亦可通过观察肺部异常放射性的存在证实胃食管反流。

二、胃排空显像和功能测定

选择进入胃后既不被胃黏膜吸附又不被其吸收，同时亦不被胃液和胃运动所离解或破坏的显像剂，通过口服进入胃内，用核医学影像的方法观察示踪物经胃蠕动排入肠道的过程，通过观察胃内放射性变化的情况，用计算机处理得到胃排空曲线，计算得到胃排空时间以及特定时间内示踪物的残留率、排空率等参数，以反映胃的运动功能。

根据需要可选择做固体食物胃排空时间测定或液体食物胃排空时间测定。若使用两种能量不同的放射性核素分别标记固体食物和液体食物，观察固体、液体食物的排空时间，可同时了解固体及液体食物的胃排空状况。

1．临床应用

（1）胃排空率的定量测定（用于胃排空延迟确定）。

（2）机械性梗阻的评价。

（3）梗阻解剖部位的评价（幽门、外科术后、放射治疗后）。

（4）评价交替机能，如：胃运动麻痹（糖尿病或特发性）、硬皮病、淀粉样变性、或神经性厌食等。

（5）对恶心、呕吐和早期过饱症的评价。

（6）原因不明的体重减轻。

（7）为药物治疗疗效的评价。

2．正常影像特点

（1）液体食物（即放射性标记锝水溶液或橙汁）：胃排空半排时间（50%），10～45min，或在1个小时排出80%。

（2）固体食物（据食物的类型和大小不同而异）：胃排空半排时间（从胃内移出50%），下限为32min，上限为120min，平均为90min。有些报道为在1小时排出63%。

（3）如果60min前胃排空超过95%，则结束检查。

3．异常影像表现

（1）胃排空延迟：表现胃影持续显示高放射性而迟迟不变淡（60min），胃排空曲线变得平坦，胃排空时间延长，示踪食物在胃内的残留率增加。胃排空延迟可由机械性梗阻和功能性梗阻所引起。前者大多数由胃局部因素所引起，如幽门括约肌肥厚、胃或十二指肠溃疡引起的瘢痕、胃癌所造成的局部解剖学的改变产生机械性梗阻。后者多见于如糖尿病、甲状腺功能减退症、迷走神经切除术后，可引起胃运动异常而产生功能性梗阻，同样表现为胃排空延迟。使用甲氧氯普胺（灭吐灵）可鉴别机械性梗阻与功能性梗阻，注射甲氧氯普胺后功能性梗阻的胃排空率明显增加，甚至恢复正常水平，而机械性梗阻无明显增加。

（2）胃排空加速：与胃排空延迟相反，胃排空加速表现为胃影消除加速，胃排空曲线斜率加大，胃排空半衰期缩短，示踪食物在胃内的残留率下降。主要见于倾倒综合征，胃切除术后，胃泌素瘤，甲状腺机能亢进症。影响胃排空加速常见药物：红霉素、甲氧氯普胺、普萘洛尔（心得安）、六甲双胺、多潘立酮和氧贝胆碱等。

三、胃黏膜异位症显像

高锝酸盐除了能被甲状腺、唾液腺、未退化的胸腺等腺体浓聚外，还可被胃黏膜摄取。利用胃黏膜摄取高锝酸盐这一特性，可诊断Meckel憩室、Barrett食管等疾病，也用来了解胃的分泌功能。高锝酸盐异位胃黏膜显像是诊断Meckel憩室、Barrett食管的经典方法，安全、简便、灵敏，并具有定位、定性的诊断意义。

1．临床应用

（1）Meckel憩室。

（2）Barrett食管。

（3）复制小肠畸形。

（4）裂孔疝引起的胸腔内胃显像。

（5）复制胃，可位于腹腔内、胸腔内，或管腔内憩室位于复制回肠内。

（6）位于食管上段的异位胃黏膜。

（7）肠旋转不良。

（8）异位胃黏膜引起小肠的消化性溃疡。

（9）胃肠道手术后保留的胃窦。

（10）胃肠道手术切除术中无意播植的胃黏膜。

2．正常影像特点　正常人只见在注射显像剂后的10～20min胃区和膀胱有放射性明显聚集，然后逐渐降低。膀胱放射性逐渐聚集。

3．异常影像表现　在甲状腺、唾液腺、未退化的胸腺和胃以及泌尿道以外的地方，发现浓聚99m TcO4－的组织。尤其是位于右下腹、食管下端等区域。Meckel憩室（图11－25）的影像特征是其放射性聚集的时间与正常胃部显影时间基本同步，并且尽管肠蠕动，但是放射性聚集灶的位置恒定不变。

图11－25　Meckel憩室影像

四、胃肠道出血显像

放射性核素显像诊断胃肠道出血是通过追踪注入到血管内的不能自由溢出的放射性显像剂（目前主要使用有两种，一种是99m Tc标记的硫胶体，另一种是99m Tc标记的红细胞）静脉注射后如果溢出到血管外、脏器外而聚集，则提示为出血。

99m Tc－硫胶体注射以后，很快被肝脏和脾脏等的吞噬细胞所摄取，血本底很快下降。而胃肠道出血部位的放射性明显上升，除肝脾影像外，大血管和肾不显影，有利于出血部位放射性的清晰显示，能更灵敏地诊断出血，且很少假阳性。但这种方法只适用于急性活动性出血，不适用于间歇性出血患者。

99m Tc标记红细胞一次注射后能在24～48h内多次显像，不仅可发现急性出血，而且有利于间歇性出血的观察，而且肝血池、脾血池的放射性干扰不像硫胶体造成的那样强，有利于出血部位的观察。每分钟0．1～0．35m L的出血量即可被探测。本法的缺点是受血本底高和含血量较多的器官影像的干扰。

在临床应用上急性活动性出血宜用99m Tc－硫胶体显像，间歇出血者，则宜用99m Tc标记红细胞显像。据报道，本法能探测出血率低达0．lm L／min的消化道出血，诊断和定位正确率在80%以上，与内窥镜和选择性血管造影相比较，本法有准确、简便、无创伤性等优点。

1．临床应用

（1）各种原因胃肠道活动性和间断性出血灶的检测（如使用aspirin引起的出血、溃疡、穿孔、恶性肿瘤、炎症、憩室和血管神经性水肿等）。

（2）检测腹膜腔内的继发性出血。

（3）检测活动性出血灶。

2．正常影像特点 99m Tc标记红细胞显像：腹部大血管和血床丰富的脏器，如肝、脾、肾等显影，而胃肠壁的含血量较低，相互重叠后的放射性也仅及大血管的50%左右，基本不显影。

99m Tc－硫胶体显像：肝脏、脾脏以及心、肝、脾血池和大血管影。

3．异常影像表现 在上述部位以外消化道内显示放射性即被认为系消化道出血所致。消化道出血的另一个特点是所显示的放射活性会随着消化运动或蠕动而在消化道内移动。图11－26示小肠出血影像。

图11－26　小肠出血影像

放射性核素诊断消化道出血的灵敏度达85%～90%。虽然文献中对消化道各部位的出血均有所发现，但在实际应用中，由于心、肝、脾的较高放射性往往影响上消化道出血的判断，加上临床上胃部出血可通过胃镜检查，乙状结肠、直肠出血可通过乙状结肠镜、直肠镜等发现，因此放射性核素消化道显像最适于探测胃以下、乙状结肠以上的活动性下消化道出血。

五、肝胆动态显像

肝细胞（肝实质细胞，多角细胞）自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入毛细胆管混入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道。

应用肝胆动态显像可观察显像剂被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程；取得各时期的肝、胆影像，了解肝脏、胆系结构形态并评价其功能。

1．临床应用

（1）急性胆囊炎的诊断。

（2）先天性胆道闭锁症和新生儿肝炎是新生儿黄疸的鉴别诊断。

（3）胆汁漏的诊断。

2．正常影像特点 99m Tc－IDA类化合物静脉注射后迅速被肝细胞摄取，注射后1～3min肝脏已清晰显影，并继续集聚放射性，10～20min达高峰。此期以肝细胞摄取放射性显像剂占优势。以后肝影逐渐变淡，随着肝细胞不断分泌放射性显像剂进入胆道，而进入胆管排泄，逐次显现左、右肝管、总肝管、胆总管和胆囊管、胆囊影像，胆系影像随肝影变淡更为清晰。放射性显像剂通过胆道系统排泄至肠道，肠道排泄相一般不迟于45～60min。一部分正常人肝胆管始终不显影而只见总胆管和肠道内放射性；一部分人肝胆管显影，常以左肝胆管明显。

3．异常影像表现

（1）胆囊持续不显影，伴正常胆道排泄。表明胆管梗阻，急性胆囊炎。在肝胆道显像上表现为：肝摄取99m Tc－IDA正常；肝胆管、胆总管、十二指肠及小肠显影时间正常，至1～4h时，肝及胆总管内放射性已完全消退，放射性全部排泄至肠道时胆囊仍未见显影为其诊断的特征性影像（图11－27）。放射性核素肝胆显像是诊断急性胆囊炎的首选方法。急性胆囊炎最特异的病理生理表现为炎症、水肿或其他原因所造成的胆囊管梗阻。因此，在急腹症的情况下，肝胆动态显像具有正常的肝脏影像，肝胆管、胆总管显影，且肠道排泄相正常，而胆囊持续不显影时，首先考虑急性胆囊炎的诊断。其准确率可达98%以上。另也见于胆囊缺如和异位胆囊。

图11－27　急性胆囊炎影像（从上排自左向右分别为5、15、25、35、45、55和60min）

（2）胆囊延迟显影（超过1h）。胆囊直至1h后方才显示微弱影像，而肝实质相、肠道排泄相完全正常。慢性胆囊炎胆囊功能不良，胆囊内胆汁淤积，压力增高，胆囊壁收缩功能低下，胆囊管壁厚管腔狭窄，致使放射性肝胆药物进入胆囊迟缓，1h胆囊不显影，而在1～4h逐渐显影，有助于与急性胆囊炎相鉴别。

（3）肠道放射性延迟出现正常情况下肠道1h内出现放射性。各种原因引起的不完全性机械性梗阻或胆道功能障碍都可造成肠道内放射性延迟至1～2h出现，可伴有胆囊显影或不显影。如果是新生儿，肠道内24h出现放射性是新生儿肝炎的有力证据。

（4）肠道不显影（超过24h）。静脉注射肝胆显像药物后，心血池影消退缓慢，肝影浓集但持续不消退，肠道内24h后仍无放射性出现，表现为完全性的肝外梗阻（图11－28）。主要见于胆总管结石以致胆道完全性梗阻，先天性胆道闭锁，严重的肝细胞性疾病如重症肝炎。特别推崇本法用于儿科先天性胆道闭锁的诊断。经苯巴比妥（鲁米那）诱导后，肠道内仍无放射性出现的病儿，诊断先天性胆道闭锁的准确率在95%以上。此外，肝、胆手术以后，黄疸不消退或加深的病人也应进行此项检查。

（5）肝影显示模糊肝功能正常的情况下，肝细胞可迅速将血流中的放射性肝胆药物摄取，因而血本底迅速下降，肝影清晰显示。肝细胞功能严重受损时，摄取放射性肝胆药物能力极度低下而造成肝影显示模糊，主要见于重症弥漫性肝细胞性疾病。

（6）胆囊巨大胆囊影特别明显，放射性浓聚增强，外形增大且通常可伴随（或不伴随）肠道显影延迟。胆囊可在1h内显影，也可表现为延迟显影。见于慢性胆囊炎，胆总管不完全性梗阻和正常变异。

（7）胆总管扩张表现为胆总管扩张部分放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，并可在肝影、胆囊影消退甚至进食后仍残存。而肝胆系的其他部位，包括动态显像中肝实质相、胆道排泄相、肠道排泄相显影都可正常。主要见于胆总管囊肿以及胆总管不完全性梗阻，胆囊切除术后。

图11－28　新生儿先天性胆道闭锁影像

（8）肝影持续不消退肝实质潴留放射性肝胆药物时间过长，表现为肝影持续不消退。正常情况下肝区放射性在注射后20min左右达到高峰后，即逐渐由于放射性显像剂被排出至胆道而逐渐消退，1h左右基本消失而只残留少量放射性。主要见于胆道梗阻如先天性胆道闭锁、胆总管结石以及严重的弥漫性肝脏疾病和新生儿肝炎（图11－29）。

图11－29　新生儿肝炎影像

（9）胆汁漏。本法也可用于观察胆道术后的通畅情况，包括吻合口有无狭窄和胆汁漏。临床上和其他方法对外伤性胆汁漏的诊断较为困难，本法简便（图11－30）。

图11－30　胆汁漏影像

六、肝血流灌注和肝血池显像

肝脏具有双重血液供应。它的血液供应约75%来自门静脉，约25%来自肝动脉。静脉注射能长期保留在循环血液中的放射性显像剂后，通过一系列快速动态影像，能观察肝脏的血液供应情况，待放射性显像剂在循环血液中混匀达到平衡后，可获得肝脏血液分布的影像。

1．临床应用

（1）肝血管瘤。

（2）有血供的原发性和转移性肝癌的辅助检测。

2．正常影像特点

（1）心脏、大血管、脾脏和肾脏持续显影。

（2）在注射后几秒钟可见经肝动脉分布均匀较淡的肝脏影像。

（3）均匀较淡的门脉系统影像。

（4）断层影像：肝实质放射性均匀分布，在各层面可见持续肝血管影像、大血管影像。

3．异常影像表现

（1）肝血流灌注过早：肝血流灌注动脉相肝区局部出现放射性或整个肝脏出现放射性，为肝区放射性异常提早出现，表现为肝血流灌注过早。前者为局部肝血池灌注过早异常，后者为全肝血池灌注过早异常。主要见于肝细胞性肝癌和转移性肝癌。肝血流灌注显像表现为肝血流灌注过早，是肝局部或全肝动脉血流增强的证据。肝细胞性肝癌的血供主要来自肝动脉，且血供丰富，在肝血流灌注显像动脉相病变局部出现明显的灌注影像，较之以门静脉血供为主的肝实质，局部放射性提早出现。但须注意有些肝血管瘤、肝腺瘤等良性病变也可能表现为肝血流灌注提早出现，要观察血流与血池影像是否匹配来进行鉴别诊断。全肝血流灌注增强可能出现在晚期肝硬化、肝门静脉压明显增高时。

（2）肝局部血流减少或缺如：肝血流灌注显像可表现为肝区局部无或很少有放射性灌注，至平衡相仍为放射性稀疏缺损区。这些影像常与肝胶体显像进行比较。肝脏占位性病变性质的判断非常重要。使用肝血流灌注和肝血池显像，能有效地鉴别肝占位病变。病变局部没有或很少血流灌注，平衡相仍表现为放射性缺如或病变部分放射性低于周围肝组织，提示肝内没有或很少有血液供应，多为肝囊肿、肝脓肿、肝硬化结节等。

（3）肝局部血流无明显增高而平衡相呈过度充盈：肝血池显像中，病灶局部放射性明显高于周围正常肝组织，称之为过度充盈或过度填充，见于肝血管瘤。

七、肝／脾胶体显像

1．临床应用

（1）检查肝、脾脏器形态、大小和位置。

（2）肝、脾脏肿大，脾梗塞，副脾和脾组织植入灶。

（3）良性间质细胞（Kupffer细胞）局灶性病变（血管瘤，错构瘤）和肝细胞局灶性结节增生。

（4）慢性肝／脾疾病，如原发性／转移性肝肿瘤、黄疸、肝硬化、肝细胞病变、肝炎、肝脓肿以及肝功能改变者。

（5）对肝／脾创伤的检测和评价。

（6）用于肝脏疾病、慢性贫血、白血病、血小板减少症和其他血液病等。

（7）肝脏感染性病变，如：阿米巴脓肿、肝包虫病和细菌性肝脓肿等。

（8）通过肝／脾比值评价相对脾脏功能。

2．正常影像特点

（1）血流像：由于肝脏血供的75%是来自门静脉，因此从腹主动脉显影到肝脏显影的时间差约为6s。来自腹主动脉（肝动脉）的血流使肝脏的影像开始时较淡，其后由门静脉的血流使肝脏的影像清晰。

（2）静态像：肝、脾放射性分布均匀，影像清晰。基本见不到骨髓影像或极淡。

3．异常影像表现

（1）血流像：

1）快速摄取：肿瘤或肝炎。

2）渐增性摄取：肝肿瘤，肝血管瘤。

3）缓慢摄取：充血性心力衰竭，严重肝硬化。

（2）静态像：

1）肝肿大。脂肪肝、肝脓肿、淀粉样变性、肝脏被动性充血（充血性心力衰竭）。

2）肝缩小。是各种原因所致肝硬化的特征性表现，尤以右叶萎缩、伴有或不伴有左叶肥大为典型。

3）脾肿大。肝功能受损严重、白血病、骨髓纤维化、疟疾等。

4）脾影不清晰（缺乏）。脾切除后，先天性无脾和镰状细胞贫血等疾病引起的脾脏功能低下的功能性无脾。

5）骨髓显影。肝炎、肝硬化、贫血、白血病、感染、肿瘤、糖尿病和慢性心力衰竭等。

6）局限性放射性浓聚影。肿瘤、肺癌等引起的上腔静脉阻塞症。肝内局部放射性增高常因静脉梗阻，放射性胶体经由侧支循环提前进入其灌流区，引起该区域库普弗细胞吞噬量较多引起。

7）局限性放射性减低影。原发和转移性肿瘤、肝血管瘤、腺瘤、脓肿、囊肿、血肿、创伤等。

8）肝内放射性分布弥漫性稀疏。常伴有肝脏以外组织，如脾、骨髓，甚至肺的放射性摄取可明显增加。肝内放射性分布弥漫性稀疏常为肝硬化等弥漫性实质性疾病的表现。多种肝脏疾病在肝脏显像时均可呈现为弥漫性病变。

9）肝显像时肺部弥漫性摄取放射性胶体而显影。若发生在儿童，是正常现象。放射性显像剂的质量，高锝酸盐淋洗液或发生器中铝离子浓度过高。药物作用：长期使用含三氧化二铝的抗酸药物，血清中铝离子浓度过高。如：雄激素、雌激素、皮质激素、甲状腺激素、硫酸镁、亚铁制剂、肝素、维生素B1和烟酸。严重肝脏疾病，失代偿肝硬化。肝扫描肺弥漫性显影，首先应排除由药物因素（放射性显像剂本身和病人血液中药物浓度）所引起。若因肝功能损伤严重，放射性显像剂的肝内摄取明显低下，肝外摄取增强所造成，往往提示病情严重，预后不佳。

（3）用热变性红细胞进行脾脏显像，可不显影肝脏而只显示脾脏，有利于发现副脾。副脾是脾脏以外的脾组织，脾切除前进行显影有助于彻底地切除脾组织，术后可用此法随访副脾的存在，以便于观察病情的发展和指导进一步处理。也可用于发现脾组织植入灶（图11－31）。

图11－31　脾组织植入灶影像

八、炎症显像

（1）肠道内炎症显像剂放射性异常浓聚：表现为炎症显像过程中腹腔内有一异常放射性分布浓聚区，放射性分布在空肠、回肠或全结肠等不同部位，并呈肠形。延迟显像示病灶浓聚处位置不变，它不随肠壁运动而向前移动。放射性分布随时间而有所增强。主要见于活动期溃疡性结肠炎、活动期克罗恩病、阑尾脓肿和细菌性肠炎、放射性肠炎等。核素炎症显像剂能非特异地结合在肠道炎症部位，特别是诊断活动期炎症性肠道疾病的灵敏度高，但有时因灌肠而导致肠道轻度炎症性改变，另外上呼吸道感染、肺炎、鼻窦炎、病人吞下脓性分泌物等也可导致假阳性。

（2）腹部炎症显像剂放射性分布异常浓聚：腹部可见一局灶性异常浓聚区，且随时间而逐渐增强，而周围正常的肝脾组织的放射性有下降趋势。主要见于腹膜炎、膈下脓肿、盆腔炎、肝下脓肿、腹膜内血肿、腹膜后血肿和肠瘘等。

九、PET在腹部肿瘤诊断上的应用

PET肿瘤显像是利用大部分恶性肿瘤细胞膜葡萄糖载体蛋白过度表达的特性，因此对正电子显像剂如18氟－脱氧葡萄糖（18 F－FDG）的摄取明显高于正常组织细胞，并且进入到细胞内后，18 F－FDG通过磷酸化反应转变为18 F－FDG－6－磷酸盐，这种形式是一种极性化合物，无法进行进一步代谢，使18 F－FDG浓聚于肿瘤细胞内。由于瘤细胞对葡萄糖的这种相对增强的亲和力，使得与非肿瘤细胞相比，18 F－FDG将会在肿瘤细胞中以相对高比例积累，因此可以认为18 F－FDG是一种肿瘤标记物，可以用于区分良恶性病变的功能信息。

消化系统肿瘤的PET检查主要以18 F－FDG为示踪剂，在肿瘤分期、转移灶显示、疗效监测及复发与瘢痕鉴别等方面的临床价值较大。

1．食管、胃、结肠肿瘤

（1）原发肿瘤的探测和分期：PET对于食管、结肠的原发肿瘤具有很高的诊断灵敏度，诊断效率高于CT。306例两种方法的比较显示，PET诊断的总灵敏度为95%，而CT为66%；PET和CT对肝脏转移的灵敏度分别为95%和83%；盆部复发灶的诊断灵敏度分别为97%和63%。另外，11%的病人原临床诊断为局限病变，PET显示伴有转移性病变，改变了原有的临床分期。（图11－32，图11－33）

图11－32腹腔淋巴结转移癌影像

图11－33腹腔淋巴结转移癌影像（融合图）

（2）转移灶的诊断：PET的重要优势在于它可以一次检查提供全身的信息。全身PET检查是肿瘤远隔转移探测的最有效同时也是高度精确的方法。有报道在肝转移的探测方面，PET较CT更准确，分别为92%和78%，肝外转移的PET检出率为92%，CT为71%。有人比较了72例病人PET、CT及US在肝转移的准确性，发现PET所探测的病灶数目明显高于其他方法，这直接影响了治疗决策（手术或化疗）。另外，还有13例发现了14个临床未怀疑的肝外转移灶（13%）。（图11－34，图11－35）

图11－34肺、纵隔和腹腔淋巴结转移癌影像

图11－35肺、纵隔和腹腔淋巴结转移癌影像（融合图）

（3）术后复发肿瘤的诊断：手术改变了脏器的结构及与相邻组织的关系，放疗可以引起局部的炎症、水肿和纤维化。这些治疗后改变常常干扰CT、MRI和超声对术后复发病灶的检测。研究证实，PET能有效鉴别瘢痕和肿瘤复发。

2．肝、胆、胰恶性肿瘤

（1）原发性肝癌　原发性肝癌对18 F－FDG的摄取有较强的多样性。肝内病灶分为三种类型（Okazumi等）。A型：FDG摄取高于周围正常组织；B型：FDG摄取与周围组织相近；C型：摄取低于周围组织或无摄取。A型表现见于所有的胆管细胞癌和肝转移，但只有55%的肝细胞癌呈A型摄取，其余的呈B、C型表现。国内对28例原发性肝癌和转移性肝癌的研究结果与此完全相同。肝细胞癌摄取多样性的原因视其细胞分化程度而异。45%的肝细胞癌较高，与正常肝组织一样（图11－36，图11－37）。

图11－36　肝类癌影像

图11－37　肝类癌影像（融合图）

（2）转移性肝癌 肝转移癌最灵敏、可靠的检查方法是术中超声。国内一组14例转移性肝癌，PET共发现转移病灶19个，均为A型。相应的CT、MRI分别检测出11个和13个转移灶。肝PET检查的假阳性主要见于肝脓肿，偶尔扩张的胆道或小胆管阻塞并周围炎症可以表现出类似转移灶的摄取。假阴性主要见于过小病灶，以及约40%左右的高分化肝细胞癌。结合其他影像发现，和对肝细胞癌摄取多样性的了解，是减少漏诊的必要条件。

（3）胰腺癌 超声、CT、MRI是临床主要的胰腺癌影像诊断技术，但由于胰腺位置深在，周围组织结构多，有时不易诊断。18 F－FDG PET检查有助于胰腺癌诊断，特别是当几种形态学检查结果不一致时，应考虑PET检查。胰腺病灶部位或胰腺区局灶摄取SUV＞3即应怀疑恶性。根据国内外的报道，PET诊断胰腺癌的灵敏度和特异性在80%～90%之间。淋巴结转移的诊断效能与CT和内窥镜相似，约60%，特异性约85%。少数情况下，SUV在2～3之间也可能为恶性。

（4）壶腹癌 PET探测率为50%～60%，主要是胆管癌相对较小所致。

（张英男　郭一玲）

第七节　体外放射分析在腹部外科上的应用

一、简述

“体外竞争性放射分析”是一组体外超微量放射分析测定的总称，它们的工作原理都是利用标识物和被测物与某种特异结合剂发生竞争结合反应，从而对极微量物质作定量分析。据其特异结合剂的不同，分为放射免疫分析法、竞争性蛋白结合分析法、放射受体分析法、免疫放射分析法及放射酶学分析法等。具有如下优点。

1．灵敏度高　定量测定的灵敏度可达毫微克（ng即10－9 g）、微微克（pg，即10－12 g），甚至毫微微克（fg，即10－15 g），是化学分析难以比拟的，从而为临床测定体内超微量物质提供了途径。

2．特异性强 能区分化学结构非常相似的物质。

3．应用广泛 前已有300多种生物活性物质建立了体外竞争性放射分析，在消化系统疾病上的应用主要有：各种胰腺激素（如胰岛素、高血糖素、胰岛素原、C肽、胰多肽等），胃肠道激素（胃泌素、胰泌素、缩胆素、肠血管活性多肽、胃抑肽等）以及许多肿瘤抗原（如AFP、癌胚抗原等），为腹部外科一些疾病的诊断以及疗效观察提供了依据，也为临床研究提供了可靠的手段。

4．操作简便。

二、临床应用

（一）胃泌素的测定以及临床意义

1．测定值 正常值波动范围为20～200pg／m L。

2．临床意义

（1）胃泌素增高（＞500pg／m L），首先应考虑胃泌素瘤的诊断。

（2）胃泌素增高可见于胃溃疡和A型萎缩性胃炎。

（3）胃泌素减低可见于B型萎缩性胃炎和胃食道返流。

（二）胰岛素的测定以及临床意义

1．测定值　正常值＜50μU／m L。

2．临床意义

（1）胰岛素测定在糖尿病诊断和治疗中的应用：糖尿病是多种病因所致的一种代谢紊乱综合征，以餐后或（及）空腹血糖增高为特点。糖尿病的生理学特征是“机体维持血糖稳态的效力降低”。在维持血糖稳态中，胰岛素是必不可少和最重要的因素。I型糖尿病的病理生理变化是胰岛素分泌低下，无论空腹或餐后，血浆胰岛素均明显降低，常小于5μU／m L，甚至测不到。Ⅱ型糖尿病病理生理变化是胰岛素早期分泌消失，晚期分泌低于正常。OGTT（口服葡萄糖耐量试验）胰岛素释放高峰延迟。

（2）胰岛素测定在胰岛素瘤诊断中的应用：无论在空腹或餐后，胰岛素瘤可以分泌大量胰岛素原，高胰岛素血症，尤其是自发性低血糖伴中等或高胰岛素血症是本病的特征。

（3）胰岛素测定在胰高糖素瘤诊断中的应用：胰高血糖素由胰岛а细胞释放，其测定主要用于胰高糖素瘤的诊断。血浆胰高血糖素水平＞1 000pm／m L有诊断价值。

（三）甲胎蛋白（AFP）的测定以及临床意义

AFP是由胚胎肝脏、卵巢囊和胃肠道合成的糖蛋白，正常人血清中仅微量存在。

1．测定值　正常值＜25ng／m L。

2．临床意义

（1）甲胎蛋白（AFP）对原发性肝细胞癌具有确定诊断、早期诊断、鉴别诊断的价值。甲胎蛋白（AFP）放免分析对原发性肝癌的阳性诊断率可达到80%以上。多数病人为持续＞400ng／m L，部分病人起初呈低水平阳性（＜400ng／m L），但动态观察，呈持续上升，排除其他影响因素，对诊断原发性肝癌，准确率可达98%。

（2）在原发性肝细胞癌治疗过程中，进行动态观察，AFP含量上升，一般提示病情恶化。

（3）起源于内胚层癌的肝转移癌：AFP高于正常，但多数＜300ng／m L。

（四）癌胚抗原（CEA）的测定以及临床意义

CEA是从结肠癌组织中提取的大分子糖蛋白，它亦存在于胚胎的肝和胃肠道组织中，正常成人的肠道及血液中仅有微量存在。

1．测定值　正常值＜15μg／m L。

2．临床意义　对由内胚层分化来的肿瘤，特别是消化道的腺瘤有较高的阳性检出率。

（1）大肠癌、胰腺癌和胃癌的诊断：CEA的阳性检出率分别为70%、90%和60%。

（2）其他消化道及非消化道肿瘤的诊断：肝胆、食道、肺、乳腺癌阳性率较高，其他如脑瘤、泌尿系、女性生殖系肿瘤也可能升高。CEA阳性者，应动态观察，若持续上升，并保持高水平，则体内存在恶性肿瘤的可能，临床医师应借助其他方法，寻找病灶。

（3）原发与继发性肝癌的鉴别：采用CEA和AFP联合检查，以资鉴别。AFP阳性、CEA阴性者，可能为原发性肝癌；AFP阴性、CEA阳性者，可能为继发性肝癌。

（4）判断肿瘤预后：对临床已确诊为肿瘤者，如果治疗前CEA正常，说明肿瘤负荷不大，或尚无远处转移，手术切除后疗效可能较好。

（5）检测随访，有助于判断疗效：术前CEA值高而术后降至正常水平，表明手术切除彻底，预后较好；若术后不降或不能降至正常水平者，提示切除不彻底；术后一度下降后又升高，是肿瘤复发的标志。

（五）血清铁蛋白的测定以及临床意义

铁蛋白是一种贮存铁的蛋白质，由肝脏合成，广泛分布于肝、脾和骨髓中，其中肝脏内的含量占体内的1／3。

1．测定值　与年龄、性别有关，儿童期水平较低，成年男性高于女性。男性正常值：20～240μg／L，女性正常值：16～132μg／L。

2．临床意义

（1）对原发性肝癌具有一定诊断价值。

（2）其他恶性肿瘤血清铁蛋白亦可升高：如肺癌、乳腺癌、胰癌等其值可增高；胃肠道癌肝转移时，可导致SF值增高。

（六）糖类抗原CA－50的测定以及临床意义

CA－50主要分布在糖脂及高分子糖蛋白中，遍布于结、直肠、胃肠道、肺、胰腺、胆囊、膀胱、子宫和肝等很多肿瘤组织中。

1．测定值　正常值：＜40U／m L。

2．临床意义

（1）多种消化系肿瘤血浓度升高：其中胃癌、结肠癌阳性率较高。

（2）80%的AFP阴性原发性肝癌CA－50呈阳性。

（3）在非癌性疾病，如肝硬变、胆道疾病、急慢性胰腺炎有20%～40%的阳性率，但其值随病情好转而下降。

（4）可作为评价恶性肿瘤疗效与判断预后的指标。

（张英男　郭一玲）

参 考 文 献

1　罗锡圭，高凤桐，闵长庚等主编．临床核医学教程．北京：人民卫生出版社，1997．

2　潘中允主编．临床核医学．北京：原子能出版社，1994．

3　Shackett P eds．Nuclear Medicine Technology：procedures and quick reference．Philadelphia：Lippincott Williams ＆Wilkins，2000．

4　Bernier DR，Christian PE，Langan JK eds．Nuclear Medicine Technology and Techniques．St．Louis：Mosby，1997．

5　陈绍亮主编．核医学影像与临床思维．上海：上海科学技术出版社，2001．

6　田嘉禾主编．正电子发射体层显像（PET）图谱．北京：中国协和医科大学出版社，2002．