第十章　腹部外科疾病的介入治疗

第一节　介入治疗概述

一、介入治疗的概念

对一种普外科疾病，历来有两种主要的治疗方法。一是药物，进行口服或静脉注射，即沿称内科治疗或非手术治疗，属内科医师主持；二是手术，将病灶用手术刀切除，即是外科治疗或手术治疗，由外科医师实施。但在临床实际应用时，手术治疗常辅以一些药物，以增进疗效。自20世纪60年代开始，出现了另一种崭新的治疗方法，具有3个特点：①在现代影像技术如X线、B超、CT、MRI等的引导和监视下。②借助于特制的导管、针管或镜器，将药物（各种治疗剂）或锐利器械（穿刺抽吸针、钩、切割刀）进入体内。③进行诊断，确认病灶后，予以清除，称为介入治疗。由于开始时，多由放射科专业实施，因此命名为介入放射学（interventional radiology），有的综合性大医院已单独成立介入放射科，但与此同时，在各级综合性医院内普遍出现一种新的趋势，许多临床专业，包括普外科，都是先后陆续独自开展。因此，临床医学界将此项治疗统称为介入治疗（interventional treatment）或介入技术（interventional technique）。

二、介入治疗发展沿革与实施

1．Seldinger技术的创制　要评估介入治疗的功效与价值，必须首先熟悉其主要具体内容，介入治疗技术，是由Hasches和Lindenthal于1895年首先报告，应用不透X线的造影剂，注入人的断手血管内，以了解伤情。但介入治疗能一跃在国际上享有盛名，被广泛应用，应归功于1953年Seldinger发表的论文，首次报道其经动脉介入技术，在临床应用成功，即用一动脉穿刺针，刺入左股动脉，然后在X线引导下，通过导丝和导管先后交替，将有孔的导管引入腹主动脉，注入碘剂，获得造影像，根据导管类型和置放处，可以将腹主动脉及其分支整个显像，也可以仅作腹主动脉某一分支或某一亚分支区域的显像，后者分别称为选择性和超选择性显像。如果采用多侧孔末端猪尾状导管，置入腹主动脉内可获得一广泛的血管造影（腹主动脉和分支同时显影）；如果选用末端单孔导管，将其置放于腹主动脉一个分支近端开口处，如肝固有动脉起始口，只能选择性地做单独肝脏血管显像，如将导管再进一步插入到肝右动脉起始口，则显像限于右半肝，则为超选择性显像。通过上述显像，必要时经介入导管引入细针或大孔径针头作活检，以获病理诊断，接着，可通过导管，施行多种治疗，如：①血管内灌注各种药物来治疗恶性肿瘤（化疗），解除血管痉挛或溶解管内血栓；②施行动脉内栓塞术，即从动脉内注入能引起管腔暂时性或永久性闭塞的栓塞剂（常用的有明胶海绵、无水酒精、聚乙烯醇、多层螺圈如弹簧圈、不锈钢丝圈、记忆钢圈），中断血供，造成缺血，以治疗出血、动静脉瘘、畸形、脏器的良恶性肿瘤，也可以减轻过高的脏器功能，如脾功能亢进，甲状腺功能亢进；③施行经皮血管腔内形成术（PTA），应用球囊导管或各种类型的内支架（金属导管、金属支架、记忆金属支架、带膜血管支架）来扩张血管，清除狭窄，恢复血供通畅，以上是Seldinger经动脉的介入技术的创建和发展全过程，其功能包括血管区显像、诊断和实施各种治疗。

2．介入治疗的发展　在Seldinger技术启发下，介入治疗继续向两个方向发展。

（1）导管也可以经静脉施行，典型范例是TIPS（经皮颈静脉肝内门体分流术）和布－加综合征。TIPS即采用B超、彩超或MRI为引导，穿刺右颈内静脉插入导管，将带有一定角度的穿刺针引入肝右静脉，刺入门静脉右支，经造影定位，利用导丝送入气囊金属网Palmaz或Wallstent支架，穿透肝静脉和门静脉间的肝实质，扩张气囊，造成一通道，并将支架留置在此通道内，其两端分别置入肝右静脉和门静脉右支，成功地实现了肝内门体分流，其功能是减低门静脉高压、防治食管曲张静脉破裂引起的上消化道出血和消退腹水。适应证是肝功能Child C级的肝硬化门静脉高压病人，不能做外科手术或经内镜注射、结扎失败者、TIPS也可为终末期肝硬化病例等待作肝移植期间的一种过渡性措施。布－加综合征是Budd－Chiari syndrome的简称，是指肝后下腔静脉或肝静脉狭窄、阻塞的病症。介入治疗的方法是经股静脉穿刺，做下腔静脉造影并测压，根据病变施行相应的治疗，如用球囊导管扩张下腔静脉狭窄或阻塞段，如发现腔内有造成阻塞的隔膜，则先用穿刺针将其刺破，并置放内支架管，通畅血流，达到治愈目的。适应证是肝后下腔静脉近心端有隔膜造成的不完全性或完全性阻塞，和小于5cm的节段性狭窄，阻塞部位远端无血栓形成，且肝静脉通畅的病人。禁忌证为下腔静脉有血栓（行介入治疗可能导致肺栓塞），下腔静脉长段狭窄，先天性畸形（先天性对轴不良，下腔静脉缺如）。

（2）应用非血管途径，在影像学引导下，直接经皮、皮下组织插入各种导管和器械，施行介入治疗，如：①穿刺活检（肝、胰等实质脏器的病灶）。②穿刺外引流，如腹腔脓肿、淋巴液瘤、肝或胰内积液、腹膜后脓肿、先行穿刺抽吸，然后置外引流管。③囊肿抽吸与硬化治疗，处理肝脓肿、胰假性脓肿、肝包虫囊肿。④除去异物。⑤扩张管道，如解除胆道狭窄和阻塞。⑥腔内成形术，置入球囊导管或各种支架以确保管道通畅。⑦内引流术，如胆肠内引流术，进行直接吻合或置管，以解除胆道阻塞性黄疸。⑧经皮造口术，如胃、小肠、结肠造口，有暂时性和永久性2种，解除阻塞或输入营养物。⑨腹水转流。⑩杀灭恶性肿瘤，注入无水酒精，应用冷冻（液氮、氩氦刀）、高温、射频、消融、强度聚焦超声（HIFU）、微波、激光、γ刀以及生物免疫、基因治疗等。

3．介入治疗的优缺点与实施　一般来讲，介入治疗与手术治疗相比，具有下列优势：①疗程较简易，不需大切口剖腹，痛苦少，损伤轻。②有较大安全感。③有相同的成功疗效。④住院期短。缺点为：有同样发生意外副作用和并发症的概率和一定的失败率，在我国许多地区，费用偏高，非一般病人所能承受。而手术治疗一个明显的优点，是手术野宽大开阔、清晰，手术动作方便，手术者和助手之间的相互配合好，有利于手术进行。

介入治疗的并发症：局部有穿刺部位血肿和血管性介入技术引起管腔内损伤；全身有应用药物引起的全身性过敏反应，不同程度的肾功能损害，在栓塞介入治疗时引起栓塞范围过大或异位栓塞，以致发生相应血管供应器官的缺血坏死。例如在下消化道出血，施行介入栓塞治疗时，如某些病人小肠段仅有一条供血动脉，侧支循环甚少，栓塞后可以造成非靶肠段的缺血、坏死、穿孔、腹膜炎。因此，实施各种介入治疗时，有3个前提，一是术者必需拥有娴熟的技术，能顺利操作，防止失误、意外和处理并发症的能力；二是应用的仪器设备，需完整无缺，备有施行过程中临床替换的零件；三是介入治疗是一个总称，类型众多，各个类型分别有各自的适应证、施行时机和禁忌证，必需严格遵守操作规范，不能逾越，任意采用和误用。

介入技术可以单独施行，以获得某一病灶的诊断并进行恰当的治疗，但临床上常见的是与手术治疗相互联用，以增加疗效，介入治疗可在手术治疗前施行，以拟定初步诊断、描述病变程度，为手术治疗提供有用信息和资料，使手术治疗完美。介入治疗，也可在手术后施行，以弥补手术不足之处，如遗留、遗漏残余病灶或远处转移，两者联用可以发扬对方的优点，删除其缺点，相辅相成，增加疗效。更重要的一点是：手术治疗是介入治疗的后盾与保障，如在介入治疗过程中，很可能出现意外困难（如解剖不清，畸形，粘连，术前诊断失误，发现意外新病况）或在施行过程中突发意外损伤，而非施行者可以解决时，则千万不能迟疑不决，应当机立断，中转剖腹手术，以便施行妥善处理，完成预期治疗。

第二节　原发性肝癌的介入治疗

原发性肝癌即肝细胞性肝癌（HCC）是较常见的恶性肿瘤之一，据我国卫生部统计，近20年来每年约有11万人死于HCC，在部分地区，分别居恶性肿瘤死亡率的第二位和第一位。其治疗原则是：早想到、早发现、早确诊与早治疗。

一、肝癌综合治疗意义的变迁

在治疗上，历来以手术为主，但随着对肿瘤生长机制的认识加深和临床经验的总结，目前对HCC的治疗，总体来说是采用以手术为主兼有其他多种治疗方案，根据肝癌的不同发展阶段，构成了多种综合治疗的模式，这就是原发性肝癌现代治疗的基本方针。

由于手术切除仅在早期小肝癌有根治可能，而临床上当患者就诊时，多数病例已属中晚期，即使能做切除手术，实际上也是一种姑息性治疗，复发可能性很大。另一方面，即使是小肝癌切除术后，虽存活率逐年有所提高，但复发率仍然很高，5年可达40%～50%，有的患者仅是带瘤生存。因此，早在开展肝切除初期，已出现在切除术中或术后加用其他多种治疗，以增加疗效，这个时期的综合治疗，是以手术为主，其他治疗为辅的，随着上述综合方案的实施，有经验表明：部分治疗方法如癌灶内无水酒精注射不仅可用于术后防止复发，也可以单独施行于早期小肝癌，以获得替代切除的疗效；肝动脉栓塞化疗，不仅可以预防复发，也可以给术后复发病例，创造再次手术条件，其重要性和手术治疗相似，有研究者提倡将其作为一种单独治疗方法，毋庸手术。这类综合治疗的兴起是对肝癌切除手术地位重新评估，也是一种概念上的变迁，值得注意。

二、肝癌介入治疗的类型

临床应用较多的有肝动脉化疗栓塞（TACE），经皮无水酒精注射（PEIT），经皮高温生理盐水注射（PSIT）、微波凝固疗法（ILP）、激光疗法（LITT）、经皮乙酸注射治疗（PAIT）、液氮局部冷冻疗法、主体定向放疗（SRT，俗称γ－刀）、化疗、放射治疗、生物免疫治疗（注射α干扰素、白介素－Ⅱ、TNF、LAK）射频疗法（RFA）、高强度聚焦超声治疗（HIFU）、导向治疗（亲肝癌抗体如131Ⅰ－抗人肝癌铁蛋白抗体等）、中医中药治疗和尚处于实验阶段的基因治疗等。上述治疗种类繁多，也仅是一些举例，实际上临床试行的具体内容，远远超过上文所举。面对为数众多的治疗方法，如何加以评估，这就是观点问题。但就肝癌治疗的难度和复杂性而言，实际上没有一种治疗方法被公认具有绝对权威地位而优于其他疗法，而所用治疗方法大多还处于临床试用或应用阶段，值得深入研究。其次这些方法中一些新出现疗法所取得的成果与施术者个人的经验积累、所用仪器和药剂的质量性能有关，而试用单位的疗效往往难以为另一单位所重复，这就是其未成熟性。第三是对个人没有试行过的方法加以评论时应尽量客观一些。

（一）肝动脉化疗栓塞（TACE）

根据进路，可分为两大类。一是在B超引导下，用Seldinger法插管经腹主动脉直达肝动脉及其相应分支进行化疗栓塞。二是经剖腹手术，直视下经网膜右动脉或直接插入肝动脉内，术中将肝动脉泵埋入皮下，术后经皮注入化疗药物（全埋入式药物输注装置DDS）。两种经路插管成功后，常用药物有丝裂霉素、阿霉素、顺铂或5－氟尿嘧啶（5－FU），然后再加碘油、明胶海绵栓塞。由于肝癌血供90%～95%源于肝动脉，阻断其血供，可使癌肿缺血坏死，多年来研究表明，碘油与化疗药物有较好的相容性，其1年、3年、5年生存率分别可达61．2%、42．0%、34．6%。

目前对能手术切除的肝癌在术前作TACE缩小癌块以便于切除的观点，学术界历来有争议，有的持否定态度，因为施行TACE需要时间，在此期间反而使肝癌得以外侵和转移，得不偿失。仅对不能切除的进展期肝癌，经TACE后有10%～20%机会可作二期切除成功，手术应在距离末次TA－CE后30～60d内进行为宜。TACE的禁忌证还有肝功能严重损害出现重度顽固性腹水、黄疸、门静脉癌栓等，一般认为其适应证为：①癌灶结节广泛于全肝或分布于左、右半肝，难以手术切除。②癌块直径＞8cm或位于难以作一期切除的部位。③复发性肝癌且属多发，病灶多于3个。④影像学检测显示癌瘤边缘不清或没有包膜者。⑤患者合并有其他疾病，不能耐受手术者。

由于近年来发现约有58%的肝癌块存在着双重血供，肝动脉和门脉分支互相吻合形成血管网。因而目前多认为门脉和肝动脉有相同的重要性，因而主张应用肝动脉和门脉一期联合栓塞。门脉栓塞在B超引导下进行，常以无水乙醇注入门脉分支，但也可以确定癌肿位置，选定穿刺点，直接在癌内注入无水乙醇、干扰素或丝裂霉素、5－FU等化疗药物。

日本学者Yamada于2001年报告一种对早期小肝癌伴有肝硬化病例新的综合治疗方法，先作经皮肝动脉栓塞TAE（明胶海绵微粒），2～4周后加作经皮注入化疗药物PICT（以丝裂霉素12mg、表阿霉素20mg，卡柏500mg溶于等渗水溶剂Iotrolan，碘含量240mg·m L－1）于癌灶内，一次注入不超过10m L。Yamada对直径＜5cm的小肝癌患者17例施行上述TAE＋PICT治疗与TAE治疗24例进行对比。术后定期CT复查，无复发生存率为：TAE＋PICT组4mo、15mo、50mo分别为92%、71%和42%，而单独TAE组4mo、15mo、25mo分别为76%、28%和0%，两者相比P＜0．006，说明TAE＋PICE组效果较好。

（二）经皮无水酒精（乙醇）癌灶内注射

这是一种比较成熟的疗法。原理是在B超引导下，经皮做肝穿刺于癌灶内注射无水酒精使细胞膜脱水，蛋白质变性而发生凝固坏死，随即纤维化和小血管栓塞，导致癌细胞死亡，酒精用量按癌肿直径1～2m L·cm－1计算，每次不超过15m L，一般2次／周，5～10次为一疗程。经皮无水酒精注射法，主要适用于癌灶直径＜3cm，数量在3个以内，肝功能Child A级和Child B级患者，也可用于切除术后局部复发病例。此法操作简便、安全、经济、副作用少而轻（短时间局部疼痛或出现头晕、两颊泛红等酒精中毒反应，有时偶发胸腔积液，少量出血、发热等，但均可经保守疗法获愈），据报道，其治疗后3年生存率可达42．0%～76．0%，与手术切除疗效相近。

（三）射频消融治疗

射频消融治疗是肿瘤热疗的一种，在B超引导下经皮穿刺，将探针插入癌肿内，通过射频输出，使靶区达到高温（5～120℃），可致癌细胞凝固坏死。但要彻底消灭癌细胞，需要将癌肿周缘完全凝固坏死，即必须保证凝固坏死区要比肿瘤大0．5～1．0cm才有可能减少复发的概率。射频治疗初期应用的是单针，凝固范围不够大（直径在1．6cm左右），后经改进为多电极，国内新引进的10弹头射频穿刺针长15cm，外径2mm，穿入癌灶后呈扇形张开，其凝固范围呈均匀球形，最大直径可达3．5 ～5．0cm。HCC射频疗法适应证为：①始发或复发的直径＜5cm，数目少于3个癌灶，可一次单独应用。②如直径为5～12cm的单个肝癌灶，应联合肝动脉栓塞化疗，并行多次射频治疗才能获效。第四军医大学唐都医院有学者认为射频治疗后1周作病理活检，报告为“坏死肝组织伴血管栓塞”表明治疗效果确切，如为“坏死肝组织，可见肿瘤细胞”的需作二次射频。射频治疗并发症有皮肤烧伤，血胸，偶有附近空腔脏器（结肠）穿孔；禁忌证为严重肝功能损害，有明显黄疸、腹水者。

射频消融治疗也可以采用经腹腔镜施行，其优点是在直视下观察肝癌情况及其与邻近器官的关系，便于分离和加以保护。缺点是技术难度大，费用较贵，临床难以推广。射频消融治疗还可以开腹进行，操作更方便、定位更确切，但开腹手术有着需要麻醉，费用增加，术后需较长时间才能恢复等缺点。

（四）高强度聚焦超声（High intensity focused Ultrasound，HIFU）治疗

HIFU是利用超声具有组织穿透和可聚焦性能的特点，将体外低能量超声聚焦于肝癌癌块处，通过焦点区高能量超声产生的瞬息高温（65～100℃）、空化和机械效应杀死肝癌细胞。重庆医科大学海扶（HIFU）技术公司生产的HIFU机，备有现代化影像定位装置和计算机自动控制系统，可沿癌肿的三维空间形态，进行扫描治疗，可完全覆盖“切除”癌灶。重庆医科大学附二院已作肝癌治疗68例（1977－12／1999－08），其中单发癌43例，14例直径＞10cm，结果显示癌灶明显缩小，随诊时间愈长，癌灶缩小越明显，血清AFP值下降，58%患者降至正常。56例中50例长期存活，6例死亡，治疗后临床症状缓解、生活质量提高，存活延长（6．17±3．18）个月。上述结果表明HIFU是一个无创、安全有效的治疗技术，特别对TACE治疗失败的晚期大肝癌，同样有控制癌灶生长，使其逐渐缩小，血清AFP下降，发挥一定的良好姑息治疗作用。

（五）氩氦刀冷冻治疗

20世纪末，美国出台新的冷冻治疗系统，全称应为氩氦超导靶手术。在经皮超声引导下，刺入肝癌灶中央，直达深层边缘，其治疗机制是自超导刀的中空可输出高压常温的氩气和氦气，温差电偶安装在刀尖上，在60s内借助氩气，使癌灶急速冷冻到－140℃，形成冰球，然后利用氦气，在刀尖上，将冰球快速解冻，急升温到20～45℃。然后重复此种先冰冻后融化循环，使癌肿组织完全坏死。

第三节　脾脏疾病栓塞术

应用栓塞剂自脾动脉或其分支注入，造成全脾或部分区域的缺血、坏死，达到消灭栓塞区脾的功能，称为脾栓塞术。1973年Maddison应用全脾栓塞来代替手术切脾，但后来发现全脾栓塞必然继发坏死感染，造成极高死亡率。代之而起的部分脾栓塞术，系1979年Spigos所创制，仅栓塞部分脾实质，减少了感染率，且保留了脾的功能，已被普遍接受应用于临床，据统计至1985年6月，全球临床统计病例数超过300余例。1985年Johnsson报道用明胶海绵颗粒作部分脾栓塞术以控制同种肾移植后排斥反应124例，血液病8例和门脉高压症食管静脉曲张4例，随诊1～8年，死亡15例中仅3例与栓塞有关，认为此法安全有效。

一、适应证与禁忌证

1．脾功能亢进　包括门脉高压症和其他疾病所引起者。

2．食管静脉曲张及其破裂大出血。

3．各种血液病　以脾栓塞代替脾切除，如Castaneda－Zuniga（1977）报道3例，分别为免疫性血小板减少症、血小板减少性紫癜和非典型性慢性骨髓性白血病，栓塞后血小板上升，其中免疫性血小板减少症者于1周后，顺利地施行了心脏手术。脾栓塞也可用于地中海贫血、骨髓纤维化、真性红细胞增多症的治疗。

4．外伤性脾破裂　在动物实验上已获得成功，接近于临床应用。

5．肾移植术后　用于提高肾移植病人对免疫抑制剂的耐受力。文献统计124例127次肾移植术后病人进行部分脾栓塞，术后白细胞与血小板均得以上升。Jonasson用明胶海绵碎粒做部分脾栓塞于124例肾移植术后，有效地控制了急性排斥反应。

6．全脾栓塞术　适用于脾原发性恶性淋巴瘤、脾血管肉瘤和脾转移性瘤。

二、栓塞操作技术

1．用具　穿刺针与导管。穿刺针为18G普通穿刺针，5F动脉血管鞘、5F猪尾形导管、5～6F球囊导管；导丝长150cm和240cm两种，直径0．81～0．97mm，栓塞物：明胶海绵颗粒或小条块、无水乙醇、鱼肝油酸钠、微球、聚乙烯醇等。

2．栓塞步骤　采用Seldinger法穿刺左股动脉、插入短导导丝和5F动脉血管鞘，然后，沿着导管鞘插入导丝和5F猪尾形导管，可施行腹腔动脉造影，显示其分支脾动脉、肝动脉等。接着沿导管再插入超滑导丝引导导管，便可施行选择性和超选择性脾动脉造影或数字减影血管造影术（DSA），便可显示脾脏大小、血管分支、确认脾肿大，根据病因和适应证，即可施行各种脾栓塞术。

（1）脾部分栓塞术：多采用明胶海绵颗粒或明胶海绵条作栓塞剂。注入脾动脉导管内，栓塞剂顺血流栓塞相应的脾动脉分支。预估1．5粒颗粒可栓塞一条直径约1mm的脾动脉分支，据此，根据欲栓塞范围可推算出所需的颗粒数。应避免过度栓塞，第一次栓塞范围可控制在所需要范围的20%～ 30%，第一次栓塞后，如范围不足，可做多次栓塞，每次间隔2～3个月。应用明胶海绵条时，先将其剪成2mm宽的长条，用手捻成小细条，在电视下将其注入脾动脉内，所用海绵条数量，可按脾段动脉分支数的50%计算，栓塞后可立刻做脾动脉造影，如果栓塞范围不够，可再加一根接一根的方法，予以补充，直到达到满意的范围为止。也有采用球囊导管，插入至脾门部，越过胰动脉后进行栓塞，可以防止急性胰腺炎和异位栓塞的发生。

（2）全脾栓塞术：导管采用5F脾动脉管或球囊导管，注入栓塞剂，常用无水乙醇和细小的明胶海绵颗粒或明胶海绵粉末，可使脾动脉的脾内全部小分支都栓塞，达到脾脏全部梗死，至少可达90%以上。(www.daowen.com)

（3）脾动脉主干栓塞术：将导管插入越过胰背动脉开口处，置于脾动脉近端，采用不锈钢弹簧栓子，其直径略大于脾动脉直径，也可用大明胶海绵条。脾动脉栓塞后，残留的脾实质可从胃动脉、胃左动脉、胃网膜动脉所形成的侧支，获得血供，不至于发生坏死，脾动脉主干栓塞适用于脾外伤出血和脾动脉瘤。

3．术后处理　穿刺局部压迫5～10min以止血，平卧24h，动态测血压，以观察有无内出血，常规输液，给抗生素3～7d。如术后出现血小板增加，达300×109／L，可给阿司匹林、潘生丁等，以防止出现凝血。

4．副反应与并发症　脾部分栓塞后，常有一过性发热（38℃左右），左上腹疼痛，血清淀粉酶升高，腹水暂时加重，多数能于2～5d自行消退。

重要并发症有脾脓肿和脾外栓塞。后者极为严重，但甚少见，因其可以引起胃穿孔，急性胰腺炎和脾栓塞，有相当高的死亡率，多见于液态栓塞剂，因此改用量少快速凝固栓塞剂，可资防止。此外，也有主张用手术径路，注射栓塞时以软肠钳直接暂阻断脾周围血管侧支，也可预防脾外栓塞的发生。

第四节　胰腺疾病的介入治疗

一、胰腺癌的介入治疗

胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一，发生率有逐年上升之势，但早期诊断困难，临床所见已属进展晚期，手术切除率低，5年存活率约5%，复发率高达67%。因此，姑息治疗，特别是介入治疗的重要性越来越受到重视。

胰腺癌介入治疗的适应证与类型

1．适应证：属进展期胰腺癌，已不能施行根治手术。①癌肿局部侵及腹主动脉、肠系膜上动脉、门脉；包括单独或多处浸润；②已有远处转移。

2．介入治疗类型。

（1）局部乙醇注射：在B超引导下，经皮针刺入癌灶，一灶一针，然后换置长15cm的22号导管，每处慢慢注入99．5%乙醇2～5m L，每周2次，连续2～6周为一疗程。

（2）微波组织凝固：波长1mm至100cm，频率300～300 000MH 2，利用微波辐射可促使组织内带电粒子高速振荡，产生高热，局部可达65～100℃，可以完全破坏杀灭癌细胞，1周后形成瘢痕。

（3）射频消融：通过射频电极发出的射频波，使局部发生热量，癌细胞坏死。吴育连（2004）建议选用单针冷循环治疗电极，而非多弹头治疗电极，特别注意保护十二指肠、腹腔动脉干、门脉和肠系膜上动脉，并指出在射频过程中，胰腺表面有爆裂声，可能与少量气泡加热爆裂有关，无须处理，但如渗液流出，需加吸净。术毕拔去穿刺针，毁损针道后用生物胶喷洒，明胶海绵覆盖，置引流管关腹，术后用生长抑素思他宁预防胰漏。

（4）高强度聚焦超声（HIFU）治疗：采用FEP－BYO1治疗机，治疗前禁食，治疗时，病人胃内气体较多时饮脱气水200～500m L或放胃管排空，采俯卧位固定在治疗床上，腹部靠近水面，以B超监视引导下选定治疗范围，层次和治疗功率。治疗宜扩大范围，超出癌块边缘2～5cm，每个扫描层之间，作适当重叠，防止出现靶点间的盲区，每例根据癌瘤大小，分次治疗（3～15次，平均9．5次），每次治疗1～2h，治疗间隔2～7d，高强度聚焦有穿透性，聚向癌组织，旋即转化为高热，促使癌组织发生凝固性坏死，其焦点区还出现由高强度超声波引发的瞬间空化效应，使癌细胞膜性结构，产生瞬间压缩和膨胀，直至崩溃，使癌肿细胞不再复活而灭亡。结果，经HIFU治疗后，病人的免疫状态提高，NK细胞活性明显增强，多数病人CD3＋、CD4＋升高，CD4／CD8比值上升。北京大学人民医院熊六林报告病人中位生存期为7．6个月，顾勇主报告为24．6个月，均较单纯化疗中位生存期4．8个月为佳。

HIFU治疗的并发症有发热、胰漏和急性胰腺炎。部分发热病人，能自行在1周内恢复，为了防止感染应常规应用抗生素；预防胰漏的方法是彻底毁损针道、针眼用生物胶喷洒，常规放引流，并应用生长抑素5～7d，在治疗过程中，应先周边后中心的方式，使胰被膜与网膜发生粘连，也有助于防止胰漏。有时可出现癌细胞在穿刺针道的转移（发生率1．4%），发生于穿刺后2～8个月，施行针道切除术可以获愈。

（5）腹腔神经丛阻滞术：用于治疗胰腺癌伴有的顽固性腹痛和背痛。腹腔神经丛位于腹主动脉前方，T12～L2水平。阻滞术在B超或超声内镜引导下，行酒精注射，多采用18～24G穿刺针，经前腹壁径路作穿刺，可垂直进行，定位较后背经路确切，减少风险，当针进入腹腔神经丛—腹腔动脉根部后，回抽无血，匀速推注1%利多卡因10m L，阻滞胰周神经丛后，再推入无水酒精20m L，B超可见注入处有强回声充填，术后禁食12h，可不用止痛药。

二、假性胰腺囊肿的介入治疗

假性胰腺囊肿是一种位于胰腺周围的包裹性积液，发生于急性胰腺炎和胰外伤后。也偶见于慢性胰腺炎后。起因于胰实质和胰管破裂，胰液、血液和渗出液聚集所致，也杂有蛋白质、纤维素、坏死组织、淀粉酶，纤维组织增生逐渐形成囊壁，但无上皮细胞覆盖，囊肿还和胰管相通，大的囊肿液体可达数升。临床症状为上腹部胀满、隐痛，放射到季肋部、腰背部，压迫消化道引起恶心、呕吐，如压迫胆管可引起黄疸，囊肿还可并发感染、破裂和出血。破裂时引起腹膜炎，出血则系邻近或囊肿内血管破裂所致，发生消化道出血。

胰腺囊肿形成约在外伤或急性胰腺炎后3周左右，囊肿直径在10cm以上，壁薄，囊内液体为主，坏死组织较少，出现临床压迫症状时，可选用B超引导下经皮置管引流，置管时间约10周左右，如果囊肿内坏死组织较多或有分隔时，一次引流不够彻底，需多次施行才能治愈。

假性胰腺囊肿，有时并发出血，出现剧烈上腹部疼痛、压痛，少数还有呕血，CT检查可见假性动脉瘤形成及囊内出血，选择性动脉造影可显示出血动脉，大多为囊肿内脾动脉瘤或胰十二指肠动脉分支瘤。治疗采用选择性出血动脉栓塞（PAE），栓塞物为明胶海绵或钢圈，多能一次止血，术后给抗生素，以防止感染，避免再出血。

第五节　胃肠道疾病的介入治疗

胃肠道及其邻近器官的多种疾病，如先天性畸形、血管瘤、肿瘤、感染、局灶性疾病等都可以引发各种临床症状，造成病人痛苦，特别是急性消化道出血，严重者危及生命，立需抢救，其他疾病，也需依据疾病过程、临床表现，进行及时治疗。

一、急性消化道大出血

（一）胃肠道血管栓塞术

1．适应证和禁忌证　急性消化道大出血适宜作介入治疗的适应证：①局灶性良性血管病变，如血管先天性畸形、动脉瘤、曲张静脉破裂。②恶性肿瘤，经过药物和各种保守治疗无效时，或病人全身情况衰弱，不允许或不能耐受手术者，是介入治疗的施行时机。禁忌证是消化道弥漫性出血。

2．栓塞治疗步骤

（1）诊断：选用腹腔动脉及其分支（肝动脉）、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉插管技术，做血管插管造影以明确出血血管的部位。造影阳性的表现可见血管破裂处造影剂外溢。由于出血速度需在0．5m L／min以上时，才能显影，因此，造影需在活动性出血时施行。

（2）栓塞技术：临床上，做股动脉Seldinger穿刺，插入Cobra导管或长袢导管，一般采用超选择性插管，其目的是使导管尽量靠近出血部位，以显示出血的确切部位，常用栓塞剂有自身凝血块（Roesch 1972年首创此法，超选择插管直至胃网膜动脉注入凝血块而止血）、明胶海绵以及金属弹簧圈、聚乙烯醇、医用胶（如福爱乐），但禁用明胶海绵粉剂和其他液体栓塞物，由于这些栓塞物可阻碍肠壁血管侧支循环的建立，而发生肠壁坏死，以至肠穿孔。

小肠或结肠血管做栓塞时，由于其侧支循环不丰富，特别是在弓状吻合以下的终末血管，栓塞时易导致肠坏死。因此，宜将导管插至弓状吻合前的出血动脉干，如回结肠动脉，并切忌栓塞过量，每次注入2mm×2mm×2mm的明胶海绵颗粒5～10粒即可，随即做造影复查成功。

3．疗效与并发症　栓塞止血效果可达80%以上，但对小肠与结肠栓塞由于其黏膜血管的侧支循环不够丰富，易发生肠壁缺血性坏死。预防方法是栓塞弓状血管吻合支以下时，需谨慎小心，避免过度栓塞，选择性插管需深入到出血的供血动脉支内，并防止栓塞物反流所引起的异位栓塞。

（二）经导管注入血管收缩药物术

1．适应证　胃十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂、食管静脉曲张、十二指肠憩室出血等，但对有出血倾向病例、血压不稳定或血小板计数低于60×109／L者不宜选用。

2．操作步骤　先作腹腔动脉或肠系膜上、下动脉造影，以寻找和明确出血部位，然后即行股动脉Seldinger穿刺，做超选择插入导管直达出血动脉，即可注入血管收缩剂，如垂体后叶素、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素等，以垂体后叶素为最常用。一般是选用垂体后叶素0．2U／min经导管灌注，持续20～30min，最好是经恒量动脉输液泵灌注。如果出血未止，可增加量至0．4U／min，再持续输注20min。止血成功后，以同样剂量维持24h；如临床再无持续出血者，以半量维持12～24h后，换用5%葡萄糖液输注12h后拔管。

3．疗效　1968年Nusbaum首次用肠系膜上动脉插管，注入垂体后叶素，制止上消化道出血成功。目前，经肠系膜上、下动脉灌注止血成功率达90%，经腹腔动脉约为80%。并发症有痉挛性腹痛，可自行缓解，对有心、肾疾病患者一般用0．1～0．2U／min小剂量，可防止出现严重并发症如心肌梗塞、心律紊乱、肠缺血坏死等。

二、肠道血栓形成

肠道血栓形成的原因，有血管栓塞或因休克、低循环血容量所致，可导致肠道缺血，发生肠坏死穿孔、弥漫性腹膜炎等严重并发症。

治疗方法：①发现肠系膜动脉栓塞，应在未出现肠坏死前，将溶栓剂经超选择性导管注入，溶栓剂多为链激酶，浓度为5 000U／h，持续灌注24h。②如为肠系膜痉挛所致肠缺血，应用妥拉苏林（一次注入25mg）或婴粟碱（60mg／h，持续12～24h，如未解除，可再灌注12～24h）。

三、晚期上腹部肿瘤引起的顽固性腹痛

上腹部肿瘤包括胰腺癌、胆囊肿瘤、胃癌、肾癌以及急性胰腺炎都可以引起腹腔神经丛所致的顽固性严重的上腹部疼痛。1919年Kappis首次以骨标志做腹腔神经丛阻滞，获得成功；目前则应用CT作为引导，确切显示解剖结构，使腹腔获得完全阻滞，效果甚佳。

1．操作步骤　选用24G Cibba针，带导管。病人仰卧于CT扫描床上，扫描范围自Th12到L1，以普鲁卡因做穿刺点局部麻醉。垂直进针，达到预定深度，以CT扫描校正针尖位置，试注稀释造影剂1～2m L，如见到造影剂沿腹主动脉两侧均匀分布，显示位置正确。先试以10%布比卡因5m L做阻滞，如病人疼痛显著减轻，即可注入60%酒精混合阻滞液（30m L无水酒精，15m L 10．75%布比卡因、5m L 60%泛影葡胺混合而成），总量约为40～60m L，可使腹痛全消失。注射完毕，经穿刺针注入生理盐水1m L，洗净阻滞液，避免拔针时有残液流入腹腔。

2．注意事项：①术前抽血作检查，要求病人出血时间正常、血小板计数超过8万／cm3，无碘过敏；②进针正确，针尖须紧贴腹主动脉前壁正中、腹腔动脉与肠系膜动脉之间可保证阻滞剂在腹膜后，沿腹主动脉两侧呈均匀分布，使腹腔神经丛得以完全阻滞；③阻滞剂总量不可超过60m L；④术中与术后可能出现恶心、呕吐，但系一过性，能自行缓解，如发生心动过速或低血压，可加快输液量，得以消失。

四、上消化道狭窄

上消化道狭窄以食管狭窄为主，包括食管手术后瘢痕狭窄、化学腐蚀性狭窄、放疗后狭窄，食管贲门失弛缓症，返流性食管炎狭窄，晚期已不能手术的食管癌。此外，狭窄也见于胃肠术后吻合口。

1．气囊导管扩张术操作步骤　1974年Gruentzing首先创用双腔气囊导管治疗食管狭窄，获得成功。目前，在扩张术前，先施行X线食管吞钡，以了解狭窄确切部位和程度，术前6h禁食，咽喉部喷雾麻醉，注射阿托品0．5mg以减少分泌物，选用直径8～40mm的气囊导管，通过狭窄部，即经导丝送入双腔气囊导管，到狭窄部位后，用稀释造影剂注入气囊内扩张气囊（压力为2．4～3．5个大气压），每次扩张5～15s，一般需3～4次，直到气囊的凹曲消失，扩张完毕后，拔出导管到狭窄近端，注入造影剂，确认不发生食管穿孔后，即可拔管。对食管贲门失弛缓症，选用直径40mm的扩张气管导管，作持续性扩张，每次时间约为15min，一般需扩张3～4次。

2．疗效　一般而言，扩张成功率达95%以上，婴幼儿效果较成人为佳，成人复发率约为50%，但可反复施行（1年可达5～6次），也可在狭窄部置入金属支撑架，有助于保持扩张。对近期新出现的食管狭窄，应选用小直径的导管，以避免发生食管破裂。

（夏穗生）