第九章　腹腔镜微创外科

1882年Langenbuch成功地完成第一例胆囊切除术的百余年来，胆囊切除术一直被认为是胆囊结石的治疗方法。然而100多年后的今天，这一传统的手术模式受到前所未有的冲击，即腹腔镜胆囊切除术（以下简称LC），这一现代最小侵入性手术在全世界外科领域广泛地被人们接受。1987年法国Mouret医生将腹腔镜技术应用于腹部外科，首例LC成功后，1991年引入我国，经过10余年的发展，此技术已从大城市医院发展普及到县级医院及部分乡镇卫生院，从单纯的LC术拓展到腹部外科，肝、胆道、胰、脾、胃、肠的各种手术，从人体的自然腔隙、腹腔、胸腔拓展到人造腔隙手术，如甲状腺、乳腺手术等。

腹腔镜微创外科是一门新兴的正处于发展中的学科，除LC这一金标准外，一些复杂的腹腔镜外科手术，特别是恶性肿瘤的腹腔镜手术目前仍有学术上的争论，本章再版仅介绍部分经典手术，并删除第1版不常用的手术。

第一节　腹腔镜手术医师的训练

具有熟练地和安全地进行开腹手术的能力是腹腔镜手术医师所必备的。然而要成为一个腹腔镜医师仍需要花费一定的时间接受系统的训练。不熟知腹腔镜的医师对腹腔内容的立体图像表现与电视荧光屏上的二维图像难以产生联系；通过观察电视上的手术野图像从远距离进行操作不能准确到位；更谈不上眼、手、脚的协调配合。在美国专门成立了腹腔镜手术训练中心，在国内，不同的厂商均设有上岗前培训网点。一个合格的腹腔镜医师必须进行下列步骤的系统训练。

（一）学习腹腔镜理论技术和观看教学片

通过学习，有助于了解腹腔镜技术的发展和应用范围，认识开展腹腔镜手术目的和意义以及与常规剖腹手术之别和优越性。观看教学片，进一步加深了解，对腹腔镜手术有个总体概念。

（二）参观学习

参观学习或直接接受他人的操作指导，能更快地提高对腹腔镜手术技术的认识，学习他人的经验，减少和缩短不必要的自我摸索阶段，了解手术与麻醉的关系、术者与助手的配合、各个步骤的注意事项。

（三）熟悉腹腔镜设备、器械功能及应用

腹腔镜设备为高精密度的电子、光学产品，每一种仪器、器械都具有特定的功能和作用。因此，腹腔镜手术医师必须熟悉设备、器械的基本功能及作用才能顺利地完成腹腔镜手术。

（四）模拟训练和动物试验

设置一个与腹腔大小相似的模拟箱，也可用纸箱代替，在箱内放置带有完整胆囊的猪肝或离体人肝，加以固定，底部置电极板，箱面戳孔，分别放入腹腔镜及操作器械，进行胆囊切除练习。有条件者还可进行猪等动物试验实体练习。这样既可熟悉设备、器械，又可得到镜下操作训练，达到熟练程度后便可进行腹腔镜手术。初次几例腹腔镜手术最好请有腹腔镜经验者协助。

第二节　腹腔镜外科的器械与基本操作技术

（一）主要仪器及器械介绍（略）

（二）器官的显露与牵引

与常规开腹手术一样，良好的显露器官与手术野是手术成功的关键。采用下述技术将会取得充分的显露。

（1）术前灌肠与置鼻胃管：灌肠可减少肠管胀气；置鼻胃管抽空胃内容物和气体可增加手术野空间，同时也可防止损伤腹内脏器。

（2）维持一个持续的气腹状态：麻醉过浅致腹肌收缩使空间减小；漏气或过多抽吸使腹内CO2丢失而得不到及时补充均可导致术野不清。

（3）体位调整：借助于腹腔内诸脏器的依附关系，通过摇动手术台，上腹部手术摇高头侧，下腹部手术摇低头侧，右侧腹手术摇高同侧，这样有助于手术野的显露。

（4）器械牵引：助手一般采用圆头探棒如冲吸杆作推压牵引，这样可以避免损伤组织。不同部位可用不同的无创组织牵引钳。

（三）组织的剥离

准确而精细解剖是手术成功的重要环节。腹腔镜手术多用锐器边电凝边切割，最常用的是绝缘的钩形电刀，在电凝或电切之前挑起组织，用钩的根部电切较为安全，其次还有双向剪刀和钝头分离钳进行分离。

（四）止血

腹腔镜手术中控制出血可用电凝、施夹和结扎来实现。一般来说，小血管出血或创面渗血用电凝止血是安全有效的，但对出血部位有重要脏器要特别谨慎，否则会热电传导损伤（如胆管损伤），最好应用双极电凝钳抓起后再电凝止血。较大血管的出血应用施夹止血或结扎止血。止血有困难时应及时中转开腹手术止血。

第三节　腹腔镜胆囊切除术（LC）

（一）适应证与禁忌证

LC的适应证与禁忌证根据大量文献报告无统一标准。在很大程度上取决于手术者的经验和熟练程度。对于初学者来说，手术的适应证应掌握得严些，首选那些单纯性结石性胆囊炎和胆囊息肉。随着手术者经验的不断积累，适应证可逐步扩大，有些被认为是相对的禁忌证可能变为适应证。如萎缩性胆囊炎、填满型结石性胆囊炎、胆囊管或乏特壶腹结石嵌顿、胆囊积脓、有上腹部手术史者以及急性胆囊炎等。如果器械齐全，还可以作胆总管探查术。

尽管LC的禁忌证在减少，仍不能完全代替剖腹胆囊切除术。多数学者统计，大约95%病人适应作LC，5%的病人视禁忌证需剖腹或中转剖腹胆囊切除。这些禁忌证包括：①胆囊三角区“冰冻性”瘢痕粘连。②胆囊与十二指肠或结肠瘘管形成。③合并妊娠。④合并膈疝。⑤各种阻塞性黄疸。⑥胆囊恶性肿瘤。

（二）术前筛选与术前LC手术难易度评估

1．胆总管有无结石的筛选 ①根据病史及酶学检查，排除阻塞性黄疸。②B超检查胆总管有无结石和增粗。③静脉胆道造影。④必要时作ERCP检查。

2．术前LC手术难易度的评估 正确的LC术前评估对初学者非常重要。先易后难，循序渐进。随着手术者的经验积累，手术难度再逐步增大。我们的经验是对每个病人均作术前评估，即使操作已非常熟练，仍要做到术前心中有数。具体方法主要是根据下列几点进行综合分析。①病史分析：仅有右上腹隐痛或有胆绞痛史但每次发作可自行缓解或口服药物对症处理容易控制，且发作持续时间短，一般属于慢性结石性胆囊炎，LC手术较易。而胆绞痛病程时间长、发作频繁，且每次发作持续时间长，有发热，多需经住院治疗才能控制症状者，或有上腹部手术史者，多提示胆囊及腹腔粘连严重，手术较难。②体格检查分析：瘦长体型较易，而肥胖体型、右上腹压痛明显或触及肿大的胆囊者，手术较难。③B超检查：胆囊大小正常或胆囊壁不厚或仅壁毛糙，能清晰看到胆囊管图像，手术较易。如有胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，胆囊肿大或萎缩，胆囊壁厚超过0．5cm，胆囊三角区结构不清，常提示手术有一定难度。④静脉胆道造影：胆囊无收缩功能或不显影，常提示手术困难。

（三）术前检查与术前准备

尽管LC有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，但仍需按传统剖腹手术行常规的术前检查及必要的特殊检查，同时做好充分的术前准备工作。对于合并有高血压、心血管疾病、糖尿病、肺功能不全、肝肾功能不良者，术前要进行针对性的治疗，能耐受剖腹手术者方可行LC手术，医生和患者都必须有随时中转剖腹手术的思想准备。除常规剖腹手术的术前准备外，术前晚普通灌肠和术晨置胃管，以减少胃肠道胀气、增大手术野。做好脐部清洁，防止术后切口感染。

（四）LC操作方法及要领

1．患者体位及医生位置　患者常采取仰卧位，也有采取截石位。手术床取头高15°～20°并向左倾斜15°，使胃肠由重力向下向左移动，以便充分显露胆囊区域手术野（图9－1）。

2．建立人工CO2气腹　人工CO2气腹是腹腔镜手术的必要条件，气腹充盈得是否满意，对手术有直接影响。在穿刺前，首先应检查气腹针是否通畅、弹簧功能是否正常，充气管是否通畅，自动气腹机的压力、功能是否正常，CO2瓶气压能否满足手术需要。当测试均正常时方可进行穿刺充气。

气管内插管全麻后，在脐下缘作1．2cm长的弧形切口，切开皮肤及皮下组织。术者和助手分别用皮巾钳抓起皮肤，用弹簧气腹针垂直穿入，当此针穿过筋膜及腹膜时均有突破感，而穿破后者时可听到弹簧的撞击响声，说明针已进入腹腔（图9－2）。检查气腹针是否进入腹腔，可用下列方式来证实：①水测试验：将气腹针接上装有生理盐水的注射器，当气腹针头位于腹腔时，勿需加压，水会自然流入腹腔；②充气试验：当气腹针接上自动CO2气腹机开始充气时，腹内压力显示应随充气量增加而压力逐渐升高，如果一开始时即超过1．5k Pa，应调整针位或重新穿刺；③叩诊试验：充气后腹部应均匀隆起，肝浊音界消失。若腹部局限性隆起，皮下积气，说明针头不在腹腔内，应停止充气，重新穿刺。开始充气时应低流量注气，即1～2L／min，让腹腔有一定的适应过程，1～2min后可调至高流量注气或自动注气。气腹恒压维持在1．6～2．0kPa（12～15mm Hg）范围内即可满足手术需要，超过2．0k Pa会导致高腹压并发症。

图9－1　患者体位及医师位置

1．手术台 2．麻醉机 3、4．监视器 5．器械台

图9－2　穿刺部位

A、B点为10mm套针 C、D点为5mm套针

3．穿刺点的选择及穿刺要领 完成气腹后，拔出气腹针，在此处（脐缘切口处）做放置腹腔镜头穿刺点穿刺。用两把皮巾钳提起两侧腹壁，术者右手持10mm套针垂直从脐缘切口刺入腹腔，用力要均匀、缓慢、旋转地刺入，因为此点为盲目性穿刺，完全凭感觉操作，用力过猛极易损伤腹内脏器，国内外均有刺伤脏器的报道最为严重的是刺破腹主动脉立即死亡的报道。因此要十分慎重。穿刺成功后，立即退出穿刺锥、接上充气管，将预热的腹腔镜头放入穿刺鞘内进入腹腔探查，首先检查有无脏器刺破伤，然后再做其他3个操作点的穿刺。

4．胆囊三角区的显露与解剖 ①分离胆囊周围粘连。术者左手持胆囊牵引钳提起胆囊底，助手用冲吸杆或分离钳按压或牵引胆囊周围粘连部分，使胆囊与粘连物有一定的张力，术者右手用解剖电凝钩紧靠胆囊壁分离电切至胆囊颈管处。②胆囊三角区解剖：助手用冲吸杆将肝十二指肠韧带及十二指肠向下按压，术者左手将胆囊抓钳移至胆囊颈或Hartmann袋部并向外下侧牵引，充分显露胆囊三角区。靠近胆囊壁用分离钩切开三角区前后浆膜，推开疏松纤维组织及脂肪组织，显露胆囊管及胆囊动脉。首先处理胆囊管，距胆总管0．5cm处上钛夹、紧靠胆囊颈部上另一钛夹，两夹之间留有一定间隙，剪断胆囊管，在胆囊管近端端口稍作电凝以闭合端口，若胆囊管过短，可不作电凝，过多电凝的热传导会损伤胆总管。胆囊处理完毕后，稍加牵引即使胆囊三角区间隙增大以充分显露，靠近胆囊壁处理胆囊动脉，胆囊动脉屑终末血管，上一个钛夹即可，远端可直接电凝切断。胆囊三角区的解剖是手术成功与否的关键，胆囊管和胆囊动脉均有诸多变异，特殊情况的处理将在复杂胆囊切除术中介绍。

5．游离胆囊及胆囊床的处理 胆囊三角处理完后，应提起胆囊颈部，使胆囊与胆囊床有一定的张力，顺行与逆行相结合的方法浆膜下切除胆囊。一般来说，胆囊床无重要结构，电凝电切即可，勿需上钛夹。切除的胆囊放置膈下肝上间隙后处理胆囊床。用电凝头将胆囊床普遍电灼一遍，这样既可彻底止血，对胆囊床的迷走胆管也有凝闭作用。在靠近胆囊三角处一般不用电凝头止血，以防热传导损伤胆管。如果该处有小的活动性出血，可用双极电凝止血钳谨慎夹起出血点后电凝止血。如果胆囊被分破，有结石外溢，应将预先缝制好的尼龙布袋放入腹腔，将破溃的胆囊和外溢的结石一并放入袋内，待冲洗和放置引流后再拖出体外。

6．放置引流　一般不放置引流。对于特殊情况需放置肝下间隙引流管，我们基于下列原则：①急性胆囊炎，胆囊积脓作术中减压者；②术中分破胆囊、胆汁或结石外溢者；③胆囊周围严重粘连，术中创面渗血较多者；④胆囊动脉或胆囊管处理不满意者。放置方法：头端剪好侧孔后，从B点10mm套针鞘内放入，拔出D点5mm套针鞘，用长弯血管钳从原洞伸入腹内，夹住引流管尾端外拖，头端放置肝下间隙。至于何时拔除引流管，视引流员而定。拔管时应注意有无腹部体征和引流筲是否通畅。

7．取出胆囊　腹腔内处理完后，将腹腔镜头由A点移至B点内，因A点腹壁较薄，易扩张切口。对于胆囊息肉或者小于1cm的单个结石、胆囊壁不肥厚者，可直接用胆囊抓钳抓住胆囊颈从A点连同套针鞘一并拖出。胆囊颈拖至腹外后，用长弯血管钳沿胆囊壁旁伸入腹腔扩开切口后拖出胆囊。如果结石较大或多发结石或胆囊张力较大者，提出的部分胆囊剪开，插入吸引头吸出胆汁，取出部分结石后拖出胆囊。对于胆囊有破溃者，或胆石较大者，最好用20mm扩张鞘取胆囊。

8．闭合切口　在拔除套针鞘之前，退出腹腔镜头，放尽腹内气体。切口不必缝合。创可帖或切口胶粘合即可。脐部切口无肌肉，筋膜及皮下缝合1～2针再粘合皮肤。

第四节　复杂胆囊切除术

LC与开腹胆囊切除术一样有单纯与复杂之说。单纯的LC可能比阑尾切除还要简单得多，仅在几分钟内完成手术。而复杂的LC（或是胆囊本身病理改变所致，或是解剖变异所致），即使对一个非常有经验的LC操作者来说，有时也会感到非常棘手。作者对下列常见复杂LC浅谈处理体会。

（一）胆囊及胆囊三角区粘连的处理

根据术前评估，胆绞痛病程长、发作频繁、有发热，常需住院治疗才能控制症状者，多有胆囊周围炎性渗出而致粘连，有：上腹部手术史者，多有较严重粘连。对于胆囊周围粘连而无胆囊三角区瘢痕粘连者，一般处理较易。方法是先抓起胆囊底，助手用牵引钳给一定的张力，大多数都有间隙，在此间隙游离至胆囊颈部。如果属致密粘连，或称为“冰冻性”粘连，完全无间隙者，应谨慎地沿胆囊壁或胆囊浆膜下分离。若遇到胆囊与结肠或十二指肠致密粘连者，应警惕有内瘘管的可能。作者曾遇到一例，中转开腹证实有内瘘。

胆囊三角区瘢痕粘连大多数也有一定的间隙，能分离出胆囊管。切断胆囊管后提起胆囊颈部向外下侧牵引，紧靠胆囊分离切割三角区。对高度怀疑为胆囊动脉或其较大分支时，应先靠近胆囊壁处上一钛夹、远端电凝切断。由于炎性瘢痕、动脉变细，术中不一定能发现胆囊动脉，只要边电凝边切割，一般是安全的。若胆囊三角区完全无间隙，应从胆床底部开始行逆行切除，至三角区时要特别注意其解剖结构，以免损伤肝外胆管。若三角区为坚硬的瘢痕时，则应及时中转开腹手术。

（二）胆囊颈及胆囊管结石嵌顿的处理

此种病例在腹腔镜下观察多有胆囊体积增大、张力高、胆囊壁增厚、胆囊积脓或“白胆汁”。如果胆囊张力高无法牵引则先行减压。可用18号长穿刺针于胆囊底部穿刺抽液，部分减压，以能用牵引钳抓持住为准，以免造成胆囊壁间隙显露困难。减压后，抓起Hartmann袋向外下牵引，紧靠嵌顿的“结石球”分离出胆囊管。此时的胆囊管可能较短，处理的方法有：①试用钳子将嵌顿的结石推向胆囊，部分结石可推回胆囊，但不能用暴力，防止撕破胆囊管；②胆囊管近端上一个钛夹，在钛夹与嵌顿的结石之间剪断胆囊管，嵌顿的胆囊颈一般不会有胆汁外溢；③如果结石嵌顿于胆囊管与胆总管汇合处，若无胆总管切开器械和技术时，应中转开腹手术。

（三）解剖变异的处理

胆囊动脉和胆囊管变异占相当的比例。在腹腔镜下正确处理各种变异至关重要。

胆囊动脉变异种类很多，腹腔镜下处理方式各不相同。当变异的胆囊动脉走行在胆囊管前、后方时，常与胆囊管紧密粘连，解剖时很难将两者分离开来，强行分离容易分破血管而致术中大出血，因此在处理时不必将其分开，应将两者同时一并上钛夹钳闭。当变异的胆囊动脉位于胆囊管下方时，若行走表浅而较游离时，应先解剖出胆囊动脉并处理。双胆囊动脉变异较多，占26．7%。在处理完一支胆囊动脉后，不要忘了多支胆囊动脉变异。如遇到有张力时应将镜头向前靠近解剖面认真观察其走向，然后再上钛夹电凝切断。肝迷走胆囊动脉由于位于胆囊床底部胆囊床内，腹腔镜下很难做到预先钛夹钳闭处理。当分离胆囊床遇到喷血时，用双极电凝钳钳夹出血点再电凝止血，一般都能止住血。

胆囊管的变异也较常见。切断胆囊管之前，应先辨清肝总管、胆总管与胆囊管的关系，必要时从胆囊底部逆行分离至胆囊管。至于胆囊管如何行走和汇入何处并不重要，只要解剖出适当长的胆囊管，能上钛夹钳闭处理即可。

第五节　LC严重并发症的预防

（一）胆管损伤的预防

胆管损伤是LC最常见、最严重的并发症之一。其发生率各家报道不一，为0～0．7%。Davidoff 把LC胆管损伤主要分为两类。一类是由于钛夹钳闭胆管。它包括：①胆囊管和胆管变异。②胆囊管过度牵引以致将胆总管误认为胆囊管误夹。③胆囊动脉出血、盲目上钛夹。另一类是电灼热传导损伤胆管，或胆漏，或热传导致胆管壁水肿→瘢痕狭窄或完全性闭塞→阻塞性黄疸。作者曾收治一例外院做LC术后2个月，以阻塞性黄疸转入我院。由于术中胆囊三角区出血，反复电凝止血，术后胆漏再次手术置引流管、1个月后胆瘘停止而黄疸逐渐上升。到同济医学院附属同济医院行PTC及ERCP所见，胆总管第二段以上、右肝Ⅱ级胆管起始部以下完全性阻塞，行肝方叶切除、左肝管空肠Rouxen－y吻合，半年后痊愈出院。

造成胆管损伤的主要原因是操作者经验不足所致。预防此类严重并发症的发生必须注意下列操作要点：①充分显露胆囊三角，向侧下面牵引Hartmann袋，使胆囊管与胆总管垂直。②遵循沿胆囊壁解剖胆囊三角的原则。③在切断胆囊管之前，应放松牵引，再次辨认胆管解剖结构。④对极短型胆囊管可只上一个可靠的钛夹。⑤正确使用电凝电刀，电凝电切钩不能直接接触钛夹，以免电热传导损伤。⑥胆囊三角出血时，不要盲目上钛夹。⑦必要及时地转为开腹手术。

（二）术中大出血的预防

胆囊动脉出血是经腹腔镜未能控制的出血中转开腹的原因，也是导致胆管损伤的重要原因，其发生率在0．4%左右。出血的主要原因有：①当胆囊肿大有明显炎症时，常有来自胆囊床较大的动脉分支。②胆囊动脉变异，只钳闭前支而忽略了后支。③胆囊三角“冰冻性”瘢痕。④分离胆囊动脉达“骨骼化”。在处理出血时，必须保持头脑清醒，切忌慌乱和盲目上钛夹。小的动脉分支出血，边冲吸边用双极电凝钳准确抓起出血点电凝止血。对于大的出血又无法上钛夹者，应及时中转开腹手术止血。及时中转开腹处理是避免严重并发症的重要举措。一味追求腹腔镜成功率是极端错误的和极不负责任的。

第六节　LC术中胆管造影

（一）目的

尽管LC术前通过酶学检查、B超和静脉胆道造影进行筛选，以排除胆总管有无继发性结石，结果仍有一定的胆总管结石残存率，大约5%～9%左右。对于术前高度怀疑而又无ERCP检查技术进行术前可靠的影像学证实，术中胆管造影就显得十分重要。它可较直观地显示胆总管有无结石，指导进行LC加胆总管探查或胆道镜取石、碎石，避免二次手术。除此之外，造影还可全面了解胆管解剖，预防胆管损伤。若有损伤，应尽早剖腹手术处理，避免严重并发症。

（二）指征

（1）有黄疸病史者。

（2）化验检查AKP、r－GP、GOT、GPT升高者。

（3）术前B超和静脉胆道造影不能排除胆总管结石者。

（4）B超提示胆总管直径大于0．8cm者。

（5）胆囊多发性小结石，胆囊管增粗者。

（三）方法

用无损伤钳抓起胆囊壶腹部，向外下侧牵引，分离出胆囊管。或胆囊三角及胆囊床游离完毕后，胆囊管不切断，靠近胆囊壶腹部胆囊管用钛夹钳闭，然后在其近侧胆囊管壁的前上部作一横向切口（图9－3），类似静脉切开法切开胆囊管周径的1／3～1／2，将Olsen胆管造影固定钳从C点穿刺鞘内导入，将造影导管经Olsen胆管造影固定钳插入胆囊管切开处至胆总管（图9－4），当胆囊管内Heister瓣膜影响插管时，可通过造影导管插入引导丝，然后再沿导丝将造影管插入胆总管内。用Olsen胆管造影固定钳固定造影导管和胆囊管。抽出导管内气体，注入造影剂摄片。

图9－3

胆囊管前上部作横切口

图9－4

造影导管插入胆囊管切开处

第七节　继发性胆总管结石的处理

在LC出现之前，对于继发性胆总管结石是剖腹总管切开取石还是术前或术后行ERCP内镜Oddi括约肌切开，一直存在着争论，因各自都有其优缺点。随着LC的出现，人们对LC加胆总管探查取石颇感兴趣，本文结合国外文献介绍这一技术。

（一）经胆囊管胆总管取石术

Hunter统计了几组大于20例文献报道（见表9－1），认为90%病人可成功进行经胆囊管胆总管取石，10%病人由于解剖原因，或结石嵌顿，或肝内结石需作剖腹胆总管切开或内镜Oddi括约肌切开取石。其主要并发症为胰淀粉酶升高，如果无Oddi括约肌损伤，临床型胰腺炎较罕见。有报道由导丝损伤胆总管（穿孔），但极为罕见，且无胆漏、胆管狭窄发生。

表9－1　经胆囊管探查结果

(www.daowen.com)

方法：胆囊管切开法同胆管造影。先将导丝插入胆总管，用5～10mm球囊扩张管扩张胆囊管，然后将输尿管镜或较细的胆道镜插入胆总管，内镜直视下，或将结石推入十二指肠，或用取石网篮将结石拉出胆囊管，或结石大而硬时可经内窥镜插入激光或高频液电碎石器碎石，然后结石从腹腔内取出。重复胆管造影证实无结石后，用结扎法或钛夹钳闭胆囊管残端，并放置肝下间隙引流。

（二）LC加胆总管切开取石术

此技术要比经胆囊管取石术复杂，且并发症也相对多些。因此，尽量选择胆囊管取石术。

方法：选择30°的腹腔镜头。向头侧牵引胆囊管，沿胆囊管向下解剖出胆总管1～2cm，在胆总管前下用微解剖剪剪一小口，以能放入胆道镜和取出结石为准，冲洗胆道，放置胆道镜取石，方法同经胆囊管取石术。取净结石后，经B点套针鞘放置T管于胆总管内，然后将腹腔镜头由A点移至B点，便以缝合操作。沿T管上下间断缝合3～4针即可。经D点放置肝下间隙引流管，最后再将腹腔镜头移至A点，T管经B点拖至腹外固定，手术完毕。

第八节　腹腔镜阑尾切除术

经妇科用盆腔镜手术多年经验和发展后，1982年由德国妇科医师Semmn完成第一例腹腔镜阑尾切除术。随着LC在国内广泛兴起，已有不少文献报道腹腔镜阑尾切除术（具体数据未作统计）。尽管对其价值存在争议，但作者们均认为该手术有安全实用、创伤小、恢复快等优点。

（一）适应证与禁忌证

该手术适应于各种亚急性、急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾和生殖道外子宫内膜异位症。肥胖患者该手术明显优于开腹阑尾切除术。对于盲肠壁蜂窝组织炎、阑尾根部的类癌或穿孔、阑尾根部不能显露和阑尾癌被视为禁忌。

（二）操作方法

1．体位 仰卧位，头低脚高或右臀部垫高。

2．套针锥穿刺点　一般为3个穿刺点，即：A点为脐缘下切口，作气腹针造人工气腹和放置10mm套针作置入腹腔镜用，B点为脐与剑突连线的中点切口，放置10mm套针作操作孔用；C点为右髂前下嵴与脐连线中点切口，放置5mm套针作牵引杆用。也可作截石位，A点仍为脐缘下；B点和C点分别在左右下腹避开腹壁下动脉穿刺。

3．操作技术　人工气腹后，置腹腔镜头于A点，检查腹腔，寻找阑尾。用无损伤夹钳牵引阑尾尖端，使其系膜张开并有一定张力，沿阑尾分离系膜，有明显阑尾动脉处用钛夹钳闭，小血管电凝后切断，分离至阑尾根部后，将预先圈结的Seralon－Roeder结扎，在距结扎点5～7mm处将阑尾电凝，使内腔熔闭，切断阑尾并经套筒取出，残端面稍作电凝消毒或活力碘消毒。残端作一荷包缝合包埋或“Z”形缝合包埋，也可不加缝合，仅将残端向盲肠后移置。G a tz用此法施行600余例，无一例残端瘘并发症。笔者用此法数十例，获得同样效果。检查无出血，放出腹内气体，拔除套针套管，粘合切口。

第九节　腹腔镜结肠切除术

腹腔镜结肠切除术最具有大手术小创伤的特点。最初的适应证定为结肠的良性病变，如有并发症的憩室病、结肠的炎性病变和直径大于2cm的结肠息肉。近年来人们把目标对准结肠的恶性肿瘤，并且获得令人满意的效果。虽然它不能像开腹那样用手触摸来辨别淋巴结，但可达到肿瘤治疗原则：①能保持切除的界限，尤其是远端的界限。②淋巴结的清扫及血管的处理与常规剖腹相同，如果加用内镜超声波来帮助评判淋巴结则更为细致准确。③腹腔镜能做到恶性肿瘤切除的“非接触性技术”。④术中仔细操作，减少失血，从而减少与恶性肿瘤预后有关的输血。相对禁忌证为：①肿瘤晚期同时有肝转移者。②合并有肠梗阻者。③结肠系膜脂肪特别多，游离困难者。

下面分别介绍右半结肠切除术、左半结肠切除术和乙状结肠直肠切除术。

（一）右半结肠切除术

（1）体位与穿刺部位见图9－5。

图9－5　右半结肠切除穿刺点　……代表切除线

（2）在脐缘下切口1cm，建立气腹后，10mm套针穿刺作腹腔镜用。探查肿瘤大小，在末端回肠和横结肠分别缝一丝线结作为切除缘标记。无损伤钳抓起右半结肠向腹叫中线牵引，用电凝电切钩或剪刀剪开侧腹膜至肝结肠韧带，找到右输尿管，并将其与升结肠系膜分离出来。升结肠系膜血管和回结肠系膜分别用血管夹钳闭切断。完成结肠游离后，在右中腹偏上作一3～4cm皮肤切口，将游离的结肠拖至腹外，行末段回肠横结肠端端吻合，吻合完毕后还纳腹腔，不必缝合肠系膜。缝合吻合用的腹部切口。放出气体，拔出全部套针，闭合切口。

（二）左半结肠切除术

（1）体位与穿刺部位见图9－6。

图9－6　左半结肠切除穿刺点

（2）基本步骤与右半结肠相似。沿结肠外缘剪开侧腹膜，用电凝或打结处理脾结肠韧带和胃结肠韧带，找到左输尿管，使其与左结肠系膜分开。标出近端切缘和远端切缘。远端系膜切断包括痔上动脉和左结肠动脉，近端至结肠中动脉左支切断。如果必要，可游离近端结肠和结肠肝曲，以减少张力。完成游离后，在左下腹作一3～4cm切口，将游离的结肠拖至腹外，切断后作端端吻合，肠系膜不必缝合，还纳结肠，缝合切口。放出气体，拔出全部套针，闭合切口。

（三）乙状结肠直肠切除术

（1）体位与穿刺部位见图9－7。

图9－7　乙状结肠直肠切除穿刺点

图9－8　吻合器切断直肠

（2）在拟切除结肠的近、远侧端做上标记。游离乙状结肠，降结肠和直肠。辨别并分离出左输尿管。通过耻骨上穿刺套针插入吻合器（Endo－GIA，Ussc－Auto－Surttire，Norwalk，Conrl，USA）切断直肠（图9－8）。游离近端肠袢，显露、处理血管和清除淋巴结。系膜切断后，将耻骨上穿刺孔扩大作一3～5cm切口，将残端已缝闭的近端结肠拖至腹外（图9－9）。切除拖出腹外的肠段，荷包缝合，安置环形吻合器的底钉座（图9－10）。近端结肠还纳腹腔后关闭切口。经肛门安置吻合器芯轴，从缝闭肠端附近的肠壁另戳口引出，与近端结肠的吻合器底钉座接合，完成肠端端吻合（图9－11）。检查吻合口并放置引流管，盆底浆膜化后，放出气体，拔出套针、闭合切口。

图9－9　将游离的乙状结肠直肠拖出腹外

图9－10　切除直肠，置底钉座

图9－11　吻合器经肛门行端端肠吻合

第十节　肝囊肿开窗引流术

对巨大肝囊肿出现压迫症状者，应给予手术治疗。手术治疗的主要方法为囊肿开窗引流术。腹腔镜肝囊肿开窗引流术可达到与剖腹开窗引流术同样的效果。且具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点。

（一）适应证与禁忌证

腹腔镜肝囊肿开窗引流术主要适应于巨大的先天性肝囊肿。在确定作腹腔镜手术之前，必须排除有无继发感染、寄生虫性肝囊肿（肝包囊虫病）和肿瘤性囊肿（畸胎瘤性囊肿、囊状淋巴瘤、囊腺瘤等）。以上疾病不适宜作腹腔镜手术。若术中囊液穿刺为黄色胆汁样液体，说明与部分胆管相通，应中转开腹行囊肿空肠Roux－y吻合术，若术中发现囊肿壁特厚，也应中转开腹行同样的术式。

（二）操作方法

在脐部下缘切口，建立气腹，10mm套针穿刺，插入腹腔镜头探查，根据囊肿在肝内的位置选择其他皮肤穿刺点。若囊肿位于肝右叶，选择穿刺点与LC相同，若位于左外叶应选择与其相反的部位。先用电凝分离粘连；达囊肿表面后，用心内注射针在靠囊肿部位经皮囊肿穿刺，抽出囊液观察是否清亮，然后行囊肿切开，吸出囊液。将囊肿表面的囊壁尽可能切除，切除囊壁边缘电凝一圈。如囊肿较大，可从腹壁戳孔放入引流管，并可将大网膜填入囊腔内。对于囊内有分隔囊肿术前无法辨别出来，笔者曾遇到两例此种囊肿，应剪开膈膜，彻底开窗引流。

第十一节　肝部分切除术

由于腹腔镜肝切除术的难度较大，目前此术式多限于肝边缘病灶的楔形切除和肝左外叶切除，手助式可增大手术范围。

（一）适应证与禁忌证

腹腔镜肝部分切除适应于边缘肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段和左外叶，肿瘤直径不超过5cm者，由于视角与空间的局限性，对于肝巨大肿瘤，肝Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段肿瘤，肝内转移，门静脉癌栓，肝硬化C级；有上腹部手术史者应视为禁忌。

（二）手术特殊器械和辅助设备

除常规腹腔镜器械外，还应具备：①30°腹腔镜头，能提供较为广泛的视野。②超声刀，超声刀能凝固3mm以下血管和胆管，减少肝断面出血和胆漏。③直线切割吻合器，主要用大血管和胆管的闭合。

（三）操作方法

在脐部下缘切口，建立气腹，10mm套管针穿刺，插入30°镜头，探查肿瘤部位，大小，有无转移，根据肿瘤部位选择其他穿刺点。本文以肝左外叶切除为例，选择在锁骨中线为主操作孔，右锁骨中线及右腋前线为辅助孔，若用手助式操作，选择右锁骨中线作为手助式。探查肝脏后，置入超声刀和分离钳，切断镰状韧带、肝圆韧带、左三角韧带及左冠状韧带，完全游离肝左叶后，在肝十二指肠韧带置橡皮管，以备阻断肝血流之用，也可不阻断肝门切肝。用超声刀或Tissue—Link刀切肝，手助式配合指压法切肝，肝左静脉可用直线切割器离断。仔细检查肝断面有无出血、漏胆，可用生物胶涂抹肝断面然后置腹腔引流管，并接负压吸引，标本必需置入塑料标本袋，根据标本的大小，扩大脐部切口取出，若有手助式切口，可直接从手助式切口取出，以免增加创伤。

第十二节　腹腔镜脾切除术

脾脏是一个富于血供的实质脏器，解剖部位深在，由于腹腔镜的视角与空间的局限性与肝切除同视为腹腔镜高难度手术。

（一）适应证与禁忌证

腹腔镜脾切除适应于各种需常规切除脾脏的患者，包括血液病至脾肿大，脾功能亢进者，脾肿瘤，脾脓肿，脾囊肿，脾梗死，脾外伤等。对门静脉高压症脾与周围广泛侧支循环形成者，巨脾（直径大于20cm者）。上腹部手术史者，中晚期妊娠者视为禁忌或相对禁忌，手助式腹腔镜手术适应证可放宽。

（二）手术特殊器械和辅助设备

除常规腹腔镜器械外，与肝切除手术相同，还应具备：①30°腹腔镜头。②超声刀。③直线切割吻合器。④扇形牵开器。

（三）操作方法

1．病人体位　一般采用右侧斜卧位或完全右侧卧位，此体位可充分显露脾脏与操作空间，亦有采取膀胱截石位者。

2．建立气腹及穿刺孔的选择　脐下缘切口建立气腹，选择左脐前线肋缘下为12mm主操作孔，（12mm Trocar有利于线切割器通过）。剑突下及剑突下与脐部连线中点作为辅助或操作孔，手助式切口应在与剑下与脐部连线的中点为宜。

3．脾脏的切除　探查腹腔，显露脾脏，先用超声刀游离脾下极及脾结肠韧带，助手用扇形牵开器牵开结肠脾曲及其网膜组织，充分显露脾下极，然后转向脾内上的胃短血管，脾上极及脾背侧韧带血管侧支在处理脾门之后处理，此方法的优点在于脾背部腹腔镜视角难于达到，也有利于处理脾门有牵引作用。显露脾门血管时注意避免损伤胰尾。然后用直线切割器断离脾门，脾背部及脾上极较易分离，完全切除的脾脏标本置入标本袋后，检查脾窝创面，充分止血后，放置腹腔引流管，并接负压吸引。

4．脾脏标本的取出　一般经脐部切口扩大后取出，将标本袋提至脐部切口处，用卵圆钳将脾组织捣碎，连用标本袋一同取出，若用手助式，可用手先在腹腔内将标本袋内的脾组织捣碎，然后通过手助孔取出标本。

第十三节　腔镜甲状腺切除术

如本章前言所述，腹腔镜手术范围的不断拓展，腔镜下手术不再局限于在体内原有的自然腔隙进行，已开始向潜在腔隙或无腔隙区域发展，如腔镜下肾上腺摘除术，腔镜下腹膜外腹股沟疝修补术。而腔镜下甲状腺、甲状旁腺切除术不仅是微创手术，更为患者接受的是其美容效果。同样也受到微创外科界的青睐。

（一）适应证与禁忌证

由于甲状腺位于体表，其腔镜的视角及空间所限，腔镜下甲状腺切除术仅适应于小于3～4cm，大小的甲状腺肿块，甲状腺瘤及囊性变等良性疾病，以及Ⅱ度肿大以内原发或者继发性甲状腺机能亢进者，甲状旁腺机能亢进者。对于恶性肿瘤需扩大切除者，肿瘤大于5cm以下，以及再次甲状腺手术者应视为禁忌或相对禁忌。

（二）特殊器械及辅助设备

除常规腹腔镜手术器械外，还应具备：①30°腹腔镜头。②皮瓣分离棒。③超声刀（5mm刀头为佳）。④腹腔镜下用持针器。

（三）操作方法

1．手术切口及入路：患者取平卧位，颈部稍垫高，预先在体表标明肿瘤位置及切口位置，一般采用三孔法，两乳头水平线上2～3cm的乳沟处切口10～12mm，作为放置腹腔镜用，切口至深筋膜层，用皮瓣分离棒向甲状腺方向扇形钝性分离，建造空间，以便置入操作器械。然后分别在两乳头与锁骨结节连线的中点作10、5mm切口置入Trocar，在Trocar周围作荷包缝合，以防漏气。由于颈静脉压力关系，气压一般设置在6～8mm Hg，在镜下扩大操作空间，用超声刀分离颈阔肌深面至甲状腺上缘平面。

2．甲状腺部分切除术，用超声刀分离切开颈白线和病变侧舌骨下肌群，切开甲状腺外被膜，配合体表手感，显露出肿瘤部位。镜下在病侧胸锁乳突肌上缝1～2针作为牵引线，从局部皮肤穿出，让其助于牵引。沿病侧甲状腺分离，超声刀依次切断甲状腺下静脉、下动脉，甲状腺中静脉，然后将甲状腺向内翻转，处理甲状腺上动脉，与开放手术相同，注意避免损伤喉返神经、喉上神经以及甲状旁腺。切开甲状腺峡部及连同肿瘤的大部腺体，将标本放置标本袋内，从乳沟处切口取出。检查手术野有无出血，间断缝合颈前肌群，置引流管并加压包扎皮瓣区域。（丁志强）

参 考 文 献

1　Davidoff A M，Pappas T N，Murray E A，et al．Mechanisms of major billiary injury during Lapa－roscopic Cholecystectomy．Ann Surg，1992，215：196～202

2　Gilliland T M，Traverso L W．Modern standards for comparison of Cholecystectomy with attermative treatments for symptomatic cholelithiasis with emphasis on Logn—term relief of symtons．SGO，1990，170：39～44

3　Hunter J G，Soper N J，Laparoscopic management of bile duct stones．The surg chin of Nor Am，1992，72：1077～1098

4　Katkhouda N，Mouiel J，A new technique of surgical treatment of Chronic duodenal ulcer Without laparotomy by videocoeliscopy．Am J surt，1991，161：361～364

5　Larson GM，vitale GC，Casey J，et al．Multipractice analysis of Laparoscopic Cholecystedtomy in 1983 Patients．Am J Surg，1992，163：221～6

6　FM orgenstern L，Wong L，Berci G．Twelve hundred open Cholecystectomy before the Arch Surg，1986，121：930～934

7　Szinicz G，Beller S，Zerz A，et al．腹腔镜乙状结肠、直肠切除术，外科技术和初步经验Chirurgische Gastroenterologie，1993，9：24～27

8　Vivian SL，Ravis C，GiovanniC．Complications of Laparoscopic Cholecystectomy．Am J Surg，

1993，165：527～532

9　李朝龙，邹衍泰，于晓国，等．腹腔镜肝肿瘤切除，现代临床普通外科，1996，1（1）：29～30

10　Kaneko H，Takagi S，Shiva T．Laporoscopic practical heptectomy and left later segmentectomy：technique and results of a clinical s eries，1996，120（3）：468～475

11　谭敏，许义彦，吴志棉，等．腹腔镜在脾脏切除术中的应用，中华外科杂志．2001，39（8）：599～601

12　朱江帆．普通外科内镜手术学．济南：山东科学技术出版社，2001，394～406

13　陈瑞新，郑泽霖．内镜甲状腺甲状旁腺切除手术，中国普外基础与临床杂志，2001，8（5）：353 ～354

14　夏穗生．现代腹部外科学．武汉：湖北科学技术出版社，1996