第五章　腹部外科疾病抗生素的预防及治疗应用

现代抗生素类应用于临床已超过600种，可以说日新月异，新的抗生素不断问世，第三代头孢菌素尚待深入探讨，第四代氨噻羧单胺菌素（Agthraonam）已推于临床。应该了解各代头孢菌素是指对某类病原体的抑制或杀菌作用以及耐药性而定并不是多一代比少一代强。众所周知抗生素是治疗外科感染性疾病的主要组成部分，它拯救了无数因感染而危害病人的生命，是临床外科医生不可缺少的有力武器。然而由于多种因素出现滥用／乱用现象甚至失去控制，从而使抗生素的毒性、过敏性、耐药性和医源性的二重感染等副作用也相应增加，医药界对病人认真负责的同事们已多次在各种医药书刊及有关会议上大声疾呼要合理应用有效的抗生素；并组织过国际性有关会议讨论，也是人们关注的切身问题。

第一节　腹部外科常见的感染菌种和常用的抗生素

腹部外科疾病中常见的菌种为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌、需氧菌和厌氧菌，很

少为单一菌种存在，多为混合型，近年来有报告发现革兰阴性球菌和革兰阳性杆菌在腹腔感染灶内，菌种多样并有抗药性。

从临床医师的经验，腹部外科疾病感染多为革兰阴性杆菌（如大肠杆菌，肠杆菌等属肠源性的），故多选用氨基甙类药，如庆大霉素、丁胺卡那霉素，喹诺酮类如氧氟沙星，洛美沙星，对球菌有效的如青霉素类，β－内酰胺酶抑制药如安必仙，扶他西林，头孢菌素类如头孢拉啶，西力欣，菌必治等。用药足量，是可以达到预防性的目的，若外科手术后感染仍不能控制，应考虑有绿脓杆菌不动杆菌的存在，则需加大剂量或改换抗生素药，此时已不是预防性用药而是治疗性用药。因此预防性用药应该选择：抗生素的抗菌谱和药代动力学的特点，应该选择手术的器官常遇到的菌种和不良反应少／轻的抗生素。

第二节　抗生素的预防性应用原则

应用抗生素来预防腹部外科手术后的感染其效果各家报告尚未一致，甚至有认为术前应用抗生素反会使感染率和G－杆菌感染率升高，使围手术期抗生素耐药性增强，也有人把术前预防性抗生素应用视为“保险剂”或“安慰剂”，不感染是对的，感染也是预料之中，这都反映出责任心不强，基础知识不够。

Lewis提出术前应用单剂量第三代头孢噻肟菌素2g可使清洁切口感染率下降75%，Sirinek对295例高危胆囊切除术的病人，在抗生素预防性应用中进行单次头孢呋肟和多次头孢唑啉的比较，结果表明1．5g头孢呋肟1次剂量是比较经济和安全的，可以替代头孢唑啉4次剂量的用药方法。但也有反对，他们认为广泛应用第三代头孢菌素会增加院内耐药菌株的增多，使院内感染难以控制，随着药理学的发展和临床试验的进一步深入，自20世纪80年代以来国内外已有大量文献报告围手术期抗生素的预防可以肯定是有益的，其优点是可减少手术后感染性并发症的发生。外科手术中感染率的大小因素较多，有①病人因素：如高龄、营养不良、肥胖、糖尿病、低氧血症、黄疸、远处感染、皮质激素治疗、近期手术、慢性感染及放疗史。②围手术期因素如术前住院时超过1周，皮肤消毒准备不够。③术中因素如切口感染，手术时间过长，手术粗暴，组织创伤过大，异物残留，置入假体材料，术中低血压，组织灌注不足，或输血过多和切口积血。还有长期应用激素、尿毒症、麻醉因素，术中污染情况等等都应考虑，予以分析，但最基本有二点，一是综合上述因素进行手术的分类和SENIC评分，二是抗生素在血液中何时峰值最高与蛋白质结合最少，了解这二点才能预防性应用抗生素。

一、抗生素预防性应用原则

在腹部外科疾病中抗生素的应用几乎是不可缺少的，因此，更需要临床外科医师能够合理掌握某种腹部疾病，某项腹部手术需用某种抗生素抑制或消灭感染源。同时也必须记住抗生素不能替代外科治疗感染原则。因此，更需要合理掌握预防性应用和治疗原则至为重要。

1989年在加拿大召开的第33届国际外科大会上重点讨论围手术期预防性应用抗生素不仅能预防手术带来的感染，还能预防全身感染或非外科性感染（如肺炎），因此会上有多篇文献主张预期手术后感染率可能超过5%的外科手术均应给予预防性用药，如何测算感染率的百分点呢？按Altemeyer标准将外科手术分为四类，Geroulanos在此基础上研究表明：Ⅰ类为清洁手术（Clean op）感染发生率为2%～5%；Ⅱ类为污染的清洁手术（Clean contaminated op）为10%；Ⅲ类为污染的手术（Contaminated op）为20%；Ⅳ类为污秽手术（Dirty op）为40%。Ⅰ类清洁手术作预防性应用仍是可以的。Ⅱ类污染的清洁手术最为适用；Ⅲ类污染手术可根据病情来决定，而第Ⅳ类污秽手术是需要抗生素治疗，已不属预防性的范畴，所以抗生素预防性应用原则是足够有效剂量，毒性低，周期短，但也应以个体差异具体病人而定，实际要求是在手术时，切口内血液循环中有抗生素的存在，且是最高峰值，能抑制或杀灭微生物的效果。如放置异物的选择性Ⅰ、Ⅱ类手术给予单一剂量的头孢菌素，如头孢唑啉，在切开皮肤前1h内由麻醉师从静脉注入，如手术时间超过2～3h，可再注入一个剂量，这已是一致公认有效的预防性应用。

Heley等根据美国300余家医院约12万例外科手术病人的临床资料，制定了一种简便有效的评分方法即SENIC评分法（Study on the effect of nosocomial infec－tion control）。含有与病人相关的四个因素；腹部手术，手术持续时间≥1h，明显的切口污染和病人的健康状况，每一因素给1分，四项之和即为SENIC评分。如清洁切口病例评分≥2分则术后切口感染率达8%～15%，此类病例约占清洁切口病例的10%，即有预防抗生素应用的指征。因此SENIC评分对切口感染危险性的预测价值明显优于其他切口分类法，并能更准确预测术后切口感染危险性，可指导预防性抗生素使用，切口处理和院内感染流行病学的研究。

1．抗生素预防性应用的选择 首先估计手术切口感染的常见病原菌以及医院环境内常见病原菌及药敏。且对导致感染的大多数革兰阴性和阳性致病菌均有良好的杀灭效果，其毒性低副作用少，使用方便、安全可靠、无需重复给药，以往多以广谱头孢菌素，因其作用快，毒性低，对皮肤、消化系、泌尿系常见的病原菌有较强的杀菌效果，自第三代头孢菌素问世以来，国内外文献报告又多以第三代头孢菌素为首选，有代表性的仍以头孢三嗪噻肟（菌必治／罗氏芬）是因为头孢三嗪噻肟有高的组织渗透力，在血液中长时间维持较高的浓度，一次剂量用药后组织内药物浓度能长时间维持较高水平，另外氨苄青霉素，四环素也有较强的组织渗透力。对预防厌氧菌感染WHO则推荐甲哨唑为首选。

武汉大学中南医院外科3年间行206例腹股沟斜疝手术，应用抗生素组177例感染率23%，未用抗生素组29例感染率为零。其性别年龄无明显差异，同时期对阑尾炎手术722例，未穿孔者用与未用亦无差异，此组预防性应用效果不佳的原因是指征掌握不当和选用药物不正确。

2．抗生素预防性应用给药的途径、时机 给药的途径有口服、肌注、局部封闭注射和静脉滴注。现代多主张单用静脉途径，长效头孢菌素单次剂量静脉注射是理想的给药途径，也可选静脉推注后静脉维持／一次肌肉注射。预防性手术部位感染的时机极为重要，要不早不晚，过早给予会改变体内正常菌种和耐药菌种过度生长，过晚给予已污染后12h细菌已生长繁殖则失去预防作用且需要足量抗生素才能达到治疗作用。预防性的应在手术开始之前给予，保证在发生污染之前，在血清和组织中已经形成有效的浓度，一般在全麻开始诱导，即切开皮肤前20～30min开始给药。如大肠手术前的肠道准备用药，过去常规的做法是手术前连用3d，现已明确只需在术前1d开始口服抗生素（青霉素、庆大霉素、氟哌酸等），2～3h 1次共3～4次便能在手术当天将肠道细菌浓度降到最低，用药数日并无裨益，反可引起肠道菌群紊乱。值得注意的是，必须保证抗生素有效浓度覆盖手术全过程，如最常用的β－内酰胺类抗生素的血清半衰期分为1．5～2h，如果手术超过2h以上，应再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗生素的有效覆盖，致使预防性用药失效。

3．抗生素预防性应用的疗程 在预防性用药，一般多指术前／感染前。用药有效后，术后可以再继续用药，术后继续用药几次／几天并不能减少感染发生的机会，更不可术后减少剂量和次数，至于术前已为Ⅲ～Ⅳ类创口者术后用药应属治疗性的，若术后继续用药直至拆线／出院／带抗生素回家，都是不恰当的。并不是用药时间愈长疗效愈大，应该认识抗生素的应用5d内疗效最佳，继续用同一种药10d以上不仅无效，反而有害，将会产生耐药性及药物的副作用。

近年来国外多主张一次性用药（短程用药），其优点可减少药物的耐药性和不良反应；可选用虽然单价较高但效果较好，不易引起肠道菌群紊乱；可减轻病人经济负担和减少护理工作量。

武汉大学中南医院单纯甲状腺瘤切除术20例于术前1h静注氨苄青霉素3．0g，庆大霉素12万U，术后未再用药，全组无一例感染，切口一期愈合出院，另一组选同类单纯甲状腺瘤16例手术后当日开始每日静注氨苄青霉素3．0g，庆大霉素12万U，术后有2例切口轻度感染分别交敷3、7d后，Ⅱ期愈合出院，两组虽未选择对比进行统计学的分析，但可以表明预防性抗生素应用可减少感染率，能在细菌侵袭组织前注射抗生素效果最好，其机理是当组织污染时血清和切口处的抗生素浓度足以杀死侵入的细菌，从而避免了感染的发生。

抗生素的局部封闭治疗其治疗作用除与抗生素的“局部作用”有关外，还与抗生素“反向运动”有关，即抗生素由局部组织吸收入血液再循环至局部，使局部药物浓度保持较长时间。当今研究证实抗生素腹腔冲洗、灌注，伤口周围注射并无确切的预防效果，不予提倡。抗生素缓释系统PMMA庆大霉素胶原海绵，则有一定作用价值。

目前普遍认为围手术期抗生素的首次给药时间以术前1～2h为宜，即进入手术室时给药，短半衰期抗生素或手术超过4h应术中重复给药，或于术前1h，手术结束前30min及术后6h分别给予治疗剂量仍是必要的。

Miles曾指出预防抗生素应在细菌污染发生前到达组织中，当抗生素延迟给药，感染危险增加，组织污染超过4h给予抗生素则无预防作用。理应在手术切开皮肤前30min内输入足够的剂量，使手术过程中切口及周围组织的药物浓度保持在治疗水平。作为预防性应用一般术前单次剂量输入即可，若手术时间超过抗生素2倍半衰期或超过2～3h时，应再次给药。不必于术后延长应用，也有根据不同情况将抗生素延续用药在术后72h以内，若术后因全身性感染或全身炎性反应鉴别不清时，需继续用药者则属治疗性用药，更不能以应用预防性抗生素可以防止术后另一个器官感染如肝、肾、肺等。这种混淆用药纯属对应用抗生素的概念不清，不但无益，反而有害。

4．围手术期应正确维持用药时间 用药应及时，用法要得当，用量要足，联合应用要指征明确，一般属Ⅲ～Ⅳ类的病人，术后24～72h内继续应用为使组织内有足够抗生素水平，从预防感染角度出发到每例手术的感染危险期已渡过后即可停药。过长时间使用不但不能降低感染的危险性，反而增加毒副作用，产生耐药性，故应了解可能感染的菌种，应用抗生素的半衰期间隔重复用药，如预防手术时间不足1h的可选用头孢甲氧噻吩（cefoxitin），预防手术时间超过4～5h的感染，或改用半衰期长的抗生素如头孢三嗪噻肟。对一些危险期尚不能确定的术前使用1次，可于术后每12h再用1次共3 ～4次已足够，如果仍需要继续用则已不是预防性而是治疗性的应用。

二、抗生素预防性应用注意事项

首先选择有效药物，应用时间要合理，注意补充给药，术后延续给药不超过72h，防止盲目的持续应用，仔细分析病史应将全身炎性反应与全身性感染区别开来，出血过多（2L）或半衰期短的抗生素或手术时间较长时均应补充1～2次用药，Wittmann DH曾推荐抗生素应用于一些疾病的时间范围对临床有参考价值（表5－1）。

表5－1　抗生素应用时间范围

第三节　抗生素治疗性应用原则

1．严格掌握适应证，重视病原学的调查有针对性的用药　开始对待初诊病例多以经验性用药，然而对基层医院多以常见的菌种常用的药物，对于有条件的医院应送培养和药敏对症下药，同时还应结合院内感染和菌种的耐药性，根据耐药情况挑选耐药率低的药物使用。

2．联合应用抗生素的原则，要目的明确，要求具体　抗生素联合应用可产生协同、累加、无关、拮抗四种结果。临床上根据抗生素及微生物作用方面常将抗生素分为四类：一类为繁殖期杀菌剂，如青霉素、头孢、万古。二类为静止期杀菌剂，如氨基糖甙类。三类为快速抑制剂，如氯霉素、林可、四环素族。四类为慢效抑制剂，如磺胺类及环丝氨酸。一类加二类为协同；一类加四类为无关；二类加四类为累加／协同；三类加四类为累加；一类加三类为拮抗，但一类加三类常因菌种不同，药物剂量、给药先后，持续用药时间的不同而出现不同的后果，如氯霉素与青霉素合用时可发生累加作用，大剂量青霉素本身有杀菌作用，不表现为拮抗，值得指出一些药物联合应用可以加强副作用的发生和严重性，如肌注链霉素，静滴庆大霉素则对肾脏影响大，小儿用卡那霉素对第八对脑神经损害较链霉素还大，对肝脏损害的有红、氯、四环、新生、合霉素及利福平等。

3．抗生素选择的原则　应按致病菌的种类选择有效的抗生素，而在临床上常是感染在先，用药在后。既或是预防性用药也是根据外科感染常见的致病菌，并按医师习惯性结合当时的实际情况选用一种或二种合适的抗生素，这纯属经验用药或称“经验方案”有时是无效的治疗。众所周知G－需氧菌易产生对抗生素耐药因其产生β内酰胺酶所致。按Richmond法分类将这些致病菌分产Ⅰ型β内酰胺酶和非Ⅰ型β内酰胺酶，有许多族抗生素可被这些酶水解或不能水解。现已知氨基糖甙类碳青霉烯和喹诺酮类有效对抗产Ⅰ型β内酰胺酶的细菌，头霉甲氧噻吩（头孢西丁）、亚胺硫霉素（泰宁）和克拉维酸，能以诱导形成对Ⅰ型β内酰胺酶起选择性作用，肠球菌是独特的耐药菌株，对头孢菌素、氯林可霉素和氨基糖甙类耐药，仅对新型喹诺酮中度敏感，如以头孢菌素治疗肠球菌感染等于未用／无效，而临床上又是常见的错误用药，对肠球菌最有效的抗生素是青霉素，氨苄青霉素和万古霉素，单独使用时仅抑制其细胞壁合成，当与庆大霉素合用时则起到协同性杀菌作用。

临床上遇有严重感染时选用强力的β内酰胺酶抑制如克拉维酸或用最广抗菌谱如泰宁仍不见有满意的效果，这大多是凭经验用药，未对导致感染的细菌作培养及药敏、因此必须强调对各种外科感染应常规作细菌培养及药敏再调整经验用药的方案，使此方案符合实际取得最佳疗效并制止了滥用／乱用抗生素的不良后果。

4．防止滥用／乱用抗生素　抗生素是一种社会性药物，任何滥用都会危害到其他人群，危害整个社会，而用于手术期预防用药时间过长就是滥用抗生素极不负责的表现，应引起重视。由于滥用／乱用第三代头孢菌素日本曾暴发甲氧苯青霉素耐药株（MRSA）感染而导致多器官功能不全，教训深刻应以重视。滥用／乱用抗生素使病源菌产生严重耐药性，某院对18种抗菌药物的耐药情况调查（如表5－2）：所以滥用／乱用抗生素是外科治疗上的重大错误，抗生素是预防和治疗外科感染的重要手段之一，但绝不能替代外科技术和外科处理原则，现代抗生素的研究发展迅速，新的抗生素不断出现，但细菌的变异耐药菌株日益增多，滥用／乱用抗生素现象严重，由于不合理应用抗生素，增加了二重感染的机会，忽视抗生素的毒副作用，滥用／乱用也会加重了病人的经济负担和病情恶化，甚至出现有威胁生命的严重反应，所以只有根据病情需要，围手术期也必需合理地选择抗生素做预防性的应用，才能保障围手术期的外科疗效更加完善、合理。

表5－2　18种抗菌药物的耐药情况

第四节　抗生素应用于腹部外科的目的与要求

一、预防性应用目的

在污染发生以前使用抗生素，但不能代替细致的无菌操作和无菌技术。还应防止发生在各处的感染，不限于切口和手术，还要考虑耐药性菌株的产生。为达到有效性，必须应用合理，包括应用范围、给药种类、途径、时间和药量。

在无菌污染手术需用预防性抗生素者：①植入异物。②广泛组织剥离。③血液循环不良。④免疫功能低下。⑤营养不良。⑥一旦感染可发生灾难性后果。⑦手术暴露时间过长。⑧因手术意外造成失血性休克。

Kusche观察1000例结肠手术用氨基糖甙类作术前准备，术后感染率为31%～46%，单用甲硝唑感染率为21%，合用甲硝唑术后感染率为10%以下，Gingold提出皮下引流比术后使用抗生素更为重要。

预防性应用抗生素应符合以下原则：①抗生素应在细菌接种前给予，过早给予会改变体内正常菌种和耐药菌株过度生长，最好在临手术前给予，但也不能过晚，因为在污染后3h内给予足量抗生素才有预防作用。Burke通过动物试验观察了青霉素、红霉素等抗生素对皮内引起的感染，发现在感染前1h静脉给予者，24h后检查病灶未扩大，感染同时注射者，病灶有稍扩大，感染后3h再注射者，抗生素的作用明显下降，超过3h后用药者已无预防效果，李陆乙等研究胃切除术80例，切口感染的预防：术前1h静注氨基苄青霉素3．0g或红霉素0．5g，肌注庆大霉素8万U，术后重复一次，有幽门梗阻、癌变以及血红蛋白小于8．0g，白蛋白小于2．0g者延长用药2d。对照组的切口感染率为12．5%。故在细菌侵袭组织前注射抗生素效果最好。其理由是当组织污染时，血清和切口处的抗生素浓度足以杀死入侵的细菌，从而避免感染的发生。②应使药物与微生物有充分接触，抗生素达到有效浓度并能维持在整个污染危险期内。Alexander研究发现有些抗生素穿透迅速，另一些则不穿透，氨苄青霉素、青霉素、头孢菌素和四环素等穿透快；氯林可霉素、合成青霉素、红霉素和庆大霉素则较慢，研究表明创伤后经静脉一次注射大剂量抗生素，随后连续静脉滴注或间歇性肌注以维持血中有效的治疗浓度，能使创口中的抗生素达到足够的浓度。因此要注意抗生素进入创口的速度，穿透的快慢。推注、滴注才能达到预期的效果。③预防性应用期限应短，长期应用不但不能降低感染的危险性，反而增加副作用，产生耐药菌株，二重感染，药物中毒或造成浪费。多主张术前使用1次，术后12h再用1～2次，术后3d停药者感染率为9．1%，3d以上停用时间为11．4%，术后48h未感染的切口，再继续用抗生素已属无效。预防性应用抗生素效果不佳的原因是适应证掌握不当，使用方法和选用药物不正确。

二、预防性应用要求

选择抗生素的标准：①具有高效杀菌力。②抗菌谱广。③高度的组织渗透力。④维持组织内有效浓度时间长。⑤副作用少。⑥恰当的价格／效益比。目前国际上首选以头孢菌素，此药价廉，毒性低，组织渗透力强。抗生素的渗透指数（PI）高，疗效也高。高PI抗生素以头孢三嗪噻肟（Ceftriaxone）为代表PI为92%，氧哌嗪青霉素（Piperiacillin）PI为67%，头孢羟甲噻肟（Ceftazidime）PI为56%，头孢双硫唑甲氧（Cefoteran）PI为33%，磺苄青霉素（Sulkencillin）PI为32%。几乎所有高PI抗生素，其血清蛋白结合力均较低，小于65%，即半衰期短。相反高血清蛋白结合力大于／等于70%的抗生素，其PI较低（12．5%～34%）。故当今有数百种抗生素，而能用于腹部外科感染的仅十余种第二、第三代头孢菌素和青霉素类药物可选用。

头孢三嗪噻肟（菌必治）的药理特性已为世界外科医师广泛重视。尽管其血清蛋白结合力超过90%，在组织中却有良好的分布，PI为92%。由于其高血清蛋白结合力，高组织渗透力，低机体总清除率和超过8h的半衰期，致使头孢三嗪噻肟能在血液中长时间维持较高的浓度，并能在各组织间隙之间产生较高的梯度水平，从而保证药物持续的高浓度弥漫。一次剂量给药后，组织内药物浓度能长时间维持较高水平。其优点是无需重复给药，节省人力、时间和费用，毒性小，副作用少，减少细胞对药物的耐药菌株的发生。因此，在腹部围手术期抗生素的选择中，越来越多的提倡用头孢三嗪噻肟。

Iversen对482例腹部手术患者，比较了单次剂量1g头孢三嗪噻肟与2g氨苄青霉素并1500mg甲硝唑预防感染的效果。如果患者无伤口感染或无腹腔脓肿则评定为预防感染成功。因此在腹部手术的抗生素预防用药中也应选择头孢三嗪噻肟。

第五节　抗生素副作用与应用方法

一、副作用

除结核外青霉素加链霉素，对任何疾病都因抗菌谱窄而毒性大，青霉素加甲硝唑联合应用优于其他单独用药，但青霉素有过敏反应，甲硝唑有共济失调、头昏、头痛、恶心、呕吐等副作用。先锋霉素可致肾衰，损害小儿听神经造成共济失调，耐药菌株的形成。严重的副作用可危及生命，如过敏性休克，甚至在作皮试时发生难以挽回的死亡报告。伪膜性肠炎多为应用抗生素后的肠道二重感染，临床特点表现不一，但症状严重，伪膜真菌引起的全身感染，也属二重感染（菌群交替症），可表现为金黄色葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌，深部真菌败血症，此类败血症是一种重症二重感染，死亡率极高。

二、应用方法

指抗生素的投药时间、方式、剂量、种类。

1．投药时间与方式　抗生素的半衰期是维持组织内有效药物浓度的关键，短半衰期抗生素一般只能提供3h有效预防浓度，因此要重复给药，其间断时间不能长于药物的2个半衰期。如果手术时间长，应在术中重复给药，较确切的是进手术室或麻醉开始时给予，在伤口缝合前用药最好是预防，在伤口缝合后用药是事后，效果较差，缝合完毕后继续应用抗生素效果更差。切口愈合后给予抗生素无实际意义。国外推荐超短时和一次性用药。有文献报告1～5d用药效果无差异，短时间用药可减少毒性反应和二重感染及耐药性。短时预防的时间为术前12～2h，术后1～2d。投药的方式仍应尽可能经静脉分次的方法，以免两种以上的药液混合降低疗效。采用静脉内点滴，应注意配伍禁忌。如头孢菌素和氨苄青霉素忌与氢化可的松混合，一般抗菌药物禁忌加入碳酸氢钠，这都是临床上极易忽视而又是常见的问题，应引起重视。

2．投药剂量与种类　应根据感染的性质、程度和有无并发症等全面考虑，一般可用常用剂量保证血中有效浓度，因为应用常用剂量后血清内的抗菌药物浓度可超过敏感细胞的敏感度十几倍，可达到治疗的目的。其种类可根据情况决定，倾向于两种广谱抗生素合用，最多不宜超过三种抗菌药物，以达到抗菌药物的协同作用，提高抗菌效能，降低用药剂量，减少毒性反应，防止或延迟细菌产生耐药性，可选用红霉素和氯霉素，氨苄青霉素和庆大霉素或头孢菌素联合应用，都对革兰氏阳性和阴性菌同时有效。如无效时一般以已用72h以上才可调换，不宜调换过频，有效药物一般以10～14d为宜，用久易产生耐药性，甚至无效。在同时应用氢化可的松时抗生素剂量应加倍，总之，当今抗生素种类繁多，有的价格昂贵，相差达十几倍。在治疗上仍应对症下药，结合我国情况，边远地区、偏远山区等因素，目前仍以青霉素、红霉素、氯霉素及氨基糖甙类为第一线药物，应用较普遍。(www.daowen.com)

抗生素的发展已日新月异，1995年已有较多的文献报道了泰能（TIENAM）卓越的抗菌作用，泰能（伊米配能／西司他丁钠盐）是一种广谱β－内酰胺类抗生素，属于碳烯类的第一个抗生素，具有独特的抗菌作用。

第六节　腹部外科疾病抗生素的应用

一、肝脏外科抗生素的应用

1．抗生素与肝脏　药物进入人体大部分需经肝脏转化和代谢，最终产物经胆汁或尿排出，因而药物在肝内维持较高的浓度，因此，一般常用抗生素对肝脏炎性感染是有效的。然而某些抗生素又易发生变态反应，则肝脏的药物性损害常难免受累，临床上多系过敏性反应所致，如果肝脏本身功能代谢不全时，则更易受损，故在选用抗生素时应结合肝功能情况。

常用有青霉素和头孢菌素类，氨基糖甙类，喹诺酮类以及甲硝唑。红霉素虽无肝毒性，但严重肝病者用量应酌减。氯霉素有抑制骨髓功能，偶可致黄疸和转氨酶升高，故有肝病病人应尽量不用，四环素可致肝脂肪变性，尤以女性不宜使用。总之，应选用对肝脏损害小的抗生素。

2．抗生素在肝脏外科中的应用

（1）预防性应用：对先天性肝囊肿、肝包囊虫病、肝血管病、肝移植等肝脏手术，尤其是肝切除手术前后，应常规使用预防性抗生素。除在手术开始前，手术中使用外，手术后应继续使用3～5d，一般选用庆大霉素、氨苄青霉素、甲硝唑。

（2）治疗性应用：指肝脏手术后并发感染，如肝内创面组织坏死感染、膈下脓肿、肠间脓肿。腹内感染多为大肠杆菌和厌氧菌的混合感染，因此可选用广谱抗生素如头孢菌素类抗生素与甲硝唑合用或与氨基糖甙类合用。

对于细菌性或阿米巴性肝脓肿，应针对致病因素用药，前者常有需氧菌合并厌氧菌混合感染，后者除用抗阿米巴药物治疗外，也常有混合感染，故应选用广谱抗生素和甲硝唑或氯喹啉等。

二、胆道外科抗生素的应用

1．抗生素与胆道　在胆道感染中细菌检出率很高，近年认为柠檬菌属也是胆道感染致病菌之一，Finegold指出胆系感染中，脆弱类杆菌更为多见，Bowrganle分析了有厌氧菌感染的胆道感染；因此应用抗生素时要考虑到除革兰氏阴性杆菌外也有厌氧菌存在的可能，当怀疑有厌氧菌感染时，在腹部平片上胆道及胆囊内充有气体，以青霉素、头孢菌素或氨基糖甙类抗生素治疗不能控制的胆道急、慢性或复发性感染，手术中胆汁内有气泡或有恶臭，如果常规培养多为阴性。

2．抗生素在胆道外科中的应用

（1）预防性应用：目前对单纯性胆囊炎、胆囊结石或慢性胆囊炎静止期，均主张术前预防用药，有庆大霉素、氨苄青霉素、甲硝唑等可于术前1～2h1次给予大剂量的抗生素，术后可用1～3d或不用，也能达到术后常规给药同样的效果，对急性发作的胆囊炎胆石症病人除在术前、术中用药外，术后可用3～5d，如效果不好应考虑有厌氧菌感染的存在。

（2）治疗性应用：头孢菌素及氨苄青霉素在胆汁中浓度较高，可联合使用，因有厌氧菌感染的可能，故用氨苄青霉素、头孢菌素、甲硝唑三联合，目前此法已成为国外对胆道感染的处理常规。此外，临床上已广泛应用头孢哌酮（先锋必），头孢氨噻肟、头孢噻甲羟肟（复达欣），在胆道中具有较高的浓度，对β－内酰胺酶也较稳定，但对类杆菌的杀菌作用不十分理想。头孢甲氧霉素是广谱抗β－内酰胺酶的先锋族药物，其胆汁浓度比血清浓度高4～12倍，是治疗胆道严重感染的理想药物之一。甲硝唑浓度在胆道胆汁内浓度比血清内高25%，对类杆菌亦有较高的杀菌作用，故两者联合应用，效果更佳。

三、胰腺外科抗生素的应用

1．抗生素与胰腺　近年来，人们对抗生素透入胰腺的机制与浓度进行了大量的研究，发现胰腺内存在着一种类似血脑屏障的结构，称为“血胰屏障”，抗生素从血液进入胰腺组织必须依次透过一系列膜的结构，即内皮细胞膜、基底膜和腺泡细胞膜。常用抗生素由于结构、脂溶性、电荷等特点，大多不具备这种穿透能力。其结果是血药浓度虽高，然而对胰腺感染无能力控制或消灭。另外血清蛋白分子量的大小以及抗生素与血清蛋白结合率也影响抗生素透入胰腺组织。血清蛋白结合率越低，游离抗生素浓度就越高，胰腺中药物的浓度也越高，因此，在选用抗生素时应找透入“血胰屏障”最易的药物，不论是预防或治疗都应依此为准。

2．抗生素在胰腺外科中的应用

（1）预防性应用：对于胰腺疾病手术前的预防用药仍选以药物的浓度能渗入胰腺组织为原则，术前1～2h口服或静脉滴注，术中超过3h可再用1次剂量，术后同剂量连续3d，常用有氧氟沙星（又称氟嗪酸），口服给药后3～6h胰腺中高峰浓度达2．7μg／m L为血清高峰浓度的92%，与甲硝唑联合静滴，用0．5%甲硝唑200m L，或氟嗪酸静滴。

（2）治疗性应用：目前以喹诺酮类对胰组织的渗入最佳，故首选为氧氟沙星（氟嗪酸）或环丙沙星（氟哌酸）与氯林可霉素（氯洁霉素）联合应用，氧氟沙星和环丙沙星是两个新型高效合成抗生素。其用法环丙沙星250～750mg，每8～12h口服1次，200mg／24h静脉滴注，这两种药物对肠道革兰氏阴性杆菌和球菌以及淋球菌均具有高度抗菌活性，且厌氧菌对其也较敏感。

氯霉素与氯洁霉素联合应用，氯霉素抗菌谱广、作用强，低浓度抑菌，高浓度杀菌，且有良好的脂溶性，血清蛋白结合率也不高，故很好地透过血胰屏障进入胰液，对革兰氏阴性菌作用最强，对革兰氏阳性菌次之，对厌氧菌全部敏感，故对胰腺疾病的治疗也是较理想的配伍药物。

L－荃丙酸霉素（Netilmicin）与氯洁霉素联合应用。L－荃丙酸霉素对革兰氏阴性杆菌和球菌具有强大的抗菌作用，对厌氧菌无效，但可与氯洁霉素相互弥补。

甲硝唑对各种特性厌氧菌均有强大杀菌作用。它属脂溶性药物，血清蛋白结喹诺合率较低，为20%，易于透过血胰屏障，静滴甲硝唑后胰液中的高峰为血清高峰浓度的76%，故与喹诺酮类联合应用疗效更显著，但甲硝唑对消化道副作用较大，故现临床上多以替硝唑替代，疗效仍显著。

以往常用的氨苄青霉素类、先锋类、庆大霉素、链霉素等，虽有较好的抗菌效应，但因血胰屏障而不能透入胰腺，故治疗上是不满意的，所以抗生素对于胰腺疾病的应用取决于细菌对药物的敏感性和药物能否透过血胰屏障的性能，才能达到有效的目的。

四、脾脏外科抗生素的应用

1．抗生素与脾脏　由于脾脏是人体内最大的淋巴器官，而且具有多种功能，包括颇为重要的免疫功能，因此，脾脏外科手术期的准备就不仅是抗生素的应用，还需配合激素、止血药物的应用。

2．抗生素在脾脏外科中的应用

（1）预防性应用：对某些血液病，肝硬化的脾肿大，晚期血吸虫病的巨脾，先天性脾囊肿，脾血管瘤，脾组织移植，脾脓肿等均可手术前行预防性应用抗生素，其方法、方式、剂量与肝脏疾病相同。

（2）治疗性应用：脾脏原为无菌器官（脾脓肿除外），但多因手术创面大，本身免疫力低，抗感染能力下降，易患凶险性感染（Overwhelming postsplenectomy infection，简称OPSI），故需用抗生素治疗，且时间要长，成人1～3个月，儿童治疗包括后期预防，故需至12岁以后。常规有青霉素、庆大霉素、链霉素或氨苄青霉素与甲硝唑。对严重贫血、体质衰弱的老年人和儿童，可应用广谱抗生素，如头孢菌素族。

五、胃肠外科抗生素的应用

1．抗生素与胃肠　由于胃酸p　H值为4，一般细菌难于生存，故可不用抗生素，但胃手术往往需与肠吻合，而肠道细菌种类繁多，可以说胃肠手术是清洁污染或污染性手术，故需用抗生素，而且联合用药较单一用药为佳。

2．抗生素在胃肠外科中的应用

（1）预防性应用：胃肠手术前应早期进行抗生素的预防，但给药过早又有导致菌群失调和产生耐药性的可能。在实验证明胃肠手术前2h给药效果最佳，最佳在麻醉后切皮前，术中一次冲击量地应用抗生素，术后持续1～2d或不再使用。通常胃切除可以不用抗生素，有胃酸的存在，细菌难以生存。也有报告细菌数不减少，主要是绿色链球菌、乳酸杆菌和酵母菌。但胃癌低酸病变，大出血再次手术时胃内积血多，胃大部切除，幽门梗阻，胃十二脂肠穿孔等细菌多可达106／cm3，所以预防性应用抗生素是必要的，至于小肠仅用于衰竭病人或肠壁已变性时，可选用氨苄青霉素或庆大霉素。

结肠、直肠手术，含良恶性肿瘤及炎性溃疡均需术前清洁肠道，前已介绍可应用新霉素、甲硝唑、庆大霉素等口服替代全肠道灌洗法。或静脉给药，短时间，术前2h静注甲硝唑0．5g加庆大霉素8万～16万U，手术终再给1次，手术当日还给1次，替代传统的结肠用药效果理想，以上措施合用可使感染率由46%下降到10%。

（2）治疗性应用：对胃溃疡、幽门梗阻、十二指肠溃疡，一直使用甲氰咪呱等药物使胃酸偏低的病人均需应用抗生素，一般选用先锋霉素、氨苄青霉素、庆大霉素或甲硝唑，对青霉素有过敏史者可改用林可霉素。至于无梗阻的十二指肠和小肠手术或不需行肠切除、肠切开者，可不必应用抗生素。一旦发生小肠梗阻，其细菌数明显增加，需氧菌与厌氧菌都存在于梗阻的小肠内，因此应用氨基糖甙类抗生素和氯林可霉素或氨苄青霉素。不论肠管是否切除或是否切开减压，腹腔内肯定已被污染，因微生物可能通过扩张的肠管渗透到肠腔外，抗生素治疗至少用至伤口拆线时，确切的时间应根据手术情况、腹腔污染程度和术后病变的变化而定。

阑尾炎的预防性应用与治疗性应用实际上差别不大，几乎相同，可用庆大霉素和甲硝唑合用或加氨苄青霉素。

结肠及直肠手术：感染率高，最常见的细菌是脆弱类杆菌，其次是大肠杆菌，厌氧菌与需氧菌同时并存，因此使用甲硝唑消灭厌氧菌，则需氧菌也不能生存，如加用广谱头孢菌素族或氨苄青霉素则效果更明显。由于结肠、直肠手术易感染，故术后需长时间抗生素治疗，一般多主张用7～10d，感染被控制，肠漏的并发症也相应减少，反之肠漏发生率高，感染也不易控制，最后还需再次手术切除瘘管或脓肿引流。

由于大小肠手术属污染性的，故近10多年来腹部外科医师多主张用抗生素局部腹腔灌洗，并在术后持续灌洗腹腔为重要辅助治疗，使腹腔内感染所引起各种并发症明显减少，灌洗液常用有庆大霉素、甲硝唑、PVI碘络合碘，稀释至2 000～4 000m L，使腹腔脓肿发生率由6%下降至1．3%，手术后可用抗生素溶液连续灌洗腹腔。灌洗液进入腹腔后应停留半小时，再经负压管排出，灌洗时不宜连续滴注，边注边排，不如此达不到灌洗目的。必须指出，灌洗液除抗生素外，亦应适量加入钾、钠、钙离子，还应根据病人具体病情适当掌握。

六、腹外疝手术抗生素的预防性应用

腹外疝为无菌手术可不用，但注意局部清洁，有疝囊巨大粘连，估计手术剥离创面大，渗血多时，可以用预防性抗生素，以青霉素加庆大霉素为宜。

总之，腹部外科感染的根本原因是机体防疫结构受到破坏，抗生素不能代替外科处理原则，应深刻认识不合理用药给社会、病人带来的损失，滥用抗生素可导致灾难性后果，必须合理的使用。预防应用也应慎重，预期感染率低于5%者不用，应用抗生素预防术后感染应根据预期的致病菌种选药，投药方式应短时间内达到血液中和组织中的最有效浓度，重视术前给药，注意抗生素的半衰期，值得指出的是腹部手术后应用抗生素预防仅是一种辅助手段，不能作为手术缺陷和无菌操作失误的补偿措施。

（史海安）

参 考 文 献

1　Finegold SM．Perspective on susceptibility testing of anaerobic bacteria．Clin Infect Dis，1997；25：S251

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3　Novelli A．Antimicrobial prophylaxis in surgery the role of pharmacokinetics［J］．J Chemother，1999；11（6）：565

4　Esposito S．Single－does antibiotic prophylaxis sufficient for any surgical procedure？［J］．J Chemother，1999；11（6）：556

5　史海安．抗生素应用与腹部外科．／夏穗生主编．现代腹部外科学．武汉：湖北科学技术出版社，1996：50

6　史海安．外科抗生素预防性应用和医院获得性感染的治疗．／夏穗生主编．疑难普外科学．武汉：湖北科学技术出版社，2001年8月，140

7　戴自英主编．实用抗菌药物学（第二版）．上海：上海科学技术出版社，1999年：60

8　黎沾良．合理使用抗生素预防手术部位感染．中国普外基础与临床杂志，2003；10（1）：14～15