心血管疾病是中国城乡居民的第一位死亡原因，而冠心病引发的病死率已是危害人类健康的第一杀手。根据《中国心血管病报告2017》数据显示，中国冠心病患病人数高达1 100万，冠心病的发病率及其引发的并发症——心肌梗死的病死率仍呈上升态势。冠心病具有病死率高、死亡突发性强的特点。冠心病发生的突然性、紧迫性以及导致后果的严重性往往给家庭带来沉重的负担，因而冠心病的早期预防及治疗显得尤为重要。

冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是因供养心脏的冠状动脉血管粥样硬化使管腔狭窄或堵塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死导致的心脏疾病。冠心病可以引起心绞痛、心律不齐、心肌梗死、心力衰竭，甚至心脏骤停、猝死的发生。

心脏是一个不停跳动的空腔器官，包括左右心室和左右心房四间房，其中左心房和左心室相连，将来自肺里的富含氧气的血液通过主动脉血管输送到全身组织。而右心房和右心室相互协作，将人体组织中氧气耗尽的血液泵入肺部，从而排出二氧化碳并吸入氧气。

心脏就一直这么周而复始、不分昼夜、有节奏地跳动着，维系着人体血液的循环和养分的供应。心脏这台发动机在运转的时候同样也需要有“营养物质”的供应，负责给心脏输送“营养物质”的血管就是冠状动脉。左右主冠状动脉从主动脉分出并包裹心脏，左主冠状动脉（左主干）进一步分为左前降支和回旋支动脉，分别给心脏的前壁、后壁和侧壁供血；右冠状动脉给心脏的右室、前侧壁以及下壁供血。

当机体脂类代谢异常时，血液中的脂质沉积在原本光滑的动脉内壁上，于是在动脉内壁上出现类似粥样的脂类物质堆积而形成的斑块，也就是大家熟悉的“动脉粥样硬化”。当这种斑块大量堆积在冠状动脉时，可造成冠状动脉管腔狭窄，堵塞血液流动，影响给心肌供氧的能力以及代谢产物的排出，可引发一系列的问题，如心肌损伤（引起胸痛）、泵血功能减退、心律不齐，甚至停止泵血，即心脏骤停。如果斑块突然破裂，更可能阻塞分支血管引发心肌梗死。

预防心脏病的首要策略就是要降低冠心病的发生率，减少冠心病发生的危险因素。

目前已发现多种引起冠心病的危险因素，如吸烟、超重／肥胖、高血压、血脂代谢异常和糖尿病等，其增加冠心病的风险如下。

引发冠心病的风险因素

高血压是冠心病和脑卒中的主要危险因素。据估算，目前全国高血压患者数高达2.7亿，而30%～40%的冠心病患者同时合并高血压。高血压加速脂肪在动脉壁上沉积从而形成粥样斑块。高血压还会直接损害动脉的内膜，因而增加脂质沉积的机会。大量临床研究也表明，降低血压可以预防冠心病，还可以预防脑卒中。

吸烟是心血管疾病的重要危险因素之一。根据2010年全球成人烟草调查（Global Adult Tobacco Survey，GATS）中国项目报告，目前15岁以上烟民有3.56亿，被动吸烟者7.38亿。如此庞大的吸烟群体对冠心病的影响不言而喻。香烟内的尼古丁会升高血压和加速脉搏跳动，还会刺激血管的收缩，同时也会引起心律不齐，增加血栓形成的机会。

胆固醇和冠心病的关系太密切了，可以说没有胆固醇就没有冠心病。胆固醇每升高1%，冠心病发生危险就增加2%。血脂化验单上表示胆固醇的指标包括总胆固醇（TC）、LDL—C（俗称“坏”胆固醇）、HDL—C（俗称“好”胆固醇）。健康的动脉血管壁是富有弹性的，但是当血液中“坏”胆固醇过多，会钻入血管内皮下方，血液中的“巡逻警察”将这种异常的胆固醇吞噬，但由于无法分解，形成泡沫细胞，泡沫细胞不久以后会因为胆固醇吸入过量而破裂，如此一来，胆固醇、泡沫细胞残余物会在内膜上形成粥样斑块。

糖尿病与心脏病密切相关，这两种疾病从根本上来说都是血管的病变。从糖尿病来说，长期高血糖，特别是血糖波动过大，对血管的刺激性非常大，将造成血管内皮损伤，损伤发生后即会形成破损，就像河道中有了障碍物一样，血液中的脂肪等大分子物质遇障碍物就会沉积下来，形成动脉粥样硬化斑块。因此，患糖尿病可大大增加冠心病的发病风险。

肥胖者摄入过多的热量，在体重增加的同时，心脏负荷和血压均升高。此外，过多的热量还会增加胆固醇水平，促进冠状动脉粥样硬化形成和加重，因此肥胖者更易出现冠心病。

除以上这些比较明确的危险因素外，众多临床与流行病学研究已明确冠心病是一种多基因遗传病，即由遗传因子和环境因素共同作用的结果。ALDH2不仅是酒精代谢过程中的关键酶之一，可催化乙醛转化为乙酸；而且还广泛参与消除脂质过氧化中产生的醛类物质，比如4—HNE和丙二醛（malondialdehyde，MDA）。心肌缺血时氧自由基升高，氧自由基能引起生物膜磷脂中的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，而4—HNE是脂质过氧化反应醛基产物中重要的物质，可破坏线粒体功能，抑制心肌收缩力，诱导心律失常，造成动脉粥样硬化血管损伤。因而ALDH2可减少乙醛及其他脂肪族醛的细胞毒性，延缓动脉粥样硬化的进程，具有重要的心脏保护作用，目前已成为心血管疾病生化标志物研究的新热点。

冠心病的风险因素

ALDH2基因与冠心病发病风险

线粒体作为参与能量代谢的重要细胞器，是冠心病引起心肌缺血、缺氧较早累及的部位。ALDH2是线粒体内一种重要的酶蛋白，具有正常ALDH2活性的个体更能耐受缺氧造成的细胞损伤，报道显示ALDH2基因多态性导致个体发生冠心病的易感性存在差异。

1）ALDH2基因与冠心病发病及严重程度

2010年山东齐鲁医院学者进行了病例—对照研究，分别纳入符合入选标准的急性冠状动脉综合征患者（546名）和健康对照组（546名），检测受试者的ALDH2基因多态性。结果发现，ALDH2基因突变型使急性冠脉综合征发病风险增加95%，在校正饮酒因素后，ALDH2基因突变型依然是急性冠脉综合征发生的独立危险因素。此外，ALDH2基因突变型还与超敏C反应蛋白升高相关。

超敏C反应蛋白是非常敏感的炎症指标，临床上用于鉴别细菌感染和病毒感染。其次，超敏C反应蛋白升高提示病情加重或出现并发症；还可以用来判断抗生素的疗效，如果抗生素治疗有效，治疗后的超敏C反应蛋白下降明显。此外，超敏C反应蛋白升高与心血管疾病的发生密切相关，对冠心病的发生、发展和预后的判断具有重要意义。

全基因组关联分析（genome-wide association study，GWAS）利用全基因组范围内筛选和疾病或其他表型相关遗传标志，目前已鉴定出大量与疾病相关的一系列遗传变异。2012年，《自然—遗传》（Nature Genetics）杂志发表了一项纳入3万多个样本的GWAS研究，结果发现了包括ALDH2在内的基因序列是冠心病发病的易感区域。在东亚人群的日本人中也发现ALDH2是冠心病的易感基因。

在一项纳入12项研究3 305病例和5 016对照的荟萃研究中发现，携带突变型ALDH2基因的患者罹患冠心病（包括心肌梗死）的风险明显增加。目前已有多项荟萃分析结果表明，ALDH2基因突变可能增加冠心病易感性。

ALDH2功能缺失会增加体内的氧化应激，促进心肌细胞的坏死和凋亡，加重心肌的肥大和纤维化，增加动脉粥样硬化斑块的不稳定性，从而增加冠心病的发病危险。

ALDH2基因不仅是冠心病发生的独立风险因子，而且与冠心病发病程度有关。

冠状动脉主要血管包括左冠状动脉和右冠状动脉，而其中左主干又包括了前降支和回旋支。如果这几支主要血管被堵塞，情况非常危急。有的人只是其中一支的某一部分病变严重，称为单支病变；有的人则是多支血管受累，相对于单支病变，多支病变就是由此而来，也就是患者血管病变的支数。一般情况下，三支血管病变的病情肯定要比单支血管病变严重。

ALDH2在维持心肌微环境中发挥着重要作用。临床研究也表明，ALDH2基因突变者更易出现多支冠状动脉病变。ALDH2活性水平与冠心病病变严重程度及病变血管支数均相关。因此，检测ALDH2活性或突变水平有可能成为冠心病严重程度的评价指标。

［建议］若未患冠心病，ALDH2基因检测为突变基因型，那么，她／他未来发生冠心病的风险高于无突变基因型（野生型）；若已经患有冠心病，ALDH2基因检测为突变基因型，那么，她／他的冠心病病变比基因野生型更严重，需要更加积极地进行干预和治疗。ALDH2基因检测有可能成为冠心病严重程度的评价指标。

2）ALDH2基因与冠心病治疗及预后

（1）冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）：俗称冠状动脉搭桥，是治疗严重冠状动脉病变的重要方法，即绕过堵塞血管，建立旁路血流通道，重新恢复冠状动脉的血液供应，从而改善心脏局部缺血，很好地缓解冠心病的症状。心脏手术常需暂时阻断心脏血流。冠状动脉血流中断后，心肌尤其是心室内膜下心肌极易缺血、缺氧而致心肌损伤。冠状动脉血流恢复早期，心肌钙的摄取明显增加，细胞内ATP浓度显著下降等可导致心肌超微结构的改变，产生心肌再灌注损伤，从而进一步加重心脏损害。活性氧自由基攻击人体内脂质导致氧化产生毒性醛类物质是心肌损伤的关键环节。(www.daowen.com)

ALDH2是人体内醛类代谢的关键酶。2018年北京阜外医院一项研究发现，在ALDH2基因突变携带者在CABG术后具有更高水平的丙二醛和羟基壬烯醛，肌钙蛋白Ⅰ是检测心肌损伤的指标，ALDH2基因突变型还有具有较高的术后肌钙蛋白Ⅰ水平，更易出现心肌损伤。此外，ALDH2基因突变携带者在重症监护病房的时间和术后住院时间均较长，且肺部感染率较高。类似研究也表明，ALHD2基因突变者丙二醛水平升高，心肌损伤程度较高，因而在临床实际中应对于ALDH2基因突变携带者应给予更多的心肌保护治疗。

心脏外科手术中常见的心肌保护措施包括灌注心脏停搏液、心肌低温、良好的手术操作和灌注技术。术前改善心功能，增加心肌的能量储备；术后保证冠状动脉的血液供应，合理控制心脏前、后负荷，促进心脏顺应性的恢复也是重要的心肌保护工作。常用的药物有抗氧化剂和心肌营养药物。

（2）经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）：是冠心病治疗的主要手段之一。PCI可明显改善冠心病患者的预后，延长患者寿命，提高生活质量。冠状动脉痉挛是PCI术后发生的严重并发症，进而导致心律失常、心肌缺血，甚至猝死。氧自由基升高、内皮细胞损伤是动脉痉挛的重要原因。

2016年，日本一项研究纳入了202名进行PCI术的急性冠脉综合征患者，携带ALDH2基因突变患者具有更高比例的冠状动脉痉挛，及更高的肌酸磷酸激酶水平。肌酸磷酸激酶主要存在于心肌、骨骼肌和脑组织中，肌酸磷酸激酶升高是急性心肌梗死的一个重要指标。此外，骨骼肌出现损伤时，肌酸磷酸激酶水平也会随之升高。

一项包括377名急性冠脉综合征患者治疗后跟踪随访的研究结果发现，携带ALDH2基因突变型患者的主要心脏不良事件及心源性猝死显著高于ALDH2基因野生型患者。

根据发病特点，冠心病可分为慢性冠脉疾病和急性冠脉综合征。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿型冠心病；后者包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。其中以慢性稳定性心绞痛最为常见。

慢性稳定性心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧的临床综合征，通常为一过性胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

慢性稳定性心绞痛患者的病情并不像它的名字那样长期“稳定”，也可能出现变化，如在病程中发生不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。因此，稳定性心绞痛治疗的主要目的是：缓解症状和预防心血管事件。

1）缓解症状、改善缺血的药物

（1）β受体阻滞剂：只要无禁忌证（如支气管哮喘），β受体阻滞剂是慢性稳定性劳力型心绞痛患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂可以减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前，首选选择性β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。β受体阻滞剂治疗期间心率的最佳范围是55～60次／分钟。

（2）硝酸酯类：该类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油只能在心绞痛急性发作时或运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg，每5分钟含服1次直至症状缓解，值得注意的是，15分钟内含服最大剂量不超过1.2 mg。长效硝酸酯类药物适用于慢性长期治疗，不能用于心绞痛急性发作。这类药物容易出现耐药，因此，每天用药时应注意给予足够的无药间期（8～10 h），以减少耐药性的发生。ALDH2基因与硝酸甘油治疗将在第三章第一节中详述。

（3）钙离子拮抗剂：可以改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧，从而发挥缓解心绞痛的作用。其中，长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，可以联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者；氨氯地平半衰期长，每日仅需服用1次就可以实现抗心绞痛和降压作用。

（4）其他药物：曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定等可根据患者情况选用。

2）改善预后的药物

（1）抗血小板药物：抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。

（2）调脂药物：如无禁忌，需依据其血脂基线水平选择中等强度的他汀类调脂药物，调脂疗效一般以LDL—C为准，目标值LDL—C＜1.8 mmol/L。值得注意的是，LDL—C达标后不应停药或盲目减量。

（3）β受体阻滞剂：见上述。

（4）血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）：对慢性稳定性心绞痛合并高血压、左室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可使用ACEI或ARB。

对强化药物治疗时仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的患者，如预判选择PCI或CABG治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。

（1）血脂管理：饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。该类患者应注意低脂饮食。

（2）血压管理：限盐，增加新鲜果蔬，避免过度劳累；血压治疗目标为低于140/90 mmHg，其中，糖尿病患者血压控制目标为130/80 mmHg。

（3）糖尿病患者血糖管理：血糖要达标，HbA1c目标值≤7%。对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目标应控制在8.0%以内，最好低于7.5%。

（4）体育锻炼：每周至少5天进行30～60分钟中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能。

（5）体重管理：通过有计划的锻炼、限制热量摄取和日常运动来控制体重，目标BMI为18.5～24.9 kg/m²。

（6）戒烟：戒烟和避免被动吸烟。

（7）社会心理因素管理：合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍的患者，建议进行心理治疗或药物治疗。

（8）酒精管理：既往不饮酒者，不推荐饮酒；对于有饮酒史的患者，如对酒精无禁忌，建议非妊娠期女性每天饮用酒精不超过15 g（相当于50度白酒30 ml），男性每天不超过25 g（相当于50度白酒50 ml）。

ALDH2基因突变者冠心病发病风险高，且代表疾病严重程度的超敏C反应蛋白也相应升高。作者团队的研究证明，对于冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）患者，ALDH2基因与其预后及血管新生有非常密切的关系。ALDH2基因突变患者冠心病病变更严重，需要加强心肌保护治疗，而且ALDH2基因突变患者对“救命药”硝酸甘油敏感性降低，无效风险增加。ALDH2基因检测将成为评估冠心病发病、严重程度及药物疗效的有效指标。