世界是在不断运动、变化着的,工业生产过程也在不断变化之中。 针对客观世界的变化,我们的安全工作也要随之改进,以适应变化了的情况。 如果管理者不能或没有及时地适应变化,则将发生管理失误;操作者不能或没有及时地适应变化,则将发生操作失误。 外界条件的变化也会导致机械、设备等的故障,进而导致事故的发生。

(1)扰动起源事故理论

本尼尔认为,事故过程包含着一组相继发生的事件。 这里,事件是指生产活动中某种发生了的事情,如一次瞬间或重大的情况变化,以及一次已被避免的或导致另一事件发生的偶然事件等。 因此,可将生产活动看成一个自觉或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链,它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。 由事件链组成的正常生产活动,是在一种自动调节的动态平衡中进行的,在事件的稳定运行中向预期的结果发展。

事件的发生必然是某人或某物引起的,如果把引起事件的人或物称为“行为者”,而其动作或运动称为“行为”,则可用行为者及其行为来描述一个事件。 在生产活动中,如果行为者的行为得当,则可维持事件过程稳定地进行;否则,可能中断生产,甚至造成伤害事故。

生产系统的外界影响是经常变化的,可能偏离正常的或预期的情况。 这里称外界影响的变化为“扰动(Perturbation)”,扰动将作用于行为者,产生扰动的事件称为起源事件。

当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时,生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。 如果其中的一个行为者不能适应这种扰动,则自动平衡过程被破坏,开始一个新的事件过程,即事故过程。 该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损害,这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能量释放,作用于下一个行为者并使其承受过量的能量,发生连续的伤害或损害。 当然,如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损害,则事件过程将继续进行。

综上所述,可将事故看成由事件链中的扰动开始,以伤害或损害为结束的过程。 这种事故理论也称“P 理论”。

(2)变化-失误理论

约翰逊认为,事故是由意外的能量释放引起的,这种能量释放的发生是因管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化,产生了计划错误或人为失误,从而导致不安全行为或不安全状态,破坏了对能量的屏蔽或控制,即发生了事故,事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。 如图2.4 所示为约翰逊的变化-失误理论示意图。

图2.4　变化-失误理论

按照变化的观点,变化可引起人失误和物的故障。 因此,变化被看成一种潜在的事故致因,应被尽早地发现,并采取相应的措施。 作为安全管理人员,应对下述的一些变化给予足够的重视：

1)企业外部社会环境的变化

企业外部社会环境,特别是国家政治或经济方针、政策的变化,对企业的经营理念、管理体制及员工心理等有较大影响,必然也会对安全管理造成影响。 例如,从对中华人民共和国成立以后全国工业伤害事故发生状况的分析可以发现,在“大跃进”和“文化大革命”两次大的社会变化时期,企业内部秩序被打乱,伤害事故均大幅度上升。

2)企业内部的宏观变化和微观变化

宏观变化是指企业总体上的变化,如领导人的变更,经营目标的调整,职工大范围的调整、录用,以及生产计划的较大改变等。 微观变化是指一些具体事物的改变,如供应商的变化,以及机器设备的工艺调整、维护等。

3)计划内与计划外的变化

对有计划进行的变化,应事先进行安全分析,并采取安全措施;对不是计划内的变化,一要及时发现变化,二要根据发现的变化采取正确的措施。

4)实际的变化和潜在的变化

通过检查和观测可发现实际存在的变化;潜在的变化却不易发现,往往需要靠经验并经分析和研究后才能发现。

5)时间的变化

随着时间的流逝,人员对危险的戒备会逐渐松弛,设备、装置性能会逐渐劣化,这些变化与其他方面的变化相互作用,引起新的变化。

6)技术上的变化

采用新工艺、新技术,或开始新工程、新项目时发生的变化,人们因不熟悉而易发生失误。

7)人员的变化

这里主要是指员工心理、生理上的变化。 人的变化往往不易掌握,因素也较复杂,需要认真观察和分析。

8)劳动组织的变化

当劳动组织发生变化时,可能引起组织过程的混乱,如项目交接不好,造成工作不衔接或配合不良,进而导致操作失误和不安全行为的发生。

9)操作规程的变化

新规程替换旧规程以后,往往要有一个逐渐适应和习惯的过程。

需要指出的是,在管理实践中,变化是不可避免的,也并不一定都是有害的,关键在于管理是否能适应客观情况的变化。 要及时发现和预测变化,并采取恰当的对策,做到顺应有利的变化、克服不利的变化。

约翰逊认为,事故的发生一般是由多重原因造成的,包含着一系列的变化-失误连锁。 从管理层次上看,有企业领导的失误,计划人员的失误,监督者的失误,以及操作者的失误等。

(3)轨迹交叉论

轨迹交叉论的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。 这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。 当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹),在一定时间、空间发生了接触(交叉),能量转移于人体时,伤害事故就会发生。 而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展,又是受多种因素作用的结果。

轨迹交叉理论的示意图如图2.5 所示。 其中,起因物与致害物可能是不同的物体,也可能是同一个物体。 同样,肇事者和受害者可能是不同的人,也可能是同一个人。(www.daowen.com)

图2.5　轨迹交叉事故模型

轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。 在实际生产过程中,只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起,绝大多数的事故是与二者同时相关的。 例如,日本劳动省通过对50 万起工伤事故调查发现,只有约4%的事故与人的不安全行为无关,而只有约9%的事故与物的不安全状态无关。

在人和物两大系列的运动中,二者往往是相互关联、互为因果、相互转化的。 有时,人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展,或导致新的不安全状态的出现;而物的不安全状态可诱发人的不安全行为。 因此,事故的发生可能并不是如图2.5 所示的那样简单地按照人、物两条轨迹独立地运行,而是呈现较为复杂的因果关系。

人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的直接原因。 如果对它们进行更进一步的考虑,则可挖掘出二者背后深层次的原因。 这些深层次原因的示例见表2.5。

表2.5　事故发生的原因

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。 按照该理论,可通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,来预防事故的发生。同时,该理论对于调查事故发生的原因,也是一种较好的工具。

【任务实施】

(1)任务准备

课件,多媒体教学设备,事故案例。

(2)任务应用

应用2.2　事故因果连锁理论应用。

张江涛性格比较粗犷,平常开车比较毛糙,某天驾驶豫AD3078 号大型客车,沿107 国道由北往南行至信阳市浉河区双井医院门前路段时,大雪天路滑,张江涛未保持安全车速,采取措施不当,致使大型客车失控侧翻道路边沟内,造成大客车上乘客3 人当场死亡、6 人受伤的特大道路交通事故。

1.请说出海因里希事故因果连锁理论主要内容。

2.请使用海因里希理论对该事故进行分析,指出其中的5 块多米诺骨牌内容,分析事故发生过程。

应用2.3　能量意外释放理论应用。

一工人在建筑施工现场,没有按照规定佩戴安全帽,被楼上掉下的砖块砸伤。 请分析：

1.请说出能量意外释放的主要能量源。

2.本案例中的能量属于哪一类? 从能量意外释放理论角度,分析如何避免本事故的出现。

应用2.4　动态变化理论。

一个长期从事矿井综采作业的工人,因矿井掘进人手紧张,临时调其到掘进工作面进行爆破作业。 因对工作不是完全熟悉,在装药过程中有些炮眼未防止水泡泥,导致放炮产生明火,诱发了瓦斯爆炸,最终造成5 死、4 伤。

1.请说出动态变化理论的主要内容。

2.请使用动态变化理论中的变化事故理论进行解释。

应用2.5　瑟利模型应用。

一名游客带着5 岁的小孩在游览动物园时,发现有个地方门框上面标语写着野生动物区域,禁止进入。 他上前查看发现门锁是坏的可以打开,于是就好奇地打开了门和小孩一起进入了该区域。 当行走了一会儿后隐隐听到有老虎的声音,以为是哪个笼子里关着的动物,继续前行,最终两人被放养的老虎所伤致死。

1.依据瑟利模型,本案例危险显现和危险释放如何确定?

2.请依据瑟利模型进行事故分析,对该事故过程进行分析,并找出预防策略。

应用2.6　轨迹交叉理论。

B 家具木材厂加工车间内用可移动式传送带传送物料,可移动式传送带的驱动电机使用380 V 三芯电缆线供电,其铁制控制箱入口处的电缆线用布条缠绕固定。 因控制箱随传送带经常移动,操作人员为图方便,只安装了一个螺栓固定。 控制箱没有漏电保护装置。 木材厂加工车间内粉尘浓度常年超标。 某天,因车间内木材堆积,影响传送带正常工作,现场操作人员未采取任何保护措施带电移动传送带。 在移动过程中,三芯电缆线松动脱落,带电电缆短路打火,发生粉尘爆炸事故。 事故造成2 人当场死亡、1 人重伤。 重伤者经34 天抢救无效死亡。 事故造成木材厂加工车间厂房部分坍塌,全厂停产,直接经济损失800 余万元。

1.请阐述轨迹交叉理论的主要内容。

2.结合轨迹交叉理论,分析本事故的发生过程。