【任务目标】

1.了解各种事故致因理论的特点。

2.了解事故致因理论的发展过程。

【任务描述】

据统计,对我国交通事故而言,每5 min 左右就会有一个人命丧车轮,每1 min 左右就会有人因车祸致残。 那么,事故是怎么发生的,它的发展规律有哪些,是否可以避免。 针对这些问题,事故致因理论可以给出答案。 本任务主要讲述事故致因理论的发展过程及其相关理论。

【知识准备】

在20 世纪50 年代前,资本主义工业化大生产飞速发展,美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。 这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器,包括操作要求和工作节奏,一切以机器为中心,人成为机器的附属和奴隶。 与这种情况相对应,人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。

1919 年,由格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.Woods)提出了“事故倾向性格”论,后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926 年以及法默(Farmer)在1939 年分别对其进行了补充。 该理论认为,从事同样的工作和在同样的工作环境下,某些人比其他人更易发生事故,这些人是事故倾向者,他们的存在会使生产中的事故增多;如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣,则可减少工业生产的事故。 这种理论把事故致因归咎于人的天性,至今仍有某些人赞成这一理论。 但是,后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。

1936 年美国人海因里希(W. H. Heinrich)提出了事故因果连锁理论。 海因里希认为,伤害事故的发生是一连串的事件,按一定因果关系依次发生的结果。 他用5 块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系,即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下,最后一块牌即为伤害。 因此,该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。 多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念,并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。

海因里希曾经调查了75 000 件工伤事故,发现其中有98%是可以预防的。 在可预防的工伤事故中,以人的不安全行为为主要原因的占89.8%,而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。 按照这种统计结果,绝大部分工伤事故都是由工人的不安全行为引起的。 海因里希还认为,即使有些事故是由物的不安全状态引起的,其不安全状态的产生也是由工人的错误所致。 因此,这一理论与事故倾向性格论一样,将事件链中的原因大部分归于操作者的错误,表现出时代的局限性。

第二次世界大战爆发后,高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现,带来了操作的复杂性和紧张度,使得人们难以适应,常常发生动作失误。 于是,产生了专门研究人类的工作能力及其限制的学问——人机工程学。 它对战后工业安全的发展也产生了深刻的影响。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机器关系的重大改变。 以前是按机械的特性来训练操作者,让操作者满足机械的要求;现在是根据人的特性来设计机械,使机械适合人的操作。

这种在人机系统中以人为主、让机器适合人的观念,促使人们对事故原因重新进行认识。越来越多的人认为,不能把事故的发生简单地说成操作者的性格缺陷或粗心大意,应重视机械的、物质的危险性在事故中的作用,强调实现生产条件、机械设备的固有安全,才能切实、有效地减少事故的发生。

1949 年,葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理,提出了“用于事故的流行病学方法”理论。 葛登认为,流行病病因与事故致因之间具有相似性,可参照分析流行病病因的方法分析事故。

流行病的病因有3 种：当事者(病者)的特征,如年龄、性别、心理状况、免疫能力等;环境特征,如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等;致病媒介特征,如病毒、细菌、支原体等。 这3 种因素的相互作用,可导致人的疾病发生。 与此相类似,针对事故,一要考虑人的因素,二要考虑作业环境因素,三要考虑引起事故的媒介。

这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步,它明确地提出事故因素间的关系特征,事故是3 种因素相互作用的结果,并推动了对这3 种因素的研究和调查。 但是,这种理论也有明显的不足,主要是有关致因的媒介。 作为致病媒介的病毒等在任何时间和场合都是确定的,只是需要分辨并采取措施防治;而作为导致事故的媒介到底是什么,还需要识别和定义,否则该理论无太大用处。

1961 年由吉布森(Gibson)提出,并在1966 年由哈登(Hadden)引申的“能量异常转移”论,是事故致因理论发展过程中的重要一步。 该理论认为,事故是一种不正常的或不希望的能量转移,各种形式的能量构成了伤害的直接原因。 因此,应通过控制能量或者控制能量的载体来预防伤害事故,防止能量异常转移的有效措施是对能量进行屏蔽。

能量异常转移论的出现为人们认识事故原因提供了新的视野。 例如,在利用“用于事故的流行病学方法”理论进行事故原因分析时,就可将媒介看成促成事故的能量,即有能量转移至人体才会造成事故。

20 世纪70 年代后,随着科学技术不断进步,生产设备、工艺及产品越来越复杂,信息论、系统论、控制论相继成熟并在各个领域获得广泛应用。 对复杂系统的安全性问题,采用以往的理论和方法已不能很好地解决,因此,出现了许多新的安全理论和方法。(www.daowen.com)

在事故致因理论方面,人们结合信息论、系统论和控制论的观点、方法,提出了一些有代表性的事故理论和模型。 相对来说,20 世纪70 年代以后是事故致因理论比较活跃的时期。

20 世纪60 年代末(1969 年)由瑟利(J.Surry)提出,20 世纪70 年代初得到发展的瑟利模型,是以人对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的一种事故模型。 这种理论认为,人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误,进而引发事故。 与此类似的理论还有1970 年的海尔(Hale)模型,1972 年威格里斯沃思(Wigglesworth)的“人失误的一般模型”,1974 年劳伦斯(Lawrence)提出的“金矿山人失误模型”,以及1978 年安德森(Anderson)等人对瑟利模型的修正等。

这些理论均从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发,认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑,人若能正确地认识、理解、判断,作出正确决策和采取行动,就能化险为夷,避免事故和伤亡;反之,如果人未能察觉、认识所面临的危险,或判断不准确而未采取正确的行动,就会发生事故和伤亡。 因这些理论把人、机、环境作为一个整体(系统)看待,研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整,从中发现事故的致因,揭示出预防事故的途径,故也有人将它们统称为系统理论。

动态和变化的观点是近代事故致因理论的又一基础。 1972 年,本尼尔(Benner)提出了在处于动态平衡的生产系统中,因“扰动(Perturbation)”导致事故的理论,即P 理论。 此后,约翰逊(Johnson)于1975 年发表了“变化-失误”模型,1980 年诺兰茨(W. E. Talanch)在《安全测定》一书中介绍了“变化论”模型,1981 年佐藤音信提出了“作用-变化与作用连锁”模型。

近十几年来,比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉”论。 该理论认为,事故的发生不外乎是人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素综合作用的结果,即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在,预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉。 与轨迹交叉论类似的理论是“危险场”理论。 危险场是指危险源能够对人体造成危害的时间和空间的范围。 这种理论多用于研究存在诸如辐射、冲击波、毒物、粉尘及声波等危害的事故模式。

事故致因理论的发展虽还很不完善,还没有给出对事故调查分析和预测预防方面的普遍和有效的方法。 然而,通过对事故致因理论的深入研究,必将在安全管理工作中产生深远影响。 具体体现在以下5 个方面：

①从本质上阐明事故发生的机理,奠定安全管理的理论基础,为安全管理实践指明正确的方向。

②有助于指导事故的调查分析,帮助查明事故原因,预防同类事故的再次发生。

③为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据,增强针对性,减少盲目性。

④有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发展,为事故的定量分析和预测奠定基础,真正实现安全管理的科学化。

⑤增加安全管理的理论知识,丰富安全教育的内容,提高安全教育的水平。

【任务实施】

(1)任务准备

课件,多媒体教学设备。

(2)任务应用

应用2.1　由于本任务主要是要求学生了解事故致因理论的发展,属于理论性的内容。因此,本任务应用选择课堂讨论的方法,对学生进行分组。 要求学生在学习本任务的基础上,提出自己对事故致因的看法。 最后教师进行总结。