孩子所在学校____________ 性别________ 年龄__________

年级_________ 住址（街道名或小区名）_______________

1.您的孩子放学怎么回家？

□接送 □自己搭公共汽车 □自己骑自行车 □步行

从家到学校要多久？

□汽车________ □自行车________ □步行________（请在直线上填写时间）

2.您的孩子如果需要玩耍，您会让他（她）去那些地方？

□家附近的活动场地 地名___________

□公园 地名_____________

□广场 地名______________

□路边（街道） 地名_______________

□小游园 地名________________

□其他 地名______________

为什么？

□干净 □安全 □方便到达 □利于孩子认识朋友 □熟悉□孩子喜欢 □离家近

□其他____________________

3.孩子在以上所选择的地方玩耍您觉得哪些地方最安全？

地名_____________________

为什么？

□容易到达 □离家近 □车辆少 □邻接建筑一楼有卖东西□出入口多 □植物不密 □能看到周围 □场地平整 □水池安全□运动器械不易导致受伤 □视线开敞 □人友善 □活动多□人多 □有保安 □干净整齐

□其他_____________________

4.孩子在以上所选择的地方玩耍您觉得哪些地方最不安全？

地名___________________

为什么？

□不易到达 □离家远 □车辆多 □视线密闭 □植物密有刺□场地不平整 □水池不安全 □运动器械易导致受伤 □有坏人□没活动 □没保安 □脏乱 □人少 □破旧 □没有游戏设施□有坏人侵扰

□其他__________________(www.daowen.com)

5.您的孩子回家必须走过的街道有哪些？

地名_________________

觉得那条街道最安全？

地名_____________________

为什么？

□车少 □人多 □没有坏人 □两边建筑一楼开门朝向街道□离家近 □两边高楼的窗或门能看到街道 □光线明亮

□其他______________________

觉得其他街道不那么安全的原因？

□车多 □人少 □有坏人 □两边都是墙，没有窗或门朝向街道□离家远 □空间密闭 □光线暗

□其他________________________

6.您的孩子上学路上有没有感到不安全？

□有 □没有

感到不安全的地点在哪里？

地名_____________________

遇到的不安全事件是什么？

□摔倒 □被器械伤到 □同伴打架 □坏人侵扰 □迷路 □被车辆撞伤

□其他____________________

7.您允许孩子在户外单独活动吗？

□允许 □不允许

您允许的单独活动的场所有哪些？

□家门口 □小区儿童活动区 □其他公共场所

8.接送孩子的原因是担心孩子：

□摔倒 □被器械伤到 □同伴打架 □坏人侵扰 □迷路 □被车辆撞伤

□其他______________________