学校________ 性别________ 年龄________

年级________ 住址（街道名或小区名）________

1.放学怎么回家？

□爸妈接送 □自己搭公共汽车 □自行车 □步行

从家到学校要多久？

□汽车_______ □自行车_______ □步行_______ （请在直线上填写时间）

理想的回家方式？

□机动车 □自行车 □步行

2.如果选择在以下地方玩耍，平时常去哪些地方？周末呢？

平时：

□家附近的活动场地 地名____________

□公园 地名____________

□广场 地名____________

□路边（街道） 地名____________

□小游园 地名_______________

□其他 地名______________

周末：

□家附近的活动场地 地名______________

□公园 地名______________

□广场 地名_______________

□路边（街道） 地名______________

□小游园 地名_______________

□其他 地名______________

3.在以上所选择的地方玩耍你觉得哪些地方最安全？

地名____________________________________

为什么？

□不会摔到 □干净 □活动多 □游戏设施不会伤人 □光线明亮 □人多 □能看到周围情况 □离家近 □容易走到那儿□车辆少 □有熟人 □有保安

□其他__________________________________

4.在以上所选择的地方玩耍你最喜欢哪些地方？

地名____________________________________

为什么？

□干净 □好玩 □安全 □自然发现 □认识朋友 □熟悉□方便到达

□其他__________________________________

5.在以上所选择的地方玩耍你觉得哪些地方最不安全？

地名____________________________________(www.daowen.com)

为什么？

□人少 □破旧 □车多 □光线暗 □不容易到那儿 □植物太多 □有坏人侵扰 □容易受伤

□其他__________________________________

6.在以上所选择的地方玩耍你最不喜欢那些地方？

地名____________________________________

为什么？

□不好玩 □不安全 □太远 □没去过

□其他__________________________________

7. 回家必须走过的街道有哪些？

地名____________________________________

觉得哪条街道最安全？

地名____________________________________

为什么觉得这里安全？

□车少 □人多 □没有坏人 □两边房子是卖东西的 □离家近□明亮

□其他__________________________________

为什么觉得不安全？

□车多 □人少 □有坏人 □两边都是墙 □离家远 □光线

□其他__________________________

8.上学路上有没有感到不安全？

□有 □没有

感到不安全的地点在哪里？

地名____________________________________

遇到的不安全事件是什么？

□摔倒 □被车辆撞伤 □迷路 □同伴打架 □坏人侵扰

□其他__________________________________

9.在户外活动的地点是怎么到达的？

□父母指定 □自己发现 □同学一起 □老师指定

10.一个人到户外活动吗？

□经常 □偶尔 □从不

从不的原因：

□不敢 □不被允许 □没时间

11.一个人进行户外活动的空间有哪些？

□小区里 □家门口 □无车街道上 □自由选择