理论教育 广西通志:企业职工劳保医疗保险制度解析

广西通志:企业职工劳保医疗保险制度解析

时间:2023-08-30 理论教育 版权反馈
【摘要】:医疗保险基金由个人医疗保险专户金和企业职工医疗保险统筹金两部分组成。企业职工和离退休人员均设立个人医疗账户。各地成立企业职工医疗保险管理委员会或领导小组,负责医疗保险管理,制定管理实施办法;企业职工医疗保险基金的收缴、支付和经办业务由社会劳动

广西通志:企业职工劳保医疗保险制度解析

1992年6月,广西劳动部门首先在永福、全州、恭城、桂平等县开展企业职工大病医疗费用社会统筹和离退休人员医疗费用社会统筹试点。医疗费用统筹的范围和对象为国营企业和城镇集体企业的固定工、合同制工人和混岗集体工以及已参加养老保险统筹的国营企业离退休、退职人员。职工大病医疗统筹基金和离退休人员医疗保险基金按“以支定筹、略有积累”的原则,由县社会劳动保险管理机构负责组织管理,统一征集,统一调剂使用。征集标准,企业在职职工每人每月5元,离休人员每人每月30元,退休、退职人员每人每月25元。按月或按季度征缴,委托开户银行代扣,设立专户存储,实行专款专用,年终结余划转下年使用。医疗费用开支范围和支付办法,凡参加大病医疗统筹的职工,连续住院一次开支医疗费(符合规定的医疗费)超过300元以上的,予以报销,并由统筹基金、企业、个人按比例分段计算支付,即统筹基金支付85%~100%,企业负担4%~10%,个人负担1%~5%。医疗费在300元以下部分,仍按职工所在单位的规定执行。离退休人员的医疗费,凡列入统筹项目的诊疗费、手术费、药品费和住院床位费均属报销范围,其门诊医疗费的支付办法有两种:一是门诊包干,即离休人员每人每月发给13元门诊费,退休退职人员每人每月发10元,门诊费发给个人后,在门诊治疗所需费用一律由本人负责,超支不补,结余归己;二是门诊凭据报销,即离休干部和解放前参加革命工作的老职工门诊医疗费凭据实报实销,退休人员门诊医疗费按工龄长短报销85%~95%,退职人员报销80%。住院医疗费的支付,离休干部和解放前参加革命工作的老职工报销100%,退休人员按工龄长短报销85%~95%,退职人员报销80%。门诊药量规定,每张处方不得超过5元,一日不得多单,门诊费用年度不得超过500元,超过部分只能报70%。患病职工或离退休人员必须在指定的医院就医,若要住院治疗,需经医生同意,因病情需转外地医院治疗的,必须经指定就医的医院出具证明,经县保险所审批同意,否则不予报销。职工住院所需费用先由职工所在单位垫支,待医疗终结后凭据按规定报销。若单位经费暂时有困难,可到县保险所协商解决。年内,有14个县实行住院投保,其中实行门诊、住院“双投保”的2个。

1993年,医疗保险改革试点扩大到实行职工大病医疗费用社会统筹和离退休职工医疗费用统筹等医疗制度改革。全自治区有4个县499个企业3.13万人实行医疗制度改革试点,全年收缴保险金372万元,支付医疗费330万元,支付率88.70%。

1994年起,广西开始由点到面探索公费医疗与劳保医疗并轨,逐步建立城镇职工基本医疗保险制度。至年底,自治区开展医疗费用社会统筹试点有7个县的438家企业,参加医疗费用社会统筹的人数2.62万人。其中,有351个企业2.51万人参加职工大病医疗费用社会统筹,有87家企业1100人参加离退休人员医疗费用社会统筹。全年,收缴医疗保险基金518万元,支出412万元。基本做到收支平衡,略有结余,保障职工的基本医疗,节约医疗费用开支。

1995年开始,桂林地区(含所辖10个县)、桂平市、自治区本级等医疗统筹地区,根据劳动部等部门的有关规定,在原企业职工大病医疗费用社会统筹和离退休人员医疗费用社会统筹改革试点的基础上,开展医疗保险社会统筹与个人账户相结合的改革试点,逐步建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的医疗保险制度。医疗保险统筹范围和对象扩大到国有企业、集体企业、乡镇企业、股份制企业和“三资”企业(中方职工)的固定职工、合同制工人、合同工和离休、退休、退职人员。医疗保险基金由个人医疗保险专户金和企业职工医疗保险统筹金两部分组成。医疗保险费用由企业和职工个人共同缴纳。缴费及账户划入幅度:职工个人按本人工资总额的1%缴费,企业按在职职工工资总额的7%~10%和离退休人员离退休费用总额的7%~17%缴纳,离退休人员个人不缴纳医疗保险费。企业职工和离退休人员均设立个人医疗账户。职工个人医疗保险专户金由职工个人所缴纳的医疗保险金和从企业缴纳该职工的医疗保险基金的40%~50%组成,专户金不得提取现金,不得透支,当年超支不补,结余滚存使用。企业职工医疗保险统筹金由企业缴纳的医疗保险基金扣掉划入职工个人医疗保险专户金后的余下部分组成,统筹专属于参加医疗保险的全体人员所有,专门用于调剂支付个人医疗专户金用完后的医疗费用。企业职工医疗保险基金由社会劳动保险机构统一筹集、统一管理、统一调剂使用,基金实行专户储存、专款专用,年终结余可转下年继续使用,存入银行的基金可按城乡居民储蓄存款利率计息。医疗保险费用的开支范围,参保人员因病到指定的医疗单位就医(符合规定)的检查费、治疗费、手术费、药品费、输血费、住院床位费以及确因病情需要,并经医疗保险管理机构批准进行的特殊检查、治疗及安装人工器官、组织移植、转外地医院就医的医疗费用。医疗保险费用的支付办法,各地基本上是职工看病先从个人账户中支付,当个人医疗账户基金用完后,超出部分按年度计算,从企业职工医疗保险统筹金中支付,但个人仍要负担一定比例:连续工龄10年以下的,个人自付20%~40%;连续工龄满10年不满20年的,个人自付15%~30%;连续工龄满20年不满30年的,个人自付10%~20%;连续工龄满30年以上的,个人自付7%~15%;退休退职人员自付5%~10%;二等乙级以上伤残军人和离休人员个人不需负担医疗费用,但要建立医疗费用台账。有的医疗统筹地区(桂林地区)还实行对患重病者的医疗费用由企业职工医疗保险统筹金支付80%,所在企业支付15%,个人支付5%的方式;患者因病情需要安装人工器官的,经医疗单位和医疗保险管理机构批准,其安装人工器官或器官移植的费用,凭医疗机构证明,可由医疗保险统筹金报销50%,职工所在单位和个人各负担25%;对一次检查费用高于50元的各种检查,结果属于阳性者自付费用30%,属于阴性者自付70%。

各地成立企业职工医疗保险管理委员会或领导小组,负责医疗保险管理,制定管理实施办法;企业职工医疗保险基金的收缴、支付和经办业务由社会劳动保险经办机构负责(中直、自治区区直企业由自治区直属统筹办公室负责),并从所收取的医疗保险基金中提取3%~5%的管理费;企业职工因病实行定点医院就医,凡需转外地医院治疗的,须有指定医院证明并经社会劳动保险管理机构审批,方可转院;医疗保险管理机构有权到定点医院查阅企业职工患病就医的有关情况,凡医疗费用与病情不相符合,一律不予报销,并追究当事人的责任。全年,自治区有8个市、县实行职工大病医疗费用统筹和离退休职工医疗费用统筹,参加医疗保险的企业557家、职工7万人。(www.daowen.com)

1996年,桂林地区全面开展医疗保险社会统筹与个人账户相结合的改革试点,其他地、市开展职工大病医疗费用社会统筹和离退休人员医疗费用社会统筹试点。3月,广西首家企业职工劳保医院——全州县职工医疗劳保医院建立,属福利性事业单位,为县社会保险事业管理所下属单位,专业技术人员和管理人员实行聘任制,工人实行劳动合同制,工资和经费通过对社会开展医疗服务解决,主要医疗服务对象为参加职工医疗保险人员。至1996年末,自治区参加医疗保险企业685家,人数7万人,全年收缴医疗保险基金1207万元,支出1041万元。

1997年3月,北海市职工医疗保障制度改革(自治区先行点)启动,全市行政事业单位和部分企业单位职工参加医疗保险,参保单位323家,参保职工1.49万人(在职1.28万人、退休2108人)。至9月末,有54个地、市、县建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度(部分县公费与劳保医疗同步实施),参保职工36万人(其中公费医疗参保人数占总参保人数的95%),征集医疗保险基金7265万元。

1999年1月,自治区城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组成立。在自治区范围内开始建立新的城镇职工基本医疗保险制度,从而结束企业职工劳保医疗制度。

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