【案例呈现】

1.病例

患者，男性，64岁，因左侧腰腹部胀满不适1周于2019年2月18日入院。患者身体消瘦，近10年来体重无明显变化。既往体检发现左肾囊肿10余年，B超提示囊肿逐年增大。患者入院时生命体征平稳，心脏及肺部查体未见异常；左侧上腹部可触及拳头大小的包块，无明显压痛，其余查体未见明显异常。患者入院后查B超提示左肾囊肿，最大直径约11 cm；后行计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示，左肾上腺囊肿（见图3-8A、图3-8B）；各项化验检查未见异常。诊断：肾囊肿。患者及家属要求穿刺治疗，遂在B超引导下行肾囊肿穿刺抽液+无水乙醇注射治疗，抽出囊液约800 mL，囊液开始呈琥珀色，后来，穿刺液呈暗红色。囊液病理报告：未查见瘤细胞，生化结果符合囊液表现。

患者术后第3、5、7天复查B超提示囊肿逐渐增大，于1个月后在外院再次进行穿刺、无水乙醇注射治疗，并留置F14引流管，穿刺液病理未查见肿瘤细胞。穿刺3周后复查B超，囊肿萎缩，遂拔管。拔管2周后，B超检查提示囊肿再次增大，复查增强CT提示囊壁较前明显增厚（见图3-8C），医生建议患者住院并行开放手术探查，术中见左肾周围粘连明显，充分暴露肾脏后，见肾上腺囊性包块，其囊性包块基底部呈实性，考虑肾肿瘤，行肾部分切除术，术后剖开囊肿，囊内多房形成，囊肿下方可见实性包块（见图3-8D）。术后病理诊断：左肾透明细胞型肾细胞癌（ISUP Ⅱ级），未侵及肾背膜。术后随访1年余，患者情况稳定，未见复发。

图3-8　左肾上腺囊肿CT图像及肾部分切除标本

A：第1次穿刺前平扫CT；B：第1次穿刺前增强CT；
C：第2次穿刺引渡拔管后增强CT；D：肾部分切除标本

2.讨论

囊性肾癌是一种临床较少见的肾癌类型，难与复杂良性囊肿、肾癌囊性变等区别，易被误诊。有文献报道将囊性肾癌分为单房囊性肾癌、多房囊性肾癌、肾癌囊性变及单房性肾囊肿附壁癌结节4种类型，但2004版WHO肾肿瘤分类将多房囊性肾癌划为肾细胞癌的一个独立类型，未再提及囊性肾癌的概念。2016年，WHO/ISUP最新病理分型将多房囊性肾癌更名为低度恶性潜能多房性囊肿瘤，其形态学诊断标准为肿瘤完全多房性囊性，内衬单层肿瘤细胞（偶见复层），细胞核WHO/ISUP1级或2级；由于该型肿瘤通常为低分级分期，肾部分切除术可作为治疗首选方案。

囊性肾癌形成原因：①单纯肾囊肿癌变，肿瘤起源于囊肿上皮细胞，呈不规则状生长；②肾癌组织生长过快但血供不足，导致坏死而形成囊性改变，即肾癌囊性变，囊壁较厚且不均匀；③肿瘤呈囊肿样生长，形成多发但互不相通的囊腔，表现为多房性肿物，囊壁或间隔内可见小灶状癌细胞。(www.daowen.com)

本例中，患者既往体检B超发现左肾囊肿10年，因自觉左侧腰腹部胀满不适就诊，医生结合B超、CT等检查考虑为单纯性囊肿，故给予穿刺抽液+无水乙醇注射治疗；术后很快复发，不排除穿刺后囊内新出血或囊肿大、无水乙醇固化效果不佳的可能，故医生建议患者再次穿刺并留置引流管。拔管后囊肿再次增大，复查CT提示囊壁变厚，符合BosniakⅢ级表现，且局部囊壁增厚明显，意识到肿瘤可能性大，医生建议患者开放手术探查，行左肾部分切除术，术后确诊为肾透明细胞癌。

单纯肾囊肿通常采用各种途径的手术，去顶减压术或穿刺引流+硬化剂注射治疗，目前已广泛在各级医院应用，通常都能获取较好的治疗效果。

【素材出处】

乔少谊、陈兴发：《囊性肾癌误诊肾囊肿1例报告》，载《现代泌尿外科杂志》，2021，5：448，450。（有改动）

【案例点评】

本例中，误诊的一个重要原因是囊性肾癌在临床上比较少见，难以与复杂良性囊肿、肾癌囊性变等区别，很容易发生误诊。人类对生命现象的认识是一个渐进的、螺旋式的、无止境的过程，生命活动的复杂性、人类对疾病认识的局限性和阶段性，是医学具有不确定性的根本原因，而误诊就是不确定性的产物。疾病的多样性、隐匿性、不典型性、突发性、复杂性、罕见性等，同一种疾病在不同患者身上表现为不同的症状和体征，这些因素都有可能影响诊断结果。医生在诊断时要重视疾病表现的共性，也不能忽视个性，对于非共性表现，要找出合理的解释，特别是对于不典型病例，更要追究原因，因为“不典型”往往也有其机制，或者叠加了其他因素或疾病。医生要小心谨慎，寻找和建立症状与疾病之间的因果关系，预防误诊、误治。

【教学建议】

本素材可用于“外科学”课程“泌尿外科的鉴别诊断”内容和“诊断学”课程“超声诊断”内容的教学。教师给出病例，组织学生讨论：如何避免误诊？

（隆娟　郭昆全）