【案例呈现】

1.病例

患者，女性，62岁，因胸骨后不适2年余到医院就诊。患者因胸骨后闷胀不适，分别于2年前和1年前在当地县医院行胃镜检查，均未发现明显异常，自行服用中草药治疗，症状反复发作；3个月前症状加重伴有进食不畅感，到医院行胃镜检查，发现食管下段有隆起性改变，未进行特殊诊治，医生建议患者到三级甲等医院进一步诊治。患者遂根据建议到上海某三级甲等医院进行检查。

胃镜检查：距离门齿33～36 cm处食管后壁可见一较大黏膜下隆起，黏膜表面光滑。窄带成像（NBI）内镜下未见明显异常，局部管腔狭窄，胃镜可通过。超声胃镜检查：食管下段近贲门处有一低回声占位，局部管壁层次消失，病灶大小约5.0 cm×5.5 cm，包绕主动脉。CT：食管下段及贲门壁肿块，纵隔及腹腔多发淋巴结肿大及肝脏转移（见图3-5）。根据内镜检查结果，医生认为病变主要位于黏膜下。为进一步明确诊断，予黏膜切开活检，切开时发现黏膜层与肿物有可见分界，局部粘连不明显，病理诊断为鳞状细胞癌（见图3-6）。

图3-5　内镜及CT检查

A：白光内镜检查；B：NBI内镜检查；C：超声内镜检查；D黏膜切口活检；
E：胸部CT发现食管下段肿物，伴肝脏强化结节；F：CT发现主动脉旁肿大淋巴结

图3-6　病理检查及免疫组化检查

A：HE染色低倍视野；B：HE染色高倍视野；C、D、E：分别显示CD5/6、P63、P40的免疫组化染色结果为阳性；F：免疫组化染色显示Ki67阳性率约为50%

2.讨论

食管癌是起源于食管上皮层的恶性肿瘤，内镜检查可直接观察到食管黏膜上皮的变化，因此被认为是早期发现食管癌的最重要手段。目前针对早期食管癌的主要内镜检查手段包括三种。

（1）白光内镜检查。早期食管癌可出现黏膜颜色及形态的变化，如出现红区、糜烂、斑块、结节、黏膜粗糙等。

（2）色素内镜检查。色素内镜检查最常用的是碘染色，食管癌上皮细胞内糖原含量减少或消失影响细胞与碘的结合，碘染色时出现黏膜的淡染或不染。对有食管癌家族遗传病史、高危因素，年龄大于40岁或疑诊为食管癌的患者，推荐进行内镜下碘染色及指示性活检。

（3）电子染色内镜检查。电子染色内镜检查能更清楚地观察食管黏膜表面结构及其血管分布，有助于诊断Barrett食管、早期食管腺癌和早期食管鳞癌。

然而，以上各种内镜检查对早期食管癌诊断的准确性，均基于一个病理学基础，即食管黏膜上皮层的破坏，其破坏程度常与内镜下病变的严重度呈正相关，也与食管癌的生长方式密切相关。食管癌的主要生长方式有三种，如图3-7所示。

（1）表浅扩展生长式为主型，主要限于表皮内或浅层生长扩展。

（2）外向性生长方式为主型，在表皮内癌的基础上，癌组织伴随固有膜向表面生长形成乳头。

（3）内向性生长方式为主型，在表皮内癌的基础上，癌组织突破基底膜向下浸润性生长。(www.daowen.com)

图3-7　食管癌主要生长方式示意图

A：外向性生长；B：表浅扩展生长；C：内向性生长

白光内镜检查发现，该患者食管黏膜表面光滑，NBI内镜下未见上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）破坏，上皮层并未出现明显破坏的征象，可能为黏膜下病变。行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）及黏膜切开后的深活检，医生根据病理检查结果诊断为鳞状细胞癌。患者黏膜上皮层未明显破坏，病变主要位于上皮下，结合内镜下表现及病理检查结果，可确定食管癌的主要生长为内向性生长方式为主型。该患者在就诊过程中，曾多次进行胃镜检查，均未发现食管黏膜明显异常，但没有进行超声内镜（EUS）及CT检查，因此未能较早发现上皮下的病变，当出现明显食管压迫症状时，肿物已浸润到重要血管并发生远处转移，患者已处于疾病晚期。

为提高对早期食管癌的诊断水平，临床工作中应注意以下几点。

（1）重视患者的临床症状，如胸骨后不适、进食滞留感、吞咽不适、消瘦等。

（2）注意观察患者症状的变化，如对症治疗一段时间后症状未改善，应考虑进行进一步的检查。

（3）行胃镜检查时，不仅要关注黏膜表面微结构及微血管的变化，而且要注意观察食管壁的隆起及食管蠕动情况。

（4）采用其他食管癌检查手段进行检查。如上消化道造影，可显示食管蠕动的异常，发现食管壁病变；EUS及CT检查可显示食管壁的层次、厚度及壁外情况，是发现内向性生长食管癌及判断其浸润深度的关键；正电子发射计算机断层显像CT（PET-CT）检查可发现代谢异常的肿瘤组织。

此外，临床医生还要具备早期诊断食管癌的意识，熟悉食管癌的各种生长方式及相应临床表现，才能减少漏诊的发生。

【素材出处】

张国祥，吴建华：《食管癌1例漏诊分析》，载《内科》，2019，2：251-253。

【案例点评】

本例中，患者在就诊过程中多次进行胃镜检查，但未进行超声内镜及CT检查，未能及早发现上皮下的病变。该患者食管癌为内向性生长方式为主型，在临床上分期最晚；此类食管癌早期症状不明显，难以发现，这是漏诊发生的重要原因。

医学的不确定性贯穿临床诊疗的始终，同为食管癌，但可以表现为不同的生长方式；同时，诊疗的任何环节（如患者的表述、医生的知识结构和经验、各项检查的完成质量、医生对检测或检查结果的判读、临床证据的选择和理解）都可能影响诊断结果，导致误诊、漏诊。因此，医生不仅要熟悉食管癌的各种生长方式及临床表现，还要用全面的、发展的眼光看问题：做胃镜检查时，不仅要关注黏膜表面的微结构以及微血管的变化，而且要注意食管壁的隆起及蠕动；在诊断时不仅要参考辅助检查结果，还要重视患者的临床症状，尤其是一些报警症状，如胸骨后不适、进食不畅等；疾病不是静止的，而是变化着的，现阶段没有呈现的表现不一定今后不发生，在患者有相关症状、而胃镜检查没有发现病变时，要考虑到疾病可能存在的最严重的情况，做出早期诊断、增强预见性。

【教学建议】

本素材可用于“内科学”课程消化系统疾病以及“外科学”课程胃肠外科疾病部分的“内镜诊断”内容的教学。教师给出病例，组织学生讨论：为什么医生会发生漏诊？如何有效避免？

（隆娟　郭昆全）