【案例呈现】

一、病历资料

1.现病史

患者，男性，33岁，因全身发绀伴头晕乏力8 h到××医院急诊科就诊。2014年8月2日上午8时，患者进食“番茄笋干肉丝面”0.5 h后出现头晕，伴全身乏力，无头痛，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。当时自测血压为70 mmHg/40 mmHg。约1h后，患者出现烦躁伴胡言乱语，无四肢抽搐、口吐白沫，遂至当地中心医院就诊。查体见口唇、四肢末端青紫色，指尖血氧饱和度明显偏低（SpO2为80%）。当地医院考虑“急性肺栓塞”的可能，予吸氧、肝素抗凝等对症治疗（肝素具体用量不详），患者症状未见明显好转，于当日下午2时转至××医院急诊科就诊。

患者自发病以来，精神萎，食欲缺乏，大小便正常，体重无明显变化。

2.既往史

患者20年前于当地医院行阑尾切除术；否认高血压、糖尿病及心脏病史；否认药物及食物过敏史。

3.体格检查

T为36.9℃，HR为130次/min，BP为90 mmHg/60 mmHg，SpO2为87%（面罩吸氧8 L/min）。患者神清，全身发绀明显，呼吸急促；双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏；颈软，双肺叩诊音清，听诊呼吸音清，未闻及明显的干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，HR为130次/min，律齐，未及明显的杂音；腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/min；四肢、脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查结果为（-）。

4.实验室和影像学检查

血常规：WBC为12.73×109/L，N为11.8×109/L，RBC为4.45×1012/L，Hb为135 g/L，PLT为198×109/L。尿常规：黄色，清，比重为1.005，pH为8.0，红细胞为阴性，白细胞为阴性，亚硝酸盐为阴性，蛋白为阴性，葡萄糖为（+），酮体为阴性。粪常规：正常。血液生化：ALT/AST为22/38 IU/L，TB为13.3 μmol/L；BUN为5.2 mmol/L，Scr为81 μmol/L，UA为355 μmol/L；血糖为5.4 mmol/L，Na+为143 mmol/L，K+为3.8 mmol/L，Cl-为107 mmol/L，CO2CP为27 mmol/L，AG为9 mmol/L；CTnT为0.034 ng/ml，CK为182 IU/L，NT-proBNP为130.7 pg/ml。D-二聚体为0.36 mg/L。血气分析（吸氧8 L/min）：pH为7.42，PaCO2为40.0 mmHg，PaO2为333.0 mmHg，BE为1.40 mmol/L，HCO3-为25.50 mmol/L。亚硝酸根离子检测（上海市司法鉴定中心）：血液和尿液中质量浓度分别为0.3μg/ml、311.9 μg/ml。

心电图检查：窦性心律；ST段改变；Q-T间期延长。心超：静息状态下超声心动图未见异常，左室射血分数（LVEF）为63%。肺动脉CTA：未见明显异常。

二、诊治经过

初步诊断：发绀待查，急性亚硝酸盐中毒可能。

诊治经过：入院后立即给予吸氧，洗胃（约15000 ml）、亚甲蓝（120 mg）、维生素C、还原性谷胱甘肽、奥美拉唑等药物对症治疗。静脉注射亚甲蓝30 min后，患者全身发绀及头晕症状明显好转，SpO2逐渐恢复至正常范围。3天后患者症状明显好转，病情稳定，痊愈出院。

三、病例分析

1.病史特点

病史特点见病历资料。

2.诊断及诊断依据

诊断：急性亚硝酸盐中毒。(www.daowen.com)

诊断依据：①患者有明确的进食腌制食物后发病的历史；②SpO2明显偏低，而血气分析发现SaO2、PaO2高于正常范围；③应用解毒剂亚甲蓝治疗后全身发绀症状明显好转；④毒物检测血、尿标本中见亚硝酸盐离子，且浓度明显高于正常值。以上依据支持急性亚硝酸盐中毒的诊断。

四、处理方案及理由

（1）洗胃：患者为消化道来源的急性食物中毒，且服用时间不长，给予充分洗胃治疗，减少毒物的进一步吸收。

（2）解毒：考虑急性亚硝酸盐中毒，予特效解毒剂亚甲蓝（120 mg常用剂量1～2 mg/kg）解毒，并给予维生素C、还原型谷胱甘肽等抗氧化治疗。

（3）吸氧：患者有明显的发绀、烦躁等缺氧表现，入院后立即给予吸氧治疗。

（4）奥美拉唑防止出现急性胃黏膜损伤。

五、讨论

亚硝酸盐中毒是亚硝基化合物中毒的总称，又称为肠源性发绀。亚硝酸盐为工业盐，味咸，外观与食用盐、白糖相似，易误食引起中毒，一般摄入0.3～0.5克即可引起中毒，摄入3克致死。食源性中毒者，以食用熟肉、腌菜等食品多见。临床上最常见的亚硝酸盐中毒是亚硝酸钠中毒，此物可使人体血液中的低铁血红蛋白转化成高铁血红蛋白（失去运输氧的能力），从而引起组织缺氧性损害。婴幼儿进食亚硝酸盐含量偏高的食物，导致血液携带氧的能力下降，全身皮肤发紫，称为“蓝婴综合征”。值得注意的是，亚硝酸盐中毒后，血液中亚硝酸盐浓度低，不易检测；胃液或尿液中残留量更多，更易检测。

急性亚硝酸盐中毒依据发绀和其他临床表现分为轻、中、重三型。轻型除发绀外，表现为心慌、头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛；中型除轻型的表现外，呼吸困难、血压轻度下降；重型除以上表现外，伴有神志改变，包括抽搐、昏迷。本例中，患者发病之初，有烦躁、胡言乱语等意识改变，为重型急性亚硝酸盐中毒。该患者既往无慢性病史，突发气促、发绀，有食用腌制食品病史。实验室检查发现，血气中的血氧饱和度与指尖血氧饱和度不相符。心超及肺动脉CTA检查均为阴性，排除心脏及肺部疾病导致的发绀。血尿毒物检查呈阳性，且应用特异性的解毒剂亚甲蓝治疗后症状明显好转，符合亚硝酸盐中毒的特征。

急性中毒的治疗原则：①及时脱离毒物环境，减少毒物的吸收，增加毒物的排泄，如果患者中毒时间较短，则应及时为其洗胃和（或）导泻；②应用特异性的解毒药物，亚甲蓝是亚硝酸盐中毒的特效解毒剂；③吸氧、静脉补液等对症支持治疗。

【素材出处】

王吉耀：《住院医师规范化培训内科示范案例》，上海交通大学出版社，2016年版：473-475。（有删减）

【案例点评】

本病例除了体现“假设-推理演绎”这个临床思维模式外，还体现了急诊临床思维的特点：强调治疗的紧迫性。根据患者全身发绀、烦躁的症状，医生初步诊断为急性亚硝酸盐中毒，入院后立即给予吸氧治疗，并进行洗胃治疗，减少毒物的进一步吸收；再予以亚甲蓝解毒，还原性谷胱甘肽、奥美拉唑等药物对症治疗。急诊医学诊断和救治如果不及时，可能会导致患者的死亡，因此鉴别时应按照危重程度顺序排查，从危及生命的疾病到一般性疾病，从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病，从器质性病变到功能性病变，这就是“降阶梯思维”。

急性亚硝酸盐中毒与急性肺栓塞都有“发绀”这个症状，但二者在病因、临床表现、实验室和影像学检查等方面都有不同，因此，在诊断之前要仔细分析，考虑到疾病的共性与个性、异常表现的主次。患者所在地医院根据“发绀、头晕、乏力”的症状和指尖血氧饱和度偏低的情况即做出“急性肺栓塞”的诊断假设，未考虑患者为年轻男性、无慢性病史，特别是未了解患者之前有进食腌制食品的情况，医务人员辩证思维能力不足导致误诊。转入的医院经实验室检查发现，患者血气中的血氧饱和度与指尖血氧饱和度不符，心超及肺动脉CTA检查结果均为阴性，据此排除了心脏及肺部疾病导致的发绀，否定了之前“急性肺栓塞”的诊断结论，在此过程中批判性思维发挥了重要作用。

亚硝酸盐中毒后，血液中的亚硝酸盐浓度低，不易检测；胃液或尿液中的残留量更多，更易检测。这体现了此类患者病因与临床表现之间联系的特殊性，要根据这个特殊性进行有针对性的检测，才能有效避免误诊。医生在做出“急性亚硝酸盐中毒”的初步诊断以后，立即予以患者吸氧、洗胃和解毒治疗，是因为毒物对患者生命构成了严重危害，缓解、解除这种危害，是需要首先解决的主要矛盾。

【教学建议】

本素材可用于“诊断学”或“急救医学”课程“紫绀或昏迷的病因诊断”内容的教学。教师给出患者病情信息，由学生讨论、做出诊断，再由教师点评并总结急诊科诊断思维的特点。

（隆娟　郭昆全）