【案例呈现】

一、病历资料

1.病史采集

患儿，男，8岁，因发热10 d、咳嗽8 d、活动后气促2 d入院。患儿入院前10 d开始出现发热，体温波动，为38～40℃，8 d前咳嗽，呈刺激性干咳。病程第3天外院查血常规：WBC为8.9×109/L，RBC为3.78×1012/L，Hb为112g/L，PLT为230×109/L，N为78%，LY为70%。胸部X线片：肺部感染。诊断为“支气管肺炎”，给予头孢呋辛及炎琥宁抗感染治疗5 d，症状无好转。再次查血常规：WBC为16.26×109/L，RBC为3.88×1012/L，Hb为108g/L，PLT为254×109/L，N为84%，LY为13%。肺部CT检查：双上肺炎散在结节状密度增高影，右肺中叶及双下肺叶炎症，双侧肺少量胸腔积液。胸腔积液常规：黄色，李凡他试验阳性，细胞总数为7.53×109/L，WBC为6.35×109/L，见大量脓细胞，未见异型细胞。诊断为“支气管肺炎并胸腔积液、败血症”，改用头孢曲松联合阿奇霉素抗感染2 d，体温无下降，且开始出现活动后气促，遂转诊入院治疗。起病以来，患儿精神和食纳好，大小便正常。

既往史：既往身体健康。家族史：无特殊。

2.体格检查

入院检查：T为37℃，P为102次/min，R为36次/min，BP为100 mmHg/70 mmHg，Wt为30 kg，SatO2%为90%，神志清楚，精神反应尚可，全身皮肤黏膜未见皮疹，浅表淋巴结不大；无鼻翼煽动，口唇无发绀，气管居中，喜坐位，呼吸偏深，可见轻度吸气性肋下凹，双肺呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊呈浊音，听诊双下肺呼吸音偏低，可及中粗湿性啰音少许；心脏检查未见异常；腹隆软，肝、脾肋下未扪及；脊柱形状正常；四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无异常阳性体征。

3.实验室检查

（1）血检。

血常规：WBC为16.2×109/L，RBC为2.60×1012/L，Hb为115 g/L，PLT为265×109/L，N为82%，LY为17%。

尿、大便常规正常。血生化：血清电解质、二氧化碳结合力、阴离子间隙均正常。

肝功能：ALT为64 IU/L，AST为53 IU/L，TP为53.2 g/L，ALB为40.1 g/L。

血气分析正常；红细胞沉降率（血沉，ESR）为75 mm/h；CPR为72 mg/L。

免疫球蛋白组套：IgM为2.24 g/L，IgE为57.65 IU/mL，IgA为0.77 g/L，IgG为9.36 g/L。

血清支原体抗体：IgM1为160。血培养：（—）。

（2）胸腔B超检查：右侧肩胛线第7肋以下胸腔内探及前后径10～12 mm液暗区，左侧肩胛线第7肋以下胸腔内探及前后径5～10 mm液暗区，内可透声。

（1）心电图检查：窦性节律。

（2）X片检查：如图3-4所示。

图3-4　X片检查

二、诊治经过

（1）初步诊断：重症肺炎支原体肺炎。

（2）治疗经过：对患儿进行阿奇霉素和头孢曲松抗感染5 d，甲泼尼龙（甲基强的松龙）治疗3 d，雾化、翻身拍背等对症治疗。住院第3天，患儿低温逐渐下降至正常，复查C反应蛋白正常，胸部X线检查显示，左侧胸腔积液吸收，左肺膨胀全无，住院1周出院。

出院后用药：口服阿奇霉素，盐酸氨溴索（沐舒坦）。1周后门诊复诊随访。

三、病例分析

1.病史特点

病史特点见病历资料。

2.诊断及诊断依据(www.daowen.com)

诊断：重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）。

诊断依据：患儿表现为急性呼吸道感染症状，持续发热10 d伴咳嗽，并出现活动后气促。体格检查：喜坐位，呼吸偏快，达36次/min，右下肺触觉语颤减低，叩诊呈浊音，听诊双肺未闻及干湿性啰音；胸片CT扫描显示，双肺炎症伴双下肺少量胸腔积液。

患儿临床表现为典型的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），根据年龄能很好地预示儿童CAP可能病原。在年幼儿患者中，约50%CAP由病毒引起，在年长儿患者中，CAP常由细菌、肺炎支原体感染所致。该患儿为学龄期儿童，根据实验室炎症指标，白细胞总数及中性粒细胞百分数、ESR、C反应蛋白明显升高；胸腔积液检测提示炎症感染；病原学检测中，支原体IgM1为160；符合支原体肺炎病原学诊断。

患儿为学龄期儿童，为肺炎支原体肺炎的好发年龄，在起病初，常规抗感染治疗无效，病情仍进展，双肺见广泛性炎症性改变伴少量胸腔积液，且出现活动后气促，静息状态下呼吸频率＞30次/min，血生化指标提示存在轻度肝功能受损，符合重症肺炎支原体肺炎的诊断。

3.鉴别诊断

急性支气管炎：以咳嗽为主，伴有发热或无热，肺部听诊呼吸音粗糙或为不固定干湿啰音，不易与肺炎区别，应按肺炎处理。

肺结核：有发热、咳嗽等症状，应结合结核病接触史，结合中毒症状、结核菌素试验、X线胸片检查等进行鉴别。

支气管异物：吸入引起支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，容易继发感染，引起肺感染；早期常无发热，可根据异物吸入史、突发咳呛及影像学检查进行鉴别，必要时须行纤维支气管镜检查。

四、处理方案及原则

（1）一般处理：保持室内空气新鲜，并保持适当的室温（18～20℃）和相对湿度（60%左右）；保持呼吸道通畅，半卧位，利于排痰；供给充足水分，宜给热量充足、含有较多维生素并易于消化吸收的食物，少量多餐。

（2）病因治疗：考虑细菌感染或肺炎支原体（MP）感染，联合使用阿奇霉素+头孢曲松治疗5～7 d，病情稳定后维持期治疗选用阿奇霉素抗感染治疗，总疗程3～4周。

（3）糖皮质激素治疗：患儿短期内有大量胸腔积液，肺炎高热持续不退伴过强炎症反应，可考虑短期激素治疗，选用甲泼尼龙（甲基强的松龙）1～2 mg/（kg·d）。

（4）对症及支持疗法：患儿无明显缺氧症状，无须氧疗；根据进食情况酌情补液支持，保证足够液体量的摄入，以免痰液黏稠；口服或静脉应用祛痰药，或雾化吸入药物促进排痰。

五、讨论

社区获得性肺炎（CAP）是儿童尤其是婴幼儿常见的感染性疾病，是儿童住院的最常见原因。肺炎的诊疗主要有以下几个环节。

（1）详细询问患儿出现发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难等症状的时间、程度、持续时间或发生次数等。

（2）体格检查的所有临床征象中，呼吸增快对肺炎的患儿有较高的敏感度与特异性，呼吸越快越容易出现低氧血症；呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大；胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。严重度的评估最主要的指征为低氧血症，及肺内、肺外并发症。

（3）对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿，应及时做胸片检查，必要时进行胸部CT等检查，以全面评估病情。

（4）对于肺炎住院患儿，医生需积极寻找病原体：常规进行血培养、痰涂片染色与细菌培养；拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒；临床怀疑MP感染者应进行MP检测；有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液图片染色与细菌培养；非特异性的炎症指标难以区分细菌及非细菌病原时，需结合临床病史及其他微生物学检查进行综合判断。对于病情较重的患儿，医生应检测动脉血氧饱和度或行血气分析、肝肾功能和电解质检测。

（5）根据病情评估及病原体，决定治疗方案，包括氧疗、液体疗法、糖皮质激素和抗菌药物的使用。

（6）做好患者的随访和管理。

【素材出处】

黄国英：《住院医师规范化培训儿科示范案例》，上海交通大学出版社，2016年版：201-204。（有删减）

【案例点评】

本例中，患者为学龄儿童，处于肺炎支原体肺炎好发年龄，持续发热10天伴咳嗽，并出现活动后气促，前期诊断为支气管肺炎，但抗感染治疗效果不明显。医生根据以上特点排除一般的细菌性感染的可能，更多考虑支原体肺炎等疾病的可能。做出诊断假设后，医生通过一系列手段进行验证：体征及胸片检查显示，临床肺炎明显，白细胞总数及中性粒细胞百分数、ESR、C反应蛋白明显升高；胸腔积液检测提示炎症感染。这些都符合肺炎的特点，特别是血液支原体抗体检测显示，IgM1为160。医生根据以上结果进一步明确了诊断结果：引起该患儿肺炎的原因是肺炎支原体感染。针对肺炎支原体感染的一系列治疗有效，患儿各项指标逐渐恢复正常，也证明了医生诊断的正确性。

【教学建议】

本素材可用于“儿科学”课程“呼吸系统疾病”内容的教学，也可用于“诊断学”课程“呼吸系统感染疾病的症状”内容的教学。

（隆娟　罗强）