【案例呈现】

一、病历资料

1.现病史

患者，女性，39岁，因月经淋漓不净8天，伴头晕3 h入院。患者自诉8天前开始有阴道出血，量少暗红，淋漓不净，3 h前突发头晕目眩，遂来急诊就诊。患者未婚，有男友，已有性生活。发病以来，患者食欲、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。

2.既往史

患者无外伤手术史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。患者的末次月经（LMP）为2015年5月2日，经量如常，MC 15，5/30天，量中、无痛经，平素工具避孕。生育史：1-0-2-1，2次人工流产，顺产1女，现已10岁。

3.体格检查

患者神清，Ht为163 cm，Wt为58 kg，BP为100 mmHg/60 mmHg，HR为90次/min。患者应答如流，但情绪较为淡漠，口唇稍苍白，全腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（-）。

4.妇科检查（双合诊）

外阴：已婚式，阴毛分布呈女性型。

阴道：通畅，内见暗红色积血。

宫颈：光，宫颈举痛（+）。

宫体：前位，正常大小，压痛（±）。

附件：左附件区压痛（+），右附件区压痛（-）。

5.实验室和影像学检查

妊娠试验（+）。

血常规检查：Hb为90 g/L。

盆腔B型超声检查。子宫前位：大小为45 mm×55 mm×50 mm，内膜厚为5 mm。右卵巢：大小为28 mm×26 mm×18 mm。左卵巢：大小为30 mm×26 mm×15 mm，其旁见混合性回声，大小为35 mm×30 mm×32 mm。盆腔积液：深为30 mm。超声诊断：左附件区混合性占位，性质待查，后穹隆积液。后穹隆穿刺：5 ml不凝血。

二、诊治经过

（1）入院后初步诊断：腹腔内出血，异位妊娠可能，轻度贫血。

（2）入院后予以急诊完善手术前常规检查，如血常规、肝肾功能电解质、出凝血指标、心电图；与家属谈话沟通告知目前病情；开放静脉补液，急诊行腹腔镜下探查术。

术中见盆腔积血约600 ml，探查子宫，右侧附件、左侧卵巢外观未见明显异常，左侧输卵管壶腹部增粗，呈紫红色，伞端有血块附着，未见破口。医生术中再次与家属谈话沟通后，行腹腔镜下左侧输卵管切除术，标本放入标本袋后自trocar中取出，标本剖视内见绒毛样组织，术后标本送病理检查，检查证实左侧输卵管妊娠。

术后给予抗炎补液对症治疗，监测血HCG变化情况，术后第3天出院，门诊随访血HCG至正常。

三、病例分析

1.病史特点

病史特点见病历资料。

2.诊断与诊断依据

（1）诊断：①腹腔内出血，异位妊娠可能；②继发贫血（轻度）。

（2）诊断依据：①阴道出血淋漓不净；②有停经史；③HCG阳性；④妇科B超检查结果；⑤后穹隆穿刺（+）。

3.鉴别诊断

（1）早期妊娠先兆流产：先兆流产患者子宫大小与妊娠月份基本相符，有停经史，阴道少量出血，可伴有轻微腹痛，无腹腔内出血表现，常结合B超检查进行鉴别。

（2）卵巢黄体破裂出血：黄体破裂多发生在黄体期或月经期，有时也较难与异位妊娠区别，但无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合妊娠试验进行鉴别。(www.daowen.com)

（3）卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转患者月经正常，无停经史和腹腔内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部有明显压痛；经妇科检查结合妊娠试验以及B超检查即可明确诊断。

（4）卵巢巧克力囊肿破裂出血：卵巢巧克力囊肿破裂患者有子宫内膜异位症病史，经常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴有明显的肛门坠胀；经阴道后穹隆穿刺抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象；没有停经史，经过妊娠试验和超声检查可以鉴别。

（5）急性盆腔炎：急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹部常伴发热，血象、血沉多升高，B超检查可探及附件包块或盆腔积液，妊娠试验可协助诊断，尤其是抗感染治疗后，腹痛、发热等炎症表现可逐渐减轻或消失。

（6）外科情况：急性阑尾炎患者，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高；输尿管结石患者，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿；妊娠试验结合B超和X线检查可以确诊。

四、处理方案及依据

（1）治疗方案：开放静脉、术前准备、手术探查——腹腔镜探查术；准备患侧输卵管切除术，以补血药物纠正贫血。

（2）依据：患者有停经和不规则出血的病史，宫颈举痛明显，后穹隆穿刺（+）结合妊娠试验（+）和超声检查结果，目前异位妊娠可能性大，腹腔内出血诊断也明确，建议手术治疗。

五、讨论

1.输卵管妊娠的病因

输卵管炎症、输卵管手术、输卵管发育不良或功能异常、受精卵游走、辅助生育技术等均与异位妊娠的发病有关。

2.异位妊娠的临床表现

（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%的患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。

（2）阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色暗红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

（3）晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多、越快，症状出现也越迅速、越严重，但与阴道流血量不成正比。

3.异位妊娠的诊断思路

（1）阴道淋漓不净出血。

（2）腹痛伴停经史。

（3）HCG阳性。

（4）妇科B超检查提示。

（5）后穹隆穿刺（+）。

（6）诊断性刮宫：获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织、高度分泌相伴或不伴A-S反应、分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关，因此，单靠诊断性刮宫对异位妊娠进行诊断有很大局限性。

4.输卵管妊娠的治疗要点

期待疗法、药物治疗、手术治疗。

【素材出处】

华克勤：《住院医师规范化培训妇产科示范案例》，上海交通大学出版社，2016年版：16-20。（有删减）

【案例点评】

本例中，患者为育龄女性，有性生活，月经淋漓不尽伴头晕，有停经史，医生首先考虑输卵管妊娠的可能性。在建立“患者有输卵管妊娠可能”的假设之后，医生通过一系列的手段进行验证：体格检查发现患者左下腹压痛，尿妊娠试验阳性，B超显示左附件区混合型占位，后穹隆积液，穿刺发现不凝血，血常规显示血红蛋白低。这些都符合异位妊娠的特点，且患者很可能腹腔有大量出血。医生由此得出结论：患者腹腔出血，输卵管妊娠（可能），且已引起失血性贫血。术中见盆腔积血约600 ml，左输卵管壶腹部增粗，伞端有血块附着，术后标本的病理检查证实左侧输卵管妊娠，证明医生的诊断假设是正确的。

患者的情况非常危急，如果处理不及时，会因失血过多而休克，甚至危及生命，因此入院后急诊行腹腔镜下探查术，体现了临床思维的动态性、整体性。医生在手术前和手术中先后两次与家属谈话沟通，说明医务人员充分尊重患者及家属的知情同意权，是依法行医的表现。

【教学建议】

本素材可用于“妇产科学”课程“输卵管妊娠”内容的教学，也可用于“诊断学”课程“休克、腹痛”内容的教学，教师给出病历，学生诊断，教师点评，再由学生分组做诊断流程图。

（隆娟　曹梅）