【案例呈现】

一、病历资料

1.现病史

患者，男性，47岁，因转移性右下腹痛12 h伴呕吐发热前来就诊。患者12 h之前出现上腹部和脐周不适，不固定，6 h后右下腹出现疼痛，其间伴有恶心、呕吐和发热。

2.既往史

患者无特殊慢性疾病史，无长期服用药物史。

3.体格检查

患者全腹平，无陈旧性手术瘢痕；右下腹麦氏点固定压痛，伴轻度肌卫，无反跳痛，未触及肿块；肾区叩痛阴性；体温为38℃。

4.实验室和影像学检查

（1）血常规：WBC为15.3×109/L，中性粒细胞比例为87%，RBC为4.5×1012/L，Hb为120 g/L，PLT计数为210×109/L，CRP为31 mg/L。

（2）尿常规：正常。

（3）超声检查：右下腹可见一低回声管状结构，管壁肿大，考虑为急性阑尾炎。

（4）下腹部CT检查：右下腹盲肠近端可见一管状结构，直径增粗，管壁肿大，内见粪石嵌顿，周围有渗出，考虑为急性阑尾炎。

二、诊治经过

（1）初步诊断：急性阑尾炎。

（2）诊疗经过：入院后完善术前相关检查，包括肝肾功能、电解质、血糖、出凝血功能全套、心电图和胸片。询问最后一次进食、饮水情况，术前谈话，当天急诊行阑尾切除术。术中发现：阑尾位于右髂窝，6 cm×0.8 cm，水肿增粗，表面附有脓胎，未穿孔。打开标本，内见粪石。手术顺利，术后恢复好。第7天拆线，伤口愈合好。术后病理报告为“急性化脓性阑尾炎”。

三、病例分析

1.病史特点

病史特点见病历资料。

2.诊断与诊断依据

（1）诊断：急性阑尾炎。

（2）诊断依据：①转移性右下腹痛12 h伴呕吐发热；②右下腹麦氏点固定压痛伴体温升高；③血常规结果中，WBC为15.3×109/L，中性粒细胞比例为87%，CRP为31 mg/L；④超声检查发现右下腹有一低回声管状结构，管壁肿大，考虑为急性阑尾炎；⑤下腹部CT检查发现右下腹盲肠近端有一管状结构，直径增粗，管壁肿大，内见粪石嵌顿，周围有渗出，考虑为急性阑尾炎。

3.鉴别诊断

（1）上消化道穿孔。

（2）急性胆囊炎、胆结石。(www.daowen.com)

（3）急性梅克尔憩室炎。

（4）右侧肺炎、胸膜炎。

4.处理方案及基本原则

急诊手术治疗，行阑尾切除术。

四、讨论

1.诊断要点

转移性右下腹痛与右下腹固定压痛是急性阑尾炎的诊断要点。对于临床表现不典型的患者，右下腹B超和（或）腹部CT对于急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断有很大帮助。婴幼儿、老年人、妊娠妇女以及AIDS患者患急性阑尾炎时，诊断较困难，应当格外重视。

2.解剖要点

阑尾（appendix）位于右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，是三条结肠带的汇合点。其体表投影点约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（Mc Burney点）。

阑尾位置多变，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧（见图3-3）。阑尾的解剖位置可以其基底部为中心，尖端指向有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠后位，在盲肠后方、髂肌前，尖端向上，位于腹膜后（此种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位，在回肠后方。

图3-3　阑尾位置

阑尾为管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2～3 cm处。阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经。

3.治疗要点

（1）治疗原则：急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾，特别是婴幼儿、老人、妊娠妇女及AIDS患者。

（2）手术切口的选择：阑尾切除术可通过传统的开腹或者腹腔镜完成，对于术前诊断不确定者，选择腹腔镜手术更合适。

【素材出处】

沈柏用、邓侠兴：《住院医师规范化培训外科示范案例》，上海交通大学出版社，2016年版：87-89。（有删减）

【案例点评】

本素材充分体现了假设-演绎推理为核心的临床思维模式。

通过已获得的患者为中年男性、转移性右下腹痛伴呕吐、发热等信息，医生做出“患者有急性阑尾炎”的假设：假如患者有急性阑尾炎，则可以通过体格检查、血常规检查结果、B超和CT检查结果来验证。体格检查发现患者麦氏点固定压痛；血常规检查发现中性粒细胞大幅增高；B超显示右下腹有低回声管状结构，管壁肿大；CT检查显示右下腹盲肠近端有管状结构，直径增粗，管壁肿大，另见粪石嵌顿，周围有渗出。通过以上检查检验医生得出结论：患者存在急性阑尾炎（可能）。之后手术发现阑尾水肿增粗，且表面附有脓胎，标本内有粪石，术后病理报告为“急性化脓性阑尾炎”，证明了医生诊断假设的正确性。

做出初步诊断并完善相关检查后，当天即行阑尾切除术，是要防止阑尾穿孔，避免引起感染性腹膜炎、中毒性休克甚至危及生命，这是首先要解决的主要矛盾，也体现了临床思维的动态性。

【教学建议】

本素材可用于“内科学”“外科学”“诊断学”课程“腹痛的鉴别诊断”内容的教学，教师可组织学生讨论：医生是如何逐步得出诊断结论的？

（隆娟　郭昆全）