【案例呈现】

一、病历资料

1.现病史

患者，男性，工人，44岁，因发现血糖升高20天于2004年10月27日入院，20天前因肝区不适住肝病医院，抽血时发现FPG为6.7 mmol/L，75 g葡萄糖耐量试验显示2hPG达18 mmol/L。病程中患者无口干、多饮、多尿、消瘦、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

2.既往史

患者10年前因外伤行脾切除术，无特殊含铁药物服药史，无铅接触史，每年尿铅测定正常；无糖尿病家族史，父母均无类似病史；有30年吸烟史，无大量饮酒史，无输血史；自述近几年性欲减退。肝病医院诊为“病毒性肝炎慢性乙型肝硬化、2型糖尿病”，给予护肝、降酶、抗病毒治疗后出院。

3.体格检查

患者因被诊断为糖尿病赴内分泌科就诊，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压115/75 mmHg；神志清楚，巩膜及全身皮肤无黄染，面颈部及双手等暴露部位皮肤呈古铜色（见图3-1），BMI=26.5 kg/m2，齿龈和口腔黏膜及皮肤皱褶部位有明显色素沉着，乳晕加深；双手轻度肝掌，无明显蜘蛛痣及面部毛细血管扩张；心界无扩大，心率76次/分，律齐，无明显病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻啰音；腹软，肝肋下未及，腹部正中可见长约15 cm的手术疤痕，双肾区无叩击痛；各关节无红肿及畸形。

因患者有异常明显的广泛性皮肤色素沉积、腹部B超肝脏形态无明显变化，医生分析认为，该患者之前的诊断与临床表现不相符，需排查其他原因导致的皮肤色素沉积的病因。

4.入院后进一步检查结果

血常规：正常。间接胆红素：29.4 umol/L，稍高。谷丙转氨酶：45 U/L。HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，余阴性。75 g葡萄糖耐量试验示空腹、1小时、2小时、3小时血糖分别为5.9 mmol/L、13.1 mmol/L、13.9 mmol/L、7.1 mmol/L。血清C肽释放试验示空腹、1小时、2小时、3小时值分别为4.26μg/L、8.22μg/L、13.64 μg/L、6.92 μg/L。血清胰岛素释放试验示空腹、1小时、2小时、3小时值分别为28.56 UIu/mL、60.44 UIu/mL、120.68 UIu/mL、55.72 UIu/mL。血清铁蛋白：587.57 ng/mL。血清铁：47.4μmol/L。复查血清铁蛋白：737.93 ng/mL。复查血清铁：36.2μmol/L。性激素正常。肝纤4项：HA为68.9 ng/mL（2～110 ng/mL），FC3为98.3 ng/mL（0～120 ng/mL），LN为106.3 ug/L（81.8～149.6 ug/L），Ⅳ·C为65.7 ug/L（19.8～79.8 ug/L），均正常。血皮质醇节律：8Am为280.5 ng/mL，4Pm为85.8 ng/mL，12Mn为25.2 ng/mL。腹部B超：胆囊偏大。性腺彩超：双侧睾丸未见异常。心脏彩超：二尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低。肝脏CT：肝脏形态尚可，边缘光滑，边界清晰。肝脏穿刺组织活检病理报告：肝细胞水肿、气球样变及局灶性脂肪变性，肝细胞碎屑样坏死，局灶性汇管区增宽；网织纤维染色显示汇管区及肝实质内纤维组织增生并多量淋巴细胞浸润，肝小叶结构紊乱。含铁血黄素染色：铁颗粒呈多灶性沉积，大部分位于肝细胞内（见图3-2）。免疫组化染色：HBcAg（-），HBsAg灶状细胞（+），HCV（-）。骨髓报告：骨髓增生活跃，细胞外铁（2+），细胞内铁（58%）。

图3-1　患者手部照片

注：皮肤呈古铜色

(www.daowen.com)

图3-2　含铁血黄素染色结果

注：铁颗粒呈多灶性沉积，大部分位于肝细胞内

该患者肝穿后，其弟来院护理，医生发现其弟面颈部及双手等暴露部位皮肤亦呈古铜色，齿龈和口腔黏膜及皮肤皱褶部位也有明显色素沉着。血清铁蛋白：395.32 ng/mL。血清铁：38.6 μmol/L。两项指标均高于正常范围，医生劝其进一步检查时被拒绝。

二、诊治经过

入院后诊断：原发性血色病、继发性糖尿病、病毒性肝炎慢性乙型。

治疗：自2004年11月起开始静脉放血治疗，每周进行1次，每次放血500 mL，至今共进行了11次治疗，其间未降糖，仅饮食、运动及护肝降酶药物治疗。预计治疗性放血治疗须持续至血清铁蛋白＜50 ng/mL。此目标达到后，维持性治疗只需2～3个月放血500 mL。患者经11次放血治疗后，皮肤色素沉着有所减轻，FPG为4.5～5.5 mmol/L，2hPG为6.8～7.9 mmol/L，肝功能恢复正常，复查血清铁蛋白为364.81 ng/mL，血清铁为18.5μmol/L。体重无明显下降。

三、讨论

血色病又称含铁血黄素沉着症，最早在1889年由von Recklinghansen报告，当时被称为“色素性肝硬化”。1935年，Sheidon提出本病是先天性铁代谢障碍引起的。血色病根据病因可分为原发性和继发性两大类。原发性血色病又称特发性或遗传性血色病，为常染色体隐性遗传性铁代谢疾病，其发病率一般为3～8‰，多见于男性，常40～60岁开始出现症状，典型的临床症状有色素沉着、糖尿病、肝脾肿大、肝硬化、心律失常、心脏扩大、心力衰竭、关节病以及性功能减退。由于铁沉着对胰腺的直接损害，60%～80%的血色病患者患有继发性糖尿病，随着病程的发展，糖尿病也逐步加重，该患者就是因为发现血糖升高来院检查的。据报道，未经治疗的原发性血色病患者出现症状后，其5年生存率约为92%，10年生存率约为76%，导致死亡的主要原因为心力衰竭、肝癌、肝昏迷、胃肠道出血、肺炎等。由于血色病早期患者治疗的预后明显优于出现器官功能衰竭者，肝硬化期之前的患者以及无症状的纯合子经放血治疗，可望获得与正常人相似的生活质量和寿命，因此及早诊断是提高祛铁疗效的关键。

本例中，患者在内分泌科能做出正确诊断的主要原因在于，医生根据患者已具备的临床表现及辅助检查结果的全面分析，特别是这些结果与原有的诊断不能形成完整的证据链，尤其是不能完全解释肝硬化临床表现的严重性（广泛色素沉积）与几近正常的肝脏影像学特点。

【案例点评】

本例中，患者由于“肝区不适、血糖升高”被肝病医院诊断为“病毒性肝炎慢性乙型肝硬化、2型糖尿病”，转入三甲医院后，内分泌科医生根据明显异常的广泛性皮肤色素沉着、腹部B超肝脏形态无明显变化以及其他相关临床症状，否定了肝病医院之前的诊断，根据进一步检查的结果并考虑患者家属的情况，诊断为“原发性血色病、继发性糖尿病、病毒性肝炎慢性乙型”。采取对症治疗后，患者情况明显好转。批判性思维在这个过程中发挥了重要作用。

人体是由相互联系的不同部位的脏器、组织组成的整体，全身的疾病可以影响局部，也可以从局部表现出来，因此，医生要从人体普遍联系的观点出发，处理好局部与整体的关系。本例中，患者的原发性血色病为全身性的代谢性疾病，患者体内含铁血黄素过度累积，表现为肝脏受损或血糖升高。如果临床表现及辅助检查结果不能形成关于肝病的证据链，医生就应该由肝部的疾病联想到全身受损，从整体角度解释局部的变化。

【教学建议】

本素材可用于“内科学”课程“代谢性疾病的多脏器表现”内容的教学，也可用于“诊断学”课程“相关症状体征的鉴别诊断”内容的教学。教师给出疾病发展过程等信息，学生讨论、进行诊断，教师点评。

（郭昆全　隆娟）