【案例呈现】

一、病历资料

1.现病史

患者，女性，48岁，反复发热1周，于1周前无明显诱因出现发热，自测体温升高，最高达39.4℃，以午后及晚间多见，发热前无畏寒寒战，伴有鼻塞、流涕不适、咽痛不适，无咳嗽，咳痰，感乏力、食欲缺乏，伴有体重下降，发热时伴有头痛，热退后头痛缓解，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，无尿频、尿急，无腹胀、腹泻等不适，于某三甲医院急诊科就诊，查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，给予“硫酸依替米星针、热毒宁针”治疗3天，仍反复出现发热，为进一步治疗，门诊以“发热查因”收住院。起病以来，患者精神尚可，食欲下降，睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重下降。

2.既往史

否认冠心病、糖尿病、高血压病、乙肝、结核等病史，否认食物过敏史，有头孢类药物过敏史。

3.体格检查

体温：37.2℃。脉搏：87次/分钟。呼吸：20次/分钟。血压：130/86 mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽红充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿性啰音，心律齐，未及明显瓣膜杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力如常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

4.入院后相关检查

降钙素原、肌红肌钙蛋白、B型钠尿肽、腺苷脱氨酶均正常，结核标志物阴性，内毒素、葡聚糖、曲霉抗原血清指数I均阴性，呼吸道九项病原体阴性；

红细胞沉降率ESR为121 mm/h↑。血常规+hsCRP：WBC为6.5×109/L↑，NEUT为5.2×109/L↑，中性粒细胞比率NEUT%为80.7%↑，淋巴细胞数LYMPH为0.7×109/L↓，淋巴细胞比率LYMPH%为11.5%↓，红细胞RBC为4.1×1012/L↓，血红蛋白HGB为115 g/L↓，超敏C反应蛋白hsCRP＞5.00 mg/L↑，C反应蛋白CRP为70.62 mg/L↑。

肿瘤标志物七项：糖类抗原125（CA-125）为406.4 U/ml↑，糖类抗原199（CA199）为100 U/ml↑，余正常。

凝血全套：凝血酶原时间（PT）为12.2秒，纤维蛋白原（FIB）为6.5 g/L↑，D-二聚体D-Dimer为1.49 ug/mL。

血生化：肝功正常，钾（K）为3.2 mmol/L↓，钠（Na）为135 mmol/L↓，肌酐（CREA）为40 umol/L↓，葡萄糖（GLU）为8.80 mmol/L↑，白蛋白（ALB）为34 g/L↓，球蛋白（GLO）为45 g/L↑。

心电图：窦性心律，正常心电图。

胸部CT：①双肺少许纤维灶，左肺上叶肺大泡；②脂肪肝。

腹部彩超：肝、胆、胰、脾未见明显异常；门静脉血流通畅；双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；子宫肌层内低回声团（考虑子宫肌瘤可能）。

腹部CT：①胃未充盈，胃窦及乙状结肠局部壁可疑增厚，建议做胃镜及肠镜进一步检查；②子宫改变，多考虑肌瘤，宫颈局部低密度灶，建议做MR进一步检查，盆腔少量积液。

胃镜：糜烂性胃炎。

肠镜：所见结直肠黏膜未见明显异常。(www.daowen.com)

二、诊治经过

入院后考虑诊断，发热查因。

（1）感染性发热：急性上呼吸道感染？肺部感染？支原体感染？肺结核？患者为中年女性，反复发热持续1周，多次查血常规提示白细胞及中性粒细胞高，有鼻塞、流涕等症状，无其他系统感染症状，考虑呼吸道感染可能性大，但患者查肺部CT显示无感染，呼吸道九项病原体阴性；结核标志物阴性，且患者经抗感染治疗后症状缓解不明显，不支持诊断。

（2）肿瘤：部分肿瘤患者可能发热。患者查肿瘤标志物七项，糖类抗原125（CA-125）为406.4 U/ml↑，糖类抗原199（CA199）为100 U/ml↑。但肿瘤发热多为中低热，且患者查腹部CT：①胃未充盈，胃窦及乙状结肠局部壁可疑增厚，建议做胃镜及肠镜进一步检查；②子宫改变，多考虑肌瘤，宫颈局部低密度灶，建议做MR进一步检查，盆腔少量积液。胃镜：糜烂性胃炎。肠镜：所见结直肠黏膜未见明显异常，不支持诊断。

诊疗经过：患者入院后治疗上予以哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗4天后仍反复发热，最高达39.1℃，予以双氯芬酸钠对照退热治疗，同时患者诉有颈部疼痛不适，查体发现甲状腺有压痛，进一步完善甲功检查，甲功九项显示，促甲状腺激素（TSH）为0.01 μIU/ml↓，三碘甲状原氨酸（T3）为1.71 ng/ml↑，游离三碘甲腺原氨酸为6.36 pg/ml↑，甲状腺素（T4）为14.56 μg/dl↑，游离甲状腺素（FT4）为2.39 ng/dl↑，甲状腺球蛋白抗体Anti-Tg为7.80 IU/ml↑，甲状腺球蛋白（Tg）为174.74 ng/ml↑。甲状腺彩超显示，甲状腺弥漫不均质改变伴血供稍增多（桥本氏病？请结合甲功）。颈部淋巴结彩超显示，双侧颈部淋巴结增大。甲状腺131摄碘率检查提示甲状腺摄碘功能低下。

最后诊断为亚急性甲状腺炎：患者为中年女性，发热，并有颈部疼痛，抗感染治疗效果差，血沉明显增快，甲功提示甲状腺毒症，甲状腺131摄碘率检查提示甲状腺摄碘功能低下，甲功与摄碘率相分离，则亚急性甲状腺炎诊断明确。

治疗：停用抗生素，予以地塞米松抗感染治疗3天，患者无发热，改为泼尼松口服10 mg，2次/日，继续治疗，同时予以泮托拉唑钠肠溶胶囊抑酸护胃治疗，患者一直无发热，病情好转，出院前复查血沉为81 mm/h。血常规+hsCRP：WBC为11.2×109/L↑，NEUT为9.2×109/L↑，中性粒细胞比率NEUT%为82.3%↑，淋巴细胞数LYMPH为1.3×109/L↓，淋巴细胞比率LYMPH%为11.6%↓，红细胞RBC为4.0×1012/L↓，血红蛋白HGB为109 g/L↓，超敏C反应蛋白hsCRP＞5.00 mg/L↑，C反应蛋白CRP为22.27 mg/L↑。

随诊：出院后患者一直口服泼尼松治疗，并每周减量5 mg，患者无发热，颈部疼痛好转，出院两周后复查血沉为26 mm/h。血常规+hsCRP：WBC为10.9×109/L↑，NEUT为7.5×109/L↑，中性粒细胞比率NEUT%为68.9%，超敏C反应蛋白hsCRP＜0.5 mg/L，C反应蛋白＜0.5 mg/L。患者继续口服泼尼松，减量至5 mg，使用两周后停用泼尼松，一直无发热，无颈部疼痛。患者出院2个月后复查血常规、血沉正常，甲功提示甲状腺激素正常。

三、讨论

本病例出现误诊的原因是亚急性甲状腺炎发病早期常有感冒等上呼吸道感染史，继而出现发热、颈前疼痛、咽痛等症状，易误诊为上呼吸道感染或咽炎，患者往往首先于呼吸内科、耳鼻喉科等就诊后予以抗感染治疗延误病情。此病例患者在门诊及住院后给予抗感染治疗，治疗效果不明显，完善一系列检查后，排除了呼吸道、消化道、泌尿系统等感染及结核，后因患者颈部疼痛，完善甲功检查出现异常后才考虑到亚急性甲状腺炎诊断，给予积极治疗，症状缓解。因此，临床上对发热伴有颈咽部疼痛患者亚甲炎可能性，进行甲状腺相关检查。

亚急性甲状腺炎，女性多见，一般认为与病毒感染有关，常在呼吸道感染之后发生。其临床表现不一，在轻症或不典型病例中，甲状腺略增大，疼痛或轻微疼痛，不发热，全身症状轻微，典型症状首先出现肌痛、咽炎、低热和乏力等前驱症状，随后出现弥漫性甲状腺肿大，甲状腺触痛，颈部疼痛等，整个腺体都可累及。半数患者可能出现甲状腺功能亢进，通常持续3～4周，甲状腺储备耗竭时甲亢终止。

典型的亚急性甲状腺炎过程包括3个阶段：自限性非高功能甲状腺毒症—功能正常—一过性功能减退，之后绝大多数恢复正常甲状腺功能，很少人遗留永久性功能减退。甲状腺毒症阶段与高甲状腺激素血症相伴随的是低碘摄取率及血沉显著异常。治疗可以采用NSAID类药物缓解疼痛，彻底减轻疼痛，平均时间是5周，若疼痛症状1周内无缓解可以采用激素治疗，国内一般采用泼尼松30 mg/d，国外多采用泼尼松40～60 mg/d，4～6周内逐渐减量至完全停用。大约2%的患者会复发。

【案例点评】

临床思维是医生将自己掌握的一般规律用于患者个体的假设、演绎推理的思维过程。本例中，患者由于有发热、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，医生最初据此做出了诊断假设，诊断为呼吸道感染性发热，并给予抗感染治疗；根据发热以及肿瘤标志物检查结果建立另一个诊断假设：肿瘤。随着检查结果的逐步完善，医生根据患者肺部CT、呼吸道九项病原体、结核标志物检查结果以及抗感染治疗效果不明显等因素否定了呼吸道感染性发热的诊断假设，根据患者高热以及腹部CT检查结果，否定了肿瘤的诊断假设。最后，医生通过甲功九项、甲状腺彩超发现患者激素水平升高而吸碘率明显降低，结合患者主诉颈部疼痛不适、甲状腺触痛，确诊为亚急性甲状腺炎。诊断结果的“反转”充分体现了疾病的复杂性和诊断思维的不确定性：医生在建立诊断假设之后，根据逐步掌握的信息、利用批判性思维不断纠正自己的判断，最终得出正确诊断结果。

亚急性甲状腺炎发病早期常有感冒等上呼吸道感染史，且会出现部分恶性肿瘤患者的症状——发热以及相应的异常，“病有内同而外异，亦有内异而外同”，医生需要将症状与致病机理间联系的普遍性与特殊性统一起来，才能得出合理的诊断结论。本例中，患者不仅有呼吸道感染、发热等症状，还有颈部疼痛、甲状腺触痛、激素水平升高而吸碘率降低的表现，且患者为女性，要将这些因素综合起来考虑。

【教学建议】

本素材可用于“内科学”课程甲亢部分“甲状腺毒症的鉴别诊断”内容的教学，也可用于“诊断学”课程“颈部疼痛的鉴别诊断”内容的教学，教师给出病程信息，学生分组讨论进行诊断，再由教师点评，总结诊断过程。

（郭昆全　隆娟）