糖尿病（diabetesmellitus，简称DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷或衰竭，给患者及其家属带来巨大的痛苦。糖尿病是社区常见病、多发病，糖尿病的防治及其管理是社区卫生服务面临的重要任务。

（一）糖尿病的流行病学特点

糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性病。据国际糖尿病联盟的最新统计显示，目前全世界有2.46亿人患糖尿病，预计到2025年将达到3.8亿。我国糖尿病发病率也正在以惊人的速度上升。2007年全国糖尿病患者数为4000万，预计2025年糖尿病患者总数将接近1亿，成为世界上糖尿病患者数仅次于印度的第二大国。我国糖尿病的发病特点是：城市高于农村；患病率随年龄增长而升高，女性患病高峰在60岁组，男性患病高峰则在70岁组。但近些年的患病率有年轻化的趋势，中年人糖尿病的患病率增长最为迅速，可能与不健康的生活方式有关。糖尿病分为四型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。

（二）糖尿病的危险因素

不同类型的糖尿病其病因不同，目前普遍认为，糖尿病的发生主要与下列几个方面的因素有关。

1.不可改变的危险因素

（1）遗传因素。国内外报道普遍认为糖尿病具有遗传倾向，表现为糖尿病有明显的家族聚集现象。有糖尿病家族史者的患病率比无糖尿病家族史者高，其中2型糖尿病的遗传倾向更为明显。

（2）年龄。由于身体各组织老化，功能下降，胰岛素分泌不足，加之运动、饮食、健康问题积累等，糖尿病的发病率随着年龄增长而逐渐增加。

（3）先天的子宫内营养环境不良。子宫内营养不良可致胎儿体重不足，而低体重儿在成年后肥胖则发生糖尿病及胰岛素抵抗的机会增加。

2.可改变的危险因素

（1）不良生活方式。不合理饮食，包括高热量、高脂肪、高胆固醇、高蛋白、高糖、低纤维素食物；静坐生活方式；酗酒；心境不良等。

（2）生物源和化学因素。病毒感染，如1型糖尿病与柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、EB病毒有关。有专家指出，持续性病毒感染可引起自身免疫反应，T淋巴细胞亚群的改变与2型糖尿病自身免疫致病有关。化学毒物和某些药物可影响糖代谢并引起葡萄糖不耐受，对这类药物敏感者可导致糖尿病。

（三）糖尿病的诊断和评估

1.糖尿病的诊断标准

1980年以来国际上通用世界卫生组织（WHO）的诊断标准，1997年美国糖尿病协会（ADA）提出修改糖尿病诊断标准的建议，WHO专家委员会于1999年公布了协商性报告，1999年10月我国糖尿病学会采纳了新的诊断标准。糖尿病诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol／L（200 mg／dL）；或空腹血浆葡萄糖≥7 mmol／L（126 mg／dL）；或口服萄糖耐量试验（OGTT）中2小时葡萄糖水平（2hPG）≥11.1 mmol／L（200 mg／dL）。诊断标准中，糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和体重减轻；空腹是指8～10小时内无任何热量摄入；血浆葡萄糖推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；空腹血浆葡萄糖正常为3.9～6.0 mmol／L（70～108 mg／dL）；任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量；任意时间血浆葡萄糖水平与口服葡萄糖耐量试验（OCTT）中2小时葡萄糖水平相同，均以≥11.1 mmol／L（200 mg／dL）为诊断标准。

2.糖调节受损的诊断标准

糖调节受损（IGR）是指诊断标准中划出的处于正常血糖与糖尿病血糖水平之间的状态，即血糖水平已高出正常，但尚未达到目前界定的糖尿病诊断水平，包括空腹血糖受损和（或）糖耐量减低。两者均表示正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间状态，表明其调节（或稳态）受损。糖调节受损的判断以空腹血糖和（或）口服葡萄糖耐量试验（OCTT）中2小时血糖为准。

（1）空腹血糖调节受损（IFG）。指一类非糖尿病性空腹高血糖，其血糖浓度高于正常但低于糖尿病的诊断值，即6.1～6.9mmol／L。2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将IFG的界限值修订为5.6～6.9 mmol／L。

（2）糖耐量减低（IGT）。糖耐量受损是葡萄糖不耐受的一种类型，现普遍称其为糖尿病前期。IGT者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时葡萄糖水平为7.8～11.0mmol／L。

3.常见健康问题

（1）糖尿病症状。1型糖尿病患者“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重减轻较明显。2型糖尿病患者在早期症状不明显，仅于健康体检或因其他疾病就诊化验时才发现。由于糖代谢异常、能量利用减少、负氮平衡和失水等原因，患者可出现疲乏、虚弱无力感。由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，患者常有皮肤瘙痒。女性患者可因尿糖刺激局部皮肤，出现外阴瘙痒。除典型症状之外，患者常伴有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等症状。

（2）急性并发症。包括酮症酸中毒、低血糖。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症，1型糖尿病患者有自发倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生。常见的诱因有：代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断、饮食失调等情况。有时可无明显诱因。糖尿病酮症酸中毒的主要表现为糖尿病症状加重，出现疲乏、四肢无力、极度口渴、多饮、多尿伴恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、呼吸深快有烂苹果味等症状，血糖＞16.7 mmol／L，尿酮体＋～＋＋＋＋，如果没有及时得到控制，病情将进一步恶化，重者出现神志不清、昏迷。低血糖多由进食量过少、药物剂量过大、活动量过多等引起，轻者表现为肌肉震颤、心悸、大汗、软弱无力、饥饿感、紧张、焦虑等；严重者可出现意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷甚至死亡；部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，可无先兆直接进入昏迷状态，实验室检测血糖≤2.8 mmol／L（50 mg／dL）。

（3）慢性并发症。包括心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等。糖尿病患者发生高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管系统疾病的概率是非糖尿病患者群的2～3倍，冠心病和脑血管病已成为糖尿糖患者的主要致死原因。糖尿病肾病是一个逐渐发展的过程，早期一般没有症状，尿常规检查正常或只有微量蛋白尿，经过合理治疗大多数可以逆转；而一旦出现大量蛋白尿、全身水肿、高血压、贫血等症状时，往往已进入晚期阶段，此时病情已经不可逆转，最后逐渐发展至肾衰竭，这是1型糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病眼部病变早期往往没有任何症状，需要通过眼底检查才能发现。常见的眼部病变包括：视网膜病变、白内障、青光眼。糖尿病眼病的发生率高，对视力损害严重，重者可致失明，据统计糖尿病患者失明的发生率是一般人的25倍。糖尿病导致的神经病变以多发性周围神经病变最为常见，表现为对称性肢端感觉异常，呈袜套状分布，伴麻木、针刺、灼热感，继之出现肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，后期累及运动神经，可有肌力减弱、肌萎缩和瘫痪。自主神经病变也较常见，表现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空异常、腹泻或便秘、尿潴留或尿失禁等。下肢血管病变以下肢动脉硬化较为常见，血管病变的早期表现是足部皮肤干燥、汗少、肢体发凉、怕冷、下肢疼痛、间歇性跛行，严重供血不足可致肢端坏疽。糖尿病足是指在糖尿病足部神经病变和血管病变的基础上合并感染的足。糖尿病患者足部神经病变使足部的感觉出现异常，从而使足容易发生损伤；血管病变则使足部损伤后不易愈合，感染将使病情进一步恶化，如治疗不及时，则很可能引起足坏死，需要进行截肢术。除上述并发症外，糖尿病者还容易出现骨质疏松、牙周炎、皮肤感染、甲状腺功能亢进、性功能障碍等问题。

（四）糖尿病患者的社区管理

1.糖尿病患者的社区管理内容

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，糖尿病患者的社区管理包括以下内容。

（1）糖尿病筛查。社区卫生服务机构应对辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者进行规范管理。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，每年至少测量1次空腹血糖，并接受医护人员的健康指导。

（2）糖尿病患者随访评估。对确诊的2型糖尿病患者，每年应提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访内容包括：①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7 mmol／L或血糖≤3.9 mmol／L；收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次／分）；体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。⑤了解患者服药情况。

（3）分类干预。①对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0 mmol／L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访；②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0 mmol／L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访；③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就就诊。

（4）健康体检。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

2.糖尿病患者的社区服务流程

糖尿病患者的社区服务流程图如图8－5所示。

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图8－5　糖尿病患者的社区服务流程图

（五）糖尿病患者的健康指导

1.饮食指导

合理饮食是糖尿病治疗的一项基础措施，无论糖尿病的类型、病情轻重，也不论是否用药物治疗，都应严格执行饮食控制。糖尿病饮食控制的总原则：（1）合理控制总热量，维持理想体重；（2）均衡营养，蛋白质、脂肪、糖类比例合理；（3）定时定量，少量多餐；（4）饮食清淡，避免高糖、高脂、高盐饮食；（5）适当增加膳食纤维的摄入；（6）限制饮酒，坚决戒烟。

2.运动指导

运动治疗可以提高胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，有利于控制血糖，并能改善糖尿病患者体内内分泌紊乱状态、氧化应激状态，减少口服降糖药或胰岛素的使用剂量。糖尿病患者运动指导的具体内容包括：（1）运动应选择强度低、持续时间长、有节奏的有氧运动，如慢跑、快走、爬山、爬楼梯、骑车、游泳等；老年糖尿病患者可选择散步、快走、气功、太极拳、保健操等。一般每周运动3～5次，每次运动至少30分钟，但应遵循因人而异、量力而行的原则。（2）选择合适的运动时间，选在饭后半小时或1小时为宜，不宜在空腹时进行运动。（3）运动过程要注意安全，包括选择合适的运动场地、合适的服装和鞋子，随身携带易于吸收的含糖食物，如糖块、甜果汁等，预防低血糖的发生。（4）有下列情况的患者不宜运动：合并各种急性感染、严重糖尿病慢性并发症、有明显酮症或酮症酸中毒倾向、有较严重的周围神经病变、频发低血糖、血糖波动较大者。

3.药物治疗指导

糖尿病药物治疗包括口服降糖药物治疗和胰岛素治疗。口服降糖药物治疗主要用于2型糖尿病患者，或1型糖尿病患者由于肥胖等原因存在胰岛素抵抗等情况。针对口服降糖药物治疗，社区护士应指导患者遵医嘱服药，根据所服用药物的特点，掌握正确的服药方法，同时熟悉药物可能引起的不良反应，并做好应对。

4.自我监测与检查指导

糖尿病患者应进行病情的自我监测与定期复查，对于控制糖尿病病情、预防慢性并发症具有重要意义。血糖平稳的患者，使用胰岛素治疗者建议每日自我监测3次，非胰岛素治疗者建议选择适合治疗方案需要的自我监测频率。对于妊娠糖尿病患者，建议每周选1～2日进行全天自我监测。对于老年糖尿病患者要教会他们正确使用简易血糖仪，对于不能独立完成血糖监测者，可请家属或其他人员协助完成。

5.足部护理指导

糖尿病足溃疡和坏疽是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一。在日常生活中，糖尿病患者应重视足部护理，防止足部发生外伤，或发生之后能及时处理，防止足部感染和病情进一步发展。

（1）足部观察与检查。每日检查足部一次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤有无颜色、温度改变及足背动脉搏动情况；注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲廯，是否发生红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等损伤。如发现皮肤有破损、水疱等，应去医院处理；如有胼胝、鸡眼等，也应在医师指导下处理。

（2）每日用温水洗脚。水温不宜太冷或太热，一般不超过40℃；泡脚时间不宜过长，以10～15分钟左右为宜。洗前用手腕掌侧测试水温，若已对温度不太敏感，应请家人代劳；洗完后用柔软的毛巾擦干，注意擦干两脚趾缝之间的位置；如足部比较干燥，可涂抹适量的润肤乳，以保持足部皮肤润滑，防止发生皲裂。

（3）定期修剪趾甲。修剪趾甲一般在洗脚后，用趾甲刀横向直剪，因为洗脚后的趾甲较软，比较容易修剪，同时横着剪不容易伤及皮肤；趾甲长度与趾尖同一水平即可，不要太短；另外，对于足部感觉减退的患者，剪的时候一定要确认剪刀的两刃之间是否夹住了皮肤。

（4）选择合适的鞋袜。糖尿病患者如果穿着不合脚的鞋袜，不仅不能保护足部，反而会引起足部的损伤。袜子的选择：最好选择透气性好、吸水性强的纯棉、浅色的袜子，袜口不要太紧，以免影响血液循环；如袜子有破损，尽量换新的，不要修补后再穿，因为修补的位置不平整，长期摩擦，容易引起足部损伤。鞋子的选择：应选择透气、合脚的棉质布鞋或真皮皮鞋；不宜穿露出脚趾的凉鞋；不要穿跟过高或鞋头过尖、过紧的鞋。

（5）防止冻伤、烫伤、外伤。糖尿病患者因为足部感觉神经病变，足部的感觉不敏感，所以容易受到创伤；一旦发生创伤，破损的伤口不易愈合，且容易发生感染。因此，糖尿病患者在生活中应注意保护足部，避免发生冻伤、烫伤和一切外伤。

（6）定期到专科门诊复查。一般糖尿病病程在5年以上的患者，每年都应到医院检查足部血管、神经，有助于早期发现血管、神经病变，早期治疗。

6.低血糖的预防指导

低血糖是糖尿病治疗过程中常见的急性并发症，尤其是接受胰岛素或长效磺胺类药物治疗的患者、老年患者及肾功能不全者容易发生低血糖。社区护士应指导糖尿病患者加强低血糖的预防，熟悉低血糖的症状，发现低血糖并及时处理。低血糖的预防的原则包括：

（1）遵医嘱服药，定时定量，不要更改和增加降糖药物及其剂量，也不要随意调整服药时间，尤其胰岛素注射的患者；

（2）患者饮食应规律，定时定量，如由于各种原因引起的食欲减退、进食量少或胃肠道疾病引起呕吐、腹泻时，应相应减少药物剂量；

（3）运动要适时适量，糖尿病患者的运动最好在餐后1～2小时进行，选择强度适宜的运动，避免过量运动；

（4）尽量减少饮酒，尤其是切勿空腹饮酒，因乙醇可刺激身体分泌胰岛素，容易引起低血糖；

（5）平时应随身携带糖果，以备发生低血糖时急用；

（6）随身携带糖尿病病情卡，卡上注明姓名、诊断、电话等，一旦出现严重低血糖，便于其他人了解病情、紧急施救并通知家人；

（7）指导患者及家属了解糖尿病低血糖反应的诱因、临床表现及应急处理措施，有血糖检测条件者，立即测定血糖以明确诊断；无血糖检测条件时，应先按低血糖处理。低血糖紧急处理包括：①清醒的患者，应尽快吃一些含糖高的食物或饮料，如糖果、果汁、蜂蜜、饼干等；②病情重、意识不清的患者，则应将患者侧卧，并拨打急救电话，尽快送医院抢救，有条件者可先静脉推注50%葡萄糖20～40mL。但千万不要给患者喂食或饮水，因为容易引起窒息。

7.心理调适指导

调查显示，糖尿病患者心理障碍的发生率高达30%～50%。而焦虑、抑都等消极情绪也会影响血糖的控制。因此，加强糖尿病患者的心理护理，是社区糖尿病患者管理的重要内容。糖尿病患者心理调适指导的内容包括：

（1）提供糖尿病的相关知识，使患者正确认识疾病，糖尿病虽然不可治愈，但可控制，协助患者建立应对糖尿病的信心；

（2）认真倾听患者的叙述并观察患者的心理活动，对患者的不遵医嘱行为不做评判，给患者提供充分的理解与支持，及时肯定患者取得的进步；

（3）鼓励患者家属支持和积极参与，使患者感受到家人的支持与关心；

（4）教给患者一些心理调适的方法，包括放松技巧、情绪宣泄、音乐疗法等。