高血压（hypertension）是以体循环动脉血压增高（收缩压≥140 mmHg和／或舒张压≥90 mmHg）为主要临床表现的一种常见病、多发病。高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。在世界许多国家，高血压成为造成残疾及死亡的主要原因之一，且随着经济和生活水平的不断改善，发病率逐年增长，严重危害社区居民的健康。因此高血压被认为是危害社区居民健康最严重的疾病之一，被列为国家社区慢性病管理和预防的重点疾病。在临床上，根据病因的不同，高血压又分为原发性高血压和继发性高血压两类，其中原发性高血压简称高血压，占所有高血压患者的90%以上，是社区居民中最常见的高血压类型。

（一）高血压的流行病学特点

高血压的患病率在欧美等国家高于亚非国家，工业化国家较发展中国家高，美国黑人患病率约为白人的2倍。我国高血压的患病率不如西方国家高，但却呈上升趋势。据卫生计生委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，我国2012年18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，而2002年的患病率为17.65%，患病率呈上升趋势。1991年的调查结果显示全国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率分别为26.3%、12.1%和2.8%。2002年全国抽样调查的“三率”分别为30.2%、24.7%和6.1%。2012年调查结果分别为46.5%、41.1%和13.8%。2015年调查结果分别为51.5%、46.1%和16.9%。与十多年前相比，控制水平有了长足的进步。而美国在2004年的调查显示，居民高血压的“三率”分别达75.7%、65.1%和36.8%，我国在“三率”控制上与发达国家之间仍有一定差距。

（二）高血压的危险因素

目前原发性高血压的病因尚未明确，大多数认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用所致。一般认为遗传因素约占40%，环境因素约占60%。换言之，高血压危险因素可分为不可改变因素和可改变因素。

1.不可改变因素

遗传、年龄和性别是导致高血压发生的不可改变的危险因素，原发性高血压有群集于某些家族的倾向，提示其有遗传学基础或伴有遗传生化异常。60%的高血压患者可询问到有高血压家族史，父母均有高血压者，其子女的发病率高达46%。在遗传表型上，不仅血压升高发生率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生以及其他有关因素（如肥胖）方面也有遗传。高血压发病的危险度随年龄增长而升高，老年人心血管发病率高，绝对危险值很高。男、女性别高血压总体患病率差异不大，女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。

2.可改变的危险因素

饮食、体重、活动、精神应激是导致高血压发生的可改变的危险因素。

（1）饮食。流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正相关。另外，饮食低钙、低钾、高蛋白质摄入、饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比值较高也属于升压因素。长期大量饮酒是高血压的重要危险因素之一。北京、广州两地的纵向研究表明，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内发生高血压的危险性增高40%。我国10组人群前瞻性研究显示饮酒量与高血压发病率呈显著正相关，饮白酒每日增加100 g，患高血压的危险性增高19%～26%。另有报道，若每日饮酒两次或两次以上，可使收缩压上升1 mmHg。

（2）体重。超重和肥胖是高血压的主要危险因素之一，同时也是其他多种慢性病的独立危险因素。2002年对我国24万人群的汇总分析显示，身体质量指数（BMI）≥24者的高血压患病率是BMI＜24者的2.5倍，BMI≥28者的高血压患病率是BMI＜24者的3.3倍。男性腰围达到或超过85 cm，女性腰围达到或超过80 cm者，其高血压患病率是腰围正常者的2.3倍。可见，肥胖与高血压发生的关系密切。

（3）活动。缺少体力活动是造成超重和肥胖的重要原因之一，会增加高血压患者心血管病发生的危险。

（4）精神应激。人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下也易患高血压，因此，城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业和长期噪声环境中工作者患高血压较多。

（三）高血压的诊断与评估

1.高血压的诊断

首次发现血压增高的患者，应在不同的时间点多次测量血压，在未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mmHg（18.7 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg（12 kPa），可诊断为高血压。此外，患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140／90 mmHg，也应诊断为高血压。收缩压≥140 mmHg和舒张压≥90 mmHg为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压≥140 mmHg而舒张压＜90 mmHg为单纯收缩期高血压；收缩压＜140 mmHg而舒张压≥90 mmHg为单纯舒张期高血压。同时，还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为高血压。确诊后按血压增高水平分为1、2、3级（见表8－1）。

表8－1　高血压的分级

注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

2.高血压危险水平分层

高血压预后与血压升高水平、有无其他心血管危险因素存在及靶器官损害程度有关，主张将高血压患者的心血管危险水平分为低危、中危、高危、很高危四层，分别表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为＜15%、15%～20%、20%～30%、＞30%。

（1）影响预后的因素。影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并存临床情况。心血管的危险因素包括年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动；靶器官损害包括左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、肾功能受损；并存的临床情况包括脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、重度高血压视网膜病变、糖尿病。初诊患者可通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。

（2）心血管危险水平分层。根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况进行危险分层。低危：1级高血压，不伴有其他危险因素。中危：2级高血压，不伴有其他危险因素；或1～2级高血压同时有1～2种危险因素。高危：3级高血压，不伴有其他危险因素；或1～2级高血压同时有3种或更多危险因素，或兼患糖尿病或靶器官损伤。很高危：3级高血压伴有至少1种危险因素或靶器官损害；任何级别高血压并存任何一项临床情况。高血压患者心血管危险水平分层见表8－2。

表8－2　高血压患者心血管危险水平分层

（3）排除继发性高血压。常见继发性高血压有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，及时转上级医院进一步检查确诊：发病年龄＜30岁；重度高血压（高血压3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20 mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药；降压效果差，不易控制等。

（四）高血压患者的社区管理

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，高血压患者的社区管理包括以下内容。

1.筛查

对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量1次血压（非同日3次测量）。对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139 mmHg和／或舒张压85～89 mmHg）；（2）超重（BMI≥24 kg／m2）或肥胖（BMI≥28 kg／m2）和（或）腹型肥胖［腰围：男≥90 cm（2.7尺），女≥85 cm（2.6尺）］；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100 mL）；（6）年龄≥55岁。高血压筛查流程图见图8－3。

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图8－3　高血压筛查流程图

2.随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容包括：（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算BMI。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。高血压患者随访流程图如图8－4所示。

图8－4　高血压患者随访流程图

3.分类干预

（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140／90 mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150／90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140／90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140／90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4.健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

（五）高血压患者的健康指导

1.生活方式指导

对正常人群、高危人群、处于血压正常高值者以及所有高血压患者，不论是否接受药物治疗，均需针对危险因素进行改变不良行为和生活方式的指导。《国家基层高血压防治管理指南》（2017）指出，对确诊高血压的患者应立即启动并长期坚持生活方式干预，即健康生活方式“六部曲”，限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，如戒烟、减轻体重、适度运动等，不但可以明显降低血压，也可预防心血管病。各类生活方式干预目标及降压效果见表8－3。

表8－3　生活方式干预目标及降压效果

续表

※普通啤酒瓶盖去掉皮垫水平装满可盛5 g食盐。

【知识链接】

高血压病人的运动处方

高血压病人适宜进行有氧运动，常见的有氧运动形式有快走、慢跑、秧歌舞等，但需要注意运动强度及运动持续时间。

1.运动强度为中等。以下表现为运动强度中等：（1）主观感觉，运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累；（2）客观表现，运动中呼吸频率加快、微喘，可以与人交谈，但是不能唱歌；（3）步行速度，每分钟120步左右；（4）运动中的心率（次／分）＝170－年龄；（5）休息后约10分钟内，锻炼所引起的呼吸频率增加明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常。

2.运动持续时间。高血压病人每周至少进行5～7次运动，最好坚持每天运动。高血压病人的1次运动应在30分钟左右，或每日累计30分钟。注意事项：（1）运动的适宜时间，高血压病人清晨6～10点血压常处于比较高的水平，是心血管事件的高发时段，最好选择下午或傍晚进行锻炼；（2）高血压病人应避免短时间剧烈使用肌肉和需要屏气的无氧运动如短跑等；（3）安静时血压未能很好控制或超过180／110 mmHg的病人暂时禁止中度及以上的运动；（4）运动中注意防止发生运动外伤；（5）有任何不适要停止活动并及时就医。

2.药物治疗的指导

药物治疗指导的主要内容包括：（1）告知患者监测服药与血压的关系，指导患者及家属测量血压，并记录服药与血压的关系；（2）强调长期药物治疗的重要性，用降压药使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调；（3）告知患者必须遵医嘱按时按量服药，如果患者根据自己感觉来增减药物，忘记服药或试着在下次吃药时补上忘记的剂量，均可导致血压波动，如血压长期过高会导致靶器官损害，出现心、脑、肾并发症，如血压下降过速、过快会导致心、脑、肾等重要脏器供血不足，出现头晕，甚至发生休克、急性脑血管病、肾功能不全等；（4）告知患者不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量，甚至可考虑停药；但如果突然停药，可导致血压突然升高，出现停药综合征，冠心病患者突然停用β受体阻滞剂可诱发心绞痛、心肌梗死等。

3.直立性低血压的预防和处理指导

直立性低血压表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服用首剂药物或加量时应特别注意。指导患者预防方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积下肢，脑部血流量减少；改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，更不宜大量饮酒。还应指导患者在直立性低血压发生时采取抬高下肢平卧，以促进下肢血液回流。

4.血压监测指导

指导内容主要包括监测频率、血压控制目标、血压测量方法及注意事项。患者在家中应该监测以下几种情况的血压：（1）上午6～10点和下午4～8点。这两个时间段的血压是一天中最高的，测量这两个时段的血压可以了解血压的高峰。特别是每日清晨睡醒时，此时的血压水平可以反映服用的降压药物的降压作用能否持续到次日清晨。（2）服药后。在药物的降压作用达到高峰时测量，短效制剂一般在服药后2小时测量；中效药物一般在服药后的2～4小时测量；长效药物一般在服药后3～6小时测量。（3）血压不稳定或更换治疗方案时。此时应连续测2～4周，掌握自身血压规律，了解新方案的疗效。