（一）社区慢性病管理策略和原则

1.策略

WHO防治慢性病的行动框架主要包含3个层面的策略：

（1）环境层次：通过政策和监管干预措施。

（2）共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预。

（3）疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群（筛查）、高危个体（改变危险因素）和患者（临床管理）进行临床干预，促使其在3个层面发生变化，需要在宣传、研究、监测和评价，领导、多部门合作和社区动员，加强卫生系统等方面努力。

2.原则

WHO防治慢性病的行动框架，强调个人在慢性病防治中的责任、建立伙伴关系等。任何地区和国家在制定慢性病防治的策略和选择防治措施时，都至少要考虑以下的原则：

（1）强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防。

（2）三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把慢性病作为一类疾病来进行共同的防治。

（3）全人群策略和高危人群策略并重。

（4）鼓励患者共同参与，促进和支持患者自我管理，加强患者定期随访，加强与社区和家庭合作等内容的新型慢性病保健模式发展。

（5）加强社区慢性病防治的行动。

（6）改变行为危险因素，预防慢性病时，应以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目。

（二）社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义

1.健康管理，提高治疗效果

慢性病多是由不良的生活方式造成的，治疗方法以非药物治疗为主、药物治疗为辅。社区卫生服务机构对慢性病患者进行健康管理，可以有目的地改善患者的生活方式，改变导致慢性病的可改变危险因素，可以从根本上提高慢性病的治疗效果。

2.降低成本，增强居民健康

社区卫生服务机构在社区开展健康管理时，可以利用慢性病的一些相同的危险因素，对社区居民进行群体健康管理，针对全体人群和不同疾病的高危人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素。从管理学和经济学角度分析，这都是一种低投入、高效益的慢性病防治措施。

3.发挥优势，利用卫生资源

在防治慢性病方面，社区卫生服务机构有诸多优势，例如：面对的是相对稳定的社区居民；慢病者居住距离社区卫生机构近；社区卫生服务机构价格较低廉；有相对完备的卫生人力资源等。这些都有利于对慢性病进行持续、稳定的治疗，便于与居民之间的充分沟通，促进防治效果的提高。另一方面也有利于分流患者，达到合理利用卫生资源的目的。

4.降低费用，减轻经济负担(www.daowen.com)

社区健康管理的投资小，效益高。在社区卫生服务机构开展慢性病健康管理，不仅可以缓解国家不断增长的医疗费用，还可以减轻慢性病患者及其家庭的经济负担。

【知识链接】

慢性病社区防治发展历史

从20世纪70年代早期开始，发达国家陆续开展了多个慢性病社区干预项目。芬兰于1972年开始的“北卡勒尼亚研究方案”（北卡项目），被誉为心血管疾病干预成功的典范。美国1979年在Kebtuckey社区进行高血压控制计划（MRFIT），经过5年的干预，使冠心病和脑血管病死亡率下降了近40%和50%。其他国家也开展了一些小规模的研究，取得了一定成效。

我国自20世纪60年代开始进行大规模的心脑血管疾病流行病学调查和病因研究。20世纪70年代建立了一批心脑血管病和肿瘤防治基地。此后开展了一系列针对疾病危险因素的干预实验。1996年，我国在7市1省启动了世界银行疾病预防健康促进卫生地方项目，主要针对危险因素进行干预，历时8年，效果明显。2001年原卫生部对24个慢性病社区综合防治示范点进行了全面评估，探索适合不同经济、文化、社会条件的慢性病防治模式，以便在全国推广，促使慢性病防治在我国可持续发展。

（三）慢性病社区管理的模式与工作任务

随着社会经济高速发展和人口老龄化进程加快，居民的疾病负担逐渐加重，健康需求不断地发生变化，基于全科团队模式来开展初级卫生保健服务被认为是一种应对当前日益严峻的医疗挑战的有效措施。全科团队模式是由全科医师、社区护士、公共卫生医师等组成专业团队，为一定数量的社区居民提供服务。目前，社区卫生服务机构进行慢性病患者社区管理多采用全科团队模式。这一管理模式可以充分发挥团队成员的优势和特长，相互协作，共同为社区居民提供服务。

慢性病社区管理的工作任务主要由3部分组成，即健康调查、健康评价和健康干预。健康调查即收集社区居民的健康资料；健康评价即根据所收集的健康信息对居民的健康状况及危险因素进行评估、分析；健康干预即针对居民的健康状况和危险因素，制订实施合理的健康改善计划，以达到控制危险因素、促进健康的目的。由于慢性病病种多样，进行慢性病的社区管理首先要由社区卫生服务机构通过健康体检、健康调查等方式收集健康信息，在所收集信息的基础上，确定居民的健康状况和危险因素，对患病人群和高危人群进行筛选，针对不同人群进行重点干预。

在全科团队模式中，社区护士与全科医生一起承担社区卫生服务的基本医疗和公共卫生服务任务，是全科团队中的重要成员。社区护士在慢性病管理中的作用体现为：

1.团队协调作用

社区护士在全科团队工作中，发挥自己的专业特长，与其他团队成员一起完成社区慢性病管理工作任务，收集和分析社区居民的健康状况，解决社区居民的主要健康问题。

2.延伸护理服务

社区护士是面向社区居民的复合型护理专业技术人员，是在一个相对开放、宽松的工作环境中为社区居民进行健康服务。由于影响人群健康的因素是多方面的，社区护士除了预防疾病、促进健康、维护健康等基本护理服务外，还要从卫生管理、社会支持、家庭和个人保护、咨询等方面对社区居民进行全面的健康服务。

3.一专多能服务

社区护理是一专多能的综合性服务，其目标是满足社区居民的健康需求。既要对重点患者进行身心护理，又能针对重点人群进行公共卫生指导；既要指导患者进行恢复期康复锻炼，又能开展健康教育；既要开展社区卫生防疫，又能协助管理慢性病患者。

4.信息沟通作用

与社区居委会建立良好的合作关系，定期深入访问每一个家庭，与他们进行有效的沟通，建立相互信任的人际关系，及时将各种信息进行传递和反馈，为深入开展社区卫生服务工作做好准备。

（四）慢性病的社区管理流程

慢性病的社区管理流程如图8－2所示。

图8－2　慢性病的社区管理流程图