（一）健康档案的建立与保管

1.健康档案的建立

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案，其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案，各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。

社区健康档案的建立应遵循自愿与引导相结合的原则，建档对象应以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神障碍患者等重点人群为优先建档对象（图3－1）。

图3－1　确定健康档案建立对象的工作流程

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。

建立电子档案时统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。在健康档案使用过程中应注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，还要注意保护信息系统的数据安全。

2.档案的存放与保管

档案的存放与保管按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交给居民留存。

健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。

（二）健康档案的应用

1.居民健康档案的应用

（1）已建立健康档案的社区居民前往乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应携带居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），调取其档案，再由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录信息。(www.daowen.com)

（2）入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。

（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

（4）积极应用中医药方法为居民提供健康服务时，应记录相关信息纳入健康档案管理。

（5）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。

2.社区健康档案的管理要求

社区居民健康档案管理流程见图3－2，具体包括如下内容。

（1）建立健全规章制度。社区卫生服务机构应制定健康档案建立、保存、安全、应用、维护等各项全面的规章制度，指定专（兼）职人员负责档案的管理工作，保证健康档案完整、安全。

（2）妥善保存与维护健康档案。社区卫生服务机构应配置纸质健康档案保管需求相对应的设备、设施，严格按照防盗、防晒、防火、耐高温、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管。为了便于查找，存放的档案应按照封面17位编码的档案编号顺序摆放。

（3）动态管理与信息更新。采用健康档案建立、管理、应用一体化的管理办法，在基础建档、信息更新、信息应用3个重要环节制定相应规章制度及具体措施，提高健康档案的利用率。

（4）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构之间数据的互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

（5）加强档案管理督导考核。卫生行政主管部门应定期对健康档案的建立与应用及管理质量实施量化考核，科学核定建立健康档案的经费补助标准。对档案建立的覆盖率、档案的完整性、信息的准确度，以及社区居民满意度进行综合评价，及时总结值得推广的先进经验，对目前工作中存在的不足进行反馈，开展监督。

图3－2　社区居民健康档案管理流程