（一）健康档案的建立

1.建立方式

（1）个别建档。社区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

（2）普遍建档。通过入户服务调查疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。推进使用居民就医“一卡通”，有效利用电子健康档案。以省（区、市）为单位，统筹社区卫生服务机构信息管理系统建设，推动社区卫生信息平台与社区公共服务综合信息平台有效对接，促进社区卫生服务与其他社区公共服务、便民利民服务、志愿互助服务有机融合和系统集成。

2.建立原则

（1）完善性。健康档案中的内容，有些问题通过短期观察和了解即可做出评判，如基本情况；而有些问题较为复杂，需要通过长期的观察、分析和综合才能做出正确判断，如家庭关系、社会适应状态。因此，初步建立档案后，社区工作人员还应积极主动发现居民及其家庭或者社区的相关健康问题，不断完善健康档案的内容。

（2）前瞻性。健康档案的记录不仅关注过去和当前个体、家庭、社区存在的健康问题及影响因素，同时也要重视将来可能对个体、家庭、社区健康带来影响的健康问题及其影响因素。在资料收集阶段，应注意收集与健康问题有关的所有信息资料，增加健康档案的参考价值。

（3）动态性。初次建立健康档案时，资料的收集有限，随着时间的变化，很多信息需要进一步完善。例如：由于家庭及其成员是在不断变化中，对于家庭住址变迁、家庭成员增加或减少等发生变化的资料要及时更新。

（4）客观性和准确性。健康档案资料收集时，应本着客观的原则，以科学严谨的态度规范进行记录，绝不可弄虚作假，应付了事。尤其在收集主观资料时，应反复接触相关人员，深入观察，才能了解准确和真实的情况。(www.daowen.com)

（5）保密性。健康档案中涉及很多个人隐私，社区工作人员应充分保障当事人的权利，不得随意泄露健康档案中的隐私信息。

（二）健康档案的保管

社区卫生服务机构需指定专职人员负责健康档案的保管和维护，应配置档案信息室和相应的设备及设施，按照要求妥善保管，以国家统一的编号顺序存放，便于查找。积极倡导构建信息平台，完善电子健康档案建设，实现网上资源共享。非社区卫生机构健康档案管理人员，不得随意查阅档案，未经健康档案管理人员同意，任何人不得调取和转借健康档案。

（三）健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医师根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医师填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由负责医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。