临床病历是对医疗过程的记录，是医疗活动信息的主要载体。根据2010年《病历书写基本规范》的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2006年的一项调查结果显示，某县法院受理医疗服务合同（包括医疗侵权）纠纷案件31件，因涉及病历记载瑕疵举证不能而败诉的就有17件，占58.6%。^[34]因此，有必要对违反病历资料管理规范的过失进行专门的研究。

（一）病历的起源和作用

世界上最早的病历起源于公元前6世纪，在古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。

在我国历史上，最早发明和使用病历的医生是汉初著名的内科医生淳于意。淳于意籍贯山东临淄，曾任齐太仓令，所以又称仓公。他热心钻研医术，从名师公孙光处学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆处学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。在长期的行医过程中，淳于意感到对病人的主诉，如果没有记录光靠医生记忆是不行的，由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难。此后，他便在行医时把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一记录下来，同时，把治愈和死亡的病例也详细记录。淳于意把这种记录称为“诊籍”，司马迁在《史记》中为他作传时，曾摘要记录了他的25份诊籍，这是我们现在所能见到的古人最早的“病历”。^[35]

现代的病历，既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。通过对临床病历资料的审查，可以了解到医疗机构是否针对患者的症状和体征进行了全面、合理的检查。要明确在患者入院时，医疗机构是否进行了必要的入院检查；医疗机构在完善检查后，是否根据检查结果对患者进行了相应的处置。尤其要明确是否根据检查结果，确立了正确的治疗方向；医生是否针对异常检查结果做出了正确的处置；所有的检查结果和报告是否准确、无误；所有的临床记录是否符合时间顺序，是否存在相互矛盾或不一致的内容。

（二）病历管理的法律规范

《职责》中专门规定了病历管理制度，2002年7月卫生部就颁布了《医疗机构病历管理规定》，2013年12月又进行了新的修订，并于2014年1月1日起实施，2002年的规定同时废止；2010年2月4日，卫生部颁布了重新修订的《病历书写基本规范》并要求各医疗机构自2010年3月1日起按照新的规范书写病历，2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同时废止。新书写规范对各医疗机构的病历书写行为进行了详细规范，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。对于新兴的电子病历，主要有卫生部《电子病历系统功能规范（试行）》和《上海市电子病历管理办法》，规范电子病历的书写和管理。

《医疗机构病历管理条例》（2013年版）第5条规定：“医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。”第14条规定：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”

如果医疗机构违反上述规定，根据《侵权责任法》第58条的规定，医疗机构隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者伪造、篡改、销毁病历资料的，推定医疗机构及其医务人员有过失。《侵权责任法》实施前，尽管没有明确的规定，但是，司法实务上通常认为，医疗机构负有保管病历的义务，如果医疗机构不能提供真实的病历资料，就推定医疗机构在医疗行为中有过失，应当承担赔偿责任。如《上海法治报》曾报道过“医生隐匿病历患者告医院胜诉”的案子。^[36]

（三）主观病历和客观病历(www.daowen.com)

主客观病历资料的划分最早始于20世纪80年代的德国。客观性病历资料指不具备独创性或原创性的要求（或者独创性程度非常低），相同专业的医师按照诊疗常规都可以获得相同的结果。主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论，并提出诊治意见等记录形成的资料，多是反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，不同的医师可能会有不同的表述，甚至出现相反的观点或意见。^[37]需要说明的是，《医疗事故处理条例》中并未出现“主客观病历资料”的称谓，这种称谓出现在《医疗事故处理条例》的释义中，但释义没有对分类进行理论说明。

2002年颁布的《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》均将病历资料分为客观性病历和主观性病历，客观病历可以让患者复印，而主观病历可以不让患者复制。2013年《医疗机构病历管理规定》修订后，仍然坚持了这一做法，第19条规定，医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。主观性的病历资料，主要是病程记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。这些资料只能采用封存的方式待诉讼需要时开启，而不能让患者直接复印。《侵权责任法》第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

对于《侵权责任法》的这一规定，各界认识不一。核心问题便是，该规定中“等”字应作何解释。一种意见认为，主观病历多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，不同医生、病程不同时期可能出现不同结果，甚至出现相反的观点，是供同行借鉴之用，不宜向患者公开。如果这些病历资料被患者掌握，患者会据此认定医疗机构存在误诊或其他医疗过失，这样也将不利于医生客观记录及修改病历。另一种意见则认为，主观性病历资料虽然是医师对患者病情进行分析、诊断的思维过程的记录，但本质上是医师遵循医学科学和规律进行分析、推理、判断的客观过程，具有一定的客观性。有法官主张患者是否可查阅、复印主观性病历，应区分诉讼中和诉讼外两种情形。实践中，发生纠纷后，患者要求复印医疗机构提交给法院的所有病历资料，法院通常予以准许。因为根据《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称《民事诉讼法》）和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等相关司法解释的规定，医疗机构提交的所有病历资料均为证据材料，患者有权了解对方当事人提交的所有证据材料，也有权复印。^[38]

作者认为，区分主观和客观病历的做法有一定道理，但是，在某种程度上还有不足。主观性病历中也客观记载了不同医师的不同认识，以及同一医师在疾病的不同阶段对疾病认识的不断深入，这正是医务人员科学严谨态度的体现。主观病历让患者一方复印，也不必然造成医疗机构败诉率的增加，这从前述法院在实践中做法可以管窥一二。实际上，反倒是主观病历的不可复制，增加了患者对医疗机构的不信任，坚定了他们对医疗过失存在的想法。因此，对于《侵权责任法》第61条的规定可以做扩大解释，将条文中没有明确的“等”字解释为包括病程记录在内的全部病历资料。

（四）电子病历的管理

原卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》规定：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。相比纸张病历，电子病历能够为医护人员提供完整、实时、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量；能够结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，有效降低医疗差错；通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率；为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源；通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。因此，世界各国均在大力推进病历的电子化。

美国通过立法推动电子病历，政府发布了一份长达556页的草案规定，内容包括电子病历的规格和认证标准。这些规定对部署电子病历系统设定了由2011年开始的4年时间线，即到2015年。英国已经在全国采用电子病历。2005年，英国卫生部成立“NHS连接医疗”专门机构，负责实施源自1998年的国家IT规划，在全国实现电子医疗记录、网上选择医疗机构和预约服务、电子处方等。日本于1999年将电子病历允许作为正式的医疗文档，认可其法律地位；2001年，政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施（政府资助一半）；2003年，政府投入250亿日元资助区域化电子病历的实施。我国于2010年3月原卫生部印发了《电子病历基本规范（试行）》的通知，10月份开始电子病历试点工作，2011年1月原卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知，5月推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作。现在，不少市级以上医院都逐渐开始了电子病历的使用。

2013年卫生计划生育委员会公布的《医疗机构病历管理规定》明确规定，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

电子病历的管理既有与纸质病历相同的地方，也有基于电子信息技术所产生的特殊之处。但是，不论是电子病历还是纸质病历，医疗机构及其医务人员都应当按照相应的管理规范书写病历、保管病历。如果医疗机构及医务人员没有按照相关法规的规定进行书写、保管，导致电子病历无法打开、无法获取正确的数据信息等，根据《侵权责任法》第58条的规定，可以推定医疗机构有过失。