代谢性疾病如糖尿病、痛风等需要长期改善膳食结构和进行运动调节，本节主要介绍其膳食原则、食物选择禁忌和食谱制订。

一、糖尿病的膳食调理

糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷导致的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。

糖尿病患者的主要临床表现有糖耐量减低，高血糖、尿糖以及多尿、多饮、多食、消瘦乏力（即三多一少）等症状。糖尿病的长期高血糖状态会引发各种器官特别是眼、肾、神经、心脏和血管等的长期损害及功能障碍甚至衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢异常，如酮症酸中毒、高渗性高血糖昏迷、乳酸性酸中毒等，甚至威胁生命。糖尿病分为胰岛素依赖型（1型）和非胰岛素依赖型（2型）。2型糖尿病在我国糖尿病患者中占 90%～95%。糖耐量受损和糖尿病的诊断标准见表4-17。

表4-17　糖尿病、糖耐量减退和空腹血糖调节受损的诊断标准

注：“随机血糖”表示任何时候，不考虑距上一餐的时间抽取的血糖，若无典型症状，应在不同日期再测一次，如均超过表中的标准，方可诊断为糖尿病。

（一）膳食调理目标

糖尿病的治疗措施主要包括营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测及健康教育等综合方法，其中营养治疗是最基础的治疗措施。糖尿病的营养治疗主要是以糖尿病的长期饮食管理为主。

1．管理目标

在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛 B 细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。

①纠正代谢紊乱。通过平衡膳食与合理营养，以控制血糖、血脂，补充优质蛋白质和预防其他必需营养素的缺乏。

②减轻胰岛 B 细胞负荷。合理膳食可减少胰岛 B 细胞的负担并恢复部分功能。

③防治并发症。提供适当且充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展，提高生活质量，改善整体健康水平。

④满足特定营养需求。对于患有 1 型或 2 型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期患者及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。

2．营养需求

合理控制能量摄入：碳水化合物供给量占总能量的45%～60%为宜，不宜超过 65%；膳食纤维摄入量 25～30 g/d；限制脂肪总量（＜30% 总能量）和胆固醇摄入量（＜300 mg/d）；蛋白质占总能量的10%～20%。为避免引发糖尿病肾病，蛋白质供能不应大于总能量的20%。若有糖尿病肾病，蛋白质摄入量降至 0.6～0.7 g/(kg·d)。处于生长发育阶段的儿童患者可按每日 2～3 g/kg 计算，或按蛋白质摄入量占总热量的20% 计算。膳食中应提供充足的维生素和矿物质。

（二）膳食制订原则

营养治疗应贯穿于糖尿病防治的所有阶段。

1．平衡膳食、合理营养

在限制总能量、食物合理搭配的情况下，饮食计划中可以包括患者喜欢的各种食物，食物品种应多样化，以满足机体对各种营养素的需求。

2．膳食个体化

膳食应因人而异，强调个体化，根据病情特点和血糖、尿糖的变化，结合血脂水平和并发症等因素确定和调整三大供能营养素的比例，可将糖尿病患者的每日饮食分成 7 型（见表4-18），针对不同的糖尿病患者采取饮食分型治疗，同时，在不违背营养原则的条件下，选择的食物与烹调方法应尽量顾及患者的饮食习惯，以提高营养治疗的可操作性和依从性。在烹调方法上多采用蒸、煮、烧、烤、凉拌的方法，避免食用油炸食物。

表4-18　糖尿病患者的每日饮食分型

3．合理控制能量摄入

合理控制能量摄入是糖尿病营养管理的首要原则。根据患者的体型和体力活动决定每日能量供给量（见表4-19）。儿童糖尿病患者所需能量可按年龄计算，l 岁时每日供给 4 180 kJ（1 000 kcal），以后每增加 1 岁递增 418 kJ（100 kcal）。也可以按下列公式计算一日能量：

一日能量＝4 180 kJ(1 000 kcal)+(年龄－1)×418 kJ(100 kcal)

表4-19　成人糖尿病患者每日能量需要推荐量[kJ(kcal)/(kg·d)]

注：年龄超过 50 岁，每增加 10 岁，比规定值酌情减少 10% 左右。

4．碳水化合物

碳水化合物供给量占总能量的45%～60%为宜，不宜超过 65%。一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200～350 g，相当于主食 250～400 g。增加粗制谷类、杂粮、干豆等传统低血糖指数食物，有助于改善糖尿病患者的糖脂代谢和控制体重。膳食纤维的摄入量为25～30 g/d，可多摄入富含膳食纤维的全谷类、豆类，多食新鲜绿叶蔬菜，可摄入一定数量的水果。

5．脂肪

应限制脂肪总量（＜30% 总能量）和饱和脂肪的摄入，植物性脂肪应占脂肪总摄入量的40% 以上。烹调用油每日限量为18～27 g，为2～3 汤匙（即 20～30 mL）。胆固醇摄入量小于 200 mg/d，少食用富含胆固醇的食物，如脑、心、肺、肝等动物内脏及蛋黄等。经常吃海鱼（2 次/周）可提供 n-3 多不饱和脂肪酸，有助于心血管并发症的防治。

6．蛋白质

在肾功能正常的情况下，糖尿病患者的蛋白质摄入量可与健康人相同，占总能量的10%～20%。高蛋白质饮食可引起肾小球滤过压增高，易引发糖尿病肾病，因此应避免蛋白质供能比大于 20%。已确诊糖尿病肾病者，则需将蛋白质摄入量降至 0.6～0.7 g/(kg·d)。孕妇、乳母或合并感染、营养不良及消耗性疾病患者应适当放宽对蛋白质的限制，可按每日 1.2～l.5 g/kg 计算；处于生长发育阶段的儿童患者可按每日 2～3 g/kg 计算，或按蛋白质摄入量占总热量的20% 计算。

7．维生素和矿物质

糖尿病患者因碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢紊乱会影响其对维生素和矿物质的吸收率，调节维生素和矿物质的平衡有利于糖尿病患者纠正代谢紊乱，防治并发症。应增加抗氧化营养素，如维生素C、维生素E及 β-胡萝卜素等的供给，可减少糖尿病患者的氧化应激损伤，维生素B1、B2、B6、B12对糖尿病多发性神经炎有一定的辅助治疗作用。锌、铬等对于促进胰岛素的合成与敏感性有一定的作用。多选用新鲜蔬菜、水果、大豆制品，保证粮谷类及适量动物食品及坚果等，可满足对微量营养素的需要。营养素补充剂有助于补充膳食摄入的不足，提倡糖尿病患者在控制总能量的前提下膳食尽可能多样化，这是预防微量元素缺乏的最根本的办法，并适当搭配营养素补充制剂。

8．三餐能量分配和餐次安排

三餐能量按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配（见表4-20）。在体力活动量稳定的情况下，饮食要做到定时、定量。每餐要主、副食搭配，每餐都应该有碳水化合物、蛋白质和脂肪。注射胰岛素或易发生低血糖者，要求在三餐之间加餐，加餐量应从正餐的总量中扣除，做到加餐不加量。不用胰岛素治疗的患者也可酌情采用少食多餐、分散进食的方法，以减轻单次进餐后对胰腺造成的负担。在总能量不变的范围内，适当增加餐次有利于改善糖耐量和预防低血糖的发生。

表4-20　糖尿病患者的餐次安排及能量分配比例（%）

（三）食物的选择

血糖生成指数（GI）是表示某种食物升高血糖效应与标准食品（通常是葡萄糖）升高血糖效应之比，表明了人体食用一定食物后会引起多大的血糖反应。一般情况下，血糖生成指数越低的食品对血糖的升高反应就越小。

富含碳水化合物的食物，按照血糖生成指数（GI）的高低来分的话，可分为不同等级：低GI食物，GI＜55%；中GI食物，GI＝55%～70%；高GI食物，GI＞70%。血糖生成指数高的食物或膳食，表示进入胃肠后消化快、吸收完全，葡萄糖会迅速进入血液；反之则表示在胃肠内停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低，下降速度慢。无论对健康人还是糖尿病患者来说，保持一个稳定的血糖浓度、没有大的波动才是理想状态。食物的血糖生成指数可作为糖尿病患者选择多糖类食物的参考依据。糖尿病患者配餐时，高GI食物每周可以选择 1 次，低 GI 值食物可以每餐选择 1 次。遵照这些规律或原则，对选择食物与设计膳食是有益的。以下列出部分高GI和低GI食物。

1．低 GI 食物

①谷类中未加工或较少加工的粗粮，如整粒、稻麸、硬质小麦粉面条、通心面等，黑米、荞麦、强化蛋白质的面条、玉米面糁等。

②干豆类及制品，如绿豆、绿豆挂面、蚕豆、豌豆、扁豆、红小扁豆、绿小扁豆、利马豆、鹰嘴豆、青刀豆、黑豆汤、四季豆、黑眼豆等。

③薯类，如马铃薯粉条、藕粉、苔粉、魔芋、芋头等。

④水果类，如苹果、梨、桃、杏干、李子、樱桃、猕猴桃、柑、抽、葡萄、苹果汁等。

⑤种子类，如花生等。

⑥乳类及制品，如牛奶、全脂牛奶、脱脂牛奶、奶粉、酸奶、酸乳酪等。

⑦其他，如果糖、乳糖等。

2．高 GI 食物

①谷类，如小麦粉面条、富强粉馒头、米饭，含直链淀粉低的黏米饭、糙米饭、糯米粥、米饼等。

②薯类，如土豆泥、煮白（红）薯等。

③蔬菜类，如胡萝卜、南瓜等。

④水果类，如西瓜等。

⑤速食食品，如白面包、即食米饭、面包、饼干等。

⑥其他，如蜂蜜、麦芽糖等。

虽然有一些证据表明，脂肪和饮酒可以减低高糖生成，但是脂肪和酒是纯热能食物，无其他营养素，长期饮酒会损害肝脏，易引起高脂血症，故少饮为宜。血糖控制不佳的糖尿病患者不应饮酒。对血糖控制良好的患者允许适当饮酒，计入总能量。

（四）糖尿病食谱制订方案

案例患者李先生，55岁，身高 175 cm，体重 88 kg，公务员。属于肥胖、轻度体力劳动者。

1．食物成分计算法

根据其个人特征确定全日能量供给量，首先根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动强度等资料，计算出其理想体重为70 kg，每日能量需要为20～25 kcal/(kg·d)。因此每日食谱能量供给量为70 kg×(20～25)＝1 400～1 750 kcal/d(5.86～7.32 MJ/d)。因为李先生肥胖，而且目前血糖控制不好，故建议能量供给量为l 400 kcal/d(5.86 MJ/d)。

其他碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量在比例范围内取值。以李先生每日能量 1 400 kcal为例，碳水化合物、蛋白质和脂肪分别占总能量的55%、18%、27%，即碳水化合物为(1 400×55%)/4＝193 g、蛋白质为(l 400×18%)/4＝63 g、脂肪为(1 400×27%)/9＝42 g。一日的餐次能量分配和食物选择见表4-21、表4-22。

表4-21　案例中糖尿病患者的一日食谱（一）

表4-22　表4-20所示食谱的营养素含量

2．食物交换份法

糖尿病饮食是一种需要计算和称重量的饮食，具体操作比较麻烦，可用食物交换份法快速简便地制作食谱。对案例中患者的膳食，利用食物交换份法配餐如下：

依据前述已知，该患者每天能量需要量为1 400 kcal。(www.daowen.com)

计算食物交换份数为：1 400÷90＝15～16 份

参考“模块二”任务三中的表2-5～表2-13 分配食物，根据患者饮食习惯和嗜好选择并交换食物如下：谷薯类 8 份，蔬菜类 1 份，肉蛋类 3 份，豆乳类 2 份，油脂类 2 份。具体食谱见表4-23。

表4-23　案例中糖尿病患者的一日膳食（二）

二、高尿酸血症和痛风病患者的膳食调理

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的疾病。在超重或肥胖型的中老年人群中发病率较高，男性多于女性，发病原因可分为原发性和继发性两种，原发性主要是核蛋白代谢中嘌呤代谢紊乱导致体内产生过多的尿酸，继发性是由于肾脏功能受损，尿酸排泄减少而引起的血中尿酸增高。

高尿酸血症和痛风病患者的主要膳食目标是控制不发病或降低发病频度。

（一）膳食调理目标

1．管理目标

痛风病患者的营养治疗目标是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转并发症。因此，治疗上既要控制急性痛风性关节炎，也要促使尿酸排泄增加，调节饮食，控制高尿酸血症。

2．营养需要

在总能量限制的前提下，蛋白质的供能比为10%～15%，或每公斤理想体重给予 0.8～l.0 g。脂肪供能比小于 30%，全日脂肪包括食物中的脂肪及烹调用油在内总量控制在50 g 以内。充足的碳水化合物可防止组织分解及产生酮体，供能比应为55%～65%。维生素与微量元素应满足 DRIs的要求。

（二）膳食制订的原则

1．限制总能量

每日每公斤理想体重给予能量 20～25 kcal，维持健康体重。肥胖的痛风病患者，在缓慢稳定地降低体重后，不仅血尿酸水平下降，尿酸清除率和尿酸转换率也会升高，并可减少痛风急性发作的几率。

2．限制高嘌呤食物

一般人日常膳食摄入嘌呤为600～1 000 mg。在痛风急性发作期，嘌呤摄入量应控制在l50 mg/d 以内，这对于尽快终止急性痛风性关节炎发作，加强药物疗效均是有利的。在急性发作期，宣选用第一类含嘌呤少的食物，以牛奶及其制品、蛋类、蔬菜、水果、细粮为主。在缓解期，可增选含嘌呤中等量的第二类食物，但应适量，如肉类消费每日不超过 120 g，尤其不要在一餐中进食肉类过多。无论是在急性期还是在缓解期，均应避免摄入含嘌呤高的第三类食物，如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅汤等。

3．减少油脂

高脂肪可影响尿酸排出体外，脂肪也是高能量的营养素，进食过多的油脂易使热量过高，导致肥胖。脂肪供能比应为20%～25%，全日脂肪包括食物中的脂肪及烹调用油在内总量控制在40～50 g。应避免食用肥肉，烹调时应少用动物油。

4．保证碳水化合物的摄入

充足的碳水化合物可防止组织分解及产生酮体。可选择精白米、精白面粉、各种淀粉制品、精白面包、饼干、馒头、面条等，在供能比的范围内不限制食用量。

5．建立良好的饮食习惯

暴饮暴食，或一餐中进食大量肉类通常是痛风性关节炎急性发作的诱因。要规律进餐或少食多餐。

6．多摄入以素食为主的碱性食物

食物含有较多的铀、钾、钙、镁等元素，在体内氧化生成碱性离子，故称为碱性食物。属于此类的食物有各种蔬菜、水果、鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带等。增加碱性食物的摄入会使尿液的pH 升高，有利于尿酸盐的溶解。西瓜与冬瓜不但属于碱性食物，且有利尿的作用，特别适合痛风病患者。

7．保证液体入量充足

液体入量充足有利于尿酸排出，预防尿酸肾结石的产生，延缓肾脏进行性损害。每日应饮水 2 000 mL 以上，约8～10杯，已有肾结石者最好能达到 3 000 mL/d，为了防止夜尿浓缩，夜间亦应补充水分。饮料以普通开水、淡茶水、矿泉水、鲜果汁、菜汁、豆浆等为宜。

8．避免饮酒及乙醇饮料

乙醇代谢会使血乳酸浓度升高，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，使肾脏排泄尿酸的能力降低。酗酒时如伴随饥饿，是痛风急性发作的常见诱因。饮酒过多，会产生大量乙酰辅酶 A，使脂肪酸合成增加，并使甘油三酯进一步升高。啤酒本身含有大量嘌呤，可使血尿酸浓度增高，故痛风病患者应禁酒。

9．注意药物与营养素之间的关系

痛风病患者不宜使用降低尿酸排泄的药物，其中包括与营养有关的尼克酸、维生素B1、维生素B2，故除了满足 DRIs 需要外，不宣长期大量补充这些维生素。服用秋水仙碱、丙磺舒等，应避免摄入大剂量的维生素C；而服用吲哚美辛、保泰松、荼普生抗炎药物时，因它们能降低维生素C的水平，故应保证食物中有充足的维生素C。长期使用抑制尿酸生成的别嘌呤醇，必要时应补充铁。保泰松有滞留钠、水的作用，故饮食中应限制钠盐。

10．注意烹调方法

少用刺激性调味品，肉类煮后弃汤可减少嘌呤含量，食物应清淡少盐。

（三）食物的选择

食物按嘌呤含量分为三类，即含嘌呤较少、较高和不能食用的食物，可在选择食物时参考。选择时可不必计较其绝对嘌呤含量。

1．宜食用的食物

含嘌呤较少，100 g 含量小于 50 mg。

①谷薯类：大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、荞麦、富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、白薯、马铃薯、芋头。

②蔬菜类：白菜、卷心菜、芥菜、芹菜、青菜叶、空心菜、芥蓝菜、茼蒿菜、韭菜、黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦、菜花、茄子、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜、洋葱、番茄、莴苣、泡菜、咸菜、葱、姜、蒜头、荸荠。

③水果类：橙、橘、苹果、梨、桃、西瓜、哈密瓜、香蕉、菜果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。

④乳类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、起司、酸奶、炼乳。

⑤硬果及其他：瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、核桃仁、花生酱、枸杞、茶、咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂（在限量中使用）、猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜。

2．可适量食用的食物

以下食物含嘌呤较高，100 g 含50～150 mg 嘌呤。应限量使用，每周 2～4 次，每次不超过 100 g。

①豆类和谷胚糠：米糠、麦麸、麦胚、粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆、豆腐干、豆腐、青豆、豌豆、黑豆。

②肉类：猪肉、牛肉、小牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅、鸽、火鸡、火腿、牛舌。

③海产类：鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、蛙鱼、黑鲳鱼、大比目鱼、鱼丸、虾、龙虾、乌贼、螃蟹、鲜蘑、芦笋、四季豆、鲜豌豆、昆布、菠菜。

3．禁食用的食物

此类食物嘌呤含量高，100 g 食物中嘌呤含量达 150～1 000 mg。

①动物内脏类：猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏。

②某些鱼类：白带鱼、白鲇鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲱鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊。

③肉汁等：浓肉汁、浓鸡汤及肉汤、火锅汤、酵母粉。

（四）高尿酸及痛风病患者的食谱制订方案

无论是在急性期还是缓解期，膳食的基本原则均是应避免含嘌呤高的第三类食物，如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅汤等。

缓解期的基本原则是：增选含嘌呤中等量的第二类食物，肉类消费每日不超过120g，尤其不要在一餐中进食肉类过多。

案例急性期患者，女性，超重。

食谱的基本原则：直选用第一类含嘌呤少的食物，以牛奶、鸡蛋为优质蛋白质的主要来源，蔬菜 500 g、水果 200 g，以细粮为主。为案例中患者设计的一日食谱如表4-24、表4-25所示。

表4-24　案例中的患者痛风性关节炎急性发作时的一日食谱

表4-25　表4-23所示食谱的营养素含量

上述食谱的能量和供能比合理，嘌呤含量较低，可满足案例中患者的低嘌呤膳食要求。