一、任务描述

人民调解申请书是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。通过人民调解申请书，人民调解委员会可以了解当事人的基本情况，对纠纷也能有一个初步的了解。同时，通过人民调解申请书，能够确保人民调解在双方当事人自愿的基础上进行。人民调解申请书也是证明将来的调解协议具有合法性、有效性的有力证据。

通过学习，学生应当明确人民调解申请书制作的法律依据，掌握人民调解申请书的格式和内容要求，并能够根据发生的纠纷事实制作相应的调解申请书。

二、实例示范

下面是一份医患纠纷的人民调解申请书。

人民调解申请书

申请人:和平镇卫生院，地址:三山区和平镇凤凰街280号。

法定代表人:张×，男，汉族，45岁，医院院长，联系电话:136××××3333。

被申请人:张×泉，男，汉族，36岁，农民，联系电话:151××××6677，住三山区和平镇张村55号。

纠纷简要情况:2010年11月6日上午9时，张×泉因腹痛到我院就诊，至12时左右输液结束回家。12时30分左右张×泉在家中突感身体不适，家人将其送至我院，经医务人员全力抢救无效后死亡。事后，经海南省病理、尸体解剖中心检验结果发现，死者生前患有严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病，左右冠状动脉粥样硬化，管腔显著狭窄，并发左心室及室间隔急性大面积心肌梗死，从而导致心脏病发作死亡。但死者家属认为，张×泉是在我院就诊后死亡的，院方应当负全部责任，并要求我院赔偿38万元的死亡赔偿金。对此，我院认为在给病人张×泉就诊期间，是对症下药的，所有医疗程序也是按正常要求操作的，而且从医疗鉴定结果来看我院并无过错，对于张×泉家属提出的要我院承担全部责任和赔偿38万元的赔偿金，我院不应赔偿。而张×泉家属几次三番到我院闹事，严重影响我院的日常秩序和声誉。

当事人申请事项:

请求三山区医患纠纷调解委员会进行调解，对于张×泉家属所提出的赔偿要求，我方不予接受。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我院，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人:和平镇卫生院

二○一○年十一月十二日

三、基础铺垫

(一)　人民调解申请书制作的法律依据

《人民调解法》第17条规定:“当事人可以向人民调解委员会申请调解;人民调解委员会也可以主动调解。当事人一方明确拒绝调解的，不得调解。”《人民调解工作若干规定》第23条第1、2款规定:“人民调解委员会根据纠纷当事人的申请，受理调解纠纷;当事人没有申请的，也可以主动调解，但当事人表示异议的除外。当事人申请调解纠纷，可以书面申请，也可以口头申请。”人民调解申请书适用于大多数单独成卷的调解案件。

从以上规定可以看出，人民调解组织受理纠纷的方式主要有两种:一是根据当事人的申请受理调解。当事人申请调解，既可以由纠纷的一方当事人向调解委员会提出申请，也可以由纠纷的双方当事人提出申请。另外，根据《人民调解法》第18条的规定，基层人民法院、公安机关对于适宜通过人民调解方式解决的纠纷，可以在受理前告知当事人向人民调解委员会申请调解。二是调解组织主动调解。另外实践中还有一种方式，即已经到公安机关或法院的纠纷，公安机关或法院认为由人民调解委员会调解解决更为有利的，移交人民调解委员会受理。

(二)　人民调解申请书的结构及其内容

申请调解须符合下列条件:有明确的被申请调解人;有具体的调解要求;有提出调解申请的事实依据;申请调解的纠纷属于受理的范围和人民调解委员会的管辖范围。具体反映在人民调解申请书中，就必须包括以下内容:申请人和被申请人的基本情况，纠纷简要情况及申请事项，申请人签名或盖章，申请日期。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写并由申请人签名后提交人民调解委员会。

人民调解申请书主要包括首部、正文、尾部三部分。(www.daowen.com)

1.首部。当事人基本情况。包括申请人和被申请人的基本情况，分别列写。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等;当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。

2.正文。正文是人民调解申请书的主要部分，包括纠纷简要情况和当事人申请事项。

(1)纠纷简要情况。要把纠纷发生的起因、经过、现状，特别是存在的争议，具体地写清楚。叙述时，必须实事求是，如实反映纠纷事实。叙事要明确，与争议事实有直接关系的事实，要详细叙述明白，与案件事实关系不大但又必须交待清楚的，可以简要概括。

(2)当事人申请事项。调解申请书应载明当事人申请事项。相对于“纠纷事实”是独立的，其内容要简明扼要地写明希望通过人民调解委员会调解解决的具体事项，如请求赔偿、偿还债务、履行合同等。

3.尾部。由申请人签名，并填写受理调解申请书的当天日期。

(三)　人民调解申请书的样式

四、学生实训

根据以下案例材料，假设你是田×，请制作一份人民调解申请书。

【材料】

2011年2月4日上午11时许，刘×抱着儿子从三亚市人民大道4号海景花园综合楼下经过，一条角铁突然从该楼605房落下，将刘×的右眼眉刮破，小孩的头部也受了伤。事故发生后，605房的房主田×立即拨打“110”报警，同时拨打“120”将伤者送到三亚市人民医院救治。经过住院救治，伤情稳定。随后，双方自行就赔偿问题进行协商，伤者刘×认为自身容貌受损，儿子的头部也受了伤，向田×提出医疗费、精神损害赔偿费等在内的共计132 600元的巨额赔偿，而田×表示只愿意承担治疗费、护理费、误工费以及后续治疗等费用共计9200多元，双方终因赔偿数额分歧太大，协商不果。2月16日，双方又在田×家大吵一架，仍然没有达成共识，再次不欢而散。刘×家人扬言如不按要求赔偿，将以武力解决。田×遂向和平路司法所求助，要求司法所帮助调解。

【提示】

人民调解申请书制作的一般注意事项:

1.人民调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

2.人民调解申请书由一方当事人签字申请，一方当事人是多人的，可以共同签字递交一份申请书。双方或者各方当事人都申请的，应分别填写申请书。双方或各方当事人对纠纷事实主张或陈述不一的，应当根据各自的主张或阐述，在各自的申请书中写明。

3.文书格式中有“人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我”的表述，实践中人民调解委员会不应忽略这一告知义务。人民调解委员会可以印制统一的人民调解告知书，告知当事人调解中的权利、义务及调解的效力等内容，并由当事人签字确认。

五、任务评估

评估要点:

1.内容要规范。申请人基本情况列写完整，纠纷情况要如实表述，由于申请人看重自身利益，很可能有意无意选择对自己有利的事实，而忽略、漠视甚至故意歪曲对自己不利的事实。因此，在制作时一定要客观、真实，将事实的关键要素简要扼要叙述完整即可。

2.申请事项要具体明确。申请事项要具体明确，具有可操作性。特别是请求数额要具体明确、适度合理。如要求赔偿损失，具体要写清楚要求得到的金钱种类、数额、支付方式、期限等。

3.签名与盖章应真实。申请人应当亲自在人民调解申请书上签名，不得由他人代替。实践中，除签名外，人民调解委员会还要求申请人在签名处按指印。对于申请人是法人或社会组织的，则应由法定代表人或主要负责人签名，并加盖法人或社会组织的印章。