一、任务内容

（1）单证审核工作流程。

（2）基本险案件要求的基本单证。

（3）单证审核的形式。

二、任务目标

（1）掌握理算的概念。

（2）掌握单证的收集工作。

（3）掌握单证审核工作流程。

三、任务流程

（一）知识准备

（1）保险条款与法规知识。

（2）财务知识。

（二）任务流程图

赔款理算是保险公司按照法律和保险合同的有关规定，根据保险事故的实际情况，核定和计算应向被保险人赔付金额的过程。

1.损失确定的基本原则

损失确定的关键是确定赔偿标准，即对于损失按照何种标准进行赔偿。对于机动车辆保险事故导致的部分损失、全部损失和推定全部损失，赔偿标准有所不同。

（1）部分损失。赔偿标准是按照重置价值进行赔偿。从修理工艺的角度看，不可能把车辆恢复到出险前的状况。如果采用比例赔付的方式，则存在实际操作上的困难，同时也不利于切实维护被保险人的利益。所以，对于部分损失按照重置方式进行赔偿是合理的。

（2）全部损失。赔偿标准应采用补偿的方式，即按照出险时车辆的实际价值进行赔偿，因为如果按照重置价值进行赔偿，极易诱发道德风险，所以补偿方式对于整个社会的公共利益而言是利大于弊的。

（3）推定全部损失。推定全损是指受损车辆损坏严重，难以修复且修复费用已经超过甚至远远超过车辆出险时的实际价值，为确定合理的赔偿方案及控制赔偿金额，保险公司往往会与被保险人协商，推定保险车辆全部损失，按照出险时的保险车辆的实际价值进行赔偿。

以往，在赔款理算的过程中，总是先划分事故责任，再根据双方责任大小，确定赔偿金额。但是，2004年5月1日起开始实施的《道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿……。”根据这一规定机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，不论被保险人是否承担事故责任，首先由交强险在责任限额范围内进行赔偿。这与过去“以责论处”的赔偿原则有较大区别。随着与交强险配套的《机动车交通事故责任强制保险条例》于2006年7月1日起施行，保险车辆发生交通事故的损害赔偿原则已经确定，这对车险业务赔款理算机制带来重大变革。现在机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失，首先由交强险在责任限额范围内进行赔偿，超过责任限额的部分，被保险人如果购买了商业保险，在商业保险金额或责任限额范围内按照“以责论处”的原则，确定赔偿金额。赔款理算工作具体可以分为单证审核、赔款计算、缮制赔款计算书三个步骤。

如图7-2所示为单证审核工作流程图。

图7-2　单证审核工作流程

在进行理算工作之前，应先进行相关单证的收集。单证的收集主要是要求被保险人在向保险人提出索赔申请的同时提供支持其索赔请求的有关单证。保险公司理赔人员根据被保险人提供的有关单证进行理算。

《保险法》第二十三条第一款规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。

理赔人员依照保险合同约定，认为有关单证不完整的，应当通知被保险人补充提供相关单证。但理赔人员应当尽可能一次性提出要求提供的单证种类，避免出现多次、反复要求提供单证，从而延长理赔时限，影响保险服务质量。

2.案件要求的基本单证

（1）出险通知书（或索赔申请书）。(www.daowen.com)

（2）公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关法律文书（判决书、调解书、裁定书、裁决书等）。

（3）其他相关事故证明文件，如气象证明、消防证明和一次性定损协议书等。

（4）检验／查勘报告。

（5）事故车辆定损单，零配件报价单。

（6）保险单抄件。

（7）行驶证和驾驶证复印件。

（8）支付凭证，包括：修理费发票、零配件发票、施救费发票、查勘费发票和向第三者支付赔偿金的收据。

3.各类保险案件所要求提供的单证

（1）索赔申请书，保险单正本，事故处理部门出具的事故证明，法院、仲裁机构出具的裁定书、裁决书、调解书、判决书、仲裁书，被保险人自行协商处理交通事故的协议书，机动车行驶证复印件，肇事驾驶人驾驶证和被保险人身份证明等。

（2）涉及车辆损失的还需提供车辆损失情况确认书及修理项目清单和零部件更换项目清单、车辆修理的正式发票、修理材料清单和结算清单等。

（3）涉及其他财产损失的还需提供财产损失确认书，设备总体造价及其损失程度证明，设备恢复的工程预算，财产损失清单，购置、修复受损财产的有关费用单据等。

（4）涉及人员伤亡还需提供医院诊断证明，出院通知书，需要护理人员证明，医疗费报销凭证、处方、治疗用药明细单据，伤、残、亡人员的误工证明及收入情况证明，法医伤残鉴定书，死亡证明，被抚养人的证明材料，派出所出具的受害者家庭情况证明，户籍证明，丧失劳动能力证明，交通费、住宿费报销凭证，参加事故处理人员工资证明以及向第三方支付赔偿费用的过款凭证等。主要凭证如下：①第三方受害者病历；②休息或者继续治疗的证明或转院证明；③医疗费发票以及院外购买药品的发票；④死亡证明；⑤有关部门出具的残疾鉴定证明材料；⑥死亡和伤残人员户籍所在地政府部门出具的抚养人员情况证明；⑦由于误工造成收入减少证明等。

（5）涉及车辆盗抢案件的还需提供机动车行驶证（原件）、公安刑侦部门出具的盗抢案件立案证明、车辆购置费（税）凭证、机动车登记证书、车辆停驶手续证明、机动车来历凭证、全套车钥匙等。被保险人按照要求提供理赔所需的单证（具体如下）之后，保险人应与被保险人办理单证的交接手续，并对被保险人提供的有关单证进行审核。

● 公安部门（出险地县级以上刑事侦查部门）出具的车辆失窃未侦破证明。

● 车辆管理部门出具的保险车辆已报停证明及登报遗失声明。

● 车辆购置费凭证。

● 车辆钥匙。

● 车辆权益转让书。

● 保险单证正本、保险卡。

3.单证的审核包括形式审核和实质审核

（1）形式审核。形式审核是指理赔人员对被保险人提供的有关单证在形式上的符合性进行审核，确定这些证明文件是否符合保险合同及理赔实务的要求。

（2）实质审核。实质审核是指理赔人员对被保险人提供的有关单证的真实性、合法性和合理性。

真实性审核是对单证真伪的判定。在机动车辆保险案件中存在大量作为理算依据的各种证明文件，这些证明文件的真伪将直接影响赔偿金的给付。目前，在机动车辆保险案件的处理过程中发现的单证真实性的问题主要是伪造和涂改单证，使这些证明文件有利于其自身利益。

合法性审核是对单证出具部门的行政行为是否基于客观事实，是否依法行政进行确认。在机动车辆保险赔款理算过程中发现的单证合法性的问题主要是有关职能部门及其工作人员出于其他原因没有严格执行政策，出具了与实际情况不符的单证。例如，有的基层单位在出具事故死亡人员抚养对象的证明文件中弄虚作假等。

合理性审核是对伤员抢救、受损财产修复、事故处理等过程中的费用支出是否合理和必要进行认定。

保险人对被保险人提交的索赔单证认真审核后，对其中不符合规定的项目和金额予以剔除；认为有关证明和资料不完整的，及时通知被保险人补充提供有关单证。审核无误的，应根据保险事故的实际情况结合保险条款的有关规定，按照险种分别计算应向被保险人实际支付的赔款数额。