一、任务内容

定责审核主要根据保险条款、相关法规、现场资料、被保险人、三者等相关资料，对案件进行全面、系统的保险责任审核。对资料不完善、准确的应与及时通知相关人员补充，对疑难、复杂案件应及时与相关部门沟通并向上级汇报。

二、任务目标

能够准确、合理地对所提交案件是否属于保险责任予以确定，不在本岗位权限范围的应向上级汇报。

三、任务流程

（一）知识准备

（1）机动车辆商业保险条款。

（2）交通事故强制责任保险条款。

（3）查勘定损资料。

（二）任务流程图

定责审核的任务流程如图6-12所示。

图6-12　定责审核流程图

1.保险利益的审核

（1）根据保险利益原则，在签订保险合同时或履行保险合同过程中，投保人和被保险人对保险标的必须具有保险利益，否则保险合同无效。保险利益在核损岗位定责工作中的运用主要体现在：如果被保险人对保险标的车无保险利益，则被保险人无权获得赔偿，保险公司无须对该事故承担保险责任。

（2）车险核损中保险利益审核应该从以下几个方面进行。

● 车主与被保险人是否相符：对比单证1（行驶证）和单证2（保险卡/保险单），如果车主与被保险人为同一人，则符合保险利益原则，反之此案件提出拒赔。

● 被保险人与索赔人是否相符：根据保险合同，只有被保险人才拥有保险金的请求权，如果被保险人与索赔人相符，则此项要求符合，反之索赔人无权要求赔偿，此案件提出拒赔。

（3）该案件审核结论：保险利益存在。

2.出险车辆的审核(www.daowen.com)

（1）根据保险合同，出险车辆必须是标的车，同时车辆的使用性质方面不存在违反如实告知义务，否则拒赔。

（2）是否为保险标的应该将被保险机动车车型、牌照号码、发动机号码、车架号码或VIN码、行驶证，与保险单（或批单）核对是否相符。出险时使用性质与保单所载明的是否相符，如果不相符，保险公司可以对此案件拒赔，并要求解除合同。

（3）该案件审核结论：保险利益存在。

3.驾驶员的审核

（1）根据保险合同，出险事故驾驶人必须是合法驾驶员，否则该事故属于保险免责范围。审核关注点：无驾驶证或驾驶证有效期已届满；驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的被保险机动车，实习期内驾驶的被保险机动车牵引挂车；持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶被保险机动车；使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营运客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶被保险机动车的其他情况下驾车。该内容的审核应该结合驾驶人驾驶证进行：关注姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间以及注意检验驾驶证是否有效

（2）是否被保险人或其允许的驾驶人，是否约定驾驶人。如果不是，此案件做拒赔处理。

4.案发时间的审核

（1）案发时间的审核重点在于是否在保险期间内，是否在敏感时间段。有时投保人会忘记自己的保险期间，如果存在这一种情况，保险公司按照合同会拒绝赔偿。如果案件的发生时间处于敏感时间段，在审核时要特别注意可能存在保险欺诈案件。如案件发生在保险刚刚开始时，有可能是带险投保；如果案件发生在保险即将结束时，有可能存在故意制造保险事故；如果案件发生在深夜且人烟稀少之地，也可能存在保险欺诈案件。

（2）案件时间的审核必须结合现场查勘报告进行，如果查勘报告上没有明确的事发时间的记录，或者查勘报告上存在涂改现象，那么此案件应该特别关注，警防被保险人的道德风险行为，以及查勘人员参与骗保的行为。

5.出险原因的审核

（1）车辆事故现场形形色色，出险原因各有不同，作为保险现场查勘员必须在事故发生的众多原因中找出事故发生的最直接、最有效、起主导作用或支配作用的原因，即近因。如果近因属于被保风险，保险人应负赔偿责任；近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔偿责任。近因原则是判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。长期以来，它是保险实务中处理赔案时所遵循的重要原则之一。

（2）事故出险原因的审核必须结合现场查勘报告、现场询问记录、现场照片来进行。

6.事故责任划分的审核

事故责任划分关系到保险公司是否需要对此次事故负赔偿责任，以及对此次事故负赔偿金额的多少。如果是损失小且无人伤的案件，通常由保险公司查勘人员进行责任的划分，那么事故责任划分的审核必须结合现场查勘报告、现场询问记录、现场照片来进行；如果事故损失较大责任由交警进行责任划分，则需要对交警出具的交通事故责任认定书进行审核。

7.上传资料与查勘信息对应性审核

由于核损过程中的定责审核全部根据上传的资料进行，如果资料所反映的现场状况和车损情况不能合理对应查勘各项信息，就会影响综合判断得不出正确的核损定责结论，所以审核工作的大部分是对上传的资料进行规范性、真实性、有效性审核，而且必须要包括对上传资料与查勘信息对应性的审核，即把所有的单证与查勘定损员在系统内上传的信息进行对应性审核。此工作项目的意义在于确保上传资料的可信度。

8.项目审核中的常见问题

项目审核中的常见问题有定责停留表面现象，诸多疑问案件未有深究，定损随意性较大—或有人为故意因素或有查勘技能欠缺因素或有责任心缺失因素。