一、任务内容

要确切地评估出汽车受损的严重程度、范围及受损部件，如牵涉到人伤，需确定人员受伤人数、严重程度、范围及具体受伤部位。

二、任务目标

能遵循“公平公正”的保险补偿原则，严格细致，客观真实评估标的车损失，同时防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度。

三、任务流程

（一）前期知识储备

1.了解汽车构造类型特点

（1）非承载式车身：有车架的车身，荷载由车架承担，车身主要承受本身及客货的重力和汽车行驶引起的惯性力、空气阻力。货车和客车采用非承载车身，少数高级轿车采用非承载车身。

（2）半承载式车身：车身和车架是用螺钉、焊接和铆接的方式刚性连接。荷载主要由车架承受，车身也分担部分车架荷载。只有大客车用该种形式。

（3）承载式车身：没有单独车架只有车身，发动机和底盘主要总成都装配在车身上，各种载荷全部由车身承受。

（二）任务流程图（一）

确定定损项目和程度流程如图5-6所示。

1.确定碰撞情况

到达定损地点，确定被保险人和第三者身份后，锁定标的车，会同专业的修理厂技师开始评估，目测确定碰撞部位。

评估前应注意的安全事项：“两看”“一闻”“一用”。

（1）一看破碎的玻璃棱边或锋利的刀状或锯齿状金属边角，防割。

（2）二看机油或齿轮油泄漏，防滑。

（3）闻是否有汽油泄漏气味，防火。

（4）用汽车升降机进行底盘件或精细检查。

图5-6　确定损失项目流程

2.目测确定碰撞范围（如图5-7所示）

图5-7　汽车碰撞范围

基本要求：“一退，二推，三查”。

（1）首先要后退几步离开汽车，对其进行总体观察。

（2）根据碰撞位置判断碰撞如何扩散，推断出损伤位置以及所有的损伤是否都是由同一起事故引起的。

（3）沿碰撞力扩散的路径查找车身薄弱部位，具体从以下几个方面来识别：

● 钣金件的截面突然变形（如图5-8所示）。

● 零部件支架断裂、脱落及遗失（如图5-9所示）。

图5-8　钣金的变形

图5-9　塑料件的损坏

● 检查车身部位的间隙和配合，如车门。

● 检查汽车本身的惯性损伤：主要注意对象为质量较大的部件，如发动机及离合器总成。对于承载式车身结构还需查看车身与发动机及底盘的结合部是否有变形。

● 检查来自乘员及行李的损伤：常见损伤有方向盘、仪表工作台、方向柱护板及座椅、CD机、音频功率放大器等。

3.测定汽车车身各部分的尺寸

由于碰撞往往会造成二次损伤，所以只通过目测是远远不够的，对于碰撞部位附近需要加以详细检测，同时借助相应的工具及仪器设备。

（三）任务流程图（二）（如图5-10所示）

图5-10　人伤案件损失确认流程

1.门诊案件

在了解事故原因、三者受伤人数、年龄、性别、受伤部位及伤情后告知客户在索赔时必须提供：伤者的身份证复印件、门诊病历、费用清单、发票、诊断证明书、CT报告及被保险人相关索赔资料；同时应强调人伤案件涉及交强险，必须提供交警责任认定书明确事故责任后才可以索赔；涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明、受伤前三个月工资证明以及收入减少证明；告知自费药、营养针之类的费用是不予理赔的，保险公司只能赔付医保范围内的药品。

2.住院案件

致电被保险人，了解事故过程、伤亡人数、伤者姓名、年龄、性别、从事职业、户籍情况、受伤部位及伤情、所住医院名称、科室名称及床位号。到医院查勘人伤时应按如下顺序拍照：医院名称、病房号、病床号、床头卡、伤者全身照、受伤部位，遵循从头、躯干、上肢、下肢顺序拍照。事故处理相关资料，如医疗费用清单、输液卡、身份证、事故责任认定书等。伤者的相片应能清楚显示受伤部位及伤情，如有敷料包扎者不需要打开敷料。

给伤者或其家属发放《保险事故索赔须知》，同时索取联系电话，方便医疗人员对伤者及其家属进行相关知识指导以及我方客户顺利办理相关索赔资料。如能见到被保险人，亦将人伤理赔告知书交给其本人，告知客户索赔时必须提供：伤者的身份证复印件、住院病历复印件、诊断证明书、结账费用清单、发票、CT报告及被保险人相关索赔资料；同时强调人伤案件涉及交强险，必须提供交警责任认定书明确事故责任后才可以索赔；涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明、受伤前三个月工资证明以及收入减少证明；自费药、营养针之类的费用是不予理赔的，保险公司只能赔付医保范围内的药品。

3.工作要求

（1）拍摄照片的要求：①医院外景；②病床房号；③床号；④床头卡；⑤患者全身照片（遵循从头、躯干、上肢、下肢顺序）；⑥受伤部位（清楚显示受伤部位及伤情，如有敷料包扎者不需打开敷料）；⑦单证（医疗费用清单、输液卡、身份证、事故责任认定书）；⑧需给伤者或其家属发放《保险事故索赔须知》，方便其一目了然，同时索取联系电话，方便医疗人员对伤者及其家属进行相关知识指导和配合我方客户顺利办理相关索赔资料。

如图5-11所示，是从查勘的顺序开始的一系列流程。

图5-11　涉及人伤的查勘照片

（a）医院外景；（b）医院科室；（c）床头卡；（d）伤者受伤部位；（e）伤者照片

（2）人伤案件处理的要求：住院案件工作时间要求在72小时内、节假日在96小时内到医院进行查勘、重大或特大交通事故最好第一时间到医院和交警队查勘，向被保险人、伤者、主管医生投递《告知书》，填写《受伤人员查勘报告》并且尽量要伤者或伤者家属对所填资料签名且加盖手印。

住院案件需要提供门诊病历或住院病历复印件（需要加盖医院公章）、出院证明或小结或诊断证明、收据、用药清单（含门诊、住院）、需要赔误工费、护理费，续医费的还需要提供医院的休假证明、陪护证明、续医证明。同时告知保险公司联系方式和联系人，可随时咨询。

四、知识拓展

（一）基础知识

（1）基准平面是与车底平行且距车底一定距离的一个平面，既是汽车制造厂测量和标注车身所有高度尺寸的基面，同时也是修理时测量汽车的基面，一般为汽车轮胎的接地面。

（2）基准平面被一个假象的中心平面分开，这个中心平面或基准中线将汽车分成相等的两半。对称汽车的所有宽度尺寸都是从基准中线测量的，即从基准中线到右侧某点距离与到左侧相同点的距离完全相等。

（3）另外，也有将车身分成前、中、后3个部分，分断面在前后桥附近，称为零平面。对于承载式车身结构，每一段都应该采用比较两根对角线长度的方法来检查其方正状况。在检查结构的正直性时，应把中间车身段作为基础。车身尺寸测量基准面及基准中线。

（4）基准点是车身尺寸手册中确定承载式车身尺寸所用的电、螺栓、孔等。基准点间的距离可以用杆规或卷尺进行测量。

（二）测量工具及用途

（1）车架子定心规：为了检查车架的歪斜、下垂、弯皱和扭曲破坏的情况。常用三个安装位：前横梁、前围板区域和后横梁部位。

（2）麦弗逊撑杆式测量仪：用于检查车辆前部零部件的中心线和位置，以及其他零部件。

（3）轨道式测量仪：为了测量车身和车架。应使用生产厂家的车架和车身尺寸。(www.daowen.com)

（4）杆规：可用来测量车身。

测量内容包括：①车身上部尺寸的测量；②车身前段的测量；③车身侧围的测量；④车身后段的测量。

（5）量规：诊断各种损伤变形。例如，①扭曲变形；②压缩变形；③下陷变形；④侧倾变形。

（三）伤亡情况调查的注意事项及主要原则

1.人伤调查工作注意事项

（1）对事故经过的核实。

● 事故现场情况，出险时间等。

● 涉及伤亡人员人数，哪些属于第三者人员、哪些属于车上人员；是否选择座位投保及出险人员所处位置。

● 出险驾驶员的在出险时的状态，包括有无饮酒，是否存在服用违禁药物现象，对于存在服用违禁药物迹象的情况应及时要求交警部门进行检验等。

● 及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定，以确定出险车辆有无超载重或超载客；对于有无改变使用性质或从事非法营运等情况，应及时进行调查询问和记录，注意保存有效证据；出险车辆有无移动现场或逃离现场，注意取得交警部门的事故认定。

● 注意出险时间和报案时间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，须做特别记录，查勘时应了解确切的出险时间和延迟报案的原因。

● 注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，须做特别记录，查勘时应了解伤者受伤的确切时间。

● 对方车辆是否保险（包括交强险）、投保险别、限额及承保公司。

（2）对伤亡情况的调查核实。对于涉及医疗费自负费用和各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人签字确认。

● 伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业和户籍情况。

● 了解伤者诊断病情、入住科别、经治医师、治疗方案、是否手术、用何手术方式及内固定器材和是否需二次手术取出内固定；医疗费用情况，是否合理治疗及用药。

● 伤者既往病史、家族病史，是否合并有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病。

● 是否可能评残，可能评残等级；对可能重度残疾（按GB 18667—2002标准五级伤残以上）或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况和劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，以便佐证以后伤残评定的合理性。

● 护理人员人数、姓名、年龄、工作单位、每月收入情况。

● 对住院医疗费估计超2万元的案件，应多次追踪调查，发现医疗费用或方案超出标准的须及时与主管医师或医院主管领导交涉。

● 向客户反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导客户在调解中坚持原则；向客户反馈伤者工作单位及每月收入情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理的误工费和护理费发生。

● 告知客户相关赔付标准，如社保医疗范围、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等。

● 告知客户人伤案件索赔时所需单证。

● 告知客户我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止医师不负责地开具超标准误工时间及二次手术费用，造成不必要的损失。

● 若涉及伤残的应及时通知保险公司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在规定时限内申请重新评定伤残等级。

● 对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准、支付时间，并及时告知被保险人。

● 涉及整容费用的，与院方及时沟通，了解整容项目、费用，并及时告知被保险人。

● 对伤者要求转院治疗的，向院方了解是否需要转院、是否按照社保规定程序办理转院、转院收治医院，了解陪护人员情况。

（3）如需住院的中、重、特重伤情的案件。

● 通过观察、询问初步了解伤者的情况，包括家庭成员情况。

● 联系主管医生和医院有关部门，确定伤者的伤情，住院诊断，了解治疗方案并提出建议，了解目前伤者所住床位的性质及收费标准，预估治疗费用、愈后情况。从医学专业角度商讨和监督伤者的各项治疗措施及用药，防止“小伤大养、以伤养病、弄虚作假、以药养医”。

● 根据伤情严重程度对于县级以下的医院，对我们的工作不配合的医院，须及时与保险公司联系，争得意见（同意转院）后积极与交警、被保险人、伤者及家属联系，尽快转院，并首先推荐信誉较好医院。

● 跟踪治疗过程中，要了解伤情变化、医疗费用的使用情况等。指导被保险人在人伤治疗和事故处理调解过程中维护自己的合法权利。

● 了解伤者的实际年龄、工资收入、家庭成员。对重伤有可能涉及抚养费用的，要了解其子女、配偶、父母和兄弟姐妹等情况；需要护理与否、护理人员是谁以及其工资收入情况，对重要信息的记录要求伤者或者家属签字确认。原则上护理人员要直系亲属或单位工作人员或雇佣护工。

● 向被保险人、伤者及其家属介绍免赔条款、索赔时需要的资料及理赔的相关规定等。对住院的伤者，要求查勘人员到医院查勘且拍相片（床位号或身份证），在伤者或家属同意的情况下拍摄伤情照片，照片要求由远景到近景，能够清晰显示伤情，如创面大小、骨折部位（或者X光片的翻拍照片）、床头卡片和医院的全貌，对于可能构成伤残的要多方位拍摄照片，一般不暴露正面面部及隐私部位，照片要显示拍摄日期。

● 对需要手术特殊器材的（如钢板、钢锭等）要主动告知客户、伤者与医院，提出我公司赔付的器材标准（国产普通型），超出部分自负。

● 对预估金额在10000元以上的案件要于48小时内上报承保公司。

● 如果案件在两年有效期内因为诉讼或者伤者病情，确实不能结案的，要求被保险人写书面说明并存入未决案卷中。

（4）关于伤残鉴定。

● 向被保险人、伤者或家属介绍有关伤残鉴定的政策、法律法规及我公司的规定，并推荐与我公司有协议的伤残评定机构。

● 伤者进行伤残鉴定时应备齐相关资料，由医疗查勘人员陪同进行。

● 伤残评定时间，为治疗终结后的15天内。

● 对于未通知定损人员而自行做伤残鉴定的保险公司有权申请重新鉴定，对于因定损人员以各种理由不同前往或指导处理的结果产生疑义的，证据确凿的要追究其相关人员的责任。

（5）关于人员死亡案件的处理。

● 如有人员在保险事故中当场死亡的，应对第一现场进行查勘并拍摄照片，不能到现场的应到交通管理部门或其他有关部门进行调查予以确认。明确死者身份、家庭以及其他被抚养人的情况。

● 对医院抢救（2周以后）无效死亡的，应明确死亡原因，必要时可以做鉴定（验尸报告）。

● 当场死亡或者找不到死者家属的，要有法医验尸报告（怀疑酒后驾驶的要求及时做酒精测试），在交警登报寻找后，无结果的，车主要求结案的，要索取此报纸及交警证明无家属。有家属的要确定死者的身份、年龄及家庭情况。

● 对因保险事故造成人员死亡的案件，应主动向被保险人、家属解释以下三点：①事故发生地的误工费、交通费、住宿费、死亡补偿费、伙食补助费等计算标准及计算方法。②索赔时所需要的各种单证、票据、相关资料等。③如果双方无法达成协议的要到法院诉讼的，对诉讼地点赔偿标准与事发地的赔偿标准有较大差别的要及时提醒被保险人。

2.人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则

（1）医疗发票与费用清单的审核：①医疗发票须符合财务规定；②医疗发票须为伤者本人治疗发票；③发票时间与病历证明须一致；④手写发票金额应核算；⑤住院医疗发票原则上均应提供费用清单或相关证明材料；⑥医院费用清单要逐项审核，确认项目及收费的合理性；数额较大的应与医疗相关部门逐一对照；⑦人伤赔偿项目符合人伤情况与查勘情况、人伤治疗恢复情况符合医学基本常理。

（2）病历证明与病休证明的审核：①确认符合医院规定证明；②确认病休时间符合医学常规；③确认继续治疗费或二次手术费的合理性。

（3）死亡证明：①确认户口注销证明；②确认法医尸检证明；③确认尸体火化证明；④确认公安部门的死亡证明书；⑤确认死亡原因与本次事故的关联性。

（4）抚养证明：①确认抚养证明合法性；②确认被抚养人主体合法性；③确认被抚养的人数和期限符合常理。

（5）伤残证明：①确认伤残评定文书符合《道路交通事故伤残人员评定》的文书规定；②确认伤残级别符合《道路交通事故伤残人员评定》；③确认伤残评定的伤残情况与伤者实际受伤情况一致或存在明显的关联关系。

（6）残疾辅助器具证明：①残疾辅助器具为合格义肢厂家证明；②符合相关部门颁布的义肢使用及费用标准的证明。

3.人伤案件索赔所需资料

人伤案件索赔所需资料如表5-2所示。

表5-2　人伤索赔时客户所需提供资料一览表