所谓事实上的因果关系^[15]，是指如果被告的侵权行为在事实上对损害的发生具有原因力，则可认定二者之间具有因果关系。判定事实因果关系的工作主要是一个客观的考量，它属于不包含法律政策考量而仅依赖自然科学加以验证的客观过程。此过程在医疗纠纷的解决中，一般由医疗损害鉴定来完成。

事实因果关系的认定主要有两种规则：

其一，必要条件规则，也称“若非，则不”规则（but for test）。其判断方法简而言之即为：若无医方的过失行为（作为或不作为），损害后果将不会发生，则该过失行为是损害后果发生的原因。反之，若无医方过失的行为，损害后果仍会发生，则医方过失的医疗行为就不是损害后果发生的原因。只有结果发生所必要的、不可缺少的条件行为才能构成侵权法意义上的原因，其余的则为条件。必要条件理论之优点在于能有效排除因果关系判断上之不相干因素（条件），但是同样不可否认的是，对于某些案件，必要条件理论尚不能充分说明。^[16](www.daowen.com)

其二，实质要素规则（substantial factor rule）。司法实践证明，在复合因果关系的情形中，必要条件规则往往难以发挥作用。例如，甲乙二人同时向丙射击，均射中丙，若依必要条件规则，则甲、乙均可证明即使无自己的加害行为，损害仍会发生，据此得出甲乙二人均无需对丙的损害承担责任的结论，这显然是荒谬的。英美法系学者因此提出实质要素规则，即当加害行为系损害结果发生的重要因素或实质性因素时，则可认定该行为与损害结果之间具有因果关系。在上述案件中，由于两颗子弹均是致命的，甲乙二人均应承担赔偿责任。

所谓实质要素说，是指被告之侵权行为对于损害之发生必须为一项实质性的因素（substantial factor）^[17]。