2015年5月4日，张某进行胃癌根治术后，因胸闷、憋喘在北京某医院接受住院治疗。该院诊断其为胃癌术后复发、胸腔积液、间质性肺炎、急性冠脉综合征以及左上肢深静脉血栓。医方予抗炎、平喘、化痰中药扶正等姑息治疗。2015年5月9日，张某口服替吉奥，有恶心、呕吐症状，医方停止其口服化疗药。对张某的咳嗽气喘予雾化吸入及激素平喘治疗。2015年5月13日，张某一般状况差，仍有胸闷、憋喘症状，9时40分心率增至200次/分，心电图示快速房颤，予西地兰0.2mg静点，吗啡10mg入壶，盐酸胺碘酮备用。11时左右心律转为窦性心律，血压平稳，心率约100次/分。2015年5月14日3时及17时，予吗啡10mg皮下注射。张某日间憋喘明显，伴烦躁不安，考虑心功能衰竭、呼吸衰竭，予对症治疗后无缓解，于当日22时35分出现意识丧失，心率下降、呼吸减慢，反复予以心三联、呼吸兴奋剂抢救，后抢救无效死亡。

患者家属认为，医院存在超剂量、多次对患者注射盐酸吗啡注射液，最终导致患者因呼吸衰竭死亡。医方则认为，诊断明确，治疗符合相关规范，对患者的抢救及时，履行了积极的抢救义务以及告知义务。医院在吗啡的使用上符合相关用法、用量，医方对张某的诊疗不存在过错，与张某的死亡无因果关系。北京某鉴定机构依法出具的鉴定意见认为在张某明显缺氧和没有给予呼吸机辅助通气的情况下，医院应用吗啡不够慎重，医方应负轻微责任。

此案在北京市东城区人民法院一审判决，本案的亮点也是争议点——最后法院未采纳鉴定机构出具的鉴定意见，判决认为医院在对张某使用吗啡的过程中方法、用量并无不妥，并认定医院对张某实施的诊疗行为不存在医疗过错，驳回了患者家属的诉讼请求。法院认为，患胃癌晚期的张某，在住院期间多次注射吗啡，其死亡与吗啡的使用并无因果关系，因此驳回家属索赔近24万元的诉讼请求。^[2]2018年1月25日，北京市高级人民法院与新京报联合评选的2017年度十大媒体关注案例揭晓，此案榜上有名，被称为国内首例吗啡医疗纠纷案。

法院意见：患者死亡与吗啡无因果关系。^[3]本案在鉴定意见作出后，医院对该结论不服，申请鉴定人出庭质询。两名鉴定人出庭接受质询。主审法官认为，质询过程中，发现鉴定存在一些疑点。他们（鉴定人）不能明确说明患者在使用吗啡时，须有辅助呼吸机支持的相关依据，以及患者是否存在使用吗啡的适应证等，而这些是判决本案需要厘清的关键问题。法官因此在被告医院外组织医学及法医学专家论证患者死亡与吗啡使用的因果关系问题。

法院还对张某的用药时间和症状进一步分析：第一次使用吗啡后，要严格监测患者是否出现呼吸减慢等症状，如无不良反应，则考虑之后使用同等剂量。张某在第一次用药后并无不良反应，随后的用药均为皮下注射，也没有出现不良反应。法官表示，张某是癌症晚期，呼吸困难、烦躁不安，而吗啡具有镇痛和镇静作用，其具有使用吗啡的适应证，且在使用时无需辅助呼吸机支持。

法院经审理认为，张某意识丧失、心率下降、呼吸减慢直至死亡，已是距其最后一次使用吗啡5个多小时后，因此可认定该情况与吗啡的使用并无因果关系。案件审理没有使用司法鉴定意见，而是从临床医学实操出发通过法律手段厘清是非，摒弃以鉴定替代判决。此为本案的亮点。(www.daowen.com)

法官表示，医院在慎重采取医疗措施的前提下，一旦出现患者伤亡情况，法院需要充分听取医患双方的意见与辩解，在医院无过错的情况下，一旦让其“过度”承担责任，则损害的很可能是广大患者的利益。毫无疑问，该案中患方、医疗机构以及鉴定机构都不约而同地无法回避一个问题——吗啡的超说明书用药的合法性问题。

患方认为，医疗机构在使用吗啡时存在超剂量。患方在诉讼中认为医方于2015年5月13日壶入10mg，次日皮下注射2次各10mg，存在超剂量使用吗啡的情况。医疗机构认为吗啡超适应证使用是国内外通用行为，不存在任何违法，治疗过程中不存在医疗过错。医方辩称，在治疗过程中，应用吗啡是为了缓解患者呼吸困难的症状，并着重强调该患者是终末期癌症患者，属于临终病人，对其使用吗啡是姑息疗法，可以缓解疼痛。鉴定机构认为医疗机构存在吗啡超禁忌证使用的问题，且未尽到相应的注意义务。鉴定机构在鉴定意见中明确提出急性左心衰竭晚期并出现呼吸衰竭者属于忌用吗啡范畴。

法院在最后判决中虽然对诸方观点逐一予以阐释，但并没有对超说明书用药的行为进行法律定性，我国在超说明书用药的问题上缺乏明确的法律规定，造成了在临床用药过程中患者负担风险，诉讼时医疗机构承担责任的窘境。

现实中，医疗机构超药品说明书用药情况普遍，在诊疗过程中监管不力，超说明书用药的行为在立法上也无明确的法律定位，鉴定机构也缺乏统一的标准或原则的情况下，对于超说明书用药进行鉴定时，无论怎样评判，均有想当然之嫌。

医疗实践中，合理用药是一个很难评价的问题，需要综合评价用药的有效性、科学性、合理性等。在临床实践中，说明书滞后情形时有发生，带来诊疗活动的法律风险，即吗啡案所展现的样子，那么，因超说明书用药引起纠纷，该如何评价超说明书用药问题就成了鉴定界迫切需要解决的问题，特别是评定标准问题。此问题不仅涉及法学、医学、药学、管理学以及司法鉴定等多个领域，同时也关系到我国临床用药安全，关系到我们每个人的生命健康。即目前最被关注的环食药问题之“药”的问题。