××市某区医院李某住院病历（住院号287341）载：

入、出院日期：2016年3月4日，2016年3月12日。

［2016－3－4］9：55，首次病程记录：

育龄女性，26岁。平时月经规律，末次月经2015年5月23日，预产期为2016年2月27日。停经7周。我院行产科彩超示“纵隔子宫，左侧宫腔见胎囊1.9cm×1.3cm，胎芽长0.3cm”，胎儿大小与实际孕周相符，孕4个月开始自觉胎动至今，核对预产期准。孕期规律，产检无异常。现孕40+6周，无下腹痛、阴道流水、阴道见红等不适。既往体健，否认药物过敏史，2000年于××县医院行阑尾切除术。孕1产0。查体：腹软，肝脾未及。腹膨隆，未触及宫缩。产科检查：宫高33cm，腹围100cm，胎儿头位，胎心140次/分，未触及宫缩，骨盆正常，宫颈质中，宫颈未消，宫口未开，先露S－2cm。辅助检查：产科彩超：宫内单胎头位，BPD（双顶径）9.2cm，HC（头围）32cm，FL（股骨长）7.2cm，AC（腹围）33.3cm，前壁胎盘Ⅱ°，羊水指数9.3cm，胎心（+），脐动脉血流S/D2.0。提示：宫内单活胎头位。初步诊断：宫内孕40+6周，头位待产，孕1产0，纵隔子宫。

［2016－3－4］11：22，入院胎心监护：基线150次/分，变异窄幅，NST反应型，偶有宫缩。分析：患者骨盆正常，估计胎儿体重3.3kg，若产力好、枕位正可经阴道分娩，但阴道分娩过程中可能因产力异常、枕位异常、胎心异常等情况出现难产、胎儿窘迫等需手术结束分娩；患者已过预产期6天，随孕周增加易发生胎盘功能减退、胎儿窘迫等风险，不宜继续等待，建议明日引产。患者及家属对上述情况表示理解，愿意阴道分娩，同意目前处理。

［2016－3－5］8：05，目前患者无宫缩，未破水，查宫颈条件不成熟，胎位头位，无头盆不称，有明确引产指征，故今日予欣普贝生阴道上药，促宫颈成熟。

［2016－3－5］10：21，患者放药后2小时，听胎心偏快，患者偶感腹胀，无明显腹痛，无阴道见红及流液，自觉胎动如常，未诉不适。胎心监护示：基线140次/分，变异窄幅，偶有宫缩，无胎心减速。

［2016－3－5］12：49，患者诉阵发腹胀，无明显腹痛，无阴道见红及流液，自觉胎动如常。行胎心监护示：基线140—145次/分，变异窄幅，胎动反应型，宫缩5分钟—6分钟一次，强度弱，无胎心减速。消毒内诊：宫颈居中，质中，宫颈未消，宫口未开，先露S－2cm，宫颈评分3分。因宫颈不成熟，无规律腹痛，继续用药促宫颈成熟。送产房观察胎心及宫缩情况。

［2016－3－5］

产时记录单

续表

缩宫素点滴监护表

续表

［2016－3－5］17：57，患者于17：45自然破水，取出欣普贝生，胎心监护：基线145—140次/分，变异窄幅，胎动反应型，宫缩间隔2分钟，胎心无减速。消毒内诊：宫颈后位，质中，未消，宫口未开，先露棘上2cm，羊水色清。指示：患者现宫缩考虑药物作用结果，宫颈不成熟，继续待产，严密观察宫缩及胎心变化。

［2016－3－6］11：09，患者夜间睡眠好，今晨精神状态佳，感不规律腹痛，阴道少量见红，仍有阴道流水，自觉胎动如常。查体：腹膨隆，偶及宫缩，胎心145次/分；查可见清亮羊水流出，宫颈后位质韧，宫颈未消，宫口未开，先露棘上2cm；骨盆各径线正常。

分析：患者骨盆正常，头盆评分8分，如产力好、枕位正可阴道分娩。但患者胎膜早破，易发生脐带脱垂、宫内感染等情况，且随破水时间延长，宫内感染概率增加，故应尽快终止妊娠。目前患者尚无规律宫缩，嘱现送入产房行胎心监护，予缩宫素静点加强宫缩。

［2016－3－6］19：12，患者于产房静点催产素中，诉阵发腹胀，无明显腹痛，伴阴道流液，自觉胎动如常，未诉不适。胎心143次/分。嘱其停用催产素，返回病房。(www.daowen.com)

［2016－3－7］8：39，患者夜间偶感腹痛，自觉胎动好，余无不适。查体：体温、脉搏正常，心肺未查及异常，腹软，膨隆，肝脾未查及，胎心145次/分，阴道可见少量清亮羊水流出，伴少许血性分泌物。分析：患者骨盆正常，宫颈质软，居中，未消，宫口未开，先露棘上2cm，估计胎儿中等大小，如产力好、枕位正可阴道分娩。患者胎膜早破，随破水时间延长增加母子感染概率，注意监测体温、血常规等感染指标，并予静点抗生素预防感染。目前患者尚无规律宫缩，今日继续缩宫素引产。

［2016－3－7］18：46，夜班在房：患者于产房静点缩宫素引产，感阵发腹痛，胎动如常。查：宫颈质软，宫颈消90%，宫口可容1指，先露棘上2cm。查看胎心监护：基线140—145次/分，正常变异，胎动反应阳性，宫缩规律，胎心无减速。患者今日引产一天，感疲惫，现尚未临产，嘱停缩宫素引产，送回病房休息。继续监测胎心变化。但患者拒绝继续阴道分娩，强烈要求今日行子宫下段剖宫产术。

目前诊断：宫内孕41+2周，头位，先兆临产，孕1产0，纵隔子宫。分析：骨盆正常，根据宫高腹围及B超估计胎儿体重3.3kg，如产力好、枕位正可阴道分娩，现引产有效，胎心监护正常，无明确手术指征。患者及家属对以上情况表示知情理解，商量后仍拒绝阴道分娩，要求剖宫产。向患者及家属交代：阴道分娩是自然的生理过程，自然分娩对母子均有利，再次向患者及家属交代现无手术指征，剖宫产手术有一定风险，如麻醉意外、脏器损伤、心脑血管意外、新生儿窒息、损伤骨折、肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、羊水栓塞、产时产后大出血、感染、子宫内膜异位症等情况，若术中出现产后出血，如经按摩子宫、使用宫缩剂仍无效，则行B-Lynch缝合术，术后有可能发生子宫缺血坏死、肠梗阻等，如有失血性休克表现，为挽救生命，需要输血；如果各种止血措施均告失败，可能会需要行子宫切除术来止血……患者及家属对上述情况均表示理解，经反复劝阻仍拒绝阴道分娩，坚决要求今日剖宫产终止妊娠，并签署手术知情同意书。指示定于今日行子宫下段剖宫产术，手术指征社会因素，行术前准备。遵嘱执行。

手术记录：

手术时间：2016－3－7 21：31，开始：2016－3－8 1：30

术前临床诊断：宫内孕41+2周，头位先兆临产，孕1产0，纵隔子宫。

术后临床诊断：产后大出血、宫缩乏力、失血性休克、宫内孕41+2周，LOP－LOA（左枕后—左枕前），手术分娩孕1产1，纵隔子宫。

手术适应症：产后大出血、宫缩乏力。

手术名称：子宫下段剖宫产术+子宫动脉上行支结扎术+B-lynch缝合术+宫腔内球囊压迫止血术+子宫次全切除术。

事件：21：00入手术室，21：10开放右侧上肢外周静脉，21：20硬膜外穿刺蛛网膜下腔穿刺注药，21：39剖一女婴，22：38改全身麻醉，22：40宫腔球囊置入，22：55开放左侧上肢外周静脉，22：59放尿150mL，23：10桡动脉穿刺并置管，23：43子宫切除手术开始。

手术经过：……切开子宫下段肌层，并弧形向两侧延长、破膜、羊水清亮，量200mL，切口处见胎儿脸部，胎方位LOP，手托胎儿顺利，于21：39娩出新生儿，哭声好，无窒息，新生儿性别女，体重3.15kg，胎盘于21：42分排出，新生儿评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分。胎盘、胎膜娩出完整。子宫体注入催产素20单位，查子宫收缩差，见大量鲜血自切口处涌出，子宫收缩欠佳以左侧宫底及宫角为重且此处子宫肌层极菲薄，台下予缩宫素10u入壶及10u入液静点，以卵圆钳提起子宫下段之切缘，大纱垫清理宫腔两次，子宫收缩仍差，立即持续按摩子宫，安列克500μg宫体注射后，子宫收缩无明显好转，行双侧子宫动脉上行支结扎后子宫出血有所减少，但仍有活动性出血。再次予安列克500μg宫体注射，行子宫B-Lynch缝合术，并予米索前列醇600μg入肛促进子宫收缩，子宫收缩仍差且出血仍多，再次安列克500μg宫体注射，自此估计出血量为900mL，通知血库配悬浮红细胞2单位补血治疗。因子宫收缩欠佳且出血多，保守治疗效果差，故请××主任来院抢救。××主任到场后指示继续催产素20单位入液静点，继续按摩子宫，但子宫收缩仍欠佳，此时阴道出血约1500mL。向患者家属交代后，拆除子宫B-Lynch缝合线，行宫腔内放置球囊压迫止血，放置球囊过程中阴道出血400mL，并通知血库配悬浮红细胞5单位及血浆800mL。放置球囊后观察阴道出血：40分钟内阴道仍有活动性出血共约300mL，至此估计阴道出血量共2200mL。向患者家属交代术中情况：术中宫缩乏力，已予各种促进子宫收缩药物，并行B-lynch缝合术+子宫动脉上行支结扎术+宫腔内球囊压迫止血，现宫缩仍差、出血多，阴道出血共约2200mL，目前各种止血措施无效，为确保病人生命安全，建议行子宫次全切除术。××主任向家属交代上述病情，家属理解，同意行子宫次全切除术并签字。遂行子宫次全切除术。切除子宫过程中逐渐放出宫腔压迫球囊中生理盐水，将子宫托出切口外……沿子宫下段环形剪除子宫……术中出血共计2500mL，尿700mL，清亮，术中共输悬红7单位，血浆800mL，补晶液3000mL，术后血压140/80mmHg，脉搏95次/分，患者清醒转ICU病房。

［2016－3－10］8：29，术后第3天，患者饮食睡眠正常，已排气排便，查体：腹软，轻压痛，腹部切口对合良好，无渗出，阴道无明显出血。中度贫血，已予速力菲口服纠正贫血治疗。产后24小时出血约2510mL。

［2016－3－12］9：26，出院记录：患者李某，女，26岁，因“孕1产0，孕40+6周，无产兆”于2016年3月4日入院待产。入院诊断：宫内孕40+6周，头位待产，孕1产0，纵隔子宫。入院后行胎心监护了解胎儿宫内情况，因“社会因素”于2016年3月7日在硬膜外腔阻滞麻醉+全麻下行子宫下段剖宫产术，术娩一足月新生儿，新生儿无窒息，手术顺利，术中宫缩乏力，行B-lynch缝合术+子宫动脉上行支结扎术+宫腔内球囊压迫止血，后子宫仍无收缩，予行子宫次全切除术，并予悬红7单位，血浆800mL纠正贫血治疗，统计产后24小时出血量2510mL。术后予抗生素静点预防感染，予中成药口服促产后恢复，予速力菲口服纠正贫血治疗，经上级医师查房准予出院。

出院诊断：产后大出血（2510mL），宫缩乏力，失血性休克，宫内孕41+2周，LOP－LOA，手术分娩，孕1产1，纵隔子宫，中度贫血（82g/L）。

××市某区医院李某超声诊断报告载：

［2015－7－11］超声所见：子宫前位增大，横切可见两个宫腔，左侧宫腔内见胎囊1.9cm×1.3cm，胎芽长约0.3cm，可见胎心搏动，右侧宫腔见2.9cm×1.9cm不均质回声。超声提示：纵隔子宫，左侧宫内早孕。