本案在审理过程中，共涉及三个鉴定：①对被告提交的病历材料提出申请，对病历的真实性、完整性、逻辑性进行司法鉴定；②医疗过错鉴定；③文件检验鉴定。其中最为重要的是医疗过错鉴定。但值得一提的是，在法院将此案提交医疗过错鉴定之前，因原告对病历的真实性产生疑义，法院将病历交给某家鉴定机构作病历真假及是否可以作为鉴定依据的鉴定。该机构提交的鉴定书中，确认了手术记录中的腰椎滑脱II度的“II”系由“I”涂描而成。此外，该鉴定意见还认为院方提交的熊某为的“手术前讨论记录”不符合相关法律要求，不能作为鉴定材料使用。《中华人民共和国执业医师法》（1998年发布）第23条第1款中规定，医师不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《医疗事故处理条例》第58条亦作出类似规定。院方涂改病历和提交“不符合法律要求”病历的行为，在诉讼中应承担举证不力的责任。

下面，笔者就本案医患双方争议的主要观点进行展现。

（一）医患双方的争议焦点

第一，患方认为医院使用大量未取得医师资格的人员，属于非法行医。病历中出现大量未获医师执业证书人员的签名，如段某洲、于某嵘、肖某涛、张某、王某莲、秦某珊、郭某海、吕某玲、王某、瓯某利等。《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》规定：医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师的指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。

第二，患方认为医院的病历书写不符合规范性要求，属于假病历。病历中存在大量未经相应医务人员签名的内容，如术前讨论记录表、会诊记录、死亡讨论、第二次手术记录、临时医嘱单等。

第三，关于病情诊断和手术适应症。患方：入院诊断和X线报告中均记录腰4滑脱I度伴峡部裂。结果医院将术前诊断I度滑脱改为II度滑脱，目的是为实施手术提供理由。医方：这是主刀医师在手术中根据检查判断的诊断，术前X线检查应当服从术中诊断。因此，主刀医师将此进行修改。

第四，关于术后观察和抗凝治疗。患者具有高血压病、II型糖尿病、高脂血症等高危因素，术后应当进行观察和运用抗凝药物。医方认为患者罹患胃溃疡，但患方认为没有依据。

（二）审理与鉴定(www.daowen.com)

案件一审期间，原告方对被告方提交的病历材料进行质疑，申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定，经被告方同意，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称“法源鉴定中心”）对此进行鉴定。鉴定认为，除病历中手术前讨论记录表不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。

经双方同意，法院委托北京某司法鉴定机构，根据前述鉴定双方所认可的病历资料就被告医院的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。

某司法鉴定机构鉴定意见书载：审阅本案提供的腰椎X线片及CT片可见：第4腰椎轻度滑脱（I度），伴双侧峡部裂，第4、5腰椎骨质增生，第4－5腰椎间盘膨出。需要指出的是，法医学鉴定认定的术前诊断为“第4腰椎轻度滑脱（I度），伴双侧峡部裂”。而医院的入院诊断为L4滑脱（峡部裂型）II度，并据此认为存在手术指征。

如前所述，在法院将此案提交鉴定之前，因原告对病历的真实性产生疑义，法院曾罕见地将病历交给另一家鉴定机构作病历真假及是否可以作为鉴定依据的鉴定。由后者提交的鉴定书中，确认了手术记录中的II系由I涂描而成。此外，该鉴定意见还认为医方提交的熊某为的“手术前讨论记录”不符合相关法律要求，不能作为鉴定材料使用。

对于病历中大量“非执业医师人员签名”，也就是后来引起极大争议的实习医生非法行医问题上，鉴定意见（法源鉴定中心）虽然认定不符合医疗行政法规的规定，但又称“在证据性上，大部分病历材料仍然可以作为鉴定材料使用。”

某鉴定机构医疗过错鉴定意见如下：①手术适应症缺乏有力支持，手术治疗的选择表现为仓促和过度积极；②熊某为存在高血压、糖尿病、高脂血症病史，围手术期停用阿司匹林等深静脉血栓形成因素，对此，医方应该能够预见深静脉血栓形成的发生，并应及时对深静脉血栓形成进行客观检查，却未及时采取具有针对性的综合预防或治疗措施，未能早期及时发现和采取有效治疗措施，失去了干预机会，导致病情最终加重；③医方虽然采取了一些抢救措施，但由于抢救过程中出现肝脏、心脏破裂，对于死亡结果的发生无疑起到了促进作用。综合分析，目前材料未能发现其他可以导致熊某为死亡的因素，北大医院的上述医疗过失造成熊某为死亡，两者之间存在因果关系。