（一）研究对象及方法

1.研究对象

在中国裁判文书网上，以“医疗损害责任纠纷”为检索词对裁判文书进行检索。研究对象的纳入标准为：地域为北京市，时间范围为2019年，文书性质为判决书，案例性质为民事案例。

2.研究方法

采用文本分析和文本计量等方法，将所有医疗损害责任纠纷中医疗损害鉴定的关键信息录入并进行统计和分析。

（二）整体情况分析

北京聚集着全国优质的医疗资源，据原北京市卫生计生委发布的《2018年北京卫生健康事业发展统计公报》显示，2018年北京市拥有115家三级医疗机构，174家二级医疗机构，医疗资源丰富，患者众多。

1.数据汇总

本次共检索到判决书617份，其中一审判决书403份，二审与再审判决书共214份。

被告医院主要集中在西城区、朝阳区、海淀区，笔者简要梳理了北京市各地区三甲医院数量，上述区域拥有优质三甲医院数量较多，这与被告医院数量分布情况大致相同。由此可以看出医疗资源集中的地区，就诊患者数量多，加之病情复杂，诊治难度增加，更容易发生医疗纠纷。

图1　审判程序

图2　按照法院分布的地区筛选

2.被告数量分析

图3　被告数量

（三）一审判决书分析

1.驳回诉讼请求

在403件医疗损害责任纠纷案件中，法官驳回患方诉讼请求的共有92件，约占22.8%。法官驳回诉讼请求的主要原因及案件数量统计结果如表1。

表1　92件法院驳回诉讼请求情况

续表

在据以分析的92份驳回诉讼请求的案件中，经过鉴定后医疗机构无责任；被鉴定机构退案，因举证不能而败诉；拒不委托鉴定、委托鉴定后不交费、鉴定机构因材料不全而退案成为驳回诉讼请求最主要的三大原因。实践中存在不少因鉴定材料不全、不符合收案要求（不完整、不真实）、鉴定事项超出鉴定机构能力范围而被拒绝受理导致法院驳回起诉的情形，一定程度上影响了鉴定的受理。因此，有必要对医疗损害鉴定相关的受理条件、受理流程、鉴定材料等进行统一化的规定，并加强对社会公众的宣传。提醒患方在就诊过程中保存好相关证据材料，同时医方应书写并保管好病历资料，更好地维护自身的合法权益。

2.鉴定机构及鉴定事项

在涉及医疗损害纠纷的403个案件中，进行了鉴定的共有320件，约占79.4%。320个案件中进行了司法鉴定的有299件，进行了医学会鉴定的有7件，两种鉴定均开展的共14件。由此可见，司法鉴定与医学会鉴定的两种鉴定形式在数量上相差悬殊。后文会提到《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》，已废止，下同）统一“医疗损害责任”以来，医疗损害鉴定中司法鉴定占据了主导地位。

2017年12月14日实施的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害司法解释》）第11条第2款规定了申请医疗损害鉴定的七种事项，即①实施诊疗行为有无过错；②诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；③医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；④医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；⑤患者损伤残疾程度；⑥患者的护理期、休息期、营养期；⑦其他专门性问题。

针对上述申请鉴定事项进行统计，结果如表2。

表2　320件医疗损害鉴定委托事项的统计

统计数据显示，针对实施诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小申请鉴定的案件数量占据多数（分别占93.4%），这与《侵权责任法》统一规定“医疗损害责任”以来，围绕医疗机构是否有过错以及医疗过错与医疗损害之间是否存在因果关系进行鉴定，从而回归鉴定本源的制度初衷是相符合的。另外，关于医疗损害相关的伤残程度鉴定及三期鉴定也成为鉴定任务中的主要内容，因此，伤残程度及三期鉴定标准的统一与完善，对医疗损害鉴定同样具有重要的影响。

3.鉴定人出庭情况

在进行了医疗损害鉴定的320个案件中，当事人申请鉴定人出庭质证的共有83件。根据我国民事诉讼法的规定，鉴定意见作为法定证据种类，应当接受法庭的质证与审查。当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。另外，《医疗损害司法解释》也规定了鉴定人出庭作证。

鉴定意见是次生证据，是对其他证据资料进行现实加工之后的结果。^[8]在医疗损害鉴定中，鉴定材料的真实性、鉴定机构的资质及设备、鉴定专家的能力等因素都会影响鉴定意见的准确性。因此，为保障鉴定意见的真实性和可靠性，对鉴定材料的要求会非常高，同时，鉴定程序的合法性也需要经过法庭充分质证。

鉴定人出庭率低，一方面会影响法官对专门性知识的理解，增加法官审查证据的难度，不利于法官作出公正的判决；另一方面，鉴定人的不出庭将可能导致违法成本的降低，鉴定意见可能会出现不严谨、不真实，甚至漏洞等瑕疵，降低鉴定意见的真实性与科学性。

从统计的数据来看（如图4），医疗纠纷案件的鉴定人出庭率还是很高的，明显高于刑事案件及其他类别的民事案件的鉴定人出庭率。

图4　当事人申请鉴定人出庭质证情况

在上述320件医疗损害鉴定案件中，判决书中载明鉴定人出庭的案件为85件，约占26.6%。申请鉴定人及专家辅助人出庭情况详见表3。进一步分析鉴定人出庭的申请人可知，申请鉴定人出庭的多为原告——一般为患方（48件，约占56.5%）；被告单方申请鉴定人出庭的共27件，约占31.8%；庭审中双方当事人均申请鉴定人出庭的有10件，约占11.7%。原告申请鉴定人出庭的案件数量明显高于被告，由此看出原告对于鉴定意见不认可的情形较多。究其原因，实践中，作为医疗纠纷中患者的原告，会更多地对结果不认同，期待获得较高的赔偿，产生对鉴定意见不信任。

表3　申请鉴定人及专家辅助人出庭情况(www.daowen.com)

4.鉴定意见

320个案件的鉴定意见情况详见表4。存在过错的占97.5%。不存在过错的仅为2.5%。认为存在过错的鉴定意见中，有因果关系的占90.6%，无因果关系的认定仅占6.9%。可见，在诉诸法庭的医疗纠纷案件中，鉴定意见认定存在医疗过错，及与损害后果之间存在因果关系的情形较为多见。

表4　鉴定意见中的医疗过错及因果关系的情况统计

同时，在鉴定意见表述方面，认定医疗过错责任程度时，以盖然性的语言（如轻微责任、次要责任）表述责任程度的，有308件，约占96.3%。以过错百分比的形式表述责任程度的，有12件，约占3.8%。可以看到，在实践中，鉴定机构对于因果关系的认定大部分符合《医疗损害司法解释》中关于原因力大小的要求，提供具体过错参与百分比的鉴定意见是少数。这为法官根据鉴定意见结合案件情况自由裁量医方具体责任过错比例提供了参考和裁量的空间，从一定程度上避免了法官对鉴定意见的过分依赖。

5.医方过错

对鉴定意见中认定的医方过错进行梳理，主要体现在以下四个方面：①病历规范性。未及时书写病历、病历书写不符合规范。②未尽充分告知义务。医嘱告知缺乏针对性、医嘱存在漏洞、医方未告知风险因素。③未尽谨慎义务。医方对病情重视不足、未给予必要检查、未给予针对性治疗、术后对病情观察不细致、出院前未进行相关检查。④操作不规范。术前评估及检查不足、手术操作有误、存在漏诊、用药剂量不准确等方面。

上述过错具有普遍性，如何改变医患双方沟通不足、医方操作不规范、未尽合理注意义务的现状，从而改善医患关系，增加患者对医方的信任与配合，提高医方在就诊过程中的注意义务，值得探讨。

6.责任比例

根据《医疗损害司法解释》第12条的规定：“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”笔者将医疗机构承担的过错责任划分为全部责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任、无责任进行统计。在判定医疗机构存在过错并承担相应责任的案件中，其过错责任占比情况详见表5。

表5　320件医疗过错责任程度的统计

7.法官对鉴定意见采信情况

在320个案件中，法官对鉴定意见中“是否有过错及是否存在因果关系”予以采信的有280件，占87.5%；对鉴定意见中出具的“过错参与度或责任程度”予以采信的有264件，占82.5%。综合来看，法官对鉴定意见采信程度高，依赖性强。有学者指出，现在法官对案件的裁判到了对鉴定意见依赖的程度，甚至鉴定意见存在明显的错误，也被法官毫不犹豫地用作裁判依据。有的法院的法官，甚至将医疗侵权案件的裁判权交由司法鉴定人，让鉴定意见左右司法裁判结果。因鉴定意见具有主观性，不同的鉴定人针对同一鉴定事项也可能会出具不同的鉴定结果，若一概以鉴定意见作为案件裁判的最终依据，会影响法官自由心证的过程，使当事人对结果的公正性产生怀疑。

8.影响法院认定的重要因素

笔者把鉴定意见中“认为没有因果关系（不具有因果关系）”，或“无效鉴定（包括没有申请鉴定、鉴定机构拒绝鉴定或无法得出鉴定意见、法院未采纳鉴定意见、鉴定主体机构或程序上不合法以及法院采纳了鉴定意见）”归为一类，即“无鉴定意见支持因果关系成立”。把有效鉴定，且“具有因果关系（包括鉴定意见被法院采纳且明确指出过错和损害之间存在因果关系）”归为另一类，即“有鉴定意见支持因果关系成立”。

从医疗过错和鉴定意见两方面探究法院的判决结果，如表6所示。

表6　判决书中医疗过错、鉴定意见及法院最终判决情况统计

续表

注：A即认定存在医疗过错；B即有鉴定意见支持因果关系成立

该表数据统计源于403份一审判决书中“本院认定……”，因果关系存在与否都是以法院判决认定为准，鉴定意见中列明的因果关系不是本书统计的依据。统计时是以“本院认为”为标准进行的认定。鉴定意见、当事人交叉询问、法庭辩论等只作为参考依据。其中，未认定存在医疗过错包括不存在医疗过错，或因超过诉讼时效、原告承担举证不能的责任等，在判决书中未对医疗过错进行认定；认定存在医疗过错包括存在医疗程序的过错和医疗行为的过错；无效鉴定或不存在因果关系包括原告未申请鉴定、鉴定机构无法作出鉴定、法院对鉴定意见不予认可和有效鉴定认为不存在因果关系的情形；有效鉴定认定存在因果关系又包括了直接因果关系、间接因果关系或主要因果关系、次要因果关系、等同因果关系、轻微因果关系等。此外，法院判决被告给予原告适当补偿的情形在本书中纳入未支持诉请进行分析。

笔者分析判决书，总结出以下几点值得关注的内容：

第一，部分判决中即便不存在因果关系，也认定了被告的赔偿责任，原因在于被告医院存在诊疗瑕疵或虽存在过错，但过错医疗行为同原告损害无关联。这类案件被告通常承担了5%—15%的赔偿责任比例。

第二，部分判决即使未认定存在医疗过错，鉴定意见也未明确提示存在因果关系，仍支持了原告部分精神损害赔偿请求并判决被告承担鉴定费用。

第三，在造成损害后果的原因力程度上，法院对仅仅表述为“未能尽到充分的注意义务”之医疗过错的情形，统一认定为轻微责任。然而，在过错与损害因果关系的认定上，部分判决认为存在因果关系，另一部分判决认为不存在因果关系。

假设法院以绝对客观中立的态度分别对医疗过错和鉴定意见进行认定。为验证自变量之间是否独立，本书首先用SPSS.25对医疗过错和法院判决变量进行卡方检验，得到χ=350、P＜0.001，故医疗过错认定与法院判决结果存在显著差异。其次，对鉴定意见和法院判决进行卡方检验，得到χ=217、P＜0.001，故鉴定意见认定与法院判决结果存在显著差异。接着对表8中数据进行Logistic回归分析，得到表7。

表7　法院对是否支持原告诉请作出判决的影响因素

注：*P＜0.001（双侧检验）

根据上表所示：判决书未认定存在医疗过错时，法院支持原告部分或全部诉讼请求的可能性会降低。法院认为鉴定意见无效或鉴定意见表明不存在因果关系时，法院支持原告部分或全部诉讼请求的可能性也会降低。值得注意的是，“无鉴定意见支持因果关系成立”的优势比0.025，相较“未认定存在医疗过错”的优势比0.002更加接近1。这意味着，“未认定存在医疗过错”条件对最终判决支持原告诉请的可能性削弱程度强于“无鉴定意见支持因果关系成立”。换言之，在片面考虑一个要件的前提下，相较于“未认定存在医疗过错”，在“无鉴定意见支持因果关系成立”的情形下，法院支持原告诉请的可能性更大。

9.法官未采信的原因

对鉴定意见中法官未采信的原因进行统计，主要包括三种类型：①鉴定结论中认定医方的医疗过错参与度过高，与实际不符；②双方自愿达成调解协议；③依据公平原则，平衡双方利益。

10.赔偿金额

一审裁判文书中，赔偿金额在50万元以上的占17%，在25万元—50万元之间的占15%，在5万元—25万元之间的近半数占46%，而在5万元以下的赔偿占比22%。

（四）上诉情况分析

在笔者统计的2019年医疗损害责任纠纷案件中，进入二审程序的案件有209件，上诉率约为51.9%。根据上诉主体不同分类统计，医方单方上诉的共143例，约占68.4%；患方单方上诉的共54例，约占25.8%；医患双方同时上诉的共12例，约占5.7%。二审维持原判案件173例，约占82.8%；二审改判案件36例，仅约占17.2%。

根据数据显示，医疗损害纠纷案件中，上诉率较高，双方当事人对于裁判结果争议较大，从而通过二审程序来争取利益的最大化。医方上诉率明显高于患方上诉率，可以看出医方对于一审判决结果服判率较低。由于医疗损害责任案件专业性强，法官通常以鉴定意见作为认定医方是否承担责任以及区分责任比例的依据。对于上诉结果的分析，二审维持原判的比率明显高于改判率，从而反映出法官对于一审证据的采信程度高，存在过分依赖鉴定意见的情况。