本次对《规范》的修订与现行实践相结合，将重疾保险产品中的规范定义统一进行完善和修订，反映了现代医学技术与标准的变化，为消费者的利益提供更全面的保障。从2007版《规范》至2020版《规范》，最大的变化莫过于从“25”到“28+3”的更新，但这两版《规范》的区别不仅限于此。本专题报告将2007版《规范》至2020版《规范》变化的重点提炼如下：

1.优化分类，建立重大疾病分级体系

2020版《规范》将“TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌”从“恶性肿瘤——重度”中剔除，放到“恶性肿瘤——轻度”，是将癌症根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付，轻症赔付比例为30%。这是我国疾病定义在分级体系上的一次尝试，为未来重疾分级给付奠定了基础。

甲状腺癌如何分级，如何进行分级给付，取决于罹患甲状腺癌的类型。甲状腺癌症中大约有5%的情况仍属于重症，依然能获得100%赔付，但如果是轻症，则最多能获得30%的保险金额。表面看来，就甲状腺癌这一种疾病而言，保险公司承担的保障责任减轻了，但相应的，消费者为此承担的成本也减少了。

实行科学分级，一方面充分适应医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定了明确的行业标准，规范市场行为。

2.增加病种数量，适度扩展保障范围

2020版《规范》与2007版《规范》相比，最直观的变化是重症从25种扩展到28种，以及增加了3种轻症。具体地说，其在2007版《规范》的基础上适度扩展保障范围，新增了“严重慢性呼吸衰竭”“严重克罗恩病”“严重溃疡性结肠炎”3种重症，以及“恶性肿瘤——轻度”“较轻急性心肌梗死”“轻度脑中风后遗症”3种轻症。这是《规范》首次引入“轻度疾病”的定义，一定程度上标志着行业协会层面对于疾病分类的优化体系的建立，是适应重疾险市场发展实际的举措，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，有利于规范市场行为。

3.规范病种名称，契合医学最新进展

2020版《规范》中对2007版《规范》要求的25种标准重疾名称也进一步规范。具体病种名称的变化见下表。

表1　疾病名称对比

（续表）

（续表）

4.优化定义内涵，完善疾病定义范围

与2007版《规范》相比，2020版《规范》在病种定义部分更为准确，结合了最新的医疗临床实践，同时又考虑了理赔的实务操作。对于2007版《规范》中的25种重疾，恶性肿瘤、急性心肌梗塞和脑中风后遗症3种重疾定义做了轻重分级调整，另有8种疾病的定义范围有所扩展，7种疾病的定义进一步完善。涉及的具体病种见下表。(www.daowen.com)

表2　疾病定义变化统计

以下摘取部分疾病定义进行比较并评价。

（1）恶性肿瘤^[1]

（续表）

在2020版《规范》中，由于分级体系的建立，恶性肿瘤的名称变更为“恶性肿瘤——重度”。定义内容对保障范围的限定更加严格，从原先主要依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）转变成（ICD-10）及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）。此外，对“早期和良性”评判标准收紧：不再仅限于单个原位癌；ICD-O-3在肿瘤形态学上也辅助了“早期和良性”肿瘤的筛除，TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌被剔出重疾。

（2）急性心肌梗塞

（续表）

急性心肌梗塞的名称也发生较大变化，“梗塞”变更为“梗死”更加符合医学专业名词标准。保障范围的限定也更加严格，去除了模糊的临床表现评判标准；按照国际上2018年第四版心肌梗死通用定义进行修订，确诊时长也由90天变为6周。

（3）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

冠状动脉搭桥术的定义在2020版《规范》中更加宽松且与现代医学的发展相匹配。从医学角度看，冠状动脉搭桥术分为开胸手术与非开胸手术。非开胸手术即为“微创冠状动脉搭桥手术”^[2]，该种手术方法不需要开胸，但是需要切开心包，也就是在2007版重疾定义中，如果患者使用了该治疗方法，理论上是无法达到理赔条件的。但对于患者而言微创手术更易被接受，新版规范定义的变化有效保障了消费者的权益。

5.疾病定义变化对发生率的影响

2020版《规范》定义调整对疾病的发生率将产生一定的影响（见下表）^[3]。

表3　疾病定义对发生率影响