国务院办公厅2019年1月17日印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（以下简称《方案》），对国家组织药品集中采购和使用试点工作进行部署，选择北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市开展试点工作。对医保使用的药品进行统一的招标采购。采购以带量采购的方式进行，按照医保预估的60%—70%的使用量，量价挂钩，以量换价，有效地完善了价格的形成机制。截至目前，带量采购已经进行了五个轮次，许多药物以极低的价格水平进入了医保的保障范围，切实缓解了医保的资金压力。但也有不同的声音认为该方案过度考虑价格的重要性，对于一些有特殊情况的需求和偏好没有充分的满足。

目前，我国的商业健康保险支出占总医疗支出的比例不足5%，大范围探讨带量采购的问题或许为时尚早。商业健康险公司在面对传统大型药企和医疗服务机构的市场运行机制中，也缺少足够的价格话语权。因此，本报告对短期内商业健康险建立与医保同等规模和运行机制的带量采购体系抱谨慎态度。然而，商业健康险与医保处于互为补充、互为竞争的生态位，医保这一关键性动作对商业健康险的影响也需要着重关注。本报告认为，商业健康险主要需要在以下几个方面予以关注和响应。

第一，充分利用药品生产企业边际成本极低的特点，在医保的成交价格的基础上尝试补充协议。药品生产企业的成本结构具有其行业的独特性，对于原研药品的厂家，药品的研发费用、实验费用等成本极高，而且还有非常高的研发失败概率。因此，研发成本在原研药品厂家的成本结构中占比很高。而对于仿制药品的企业而言，虽然没有如此高昂的研发成本，其药品的上市依然要经过许多临床试验和真实世界研究的检验，所面临的一次性成本依然不小。但就药品商品的成本本身，其边际成本相对很低（除了一些特殊的药物，比如天然提取、复杂的全合成药物、生物制剂等）。医保能够与药企在带量采购的语境下拿到充分低的成交价格，其本质原因正在于此。对于商业保险而言，医保对药品支付的总金额已经能够覆盖生产企业的固定成本、可变成本和预期利润，因此，更多的以成交价格销售的产品将会创造出可变成本以外的超额收益，从生产企业的角度是有利的。商业保险公司无论是自营医疗服务的模式还是兼介医疗服务的模式，其利润点都并不集中在医疗服务和医疗器械、药品的转销收益上。因此，在保险机构的竞争中，药品的采购竞争也处在不重要的竞争地位，相对的买方市场容易形成，各商业健康险企业或可考虑共同行动，以与医保相同或略高的价格针对医保已经完成谈判的药品与生产厂商签订补充协议，争取充分利用国家医保打好的设施建设的基础，实现一定水平的费用控制。(www.daowen.com)

第二，重点关注在集中采购谈判中未能谈成的药品，尤其是被仿制药击败的原研产品。数次的集中采购结果可以看出，许多仿制药最终战胜了原研药入选了集采清单，部分国产药也因为价格优势战胜了进口药品，获得了大量进入市场的机会。根本而言，还是在于成本优势。回到带量集中采购政策本身，其中一个值得重点关注的概念是一致性评价。专家组通过一定的方式对特定疾病的有效药品进行评估，对于满足相关要求的药品，专家组将认定其为“通过了一致性评价”。这样的评价结果一般不对药品的生产厂商、是否是原研药的区别进行进一步的考察。从某种意义上讲，原研药、进口药的一些隐性优势被完全去除在价格因素之外，进而产生了上述竞标的结果。值得关注的是，商业健康险公司的客户对于价格的重视程度没有社保那么高，尤其是对于一些中高端医疗保险和健康保险，消费者可以承担的医疗成本水平和愿意支付的费用水平均有相当的空间支撑更有隐性优势的产品。而对于那些落选的厂商而言，仅凭纯自费的用药难以支撑其沉没成本，而且还需要面对医院的药品采购委员会的挑战。我们了解到，许多医院在集中采购政策实施后，直接将医院的药品清单与对应病种的集采药品进行了同步。这一方面是出于方便和合规的考虑，另一方面也是对成本的有效控制，虽然控制的成本的最终承担人是患者自身（纯自费），但对于医疗服务的可及性和人民健康支出负担的控制都有很好的效果。这样的变化将使落选了集中采购的药品厂商面对进一步的困境，使得他们更愿意寻求与商业保险公司的合作。在这样的合作机会中，商业保险公司可以以相对低廉（虽然没有医保集采那么低廉）的价格获得原研药的供应，也给商业保险的服务质量提升带来了新的空间。事实上，从实务的角度，部分原研药的展业成本（存在一定的合规风险）占比也不在少数，商业保险公司可以考虑通过有效的产品设计提升其合规水平，变为合理的利润在交易对手间合理分配。

第三，充分利用卫生经济学工具，结合药品清单管理和集中采购机制，有效应对医疗服务标准化和个性化的双重趋势。结合医保的清单管理、集中采购和支付改革的方向可以看出，医保在定调为保基本的前提下，将保基本的重要工具选择在“标准化”上。辅以一些尚在讨论的改进技术，例如标准化临床路径、离院医嘱套餐、ECDSS等标准化的工具，基本的保障将愈发向一致、统一、标准的方向演进。而另一个方向，随着生命科学和医药科学的不断进步，疾病的最优（不考虑成本的最优）治疗手段的个性化程度越来越高。以癌症为例，许多单抗类的新药都需要患者进行特定位点的基因检测，存在相应受体指征的患者，一些特定的药物可能比一般的标准药物有更好的临床收益。类似的情况在慢性病、罕见病等领域也非常多，这都对标准化的治疗行为带来了挑战。当患者不存在经济压力，或者说成本空间相对充裕的时候，是否能够有效地获得更优的救治，或者性价比更高的救治，则可能需要商业健康保险来回答。再充分考虑到我国的医药卫生发展地区的不均衡性的特点，这样的服务对于相对欠发达地区而言更为重要，一些有效的药物，如果不是商业保险公司进行提示和提供，当地的医疗从业者可能完全不知或者不去考虑（当然，充分富余的患者可以选择异地就医，但异地就医的难度在提高、成本和政策也在逐渐收紧）。总体来说，对于这部分健康需求，将会形成一端看成本、一端看疗效的尴尬境地。再加上任何人的健康成本空间都不是无穷的，这样的决策将变得更为复杂。此时，本报告建议商业健康险公司可以充分利用卫生经济学的工具，将CEA/CBA等分析应用到保险责任的设计和筛选中，尤其是对于中高端的保障产品，可以为其提供充分高的个性化服务，甚至可以考虑针对其健康和财务偏好进行单独个体的保障责任设计（这可能需要监管的一些沟通）。可以预见，商业健康保险公司在未来中高端未满足需求中的决策支持作用将会是最有价值的附加服务之一。