2021年3月31日，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，部署按疾病诊断相关分组付费（即DRG付费）与区域点数法总额预算和按病种分值付费（即DIP付费）两个试点年度重点工作。会议明确了工作目标，提出了时间和进度要求。各省级医保部门和试点城市要进一步提高政治站位、对标对表、细化举措、强势推进，30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年年底前全部试点城市实现实际付费，试点工作如期完成、取得实效。

基于诊断相关分组或点数法进行付费的支付方式改革，其本质上是采用一些特征对按次执行的医疗行为进行拆分和分类，并且对每一个分类采用一种统一（或相对统一）的支付标准进行支付。从精算的视角来看，其本质是支付方将一部分与损失强度相关的风险向医疗行为的执行方进行转移，具有定额保险的特征。相对而言，DRG的分组较DIP更为粗略，因而其产生费用控制（风险控制）的水平更高，但卫生机构承担的风险成本也更大。

从卫生管理的角度，改革具有重大的意义。它一方面可以使医院获得控制医疗费用和医疗成本的主观动力，可以有效减少医疗浪费和需求诱导。另一方面可以有效地降低医保基金面对的不确定性，方便管理机构进行资源有效且合理的分配。但是对于商业保险而言，该事件引发的变化可能是复杂的和双向的。

参考一些西方发达国家的发展历史，DRG支付改革的实行使其国家背景的社会保险（Medicare/Medicaid或类似性质的国家健康保险）的费用确实得到了有效的控制，短期来看虽然其医疗的效果也产生了一定程度的下降，但下降的水平没有费用控制水平显著。然而在该政策变革下，社保的参与程度出现了一定程度的下降，部分人转而投入商保的服务范围，因此在中期时间尺度上为商保带来了较大的业务量，随之而来的也为商保带来了很高水平的赔付率。西方国家与我国的卫生体系、保障体系和保险市场均存在着较大的差异，尤其是在我国的社会健康保障体系的普适性和强制性基础上，我国商保市场受到社保支付改革的影响也会出现与西方国家不同的响应形态。在社保支付改革的影响下，商业健康保险受到的影响和机遇可能包括如下几点。

第一，损失分布的聚合效应（clustering）及其带来的产品分化。在存在按病种或按病种分值付费之前，医疗费用的分布大多满足一个略右偏稍厚尾的连续分布。这样的情况在社保的支付环境下会产生明显的扭转。除了5%的右端尾部的案例以外，其他的损失都将被压缩为一个确定的水平。对于商业保险而言，由于商业保险相对医院短期难以获取和社保对等的话语权，因此难以直接套用该费用水平进行商业保险的结算。但社保结算费用对商业保险的指导和参考效应将会逐渐在结算中产生作用，也可能通过产品的设计形态实现趋同。此时，损失的厘定有可能会类似分层再保险的原理，发生损失离散化的聚合效应。（DRG诱导的卫生机构管理策略也对聚合效应有一定程度的推动，卫生机构将通过临床路径标准化、套餐处置和套餐医嘱等方式控制自身的医疗成本，进而使DRG外的病历也产生类似的分类效应）。长期地看，商业保险公司可能收获到一部分受到支付改革挤出的业务来源，包括一小部分比例的标准风险个体，以及相当一部分比例的高风险（期望损失的视角）个体。从成本率的角度或许会对商业保险的利润率水平带来一定的短期冲击，但是长期来看能有效促进健康保险产品关于卫生服务水平的细分。商业保险将按照不同的费率水平收取保费，并向被保险人提供与医院约定好的技术水平下的医疗服务。具体的实现路径可能经由西方国家经验性的商保DRG的设计，也可能类似少部分国家的以国家保险为标杆的结算工具，也不排除产生更具我国特色的产品形态的可能。相对地，由于我国的社保具有一定水平的强制性，参保人不会由于支付方式的变化退出社会保障。而我国的医疗服务机构以公立医院为主，结算方式的变化对于医疗质量的影响也将维持在相对可控的水平之内。因此，无论是从业务数量的角度还是业务质量的角度，支付改革对于商业保险公司都是一个相对有利的变化。能够准确抓住损失离散化的趋势进行风险定价（产品细分）的保险公司，可以预期将在该冲击内获得一定水平的收益。

第二，中高端未满足需求（Unmet Need）带来的规模提升。支付改革在控制医疗浪费的同时，倾向于迫使卫生机构选择相对低成本、稳定的医疗干预措施。由于一些非经济性的原因，部分预算宽松的个体依然希望能够在干预措施的选择上存在一定的自由度，或者倾向选择一些成本偏高的干预行为（进口药、进口器材、原研药等）。但这部分需求在调整后的社保体系下将成为未满足需求。经验表明，多数有该类需求的个体将会寻求商保的解决方案。这个趋势与各国的实施经验相似，商业保险会迎来一部分新的需求，进而带来业务量的提升。但如果不对费率变化产生充足的预期，短期内的业务成本可能会出现一定程度的恶化。

第三，交易对手博弈引发的市场结构性转变。长期来看，如果商业保险公司不做任何响应性的改变，则会承接整个医疗市场中的医疗浪费和需求诱导中的主要部分。其导致的结果一方面将通过保费水平传导回消费者本身，另一方面将对保险结构带来成本和风险上的负担。为此，保险机构存在一些可选的措施提升同卫生机构谈判的话语权。具体地：(www.daowen.com)

一、保险机构或将采用联合方式，统一制定商业保险的疾病诊断分组工具同卫生机构进行结算。商业保险的结算水平可能将比社保的结算水平略高，执行标准更为宽松。联合的方式可以通过监管、行业的标准化，也可以通过可选清单/限制清单/优选清单的方式实现（PPO/FPO）。

二、保险机构或将针对高端需求联合部分私立医院，使用总额预付的方式或直接简单地维持现状。该部分产品或将以超赔产品的形态长期存在（类似百万医疗）。

三、保险机构或将自建/并购卫生机构，将结算由交易行为变成内部控制行为（凯撒模式/Siege）^[3]。

四、商业健康保险市场或将出现专业的公估机构。

综上所述，支付改革将给商业保险带来新的业务需求，但也会将潜在的医疗浪费和需求诱导更多地引入商业保险的经营环境。商业保险公司应该有效预期增量业务的业务属性和风险特征，通过结算端的有效响应和产品端的精细管理实现机遇的有效把握。此外，由于规模和风险杠杆水平的原因，中小规模的保险公司也应该提前做好转分和资本的相关安排。