2020年3月5日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“意见”）发布。其中第七节第二十五条明确提出“需持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。”国家医疗保障局在后续的解释性文件和一些实际的市场行为中也陆续对商业保险和社会医疗保障间的合作和交互方式进行了约束和示范。随着框架性文件的正式发布，商业保险对社会医疗保障的辅助和补充作用进入了一个全新的阶段，其业务规模和保障深度也到达了新的水平。社商合作的全面发展对商业健康保险可能产生以下几点影响。

第一，风险池的分割。框架性文件对社会医疗保障的定位做了进一步的明确，也为商业保险在我国居民健康风险的覆盖范围提供了合法性和合理性的明确标识。意见明确了社会医疗保障范围的基本性和保障水平的公平性，要求社会医疗保障应该主要针对人民健康风险中受到威胁的基本需求的部分进行覆盖和补偿，并且需要在地区、病种、人群等多种意义上实现公平和无偏。这在某种程度上讲，将社会医疗保障计划覆盖的风险类别和风险水平进行了划定。从商业保险的视角而言，超出基本保障需求的市场，在一定时间内将不会受到社会健康保障显著的挤出影响。具体地：

一、主动医疗相关的健康需求，包括非必需的医疗整形、医疗美容、健康管理、辅助生殖等，因其存在一定程度的非必要性，居民具有主动选择的空间，因此较少被划在基本医疗保障需求之中；

二、高价值医疗需求，包括新技术进步（特药、高值耗材）、就医环境需求、可及性需求等，由于其在药物经济学视角上的非经济性（CEACBA）^[1]，很难被容纳在基本的医疗保障体系中，也被划到商业保险可以主要覆盖的区域；

三、健康管理需求，包括保健、亚健康管理、健康行为管理等需求。由于该类需求超出了传统医疗与公共卫生领域的范畴，且存在一定水平的主观性，基础的医疗保障不会覆盖此类需求及其对应的风险；

四、护理、康复及看护需求，此类需求将部分地划至非基础保障的范围，由社会保险和商业保险共同覆盖；

五、其他非基础需求，包括罕见病、精神健康、收入损失等其他类别。

风险池的分割有利于商业保险公司在人员、市场和技术投入上的集中，也使得商业健康险在不受到社会保障挤出效应的影响下，更好地利用其市场化机制的优势，发挥其对分配效率的提升作用。但需要注意的是，上述部分风险存在一定程度的复杂性，具体体现在“估损困难、边界模糊、主观性强、逆选择高、重尾部”等特征上，需要商业保险公司进行谨慎且妥善的经营管理。(www.daowen.com)

第二，信息共享的可能性。由于一些历史和现实的原因，我国商业保险公司在医疗经验信息的获取上一直存在一定水平的局限性。而我国的医疗信息在公共卫生部门内部的质量、流动和使用水平又受到卫生机构信息化建设进程的制约。再加上一些结构性的原因，使得商业保险公司难以充分获得与居民健康支出及健康风险相关的经验信息。框架文件中为商业保险机构赋予了合作和监督的双重身份，某种意义上将提升商业保险机构与公共卫生部门在信息上交流和共享的可能性。辅以工信部一些与个人信息相关的规范性文件的出台，增加了商业保险公司使用脱敏后的健康经验信息的可行性。而更为细致和可靠的经验信息也将为商业保险公司提供更好的补充产品和保障服务带来可靠的支持。

第三，部分机关信用及强制性的让渡。框架及其补充解释就社商合作做了相关的示范和说明，后续落地的市场尝试也验证了这一点。社会保障体系中蕴含的机关信用背书和获得的强制性许可，可以用一定的方式向商业保险进行让渡。社会保障体系大多由国家机关组织管理，其天然具有可比于国家机关的稳定性和信用水平，而商业保险机构由于一些历史性的问题，其在群众主观判断下的稳定性和信用水平则逊于国家机关及其关联机构。同时，社会保障体系具有强制性的特征，其强制性得到了国家强制性来源的授权。为此，社会健康保障费用征收的强制性存在法理依据（虽然在执行层面依然面对很多困难）。相反地，商业保险则具有在灵活性、技术水平和管理精细程度上的优势。二者在该领域的互通有无，对双方均有可观的收益和效率提升。具体地：

一、机关信用背书的共用。商业保险可以通过与社会保险共同设计或管理产品获得与社会保险近似水平的机关信用背书。典型的例子包括近年高速增长的惠民保类的产品。该类产品以商业保险的本质，通过各类与社会医疗保障体系的接洽完成了在信用层面上与社保的绑定。因此在群众触及和群众信任的角度上获得了很大的优势；

二、强制性的让渡。新文件的落实文件开放了社保部分业务向商保的委托管理和委托经营机制。在该机制下，商保可以通过收取固定或浮动管理费的方式管理一部分社保覆盖的居民健康风险。从业务实质的角度讲，这构成了一种广义的转分保，而从经营的角度讲，则是商业保险公司借助社会保险的力量实现了保费的强制征收；

三、其他社会机制的借力。社会医疗保障在运转的同时需要配合一些其他的社会政策和宏观安排的需要，但由于其体量和灵活性的原因，配合起来存在一定的困难。商业保险存在着配合和借助相关机制的需要，但由于结构性问题难以直接作出相应的贡献。二者新的合作通道可以使健康保险行业整体更好地配合宏观机制的运转和推进。典型的例子包括对扶贫减贫政策的扶贫健保、对区域经济策略的企业补充团体优惠和PPO^[2]、对人口政策的生育补充商业保险等。

总体来说，社商合作为商业健康保险带来的好处主要在于市场挤出压力的下降和社保特有优势的共享两个方面。但值得注意的是，社保向商保开放的领域具有一定程度的选择性和独特性。商业保险公司一方面需要深刻认识让渡风险的复杂和管理的难度，另一方面也要对一些政策层面的波动和变化保持高度的敏感。