意外伤害保险，也称伤害保险，是指被保险人在保险期间内，因遭受意外事故而使身体受到伤害及因此致残、致死时，保险人依约给付保险金的人身保险。伤害保险的目的在于补偿被保险人、受益人因意外伤害所致经济之困难，维系其生活之稳定。^[4]不同于以保障人的寿命和健康为保险标的的人寿保险和健康保险，意外伤害保险责任范围仅承保意外事故导致的人体损害。

（一）意外事故的识别

保险的原理本身即涵盖意外性（不可预期、偶发性、突然性），我国现行立法确立了意外伤害保险制度，但对意外伤害保险的内容未作出详尽规定，关于意外伤害的释义多见于保险行业的内部规定。1998年，中国人民银行制定的《航空旅客人身意外伤害保险条款》第12条约定，意外伤害系指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。我国保险公司的意外伤害保险条款大多沿袭该条款的规定。^[5]中华人民共和国金融行业标准JR/T 0031—2006（保险术语）4.1.12.1关于意外伤害保险的定义为：是指意外事件而致使被保险人死亡或残废为给付保险金条件的人身保险。第8.1.1.2关于意外事件的定义为：意外事件是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。

纵观各家保险公司，对意外伤害的定义也大同小异，例如《中国人民财产保险股份有限公司境内旅行意外伤害保险条款（2008版）》对意外伤害约定为：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《中国太平洋保险公司太平盛世·长泰安康保险（B）条款》（中国保险监督管理委员会1999年9月核准）第24条约定：意外伤害是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。中国平安人寿保险股份有限公司《平安一年意外伤害保险条款》（2013版）在释义部分将意外伤害解释为：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。永安财产保险股份有限公司对意外伤害定义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，猝死不包含在内。各家保险公司对意外事故具备外来性、突发性、非自身原因（非疾病的、非自愿的）均达成共识，同时限制性要求意外是损害后果的“直接且单独原因”或“直接且决定性原因”，有的保险公司将猝死约定为不属于意外事故，有的保险公司在其他除外责任中将猝死予以排除。

保险法学界对意外事故的构成要件也存在多种观点，温世扬强调意外事故的偶然性、外来性和急剧性三要素^[6]；叶启洲强调意外事故包括外来性、突发性及非自愿性三项基本要素；还有四要素、五要素甚至六要素说，在此不一一列举。司法界对意外事故的把握无外乎外来性、非自愿性、突发性三要素。在表述上，采取意外事故抑或意外事件，笔者在本文中采取意外事故一说。从上述保险公司的条款规定中可以看出，意外或意外事故都是对意外伤害的原因力界定，其要求意外伤害的造成（残疾、身故）是源于意外事故的发生，并对意外事故的特质进行了划定。在审理该类案件时，在对意外事故的理解上，实务界认为应将其划归为免责条款，认为在保险人对意外事故没有尽到提示和解释说明义务的情况下，该约定对受益人、被保险人无效，应按照普通大众对意外结果之理解，由保险人支付保险金。^[7]笔者认为，因意外事故造成的身体残疾、死亡，应倾向于理解为保险责任范围，以区别于健康险和人寿险，而保险人对意外、意外伤害的释义，应认定为免责条款。一是因普通大众对意外的理解和保险人对意外的理解存在认识差别，保险人应与被保险人或投保人统一认识，做到双方对概念理解的一致、统一，以维护契约自由、平等精神；二是保险人预先印制格式合同，将普通人认为的一部分“意外事故”排除在保险责任范围之外，属于免除己方责任。但考虑到司法实践中对意外事故的司法认定尚存难度，不可强制要求保险人在订立保险合同时，向投保人履行提示和解释说明义务时穷尽所有意外事故情形，因此，只要条款中对“意外/意外伤害”进行释义，并且投保人、被保险人在免责声明处签字，即可认定保险人对该条款尽到了提示和解释说明义务，在此前提下，对意外事故的认定和把握，更多的是司法界用以平衡保险人、被保险人及受益人之间利益的裁判标准。

意外伤害险有别于健康险，非疾病性应当是意外伤害险应有之意，因此笔者以为非疾病性、非自愿性无非是对外来性的再明确、再强调而已，无须单独探讨；突发性本身即包含了意外事故的急剧性、急激性，意欲揭示意外伤害的非自愿性，笔者将突发性作为外来性的一个思考维度，联系外来性共同认定。结合笔者在审判实践中的经验来看，学者们热衷讨论的意外事故的六要素、五要素、四要素、三要素等实无必要，实在是徒增司法烦恼，真正在辨识意外事故中起决定、核心地位的要素系外来性，只有在外界因素的介入下，意外伤害的原因、事故与结果三阶段被破坏，才有必要探讨意外伤害结果究竟是何原因造成的。保险公司对意外伤害的定义多界定为原因意外，而普通人对意外伤害的理解多从结果意外进行界定，凡是结果出乎意料的均认为是意外事件或意外伤害，原因意外主张意外事故的损害产生必须是外在原因所致，要求意外原因与意外结果之间存在直接、必然的因果关系，也即“相对于根据更笼统的‘意外结果’确定保障而言，保单根据‘突发原因’造成的损失确定保障更为普遍”^[8]。

1.外来性

外来性具备因外伤性和因外力导致内在机理变化造成损伤的双重含义。在判断外来性时，应考量以下几点：①非自身疾病导致，例如心脏病突发摔倒致死，不属于意外事故；②强调外来原因系损害后果的直接、决定性因素，例如因食物中毒导致死亡和骑自行车摔倒后死亡，显然，第二个意外事件（骑自行车摔倒）与死亡之间的因果关系不符合生活常识，单纯的骑自行车摔倒后的擦伤不足以致死，应当进一步查明两者之间的因果关系；③外在原因导致的结果不应仅限于身体外伤，即使毫无外伤，亦有可能符合外来性，例如遭电击、窒息、休克致死、溺水等化学、物理、生物、医学反应导致的死亡；④尽管原因行为可能是被保险人故意的，例如参加蹦极等高危活动，为追求性快感而用毛巾锁喉，但只要被保险人不是追求、放任某种危害后果发生，或者该损害后果非其在行为时可预知的、意欲达到的，也视为意外事故。

2.突发性

“一个意外可能突然发生，也可能像危害物质渗入地下一样缓慢发生”^[9]。人身意外伤害险中的突发性，要求损害过程的短暂性和损害后果的急剧性，区别于长期的、日积月累的损害形成。突发性相对于外来性和非自愿性，属于一个中性表述，进一步强调损害原因对损害结果的非自愿性、不可预见性和外来性，是对原因力的一种反面印证或者换角度表述。对于突发性的把握尤为重要，它并不一定是瞬间发生的，还可以在损害行为出现后一段时间内发生，实践中争议较大的往往是后者，例如美国一案例中，被保险人落水后，为自救奋力游行，导致体力消耗过多溺水死亡的，属于意外事故；被保险人被蛇咬伤后，并没有立即中毒死亡，而是经一段时间治疗无效后死亡，属于意外事故。

对突发性的把握，在考量时间要素的同时，还必须考量该事故对于被保险人的可期待性，“德国通说及实务一般均承认，意外事故的概念，已经包含了‘不可预料’的特性，故如果损害系由被保险人自己完全支配的自我行为所致（如吸食毒品），则该行为并非意外”^[10]。(www.daowen.com)

3.非自愿性

该要素是相对于意外结果而言对被保险人主观心理状态的规定，即被保险人对损害后果的发生非出于积极促成（直接故意）或放任（间接故意）发生，损害后果是其所不愿看到的、未预见到的、非本意的，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第44、45条的规定，被保险人自杀或者因被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施而导致伤残或死亡的，保险人不承担给付保险金的责任，但不妨碍其在行为时可能对危险性有一定的认识，其实施该行为的目的是为了达成另一意愿的情况下，亦符合非自愿性的特征，例如蹦极，被保险人对蹦极属于一种高危项目有认识，其仍然参与到项目中来，因其追求的是蹦极运动带来的刺激、新鲜体验，而非死亡和伤残。非自愿性属于权利障碍事实，由保险人负有举证责任更符合公平原则，且利于查清案件事实，我国台湾地区也将非自愿性要素的举证责任分配给保险人。

（二）意外事故的举证责任分配及例外

1.举证责任分配

《中华人民共和国民事诉讼法》第64条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定，确立了谁主张谁举证的举证规则。《保险法》第22条“投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，明确了权利请求人对于保险事故的发生原因、经过和损害后果负有初步举证责任，有学者认为保险法的该规定并非是对举证责任的规定，而是区别程序性举证责任和保险法上请求权人于权利行使时提交相应的资料这两种不同性质规定之间的关系，该规定是要求请求权人请求保险金时应努力提供所有能提供的证明和资料，而不含分配举证责任之意。^[11]有的学者认为，应当由权利请求人对意外事故的发生直接原因系外因举证，即保险事故具有意外事故的外观即可，由保险人对间接、除外责任举证。^[12]

本文认为，该条文是对权利请求人举证责任的明确规定，其应就意外事故的外来性、突发性、非自愿性、损害后果及意外原因与损害后果之间的因果关系承担举证责任，从某种程度上说，证实了意外事故的外来性也就证实了非自愿性，因此对非自愿性因素，除非保险人有反证证实系受益人、被保险人故意为之，否则推定为非自愿性。应着重审查外来性和突发性两个因素，其中在外来性的证明上，由权利请求人对意外事故系外因导致举证证明，保险人认为存在自身疾病因素的，应当由其进行证明。

2.因果关系认定上以近因原则为主，个别案件采用相当因果关系说

在判断意外原因与损害后果之间的因果关系时，主流意见为将因果关系看作一张网，每一个节点之间都相互联系，从一个节点又发散出无数节点，节点与节点之间最近的，通常认为是直接、关联性因素，即近因原则。^[13]2004年最高人民法院发布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》（征求意见稿）第19条也规定了近因原则：“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原则。”即，当外因对损害后果起决定性作用时，由保险人承担保险金给付责任，反之，若内因为决定性作用时，保险人免责。但是对于人身意外险中损害后果的造成，有时包含内外两种原因，于责任的判断上，对事故的发生寄于度（或称原因力）不分上下，各占百分之五十的情形下，难以判断保险人的责任，有的学者认为采取相当因果关系说比近因说更具合理性，其优点在于承认与结果发生具有相当性的所有因素，可以得出亦此亦彼的结论（保险人按照外因起到作用的比例承担责任），按照比例分摊原则。^[14]

本文认为，在外来性和损害结果的因果关系上，应当以近因原则为主，意外伤害险的本质在于损害结果的造成系出于外因，其对损害后果的影响应当是直接的、起决定性作用的，在个案中，存在因科学技术无法区分内外因对损害后果原因力大小或者原因力相当的情况，是应当予以特别关注的。